指南共识｜冠状动脉扩张症诊断和治疗专家共识2025解读

专家共识 未分类 · 2025 · 老年临床医学

1、共识制定的背景与意义

冠状动脉扩张症（Coronary Artery Ectasia， CAE）作为一种特殊类型的冠状动脉形态学异常，近年来在临床实践中受到越来越多的关注。冠状动脉扩张症的定义最早由美国学者Markis于1976年提出：心外膜下冠状动脉管腔出现局限性或弥漫性扩张，直径超过正常相邻血管段或同年龄、同性别无冠状动脉疾患人群相应血管段平均直径的1.5倍。流行病学数据显示，在接受冠状动脉造影的人群中，CAE的发病率为0.3%-8%，且随着冠脉造影的广泛开展，其检出率呈现明显上升趋势。更令人担忧的是，CAE患者的预后较普通冠心病患者更差，2-5年全因死亡率高达2.0%-10.0%，心肌梗死及心血管死亡等不良事件风险显著升高。 目前CAE的发病机制尚未完全明确，临床上面临着早期识别困难和治疗策略不统一的挑战。全球范围内缺乏统一的诊疗规范，使得临床医师在处理这类患者时常感困惑。正因如此，2024年10月，北京友谊医院赵慧强主任医师代表中国老年保健协会心脑血管疾病防治管理专业委员会，组织国内50余位心血管专家在北京成立CAE专项工作组，经过多轮研讨修订，最终形成了这一科学规范的临床指导方案。

2、疾病定义与流行病学特征

2.1 分型与病理基础 共识对冠状动脉扩张症的分型采用了经典的Markis分型标准，根据病变累及范围和程度将CAE分为四型： Ⅰ型：2-3支血管弥漫性扩张 Ⅱ型：1支血管弥漫性扩张合并另1支血管局限性扩张 Ⅲ型：单支血管弥漫性扩张 Ⅳ型：单支血管局限性或节段性扩张 表：冠状动脉扩张症的Markis分型标准 分型 病变特点 占比(%) 临床特点 Ⅰ型 2-3支血管弥漫性扩张 10-15% 多支病变，预后较差 Ⅱ型 1支弥漫性+1支局限性扩张 25-30% 常累及右冠状动脉 Ⅲ型 单支弥漫性扩张 20-25% 左前降支多见 Ⅳ型 单支局限性或节段性扩张 40-45% 预后相对较好 从病理生理学角度看，CAE与动脉粥样硬化密切相关，约50%的病例由此引起。另有10-20%的病例与炎症性或结缔组织疾病相关，如硬皮病、Ehlers-Danlos综合症、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）血管炎、梅毒性主动脉炎及Kawasaki病等。值得注意的是，近年来医源性CAE（如PCI术后）的发生率也呈上升趋势，这与介入操作如球囊成形术、支架植入术、旋磨术等密切相关。 CAE的核心病理改变是血管壁中层的结构破坏，导致血管壁薄弱和扩张。这种改变与冠状动脉粥样硬化的“正性重构”过程密切相关——粥样斑块不是凸向管腔，而是在管壁中层积聚并向外扩张膨出。这种血管重塑现象是冠心病发生发展的重要基础，正性重构常与不稳定型冠心病相关，对评估斑块稳定性具有重要意义。

2.2 流行病学与预后特征

冠状动脉扩张症在接受冠状动脉造影检查的人群中发生率约为3-8%。其中75%为单支血管受累，最常累及右冠状动脉（RCA），其次是左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。男性患者比例高于女性（约3：1），且多合并传统心血管危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟等。 CAE患者的长期预后不容乐观。研究表明，即使是不合并严重冠状动脉狭窄的单纯CAE患者，其不良事件发生率仍显著高于冠状动脉正常人群。CAE患者2-5年的全因死亡率高达2.0%-10.0%，心血管死亡率、非致死性心肌梗死发生率均显著高于非CAE人群。这种不良预后主要与CAE相关的慢血流现象、血栓形成倾向和血管痉挛等因素有关。 特别值得关注的是，研究发现家族性血脂异常患者中CAE的发生率是对照组的6倍，提示脂质代谢紊乱在CAE发病中起重要作用。此外，CAE患者常合并其他部位的血管瘤样改变，如腹主动脉瘤、腘动脉瘤等，Stajduhar等的研究发现8%的腹主动脉瘤患者同时存在CAE。

3、诊断标准与评估方法

3.1 影像学诊断技术 冠状动脉造影（CAG） 仍是诊断CAE的金标准。典型造影表现为： 冠状动脉节段性扩张（直径超过相邻正常节段1.5倍）

血流缓慢

造影剂滞留 排空延迟等特征 然而，单纯依靠冠状动脉造影存在一定局限性，特别是对血管壁结构的评估不足，且无法反复进行随访观察。 冠状动脉CT血管成像（CCTA） 作为无创检查手段，在CAE诊断和随访中具有重要价值，其检出率与冠状动脉造影相当（约8%）。CCTA的优势在于能清晰显示血管壁的钙化情况、管腔扩张程度及附壁血栓，同时可评估整个胸主动脉情况。但其缺点是需注射碘对比剂并存在电离辐射。 心脏磁共振血管成像（CMR） 因其无辐射、无需碘对比剂的特点，在CAE随访中具有独特优势。CMR不仅能准确显示冠状动脉左主干、前降支近段及右冠状动脉的扩张病变，还能评估心室功能、心肌活性及心肌灌注情况，对CAE患者的全面评估具有重要价值。当结合血流信息时，CMR还可对CAE发生血栓栓塞的风险提供预测信息。 血管内超声（IVUS） 是评估CAE病变的重要腔内影像学工具。Ge等通过IVUS观察发现，绝大多数CAE的近段、远段参考血管节段和CAE部位均存在粥样斑块，且CAE血管的狭窄程度常被临床低估。IVUS可精确测量血管内径、评估斑块性质及血管壁结构，对指导治疗决策具有重要意义。

3.2 功能学评估与实验室检查

CAE患者常合并冠状动脉慢血流现象，这与微循环功能障碍密切相关。共识建议对CAE患者进行系统的冠状动脉功能学评估，包括：

冠状动脉血流储备（CFR）

微循环阻力指数（IMR） 血流储备分数（FFR） 等指标 这些功能学参数对评估心肌缺血范围和制定治疗策略具有重要指导意义。 实验室检查方面，共识推荐常规检测：

高敏C反应蛋白（hs-CRP）

纤维蛋白原 D-二聚体 **血小板活性指标（P选择素、β血小板球蛋白、血小板因子4）**等 这些指标在CAE患者中常显著升高，反映了系统性炎症状态和血小板活化增强的病理特点。对于年轻患者或疑似遗传性疾病的患者，建议进行遗传学检测（如FBN1、COL3A1基因突变分析）和结缔组织病相关抗体检测。

3.3 临床表现与鉴别诊断

CAE的临床表现多样且缺乏特异性，主要包括： 劳力性心绞痛（与慢血流和微循环障碍相关） 急性冠脉综合征（与斑块破裂或血栓形成相关） 心律失常（与心肌缺血相关） 心源性猝死（罕见但严重） 值得注意的是，部分CAE患者可能无明显症状，仅在进行影像学检查时偶然发现。 共识强调，CAE需与以下疾病进行鉴别： 冠状动脉瘤（通常定义为局部扩张直径超过邻近血管段2倍）

冠状动脉瘘

川崎病后冠状动脉病变 医源性冠脉穿孔导致的假性动脉瘤 溃疡性斑块（在造影时可能误认为CAE） 图：冠状动脉扩张症的诊断流程（简化） 临床怀疑CAE（胸痛/无症状但高危）→ 初步评估（ECG，生物标志物）→ 无创检查（CCTA/CMR）→ 确诊检查（CAG）→ 评估合并症与并发症 → 综合分型 → 制定治疗方案

4、综合治疗策略

4.1 抗栓治疗与危险因素控制 基于CAE患者存在血小板活化增强和血栓形成倾向的病理特点，共识推荐所有CAE患者均应接受抗血小板治疗： 无合并明显狭窄的单纯CAE：推荐单药抗血小板治疗（阿司匹林75-100 mg/d） 合并显著狭窄的CAE或急性冠脉综合征：推荐双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛） 对于瘤体巨大（直径>6 mm）或既往有血栓事件的患者，可考虑口服抗凝治疗（如利伐沙班2.5 mg bid），但需严格评估出血风险。近期研究证实，单纯CAE患者血浆中P选择素、β血小板球蛋白、血小板因子4均显著升高，支持强化抗栓治疗的必要性。 他汀类药物是CAE治疗的基石，无论基线LDL-C水平如何，均应使用高强度他汀（如瑞舒伐他汀20 mg/d或阿托伐他汀40-80 mg/d），目标LDL-C6mm) 抗凝治疗（利伐沙班/华法林） Ⅱa，B 需评估出血风险 CAE合并心衰 标准抗心衰治疗+芪苈强心胶囊 特别适合血压偏低者

5、介入与外科治疗进展

5.1 PCI技术要点与器械选择 CAE患者行PCI治疗面临特殊挑战，包括血管迂曲、血流缓慢及支架贴壁不良等风险。共识强调以下技术要点： 术前充分评估：常规行CCTA或IVUS评估血管解剖结构，精确测量参考血管直径 钙化病变处理：对于严重钙化病变（>270°），推荐采用冠脉旋磨术或冲击波球囊技术（如Shockwave）。冲击波球囊技术尤其适用于深层钙化病变，它通过球囊低压扩张时向病变提供未聚焦、圆周和脉冲式的机械能，高效安全地破坏浅表与深层钙化。 支架选择：优选新一代药物洗脱支架（DES），其有效性和安全性更佳。支架直径应基于近端参考血管选择，必要时采用IVUS指导优化 腔内影像学常规应用：推荐使用IVUS或OCT指导支架植入，确保支架充分扩张和贴壁良好 镇江瑞康医院心内科报道的一例77岁复杂冠脉病变患者的成功治疗经验值得借鉴：该患者冠脉三支病变，左主干狭窄80%伴严重钙化，前降支开口90%狭窄伴严重钙化，团队采用IABP支持下的冠脉旋磨（1.5mm磨头16万转/分）联合冲击波球囊技术（3.0×12mm球囊），最终成功植入支架。这一案例展示了旋磨与冲击波球囊联合应用在复杂CAE合并钙化病变中的价值。

5.2 外科手术指征与技术

共识明确以下情况应考虑外科手术干预： 瘤体直径>8 mm或有进行性扩大趋势 瘤体破裂迹象 合并严重冠状动脉狭窄不适合PCI 持续心肌缺血药物治疗无效 冠状动脉瘘形成 外科手术方式包括： 瘤体切除+血管重建：适用于局限性瘤体 瘤体结扎+冠状动脉旁路移植术（CABG）：适用于弥漫性扩张 覆膜支架置入：作为微创替代方案 对于CABG手术，共识强调应避开扩张血管段进行远端吻合，以提高移植血管长期通畅率。对于瘤体内有血栓形成的患者，可考虑行瘤体切开取栓术或瘤体切除术，以消除血栓来源。 近年来，杂交手术（Hybrid Approach）在复杂CAE治疗中展现出优势。例如，对左主干合并LAD近段扩张的患者，可采用LAD瘤体切除联合左回旋支PCI，或CABG联合非扩张血管PCI的治疗策略。这种综合治疗方式可减少手术创伤，尤其适合高龄、合并症多的患者。

5.3 新型技术与中医药治疗突破

2025版共识的一大亮点是纳入了中医药治疗的循证推荐。通心络胶囊作为改善冠脉微循环障碍的创新中药，首次获得指南推荐（Ⅱa，B-R）。其作用机制包括： 抗炎、抗氧化保护血管内皮

稳定斑块

解除微血管痉挛 促进血管新生 基础研究证实，通心络可通过对心肌细胞和内皮细胞发挥“双重”、“双向”保护作用，有效改善微循环，打通冠脉微血管，恢复心肌供血。杨跃进教授团队开展的“中国通心络治疗急性心肌梗死心肌保护研究”显示，在标准治疗基础上加用通心络，可进一步降低30天心脑血管不良事件率36%，降低1年心源性死亡率27%，降低1年再次心梗风险74%，且未增加出血风险。 对于冠心病合并心衰且血压偏低的患者，共识推荐加用芪苈强心胶囊（Ⅱa，B-R）。2024年发表于《自然医学》的研究证实，芪苈强心胶囊可显著降低心衰患者的复合心血管事件风险22%，包括降低心衰恶化再住院风险24%和心血管死亡风险17%。

6、患者管理与随访

6.1 长期随访方案 冠状动脉扩张症需要长期系统管理。共识建议如下随访方案： 临床评估：每3-6个月一次，包括症状、心功能、药物耐受性和危险因素控制情况

影像学随访：

无高危因素患者：每2-3年行CCTA或CMR 瘤体>6mm或既往血栓事件：每年行CCTA或CMR 心功能下降（LVEF6mm）妊娠期需密切监测 分娩方式选择：巨大瘤体患者建议剖宫产

围术期管理：

非心脏手术前需评估心肌缺血风险 继续抗血小板治疗（小手术除外） 避免血压剧烈波动 表：冠状动脉扩张症患者随访周期与内容 随访时间 评估内容 必要检查 每3-6个月 症状、心功能、药物耐受性 ECG、血压、体重 重点评估缺血症状 每6个月 危险因素控制、药物安全性 血脂、血糖、肝肾功能、hs-CRP 调整降脂方案 每年 心功能、生活质量 超声心动图（LVEF）、BNP 高危患者缩短周期 每1-2年 瘤体变化、新发病变 CCTA或CMR 瘤体>6mm者每年检查

7、总结

《冠状动脉扩张症诊疗专家共识2025》的发布标志着我国在CAE诊疗领域迈入规范化管理新时代。该共识系统整合了CAE的病理机制、分型标准、诊断流程和治疗策略，为临床实践提供了全面指导。其核心内容包括： CAE是一种特殊类型的心血管病变，预后较普通冠心病更差 影像学综合评估是诊断基础（CAG、CCTA、CMR、IVUS） 抗栓治疗和强化降脂是药物治疗基石 血运重建需个体化决策（PCI、CABG或杂交手术） 通络药物（通心络、芪苈强心）获循证推荐 长期随访和心脏康复至关重要 参考文献: 《冠状动脉扩张症诊断与治疗专家共识》中国心血管病研究Chinese Journal of Cardiovascular Research，May 2025, Vol.23,No.5 共识原文阅读:

专辑合集公众号 ☞老年临床医学

#重症医学 #重症超声 #重症技术 #指南共识 #呼吸内科 #心血管内科 #神经内科 #消化内科 #国家老年医学培训 #学习笔记 #新冠病毒 #影像学：CT与磁共振 #国外指南 #医疗质控

相关指南

引用 / 出处

老年临床医学. 指南共识｜冠状动脉扩张症诊断和治疗专家共识2025解读[S/OL]. 2025.