维持性血液透析肾性贫血管理流程专家建议

其他血液内科· 贫血与红细胞疾病 · 2023 · 中国专家共识》《亚太肾病学会

1 血液透析患者肾性贫血管理流程制定

1.1 文献检索与纳入本流程使用医学主题词构

建检索式检索中国知网、万方、维普、PubMed等数据库，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO）、英国国家卫生与保健优化研究所（The National Institute for Healthand Care Excellence，NICE）等组织，文献纳入的范围为国内外慢性肾脏病管理共识、肾性贫血指南、标准操作规程，铁剂、红细胞生成刺激剂（erythropoiesis stimulating agent，ESA）、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxia-inducible factorprolyl hydroxylase inhibitor，HIF-PHI）使用指南、共识、专家意见等，最终纳入的指南及共识包括“KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia inChronic Kidney Disease”“Chronic kidney disease:assessment and management《中国肾性贫血诊治临床实践指南》《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》《铁剂在慢性肾脏病贫血患者中应用的临床实践指南》《静脉铁剂应用中国专家共识（2019 年版）》《罗沙司他治疗肾性贫血中国专家共识》《亚太肾病学会关于正确使用低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂的解读》等。

1.2 流程的制定参考上述指南、专家共识等制定流程初版，其中包括患者的实验室检查、贫血相关治疗方案及相关诊疗建议，工作组组织相关领域专家进行讨论，根据相关意见形成共识，对流程进行修订，最后通过专家组讨论后确定最终流程。

2 维持性血液透析患者肾性贫血管理流程

维持性血液透析患者肾性贫血管理流程按照Hb 水平进行分层，包括 $\mathrm{Nb}{\geqslant}130\ \mathrm{g/L}{\setminus}110\ \mathrm{g/L}{\leqslant}\mathrm{Rb}{<}$ $130\ \mathrm{g/L}\setminus100\ \mathrm{g/L}{\leqslant}\mathrm{HL}{<}110\ \mathrm{g/L}\setminus60\ \mathrm{g/L}{\leqslant}\mathrm{HL}{<}100\ \mathrm{g/L}$ 及 $\mathrm{Hb}{<}60\ \mathrm{g/L}$ ，各层肾性贫血患者管理要点如下，同时使用Process $\mathrm{Oh}$ 软件整理为思维导图形式，以网页发布（https://scrds.net/anemia），方便阅读和使用。

2.1 $\mathrm{Hb{\geqslant}130~g/L}$

2.1.1 未使用药物 1个月检测1次 $\mathrm{Hb}^{[8-9]}$ ；检测铁代谢指标，若存在绝对性铁缺乏：转铁蛋白饱和度（transferin saturation，TSAT） ${\leqslant}20\%$ 和（或）铁蛋白（serum ferritin，SF $){\leqslant}200~\upmu\mathrm{g/L}$ ，动态监测TSAT及SF。

规律使用药物

2.1.2.1 ESA 停用2 周后检测血常规，若 $_\mathrm{Hb<}120$ g/L，则以原ESA 剂量降低一个阶梯给药（具体减药剂量参考药物说明书），否则继续停药，2 周后检

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测血常规［8-9］。 2.1.2.2 HIF-PHI 停用2周后检测血常规，若 $\mathrm{Hb<}$ $120~\mathrm{g/L}$ ，以原HIF-PHI 剂量降低一个阶梯给药（具体减药剂量参考药物说明书），否则继续停药，2 周后检测血常规［9-10］。 2.1.2.3 铁剂 a.绝对性铁缺乏：停止补铁2周后复查Hb和铁代谢指标；b.非绝对性铁缺乏：停止补铁，动态监测铁代谢指标［9，11-12］。 2.2 $110\ \mathrm{g/L\!\leqslant\!H b\!<\!130\ \mathrm{g/L}}$ 2.2.1 未使用药物 1个月检测1次血常规；连续3个月达标，3个月检测1次血常规，否则1个月检测1次血常规［8-9］。a. 绝对性铁缺乏：动态监测铁代谢指标。b. 非绝对性铁缺乏：1\~3 个月后检测铁代谢指标［9，11］。 2.2.2 规律使用药物 2.2.2.1 ESA a.1 个月内Hb 增加 ${<}10~\mathrm{g/L}$ ：Hb<115 $\mathrm{g/L}$ ，增加ESA 剂量 $\mathrm{Hb{\geqslant}115~g/L}$ ，ESA 剂量不变；b.1个月内Hb 增加 $10\mathrm{~g/L\!\leqslant\!H b\!<\!20~g/L}$ ：a. $\mathrm{Hb{<}115\ g/L}$ ，ESA 剂量不变 $\mathrm{Hb{\geqslant}115~g/L}$ ，降低ESA 剂量；c.1个月内Hb增加 ${\geqslant}20\;\mathrm{g/L}$ 或半个月内Hb增加 ${\scriptstyle\mathrm{|>}10\ \mathrm{g/L}}$ ：降低ESA剂量［8-9］。 2.2.2.2 HIF-PHI a.1个月内Hb减少>10 g/L：Hb≥ $120~\mathrm{g/L}$ ，HIF-PHI 剂量不变 $\mathrm{Hb}{<}120\ \mathrm{g/L}$ ，增加一个阶梯HIF-PHI剂量；b. 1个月内Hb变化- $\cdot10\,\mathrm{g/L}{\sim}10\,\mathrm{g/L}$ ： $_{\mathrm{Hb}\geqslant120\mathrm{g}/\mathrm{L}}$ ，降低HIF-PHI 剂量 $\mathrm{Hb}{<}120\ \mathrm{g/L}$ ，HIF-PHI 剂量不变；c. 1 个月内Hb 增加 ${>}10\ \mathrm{g/L}$ ，降低HIF-PHI剂量［9-10］。 2.2.2.3 铁剂 $\mathrm{a.TSAT}{\leqslant}20\%$ 和（或） $\mathrm{SF}{\leqslant}200\ \upmu\mathrm{g/L}$ ：负荷剂量（口服 $150{\sim}200~\mathrm{mg/d}$ ；静脉 $200{\sim}250~\mathrm{mg/}$ 周）补铁，若达标，维持剂量 $100~\mathrm{mg}/1{\sim}2$ 周补铁；若未达标，继续负荷剂量补铁 $b.20\%{<}\mathrm{TSAT}{<}50\%$ 且200 $\upmu\mathrm{g/L}{<}\mathrm{SF}{<}500\ \upmu\mathrm{g/L}$ ，维持剂量补铁 $\mathrm{c.20\%\!<\!T S A T\!<}$ $50\%$ 且 $500\ \upmu\mathrm{g/L}{<}\mathrm{SF}{<}800\ \upmu\mathrm{g/L}$ ，每周减量1/3\~1/2；d. $\mathrm{SF}{\geqslant}800\,\upmu\mathrm{g/L}$ 和（或 $\mathrm{TSAT}{\geqslant}50\%$ ，停止补铁3个月［9，11］。2.3 $100\ \mathrm{g/L\!\leqslant\!H b\!<\!110\ g/L} $ 评估是否存在肾性贫血外的贫血性疾病，如营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性疾病、血液系统疾病导致的贫血；是否存在加重肾性贫血的危险因素，如继发性甲状旁腺功能亢进、炎症状态、营养不良、透析不充分等，如存在则需要治疗原发病及并发症。并根据原发病检测血常规及铁代谢指标［8-9，12］。若不存在其他原发病，管理要点如下。

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2.3.1 未使用药物 a. 绝对性铁缺乏：负荷剂量静脉补铁，1 个疗程后检测［9，11］；b. 非绝对性铁缺乏：1个月检测血常规，3个月检测铁代谢指标［9，11］。2.3.2 规律使用药物 2.3.2.1 ESA a.1个月内Hb增加 ${<}10~\mathrm{g/L}$ ：增加ESA剂量；b. 1 个月内Hb 增加 $10\ \mathrm{g/L\!\leqslant\!H b\!<\!}20\ \mathrm{g/L}$ ：ESA 剂量不变；c. 1 个月内Hb 增加 ${\geqslant}20\ \mathrm{g/L}$ 或半个月内Hb增加 ${>}10\;\mathrm{g/L}$ ：降低ESA剂量［8-9］。 2.3.2.2 HIF-PHI a. 1个月内Hb增加>10 g/L：Hb≥ $105\ \mathrm{g/L}$ ，降低HIF-PHI 剂量 $\mathrm{Hb{<}105\ g/L}$ ，HIF-PHI剂量不变；b. 1 个月内Hb 变化 $-10\mathrm{~g/L}{\sim}10\mathrm{~g/L}{:}\mathrm{H}$ b≥ $105~\mathrm{g/L}$ ，HIF-PHI 剂量不变 $\mathrm{Hb{<}105\ g/L}$ ，增加HIF-PHI剂量；c. 1个月内Hb减少 ${\scriptstyle\mathrm{~\varphi>10~g/L~}}$ ：增加HIF-PHI剂量［9-10］。 2.3.2.3 铁剂同2.2.2.3。 2.4 $60\mathrm{~g/L\!\leqslant\!H b\!<\!100\ g/L} $ 评估是否存在肾性贫血外的贫血性疾病，同2.3。若不存在其他原发病，管理要点如下。 2.4.1 未使用药物 a. 绝对性铁缺乏：负荷剂量静脉补铁，1 个疗程后复查，若Hb 仍 ${<}100\ \mathrm{g/L}$ ，启动ESA或HIF-PHI治疗（ESA方案：起始剂量补充ESA联合维持剂量静脉补充铁剂；HIF-PHI 方案：体重 $40{\sim}60~\mathrm{kg}$ ，100 mg/次，每周3 次；体重 ${\geqslant}60\ \mathrm{kg}$ ，120mg/次，每周3 次，根据情况联合口服或静脉补铁）8-11］；b. 非绝对性铁缺乏：启动ESA 或HIF-PHI治疗（ESA方案：起始剂量补充ESA联合维持剂量静脉补充铁剂；HIF-PHI 方案：体重40\~60 kg，100 mg/次，每周3 次，体重 ${\overset{\cdot}{>}}60\ \mathrm{kg}$ ，120 mg/次，每周3 次联合根据情况口服或静脉补铁）8-11］。

2.4.2 规律使用药物

2.4.2.1 ESA a. 1 个月内Hb 增加 ${<}10\ \mathrm{g/L}$ ：增加ESA 剂量；b. 1 个月内Hb 增加 $10\mathrm{~g/L\!\leqslant\!H b\!<\!20~g/L}$ ：ESA剂量不变；c. 1个月内Hb增加 ${\mathrm{|}}{\geqslant}20\;\mathrm{g/L}$ ：降低ESA剂量［8-9］。

2.4.2.2 HIF-PHI a. 1 个月内Hb 增加 ${>}20~\mathrm{g/L}$ ，降低HIF-PHI剂量；b. 1个月内Hb变化- $\cdot10\,\mathrm{g/L}{\sim}10\,\mathrm{g/L}$ ，HIF-PHI 剂量不变；c. 1 个月内Hb 增加 ${<}10~\mathrm{g/L}$ ：增加HIF-PHI剂量［9-10］。

2.4.2.3 铁剂同2.2.2.3。

2.5 $\mathrm{Hb{<}60\ g/L} $ 立即启动输血治疗［13］。若存在肾性贫血外的贫血性疾病，积极治疗原发病，根据原发病检测血常规。未使用药物，启动药物治疗，管理要点如下。

2.5.1 未使用药物

2.5.1.1 铁剂 a. 绝对性铁缺乏：静脉补铁（100mg/次，每周3次）；b. 非绝对性铁缺乏：1个月检测血常规，3个月检测铁代谢［8-9］。 2.5.1.2 ESA方案起始剂量补充ESA联合维持剂量静脉补铁［8-9］。 2.5.1.3 HIF-PHI方案（以罗沙司他为例） a. 体重40\~60 kg，100mg/次，每周3 次；b. 体重 ${\geqslant}60\ \mathrm{kg}$ ，120mg/次，每周3次联合维持剂量静脉补铁［9-10］。 2.5.2 规律使用药物 2.5.2.1 ESA a. 1 个月内Hb 增加 ${<}10\ \mathrm{g/L}$ ：增加ESA 剂量；b. 1 个月内Hb 增加 $10\mathrm{~g/L\!\leqslant\!H b\!<\!20~g/L}$ ：ESA剂量不变；c. 1个月内Hb增加 ${\mathrm{|}}{\geqslant}20\;\mathrm{g/L}$ ：降低ESA剂量［8-9］。 2.5.2.2 HIF-PHI a. 1 个月内Hb 增加 ${\geqslant}20\ \mathrm{g/L}$ ，HIF-PHI剂量不变；b. 1个月内Hb增加 ${<}10~\mathrm{g/L}$ ：增加一个阶梯HIF-PHI剂量［9-10］。 2.5.2.3 铁剂同2.2.2.3。

3 结语

在《柳叶刀》杂志发表的1990—2017 年全球慢性疾病负担系统分析中指出，全球慢性肾脏病负担重，中国罹患人数居全球首位，贫血发生率超过 $50\%$ ，进入终末期肾脏病的贫血发生率超过 $90\%^{\lceil14\rceil}$ 。造成维持性血液透析患者贫血的原因众多，包括促红细胞生成素生成不足、绝对性铁缺乏或利用障碍、透析不充分、钙磷代谢紊乱、穿刺相关性失血，也与铁调素的生成、机体微炎症状态、低氧诱导因子反馈回路受损等因素有关［15-20］。肾性贫血还与慢性肾脏病患者的住院率及病死率相关，所以将Hb管理在适当的区间是降低其住院率和死亡率的重要手段［21］。随着透析人数的井喷式增长，维持性血液透析患者肾性贫血的管理难度也在随之增加。本流程通过患者自身的检验结果及个体用药出发，以通俗易查的方式制定，旨在提高基层血液透析患者的贫血达标率。后期还会进行人工智能模型构建，纳入更多可能影响因素，生成建议，以提供给临床一线医生更为全面及准确的建议。

基层医生慢性肾脏病管理建议专家组

主要执笔专家：李贵森（四川省医学科学院四川省人民医院，国家肾脏病临床研究中心四川省核心单位）

专家组成员（按姓氏笔画排序）：王俭勤（兰州大学第二医院），王晋文（昆明医科大学附属延安医院），王彩丽（包头医学院第一附属医院），王惠明（武汉大学人民医院），洪大情（四川省医学科学院四川省人民医院），李明珠（四川省医学科学院四川省人民医院），李荣山（山西省人民医院），杨聚荣（重庆医科大学附属第三医院），张克勤（重庆医科大学附属第二医院），陆晨（新疆医科大学第一附属医院），周晓玲（宁夏医科大学总医院），赵景宏（陆军军医大学第二附属医院，新桥医院），查艳（贵州省人民医院），蒋红利（西安交通大学第一附属医院）

志谢：感谢中国健康促进基金会医疗服务能力建设专项基金之“慧研卓识”期刊战略合作项目的公益支持！

参考文献

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引用 / 出处

中国专家共识》《亚太肾病学会. 维持性血液透析肾性贫血管理流程专家建议[S/OL]. 2023.