中国脑血管病一级预防指南2019

其他

一、阿司匹林在脑卒中一级预防中的应用

阿司匹林用于脑卒中的一级预防一直存在争议。早期的研究结果多呈阳性，其中女性健康研究（WHS）显示阿司匹林（100 mg/隔日）可使女性脑卒中风险降低17%（P=0.04），其中缺血性卒中降低24%（P=0.009），出血性卒中风险非显著性增高（P=0.31），需输血的胃肠道出血更多见（P=0.02）[228]。亚组分析显示年龄≥65岁的女性获益最多，即复合终点事件降低26%（P=0.008），包括缺血性卒中风险降低30%（P=0.05），但对所有类型卒中仅有降低趋势（P=0.13），可能与出血性卒中风险增加有关。亚组分析还显示既往有高血压、高脂血症、糖尿病史或10年冠心病风险≥10%的女性患者中卒中风险显著降低。基于WHS的研究结果，2014年AHA女性心血管病预防指南指出，应在考虑10年心血管风险、该风险是否超过出血风险以及年龄因素之后使用阿司匹林进行女性的一级预防[229]。

高血压理想治疗（HOT）研究的亚组分析显示，肾功能衰竭患者（eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2）服用阿司匹林（75 mg/d）可以降低脑卒中风险，而且总死亡率降低了50%，心血管事件死亡率降低了64%[230]。HOT研究中慢性肾脏病4期或5期患者（eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2）例数较少，服用阿司匹林的益处和HR值尚不清楚。

2009年抗栓治疗研究协作组纳入了早期的6项大型临床试验的汇总分析显示，阿司匹林使总的严重血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管死亡）风险成比例降低12%（P=0.000 1），其中主要源自非致死性心肌梗死风险降低（P<0.000 1）；对卒中风险的影响不显著（P=0.4）；同时增加胃肠道和脑出血的风险（P<0.000 1）[231]。

而2008年之后的临床试验结果多呈阴性。日本糖尿病患者应用阿司匹林对动脉粥样硬化的一级预防试验（JPAD）[232]，以及预防动脉疾病与糖尿病的进展（POPADAD）研究结果均显示阿司匹林未降低主要终点事件和卒中发生率[233]。2014年日本一级预防研究（JPPP）是亚洲人群规模最大的研究，共纳入14 464例60~85岁伴有≥1个心血管危险因素的患者，结果显示阿司匹林未能降低主要终点事件，伴严重颅外出血（尤其是胃肠道出血）的发生率增加（0.86%比0.51%，P=0.004）[234]。再度分析发现阿司匹林未能降低缺血性卒中风险，也没有显著增加颅内出血的风险[235]。需注意的是JPPP实际入选的是低风险人群（10年ASCVD的实际发生率仅为5.92%），这也可能与研究对象的心血管危险因素控制率较高有关。

标题: 【指南】中国脑血管病一级预防指南2019

作者: 中华神经科杂志

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文章来源：中华神经科杂志2019,52(9):684-709

作者：中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组

摘要

自《中国脑血管病一级预防指南2015》发布以后，近几年国内外一些大型人群研究结果陆续发表。基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组再次对《中国脑血管病一级预防指南2015》进行更新。于2018年下半年启动修订工作，组织多名临床和流行病学专家，重点查阅了大量国内外近几年发表的相关文献，经过学组专家多次讨论后定稿。新指南更加强调应针对脑血管病的主要危险因素积极进行早期干预。

脑血管病对国民的健康和生命造成严重危害，目前脑卒中在我国的流行状况仍处于高峰期，并导致巨大的疾病负担。"十二五"期间，在国家科技部科技支撑计划课题和国家卫生健康委员会疾病预防控制局的支持下，2013年首次完成了我国规模最大、并具有全国代表性的脑血管病流行病学专项调查，调查涵盖了全国31个省（自治区、直辖市）的155个县（区），样本人群约60万人。该项研究也是我国首次完成的大规模、方法规范、标准统一、质控严格，并具有全国代表性的脑血管病现况调查。结果显示，全国20岁及以上成年人脑卒中的患病（粗）率为1 596.0/10万；加权率为1 114.8/10万。首次脑卒中发病（粗）率为345.1/10万；加权率为246.8/10万。脑卒中死亡（粗）率为159.2/10万；加权率为114.8/10万[1]。以此数据推算，在任意时间点全国约有脑卒中存活者1 100余万人，每年首次发生脑卒中者240余万，每年死于脑卒中者110余万。

国内近年完成的相关疾病流行病学调查数据表明，中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，并且这些脑血管病的高风险人数还在持续攀升[2,3]。尽管在过去20年里，脑血管病的临床诊治技术和疗效已经有了较大的进步和提高，但由于很多脑卒中患者的脑损伤已无法完全逆转，多数患者会留下不同程度的后遗症，影响患者的工作和日常活动能力。因此，针对目前中国的现状，减少脑血管病危害和疾病负担的最有效方法是应加强和重视患者首次发病前的一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预，努力减少脑卒中的人群发病率。

2015年，中华医学会神经病学分会脑血管病学组完成并发布了第三次修订版《中国脑血管病一级预防指南2015》。近几年，不少新的大人群研究结果陆续报道，"指南"迫切需要再次更新。本次修订工作于2018年下半年启动，撰写组在接受任务后，组织多位临床和流行病学专家参与，严格按照撰写指南的规范和要求，查阅了大量国内外特别是近几年发表的相关文献，经过多次认真讨论修改完成。本版"指南"引用的文献截至2018年12月31日正式发表的文章，推荐类别和证据级别与《中国脑血管病一级预防指南2015》的标准一致。

不可干预的危险因素

一、年龄

年龄增长导致心血管系统疾病风险累计效应以及脑卒中危险因素的增加，显著提高了缺血性卒中和脑出血的发病风险或发病率[1]。天津农村地区长达22年的脑卒中监测结果发现，男性脑卒中、缺血性卒中和出血性卒中的发病年龄呈年轻化趋势[2]。

二、性别

各年龄段脑卒中、缺血性卒中和出血性卒中的患病率、发病率和死亡率男性多高于女性，但在80岁以上年龄组女性出血性卒中的发病率和脑卒中死亡率高于男性，可能是男女期望寿命差异的结果[4]。

三、种族

脑卒中风险存在种族差异已得到流行病学研究的支持。与白种人（170~335/10万）相比，45~74岁中国人脑卒中的发病率（205~584/10万）稍高，并且出血性卒中的比例也相对较高（33%比12%）[5]。

四、遗传因素

脑卒中是复杂的多基因遗传病，是由遗传、环境和血管等共同因素引起的神经系统疾病。阳性家族史可增加近30%的脑卒中风险[OR=1.3，95%CI 1.2~1.5）；P<0.000 01][6]。全基因组常见变异单核苷酸多态性数据分析显示，心源性栓塞（32.6%）与大血管病（40.3%）遗传度相似，但小血管病遗传度较低（16.1%）[7]。

颅内动脉瘤是一些特定遗传疾病的特征性表现，这些特定遗传疾病包括常染色体显性遗传性多囊肾、关节松弛皮肤脆弱综合征Ⅳ型（EDS-Ⅳ，即所谓的血管型先天性结缔组织发育不全综合征）。在8%的常染色体显性遗传多囊肾疾病（ADPKD）和7%的肌纤维发育不良患者中同时并发颅内动脉瘤[8,9]。EDS-Ⅳ与椎动脉和颈动脉的夹层，颈动脉海绵窦瘘和颅内动脉瘤相关。

推荐意见：（1）询问家族史可有助于识别脑卒中高风险个体（Ⅱ级推荐，A级证据）。（2）对于一级亲属中有≥2人患蛛网膜下腔出血或可疑颅内动脉瘤的患者，可以考虑应用计算机断层造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）等非侵袭性技术筛查未破裂颅内动脉瘤（Ⅲ级推荐，C级证据）。

五、出生体重

研究表明，出生体重小于2 500 g者患脑卒中的风险是出生体重4 000 g者的2倍以上，介于二者之间的出生体重和脑卒中风险呈现出显著的线性趋势[10]。而较正常出生体重组，高出生体重组成年人肥胖的风险增加2倍，并且与年轻成年人颈动脉壁厚度的增加相关[11]。

可干预的危险因素

一、高血压

目前我国人群的高血压患病率呈升高趋势。最新高血压调查数据显示，我国≥18岁成人高血压患病率为23.2%，以此推算，全国患者数达2.45亿；正常高值血压检出率为41.3%，人数达4.35亿。高血压患者的知晓率、治疗率和控制率近年来虽有明显提升，但总体仍处于较低水平，分别为51.5%、46.1%和16.9%。高钠、低钾膳食、超重和肥胖是导致我国人群高血压患者增多的重要危险因素[12]。

高血压是脑卒中最重要的危险因素。在我国，73%的脑卒中负担与高血压有关[13]。高血压和脑卒中之间存在强烈的、连续的、一致的、独立的相关性[14]。即便是在正常血压范围内，血压越高，脑卒中风险也越大。在控制其他危险因素后，收缩压每升高10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脑卒中的相对发病危险增加30%[15]。最近几项前瞻性研究的荟萃分析显示，家庭自测血压对心脑血管疾病的发病率及死亡率的预测价值优于诊室血压（动态血压每增加1个标准差，死亡风险增加58%，HR=1.58，95%CI 1.56~1.60；临床测量收缩压每增加1个标准差，死亡风险增加2%，HR=1.02，95%CI 1.00~1.04）。除血压均值增高可引起脑卒中风险增加外，个体血压的变异性也会导致其风险增加[16,17]。

高血压的治疗目标主要是提高控制率以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，但重点应放在收缩压的达标上。健康的生活方式对防治高血压非常重要，特别是血压为正常高值者（收缩压120~139 mmHg或舒张压80~89 mmHg），建议应用非药物治疗或调整生活方式以降低血压。早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。一旦患者开始应用抗高血压药物治疗，需按时随诊，及时调整用药品种或剂量，直至达到目标血压水平。具体方法及要求与《中国高血压防治指南2018》一致[18]。同时可以参考10年心血管风险的评估结果，制定高血压治疗方案[19]。降压治疗能够降低约20%~30%的脑卒中发病风险，能减少因高血压导致的相关器官的损害或死亡[20]。强化降压是否可降低脑卒中的发生，及是否安全仍存争议。在有高心血管风险的糖尿病患者参加的ACCORD（the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）降压试验结果显示，强化血压控制（收缩压<120 mmHg）较标准控制（<140 mmHg）降低脑卒中风险更加显著（HR=0.59，95%CI 0.39~0.89），但两组的主要结局（联合非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中或心血管病死亡）无显著差异[21]。收缩压干预试验（Systolic Blood Pressure Intervention Trial，SPRINT）研究结果显示，和标准降压治疗组（收缩压目标值<140 mmHg）相比，强化降压治疗组（收缩压目标值<120 mmHg）降低了25%的心血管事件和27%的全死因死亡。但强化降压治疗组和标准降压治疗组的脑卒中发生风险差异无统计学意义（HR=0.89，95%CI0.63~1.25，P=0.500）[22]。对强化降压治疗研究的荟萃分析发现，强化降压治疗可降低脑卒中和心血管复合事件的发生率，但是增加了包括慢性肾病等严重不良事件的发生，在颈动脉或颅内动脉狭窄的亚组，强化降压的疗效尚无统计学意义[23,24,25]。各类抗高血压药物均可应用以降低脑卒中风险。β受体阻滞剂能够进一步减少近期心肌梗死患者的复合心血管事件的风险（RR=0.29，95%CI 0.22~0.34）；钙离子拮抗剂在预防脑卒中方面有一定的优势（RR=0.92，95%CI 0.85~0.98），血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂，对于糖尿病患者降压治疗可能额外获益[26,27,28]。血压降低的目标因患者特点及合并症不同有所差异。基于药物基因组学的个体化降压治疗等方面尚有待进一步研究。

推荐意见：（1）建议各级医院建立成年人首诊测量血压制度；30岁以上者每年应至少测量血压1次；积极推荐家庭自测血压或24 h动态血压监测，有助于识别白大衣高血压或隐性高血压（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）推荐进行心脑血管事件发病风险评估，有助于选择启动药物治疗高血压的时机（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）正常血压高值者（收缩压120~139 mmHg或舒张压80~89 mmHg）应促进健康生活方式并每年筛查高血压（Ⅰ级推荐，A级证据）；如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（5）降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90 mmHg（Ⅰ级推荐，A级证据）；伴糖尿病或蛋白尿肾病的高血压患者应进一步降低至130/80 mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。65~79岁老年人可根据具体情况降至<150/90 mmHg，如能耐受，还应进一步降低至<140/90 mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据），≥80岁的老人血压一般降至<150/90 mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。（6）若能有效降压，各类抗高血压药物均可使用，以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

二、吸烟

很多研究证据显示，吸烟是缺血性卒中重要且独立的危险因素[29,30,31]。吸烟可使缺血性卒中的相对危险增加90%，使蛛网膜下腔出血的危险增加近2倍[32]。Kelly等[33]对169 871名40岁以上中国人群的前瞻性随访研究发现，吸烟是脑卒中的独立危险因素，两者间存在剂量反应关系。随着每日吸烟数量增加，脑卒中风险随之升高。男性脑卒中事件发生和死亡的人群归因危险分别是14.2%和7.1%，而女性则为3.1%和2.4%。一项针对15~49岁男性的病例对照研究也发现，与从不吸烟者相比，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险是1.88。此外，按每日吸烟量分层时，吸烟与缺血性卒中的发生存在剂量-反应关系。每日吸烟<11支者，其相对危险度为1.46，但当每日吸烟40支以上时，其相对危险度达到5.66[34]。纳入461 211名参加者的中国慢性病前瞻性研究项目（China Kadoorie Biobank，CKB）发现，与从不吸烟者相比，每日吸烟<15支、15~24支和≥25支者，发生缺血性卒中的相对危险度分别是1.17（95%CI1.11~1.23）、1.22（95%CI 1.16~1.29）和1.22（95%CI 1.13~1.31）[35]。最近一项纳入55篇文献包括141个队列研究的荟萃分析结果表明，每天只吸1支烟，患冠心病和脑卒中的危险比预期大得多，其危险是每天吸20支烟的一半左右。对于有心脑血管疾病危险的吸烟者来说，没有一个安全的吸烟水平，这类人群应该以戒烟为目标，而不仅仅是减少吸烟量[36]。

研究证实被动吸烟同样也是脑卒中的一个重要危险因素，在调整了13个潜在危险因素后，被动吸烟的女性发生脑卒中的风险是不存在被动吸烟女性的1.56倍（95%CI 1.03~2.35），而且与被动吸烟的数量和持续时间存在剂量反应关系[37]。近期一项包括24个研究的关于被动吸烟与脑卒中、缺血性心脏病和慢性阻塞性肺病的荟萃分析发现，被动吸烟会增加脑卒中的风险（RR=1.35，95 %CI 1.22~1.50）[38]。美国一项对21 743名参加者在2003—2012年的随访研究发现，在调整脑卒中其他危险因素后，被动吸烟可使脑卒中发生的风险增加30%[39]。

英国一项心血管疾病及其危险因素的前瞻性研究发现，调整其他危险因素后，吸烟者发生脑卒中的危险性是不吸烟者的3倍多（RR=3.7，95%CI 2.0~6.9）。已戒烟者比吸烟者发生脑卒中的危险低，但比从不吸烟者发生脑卒中的危险性高（RR=1.7，95%CI 0.9~3.3）。那些改吸烟斗和雪茄者发生脑卒中的危险也显著增加（RR=3.3，95%CI1.6~7.1），与吸烟者发生脑卒中的危险相似；完全放弃吸烟者中，5年内发生脑卒中的危险降低；其中5年内每日吸烟少于20支者戒烟后发生脑卒中的危险恢复到从不吸烟者的水平；每日大量吸烟者戒烟后发生脑卒中的危险是从不吸烟者的两倍（RR=2.2，95%CI 1.1~4.3）；随访5年内，经年龄调整后，彻底放弃吸烟者发生脑卒中的危险（RR=1.8，95%CI 0.7~4.6）比继续吸烟者低（RR=4.3，95%CI 2.1~8.8）[40]。中国一项针对40岁以上人群，包括12 704名研究对象的社区横断面研究发现，与从不吸烟者比较，戒烟者的戒烟时间<5年、5~19年和≥20年发生脑卒中的风险分别是3.47（95%CI 1.42~8.49）、3.37（95%CI 1.95~5.80）和0.95（95%CI 0.49~1.84）[41]。

另有研究表明，社区禁烟令的颁布与降低脑卒中风险相关。美国亚利桑那州颁布全州范围多数室内公共场所（包括工作区、餐厅以及酒吧等）禁烟令以来，脑卒中风险比实行禁令前降低14%[42]。

推荐意见：（1）吸烟增加脑卒中发病风险是明确的。应动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）吸烟者应戒烟（Ⅰ级推荐，A级证据）；不吸烟者也应避免被动吸烟（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机场、火车站等公共场所严禁吸烟，以减少吸烟对公众的危害（Ⅱ级推荐，B级证据）。

三、糖尿病

糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病可使脑卒中的风险增加1倍以上，而大约20%的糖尿病患者最终将死于脑卒中[43]。国内一项涵盖51万名30~79岁人群的前瞻性人群队列研究显示，糖尿病显著增加缺血性卒中（OR=1.68，95%CI 1.60~1.77）及颅内出血（OR=1.24，95%CI 1.07~1.44）的风险，并且随着糖尿病病史的延长，心脑血管病风险逐渐增加[44]。糖尿病作为脑卒中的危险因素可能存在性别差异。国外一项纳入64项前瞻性队列研究，共计775 385例糖尿病患者的荟萃分析显示，男性（RR=1.83，95%CI 1.60~2.08）和女性（RR=2.28，95%CI1.93~2.69）糖尿病均可增加卒中风险。与男性相比，女性糖尿病的卒中风险更高（RR=1.27，95%CI 1.10~1.46）[45]。此外，国内一项纳入53个前瞻性队列研究，共计1 611 339例糖尿病前期患者的荟萃分析显示，糖尿病前期（包括空腹血糖受损或糖耐量受损）均显著增加脑卒中的发病风险[46]。

中华医学会糖尿病学分会建议将普通人群糖化血红蛋白目标值降为<7.0%，以预防2型糖尿病患者的长期微血管并发症[47]。国内的一项荟萃分析提供了一些糖尿病患者亚组分析的支持性证据。国内一项纳入13项随机对照试验、共计58 160例2型糖尿病患者的荟萃分析显示，与常规治疗相比，强化血糖控制对脑卒中发生率并无显著影响（RR=0.94，95%CI 0.84~1.06，P=0.333），但能降低主要心血管病事件，尤其是心肌梗死的发生率[48]。

目前认为高血糖合并高血压可以明显增加糖尿病并发症的发生，并发症中包括脑卒中[49]。国外一项纳入49项随机对照试验、共73 738例糖尿病患者的荟萃分析结果显示，对收缩压>140 mm Hg的人群进行降压治疗可显著降低脑卒中的发生率（RR=0.77，95%CI 0.65~0.91）[50]。另外一项对100 354例2型糖尿病患者的荟萃分析同样表明，对高血压人群每降低10 mm Hg的收缩压可降低27%的卒中发生率（95%CI 0.64~0.83），每1 000人年的绝对风险下降4.06（95%CI 2.53~5.40）[51]。而最近对ACCORD-BP和SPRINT临床试验进行的合并亚组分析显示，在2型糖尿患者群中，与收缩压目标值降为<140 mmHg相比，将收缩压目标值降为<120 mmHg并不能显著降低脑卒中的发生风险（HR=0.79，95%CI 0.47~1.32）[52]。而另一项发表于2016年的荟萃分析汇集了19项研究的45 000个研究对象，提示在糖尿患者中采用强化降压治疗能够减少心脑血管事件的发生（RR=0.83，95%CI 0.71~0.96）[53]。

对心脑血管疾病高风险人群，包括糖尿病患者应用他汀类药物或其他单个药物治疗的临床试验中，现有数据不足以表明该项药物治疗对减少脑卒中发生的有效性。但医学研究委员会/英国心脏基金会（Medical Research Council/British Heart Foundation）的心脏保护研究（Heart Protection Study，HPS）却发现，高风险患者在现有治疗方案基础上联合他汀类药物能使严重心脑血管事件的发生率降低24%（95%CI 19~28）[54]。国内的一项荟萃分析调查了贝特类药物对于37 791例脑卒中患者（其中一些患者伴随糖尿病史）的影响作用[55]。总体而言，贝特类药物治疗与脑卒中风险降低无显著相关性（RR=1.02，95%CI 0.90~1.16）。然而亚组分析表明，贝特类药物治疗在糖尿病、心血管病及脑卒中患者中可降低致死性脑卒中风险（RR=0.49，95%CI 0.26~0.93）。ACCORD研究结果显示，非诺贝特与辛伐他汀联合应用并不能降低致死和非致死性心脑血管事件的发生（HR=0.92，95%CI 0.79~1.08）[56]。

推荐意见：（1）脑血管病高危人群应定期检测血糖，必要时检测糖化血红蛋白或做糖耐量试验，及早识别糖尿病或糖尿病前期状态（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强身体活动，必要时口服降糖药或采用胰岛素治疗。推荐一般糖尿病患者血糖控制目标值为糖化血红蛋白<7.0%（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg时应开始使用药物降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80 mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。

四、心房颤动

心房颤动（atrial fibrillation）患者的缺血性卒中发病风险比健康人高4~5倍。一项基于亚洲8个国家包含了58篇文章的荟萃分析得到心房颤动的发病率为5.38‰人年，心房颤动患者的缺血性卒中发病风险为每年3%，亚洲各国心房颤动发病率和患病率均呈上升趋势[57]。我国西南地区医保数据库显示，自2001—2012年，我国心房颤动患病率增加20倍，心房颤动相关脑卒中增加13倍[58]。

研究发现，长时程心电监测有助于提高心房颤动的检出率[59,60]。心房颤动患者应采用脑卒中危险分层和出血危险分层作为应用抗栓策略的依据，其中，相比于CHADS2量表，更为复杂的CHA2DS2-VASc量表改善了应用CHADS2量表评价为低至中等风险（0~1分）患者的脑卒中危险分层。HAS-BLED评分有助于评估华法林治疗心房颤动相关出血的危险分层，评分为0~2分属于低出血危险人群，评分≥3分属于高出血危险人群。

根据危险分层选择抗栓药物是减少心房颤动患者脑卒中风险的一种安全且有效治疗方式。调整剂量的华法林至国际标准化比值（international normalized ratio，INR）达2~3，可使非瓣膜性心房颤动（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）患者卒中的相对危险度降低，全因死亡率显著降低。对于NVAF患者，直接凝血酶抑制剂达比加群（dabigatran）[61]、直接Xa因子抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）[62]、阿哌沙班（apixaban）[63,64]及依度沙班（edoxaban）[65]是已经上市的新型口服抗凝药物，具有固定治疗剂量的优势，不需要化验监测INR，相对安全。但上述新型口服剂（不包括阿哌沙班）不适用于严重肾功能损害者（肌酐清除率<15 ml/min）。对已有研究的荟萃分析结果显示，与华法林比较，新型口服抗凝药物在降低脑卒中或系统性栓塞的疗效方面具有优势，且在大出血和颅内出血上具有明显的安全性[66]。

慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）与卒中和出血相关[67]。抗凝治疗能够安全用于心房颤动伴有中度或中到重度CKD[估算肾小球滤过率（eGFR）≥15 ml·min-1·1.73 m-2]的患者。瑞典数据库结果提示在华法林治疗的CKD合并心房颤动的患者中脑卒中风险降低26%[68]，加拿大的社区登记研究提示，华法林治疗eGFR小于15 ml·min-1·1.73 m-2的心房颤动患者，出血的风险为63.4/100人年，远远高于eGFR大于90 ml·min-1·1.73 m-2的心房颤动患者6.1/100人年，尤其是在治疗起始的30 d内[69]。在一项针对主要新型口服抗凝药物试验的荟萃分析中，轻度或中度CKD的患者接受新型口服抗凝药治疗时，其脑卒中（RR=0.75，95%CI 0.66~0.85）、系统性栓塞（RR=0.80，95%CI 0.68~0.94）或主要出血事件（RR=0.87，95%CI 0.79~0.95）均低于接受华法林治疗的研究对象[70]。对于服用新型口服抗凝药的心房颤动患者，应当定期监测肾功能，以便进行剂量调整，并细化风险评估[71]，新型口服抗凝药的对照试验均不包括严重CKD患者（肌酐清除率<25~30 ml/min）。

左心耳封堵术已被评估为非瓣膜性心房颤动患者脑卒中预防的一种替代疗法。一项随机比较经皮左心耳WATCHMAN封堵器与华法林治疗的研究显示，经过平均18个月的随访期，左心耳封堵术组（患者术后服用华法林至少45 d，超声心动图确认左心耳闭合后服用阿司匹林联合氯吡格雷6个月，之后改为阿司匹林单药治疗）对于主要结局事件（包括缺血性或出血性卒中、心脏性或不明原因死亡或全身性栓塞）的预防效果不劣于华法林组（目标INR为2~3；RR=0.62，95%CI 0.35~1.25，达到非劣效性），单独脑卒中事件亦低于华法林组（RR=0.71，95%CI 0.35~1.64）[72]。

推荐意见：（1）成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。对年龄>65岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心房颤动筛查（Ⅱ级推荐，B级证据）。高危患者长时程心电监测可提高房颤检出率，但应结合经济状况考虑个体可接受的监测时长（Ⅱ级推荐，A级证据）。（2）应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝治疗监测（INR），决定进行适合的个体化抗栓治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。（3）瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2~3）（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2~3）（Ⅰ级推荐，A级证据）；如有条件也可选择新型口服抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班或依度沙班（B级证据）；但对严重肾功能损害（肌酐清除率<15 ml/min）者或透析的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用上述几种新型抗凝剂（C级证据）。（5）非瓣膜性心房颤动患者CHA2DS2-VASc评分为1分，且出血风险较低，抗栓治疗可用可不用。如果选用抗凝治疗或阿司匹林治疗，治疗方案需根据个体化原则（出血风险、经济负担、耐受性等）确定（Ⅲ级推荐，C级证据）；对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐抗栓治疗（B级证据）。（6）对不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术，但患者需能够承受至少45 d的术后抗凝治疗（Ⅲ级推荐，B级证据）。

五、其他心脏病

除心房颤动外，患有其他类型的心脏病也可能增加脑卒中的风险。一项针对急性心肌梗死患者的随机对照研究显示，与单用阿司匹林相比，应用华法林或华法林联合阿司匹林，降低了急性心肌梗死导致的死亡、非致死性再梗死、栓塞性卒中的发生率，但同时增加了出血风险[73]。评价华法林与阿司匹林治疗心力衰竭疗效的WARCEF试验显示，与阿司匹林组对照，华法林可显著降低缺血性卒中的发生率，但大出血的发生率却显著高于阿司匹林组[74]。一项随机对照试验研究显示，口服维生素K拮抗剂联合100 mg阿司匹林用药可减少机械性瓣膜或心房颤动合并生物瓣膜或既往血栓栓塞病史患者脑卒中的发生率和总死亡率，且并未增加主要出血风险[75]。无菌性血栓性心内膜炎治疗的关键原则是控制潜在疾病，对存在系统性栓塞或肺栓塞的无菌性血栓性心内膜炎患者可给予肝素抗凝治疗。20%~40%的感染性心内膜炎患者有血栓栓塞事件，其中大部分累及中枢神经系统。抗生素治疗是减少栓塞事件发生率最重要的手段。抗凝治疗不能降低脑栓塞风险，却使得颅内出血风险增加。目前没有证据表明抗凝治疗可以减少二尖瓣环形钙化患者的卒中风险，也没有证据支持主动脉粥样硬化患者抗栓治疗预防缺血性卒中，对于卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）或房间隔膨胀瘤（atrial septal aneurysm，ASA）患者也同样没有可推荐的能够预防脑卒中的方法。

推荐意见：建议成年人定期体检，及时发现心脏疾病（Ⅰ级推荐，B级证据）。疑有心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；可根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定个体化的脑卒中或其他系统性栓塞预防方案。

六、血脂异常

血脂异常与脑卒中发病之间存在明显相关性。亚太组织合作研究项目通过对352 033名受试者的研究发现，总胆固醇每升高1 mmol/L，脑卒中的发病风险增加25%[76]。哥本哈根城市前瞻性心脏队列研究发现，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）每升高1 mmol/L，缺血性卒中的风险减少47%；非空腹甘油三酯水平每升高1 mmol/L（88.55 mg/dl），缺血性卒中风险增加15%[77]。来自50万中国社区人群Kadoorie研究显示，总胆固醇每升高1 mmol/L，缺血性卒中的发病风险增加17%，脑出血风险可减低14%；HDL-C每升高0.3 mmol/L，缺血性卒中的风险减少7%，和脑出血没有相关性；甘油三酯水平每增加30%，缺血性卒中的风险增加2%，脑出血风险降低6%[78]。

采用健康的生活方式是血脂管理的首要步骤，必须贯穿生命的全周期[79,80,81,82,83]，包括：减少饱和脂肪酸（<总热量的7%）和胆固醇（300~500 mg/d）的摄入、选择能降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的食物，如植物甾醇（2 g/d）和可溶性黏性纤维（10~25 g/d）、戒烟、减轻体重、增加有规律的身体活动等。

根据动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）风险分层，决定是否启动药物调脂治疗和治疗强度，将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点[19,84,85]。他汀治疗作为一线治疗方案，对于不耐受他汀治疗的患者，可以考虑非他汀类药物来降低LDL-C，然而是否能够降低主要心血管事件（包括脑卒中）尚无明确的结论[86]。在他汀治疗的基础上给予烟酸治疗，可增加HDL-C和降低LDL-C和甘油三酯水平，但并不能减少主要心血管事件（包括脑卒中）发病，同时增加肌病等不良事件的风险，且在中国患者中发生比例更高[87,88]。在2型糖尿病患者人群中，与安慰剂比较，贝特类药物虽然减少了非致死性心肌梗死的发病（RR=0.76，95%CI0.62~0.94），降低了尿酸水平和痛风风险（HR=0.48，95%CI 0.37~0.60），并没有降低脑卒中发病风险（RR=0.90，95%CI 0.73~1.12）[89,90]。贝特类药物和他汀类药物联合应用时，并没有降低糖尿病患者的主要心血管事件风险（HR=0.92，95%CI 0.79~1.08）[56]。依折麦布通过减少肠道胆固醇的吸收来降低胆固醇水平，IMPROVE-IT试验（IMProved Reduction of Outcomes：Vytorin Efficacy International Trial）发现，依折麦布联合辛伐他汀可使急性冠脉综合征患者脑卒中风险降低24%（HR=0.76，95%CI 0.63~0.91），且随机前有卒中病史的患者卒中复发风险高，并从依折麦布联合辛伐他汀治疗中进一步获益（HR=0.52，95%CI 0.31~0.86），合并糖尿病或其他高危因素时更获益[91,92]。在最大他汀耐受剂量的基础上给予PCSK-9抑制剂，能够进一步降低LDL-C水平，在事后分析或高危亚组分析中，能够降低主要心血管事件[93,94]。

推荐意见：（1）在早发动脉粥样硬化患者的一级亲属中（包括<20岁的儿童和青少年），进行家族性高胆固醇血症的筛查，确诊后应考虑给予他汀治疗；40岁以上男性和绝经后的女性应每年进行血脂检查；脑卒中高危人群建议定期（3~6个月）检测血脂（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）推荐他汀类药物作为首选药物，将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点。根据ASCVD风险设定LDL-C目标值：极高危者LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）；高危者LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dl）（Ⅰ级推荐，B级证据）。LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C水平至少降低50%（Ⅱ级推荐，B级证据）。极高危患者LDL-C基线水平如果能达标，LDL-C水平仍应降低30%左右（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）可考虑烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高的患者，然而其对预防缺血性卒中的作用尚未得到证实，同时还有增加肌病的风险，故应谨慎使用（Ⅲ级推荐，B级证据）。（4）可考虑贝特类药物用于糖尿病合并高甘油三酯血症患者，可能降低非致死性心肌梗死，但同时可能会增加血尿酸水平和痛风发病风险（Ⅲ级推荐，B级证据）；但其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实，不推荐贝特类和他汀类药物常规联合应用（B级证据）。（5）可以考虑在给予他汀类药物基础上联合使用依折麦布，用于急性冠脉综合征患者预防脑卒中；对于合并糖尿病或其他高危因素的人可能获益更多（Ⅲ级推荐，B级证据）。（6）对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者，可考虑联合使用非他汀类降脂药物如纤维酸衍生物、烟酸、依折麦布或PCSK9抑制剂，但其降低脑卒中风险的作用尚未得到充分证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。

七、无症状颈动脉狭窄

无症状颈动脉狭窄患者采用药物治疗可以使脑卒中的发生率降低到≤1%[95]。对于无症状颈动脉狭窄患者，无论是否进行血管重建，他汀类药物治疗均适用。尽管随机对照研究并未证实抗血小板治疗（75~325 mg/d）能有效减少无症状颈动脉狭窄患者的脑卒中发生风险[96]，但可降低心肌梗死、血管性死亡风险；此外无症状颈动脉狭窄患者服用阿司匹林可降低脑卒中严重程度，并与脑卒中良好功能预后相关[97]。

关于无症状颈动脉狭窄动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）的证据主要来源于无症状颈动脉粥样硬化研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）和无症状颈动脉手术试验（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST-1）[98,99]。ACAS和ACST-1均将颈动脉内膜切除术联合药物治疗与单纯药物治疗进行比较。ACAS试验入组的是采用血管造影术发现颈动脉狭窄程度≥60%的患者，ACST-1试验入组的是采用多普勒超声测量颈动脉狭窄≥70%的患者，2个试验得出了相对比较一致的结论：手术可降低狭窄同侧卒中和任意卒中（包括围手术期卒中）的发生率。但ACAS和ACST-1入组患者的时间为1987—2003年，随着药物治疗的改进，无症状颈动脉狭窄患者的卒中发生率已经下降。1995年，在ACAS试验中药物治疗组同侧卒中的5年发生率为11.0%（2.2%/年）[99]，而2004年ACST-1试验中5年同侧卒中发生率为5.3%（1.1%/年）[98]。一项荟萃分析比较了2000年前后完成入组的临床试验的同侧卒中发生率，结果显示在2000年前完成入组的临床试验同侧卒中发生率为2.3/100人年，2000—2010年完成入组的临床试验同侧卒中发生率则为1.0/100人年（P<0.001），同侧卒中10年内下降39%，主要归因于药物治疗的改进及戒烟[100]。鉴于CEA的绝对获益较小（每年大约1%），当围手术期并发症（包括所有脑卒中、心肌梗死和死亡）的发生率超过3%时，手术获益就被并发症的风险抵消。

目前主要有5项临床试验（Lexington、Mannheim、SPACE-2、ACT-1和CREST-1）在"颈动脉内膜切除术有中度风险"的患者中，对血管内支架成形术或动脉内膜切除术进行了比较。在ACT-1研究（已完成的最大临床试验）中，CEA术后和颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）术后1年内同侧卒中的发生率（包括围手术期风险）和血管再通率、5年的任意卒中风险均无显著差别[101]。

对于CEA手术高危患者，SAPPHIRE研究（Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy，SAPPHIRE）显示，CAS术后30 d内死亡、脑卒中和心肌梗死的总发生率比CEA组略低（4.8%比9.8%），但从脑卒中预防角度来看，患者未能从任何一种治疗方式中（CEA与CAS）获益，提示药物治疗可能更适合[102,103]。通过颈动脉高分辨磁共振或超声检查等有助于判断斑块的性质，但是目前尚缺乏基于斑块性质进行临床决策的有力证据[104]。

2016年美国预防服务工作组（USPSTF）纳入了11项一级预防研究的荟萃分析显示，小剂量阿司匹林虽然能降低非致死性心肌梗死、非致死性卒中和全因死亡风险，但仅在10年ASCVD风险>10%的患者中，净获益才会普遍超过出血风险[236]。

2018年又有三项大型临床试验结果发布。其中阿司匹林降低初始血管事件研究（ARRIVE）共纳入12 546例≥55岁具有心血管病风险（初始的10年ASCVD风险平均17%）、并排除了胃肠道和其他出血高风险及糖尿病的患者，平均随访5年。结果显示阿司匹林（100 mg/d）组与安慰剂组主要终点事件发生率差异无统计学意义（4.29%比4.48%，P=0.6）；阿司匹林组胃肠道出血事件（主要是轻微出血）发生率显著增加（0.97%比0.46%，P=0.000 7）[237]。该研究患者的心血管危险因素亦得到较好的控制，推算两组实际的10年ASCVD发生率不足10%，因此整体结论与既往低风险人群中一级预防的研究结果相一致。

糖尿病心血管事件研究（ASCEND）共纳入15 480例年龄≥40岁具危险因素的糖尿病患者（60%患者初始的5年严重血管事件风险>5%），平均随访7.4年。结果显示首次严重血管事件阿司匹林（100 mg/d）组低于安慰剂组（8.5%比9.6%，P=0.01）；大出血（主要是胃肠道出血）发生率阿司匹林组高于安慰剂组（4.1%比3.2%，P=0.003），出血性卒中的发生率差异无统计学意义[238]。该研究推算的实际10年ASCVD风险高于其他研究。提示阿司匹林可降低糖尿病患者严重血管事件的风险，但出血风险的增加抵消了获益，即使在初始5年严重血管事件风险>10%的亚组也是同样结果。但该研究未排除出血高危人群。

阿司匹林降低老年人事件（ASPREE）研究共纳入19 114例年龄≥70岁具有一定心血管病风险（预期的心血管疾病发生率22.4/1 000人年）的老年人，平均随访4.7年。结果显示阿司匹林（100 mg/d）组与安慰组心血管疾病发生率差异无统计学意义；阿司匹林组大出血（多数为胃肠道出血和颅内出血）风险增加（8.6/1 000人年与6.2/1 000人年，P<0.001），远超过年轻患者研究中的发生率[238]。提示在70岁以上老年人一级预防中使用阿司匹林可导致大出血风险更显著增加，且不降低心血管疾病风险。与其他研究类似，该研究实际心血管事件的风险仅为预期的一半。

总体阿司匹林一级预防需要把握获益大于风险的原则。近期的随机对照试验均不支持在ASCVD风险<10%的人群中使用阿司匹林进行一级预防。提示近年来随着心血管病危险因素控制的增强，ascvd的实际风险低于预期风险，从而降低了阿司匹林一级预防的净获益。提示应当改进初始的危险评估方法（应包括其他危险增加因素如早发心脑血管病家族史、血脂血压或血糖控制不达标等）。对于其他危险因素没有得到很好控制的高风险人群，使用阿司匹林仍有可能获益。因此需要更加仔细筛选ascvd高风险人群，同时评估并排除出血高危患者。ascvd风险可以采用改良的framingham卒中风险评估量表、汇集队列方程等任一工具进行风险评估。一般10年ascvd风险>10%为风险增加[239]。出血的危险因素包括既往有消化道出血或溃疡病史、其他部位出血史、年龄>70岁、血小板减少、凝血功能障碍、慢性肾脏病、同时服用增加出血风险的药物如非甾体类抗炎药、激素或抗凝药等[240]。阿司匹林治疗获益和风险的权衡取决于4个方面：出血风险、基础心血管病发病风险、阿司匹林治疗依从性以及年龄[241]。

推荐意见：（1）对于ASCVD高风险（10年风险>10%）、且出血风险低的人群，可考虑使用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行脑血管病的一级预防（Ⅲ级推荐，A级证据）。使用阿司匹林时，应充分评估出血风险，权衡利弊，进行个体化选择。（2）对于治疗获益可能超过出血风险的女性高危患者，可以考虑使用阿司匹林（100 mg/隔日）进行脑卒中的一级预防（Ⅲ级推荐，B级证据）。（3）可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者（eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2）首次脑卒中的发生（Ⅲ级推荐，C级证据）。但这一建议并不适用于严重肾病患者（4或5期，eGFR<30 ml·min-1·1.73 m－2）。（4）不推荐在ASCVD中低风险（10年风险<10%）的人群中使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生（A级证据）。（5）不推荐70岁以上老年人使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生（B级证据）。

二、脑卒中首次发病风险评估与预警

脑卒中首次发病风险评估与预警是脑卒中一级预防的重要内容和手段。使用风险评估工具有助于识别脑卒中高危人群，建立基于脑卒中发病风险的个体化预防策略，提高被评估者及医师的脑卒中风险意识，按照指南积极控制危险因素，必要时进行头颅MRA/CTA/DSA等专科检查评估及诊治，自觉采取预防措施。

国内外已建立了一些脑卒中首次发病风险的评估工具。Framingham卒中风险评估量表（FSP）是最早提出并得以广泛应用的简易卒中风险评估工具，对于指导卒中高危个体一级预防决策具有重要价值，后来结合高血压治疗前后的血压水平建立了改良FSP，提高了对脑卒中发病风险的预测能力[242,243]。改良的FSP已在我国人群中得到验证，结果显示可预测国人脑卒中发病风险，但可能会高估实际脑卒中发病风险[244]。汇集队列方程（Pooled Cohort Equations）基于多项大型队列的研究数据获得，可以通过网页或专用Excel表格等方式，输入年龄、性别、种族、总胆固醇、HDL-C、收缩压、降压药物治疗、糖尿病、吸烟等危险因素获得未来10年ASCVD的发生风险，对于指导阿司匹林和他汀使用具有重要意义[241]。此外，还有一些其他风险评估工具在使用，例如英国QRISK和QRISK2评分[245,246]、卒中风险测评APP（stroke riskometer APP）[247]、PREDICT心脑血管风险评估模型[248]等。国外这些风险评估工具纳入的危险因素及人群不同，在应用于国人脑卒中风险评估之前最好先进行适用性调整。

我国专家根据前瞻性随访队列建立了多个脑卒中首次发病风险评估工具，具有代表性的有：缺血性心血管病10年发病危险度评估表[249]、中国多省市队列研究评估量表[250]、国人卒中终生风险评估量表[251]、脑血管功能积分[252]、China-PAR风险预测模型[253]等。其中，China-PAR风险预测模型整合了四项最新的中国人群前瞻性队列随访数据，总样本超过12万人，通过包括输入年龄、总胆固醇、HDL-C、糖尿病等综合指标数据，借助数学模型计算出10年后个人ASCVD发病风险[253]。China-PAR模型与美国汇集队列方程相比，对中国人群10年ASCVD发病风险的预测更加准确，为我国心脑血管疾病的一级预防提供了实用性评估工具。

以上介绍的几个脑卒中首次发病风险评估工具如何选择，并无太多相互之间比较的研究证据，具体可根据个人的条件或方便程度决定。由于国内外大部分风险评估工具同时评估心脑血管病的发病风险，而心血管病与脑血管病的危险因素和发病机制存在一定的差异，应优先选择侧重评估脑卒中风险的工具。不同工具评估脑卒中低危、中危、高危的标准不同，中/高危个体需要依据具体的危险因素采取针对性的干预措施。

推荐意见：（1）使用经过验证的脑卒中风险评估工具有助于识别脑卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）可考虑使用改良的Framingham卒中风险评估量表、汇集队列方程、卒中风险测评APP、脑血管功能积分、China-PAR风险预测模型等测评工具进行脑卒中首次发病风险的评估（Ⅱ推荐，B级证据）。

委员会成员

编写组人员　王文志、龚涛、许予明、江滨、郑华光、秦海强、刘芳、茹小娟、孙冬玲、孙海欣、盖思齐、李亚鹏、李伟、刘凯

专家委员会成员（以姓氏拼音为序）陈海波（北京医院）、陈会生（解放军沈阳军区总医院）、崔丽英（中国医学科学院北京协和医院）、董强（复旦大学附属华山医院）、樊东升（北京大学第三医院）、傅毅（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、龚涛（北京医院）、管阳太（上海交通大学医学院附属仁济医院）、郭力（河北医科大学第二医院）、韩建峰（西安交通大学第一附属医院）、韩钊（温州医科大学附属第二医院）、何志义（中国医科大学第一临床学院）、胡波（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、黄如训（中山大学附属第一医院）、黄一宁（北京大学第一医院）、贾建平（首都医科大学宣武医院）、李刚（上海同济大学附属东方医院）、李继梅（首都医科大学附属北京友谊医院）、李新（天津医科大学第二医院）、林毅（福建医科大学附属第一医院）、刘鸣（四川大学华西医院）、刘新峰（南京军区南京总医院）、刘运海（中南大学湘雅医院）、卢家红（复旦大学附属华山医院）、陆正齐（中山大学附属第三医院）、吕传真（复旦大学附属华山医院）、马欣（首都医科大学宣武医院）、孟强（云南省第一人民医院）、彭斌（中国医学科学院北京协和医院）、蒲传强（解放军总医院）、秦超（广西医科大学第一附属医院）、饶明俐（吉林大学第一医院）、施福东（天津医科大学总医院）、宋水江（浙江大学医学院附属第二医院）、孙钦健（山东省立医院）、田成林（解放军总医院）、汪谋岳（中华神经科杂志编辑部）、汪昕（复旦大学附属中山医院）、汪银洲（福建省立医院）、王柠（福建医科大学附属第一医院）、王伟（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、王文志（北京市神经外科研究所）、王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院）、王玉平（首都医科大学宣武医院）、吴波（四川大学华西医院）、吴江（吉林大学第一医院）、吴伟（山东大学齐鲁医院）、武剑（北京清华长庚医院）、谢鹏（重庆医科大学第一附属医院）、徐恩（广州医科大学第二附属医院）、徐运（南京大学医学院附属鼓楼医院）、许予明（郑州大学第一附属医院）、焉传祝（山东大学齐鲁医院）、杨清武（陆军军医大学新桥医院）、杨弋（吉林大学第一医院）、殷小平（南昌大学第二附属医院）、曾进胜（中山大学附属第一医院）、张杰文（河南省人民医院）、张苏明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、张通（北京博爱医院）、张祥建（河北医科大学第二医院）、赵钢（空军军医大学西京医院）、赵性泉（首都医科大学附属北京天坛医院）、朱遂强（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、朱以诚（中国医学科学院北京协和医院）

参考文献略

推荐意见与 GRADE 证据分级

相关指南

• 中国脑卒中防治指导规范(2021年版) · 神经内科 2021
• 中国脑血管病一级预防指南2015（一） · 神经内科 2015
• 心力衰竭合理用药指南(第2版) · 心血管内科 2019
• ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层合理用药指南 · 心血管内科 2021
• 糖尿病患者血脂管理中国专家共识(2024版) · 心血管内科 2024
• 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识 · 内分泌与代谢 2022
• 基层心血管病综合管理实践指南2020 · 心血管内科 2020
• 高血压患者药物治疗管理路径专家共识 · 心血管内科 2022