骨科大手术患者静脉血栓栓塞症预防专家共识

1 “共识”的制订方法及结果

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2 “共识”内容

2.1 静脉血栓栓塞症发生风险评估

2.1.1 评估工具

①推荐采用Caprini血栓风险评估量表评估患者的VTE发生风险:0~1分为低危,2分为中危,3~4分为高危,≥5分为极高危(证据等级3b级,推荐强度B级)。②疑似肺血栓栓塞症患者,建议用简化版Wells评分评估可能性:0~1分为低度可能性,≥2分为高度可能性(证据等级1b级,推荐强度B级)。

2.1.2 评估时机

①应动态、持续进行VTE发生风险评估。建议在患者入院后、术后、转科后或出院前24 h内等关键节点评估。若患者病情变化或出现新的危险因素,应进行VTE发生风险再评估(证据等级1b级,推荐强度B级)。②对Caprini血栓风险评估量表评分≥10分的患者需重点关注,该阈值对VTE预测价值更高(证据等级3b级,推荐强度B级)。

2.2 出血风险评估

2.2.1 评估工具

对于接受骨科大手术的患者,应评估出血风险,为制订个体化的VTE预防方案提供依据。但目前尚无针对骨科大手术患者的特异性出血风险评估工具,建议结合患者的个体特征与手术因素,包括一般状况、原发性疾病、合并疾病、用药史及实验室检查结果等综合判断,避免完全依赖单一出血风险评估工具的评估结果(证据等级3c级,推荐强度B级)。

2.2.2 评估时机

①建议在患者入院24 h内完成首次出血风险评估。若病情或治疗方案变化,应及时报告医生,记录并再次进行评估(证据等级1b级,推荐强度B级)。②开展抗凝药物预防前,应系统评估出血风险并排除用药禁忌证,确保药物预防安全、有效(证据等级1a级,推荐强度A级)。

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2.3 静脉血栓栓塞症预防方案选择

2.3.1 低静脉血栓栓塞症风险合并低出血风险患者

推荐采用基本预防措施联合物理预防的方式，必要时可联合药物预防(证据等级1b级，推荐强度A级)。

2.3.2 中高静脉血栓栓塞症风险合并低出血风险患者

推荐实施基本预防、物理预防与药物预防相结合的综合策略,最大程度降低患者的VTE发生风险(证据等级1b级,推荐强度A级)。

2.3.3 中高静脉血栓栓塞症风险合并高出血风险患者

推荐优先采取基本预防与物理预防;待出血风险下降后,再采取药物预防(证据等级1b级,推荐强度A级)。

2.4 基本预防

2.4.1 液体管理

保证患者补充充足液体,尤其是术后卧床患者。无严重心、肾功能不全或肝脏疾病等禁忌证者,成人每日液体入量1500~2500 mL,遵循分次、均衡补充的原则,以维持有效循环血容量,降低血液黏稠度(证据等级2b级,推荐强度A级)。

2.4.2 肢体管理

①静脉通路保护:规范进行静脉穿刺,避免下肢静脉穿刺(证据等级5b级,推荐强度B级)。②患肢循环监测:动态观察患肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、肤色发组或潮红等异常表现(证据等级1b级,推荐强度A级)。③TKA患者的体位管理:无下肢缺血等禁忌,卧床患者应抬高患肢远端(足跟至膝关节),高于心脏水平20~30 cm,膝关节轻度屈曲(30°~60°),以促进静脉回流,减轻患肢肿胀与疼痛。使用楔形垫或软枕整体承托小腿后方,确保支撑面均匀贴合下肢曲线。严禁将硬物直接接于腘窝处,以免压迫腘静脉;避免膝关节过度屈曲(>90°)或完全伸直(0°),以防增加关节腔压力或影响静脉回流(证据等级1b级,推荐强度A级)。④THA和(或)HFS患者的体位管理:患者仰卧位时,应使患肢处于髋关节外展中立位,并将患肢远端抬高,高于心脏水平20~30 cm。建议在双腿间放置梯形垫或软枕,以维持体位稳定。严禁髋关节过度屈曲(≥90°);避免下肢长时间受压或处于扭转体位;若存在下肢血液循环障碍,应禁止抬高患肢。遵循上述原则,可在保障患者安全的基础上,有效促进静脉回流,减轻血液淤滞(证据等级

2b级,推荐强度A级)。

2.4.3 术前预康复训练

①肌力训练:入院后,指导患者进行踝泵运动、股四头肌和臀大肌等长收缩训练,在预防血栓的同时为术后活动奠定基础(证据等级2b级,推荐强度A级)。②体位变换:卧床期间至少每2h协助或鼓励患者翻身1次,以减少血液淤滞(证据等级3c级,推荐强度B级)。③呼吸训练:术前指导患者练习缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽及扩胸运动,以增加胸腔负压,促进静脉回流,老年患者需强化指导(证据等级3b级,推荐强度B级)。

2.4.4 术后早期床上活动训练

①被动运动:暂时无法实施物理预防且未发生VTE者,术后麻醉作用未消退期间行被动腓肠肌按摩或辅助踝泵运动,直至患者可进行主动运动。腓肠肌按摩方法:自足跟由远心端向近心端交替挤压小腿腓肠肌,力度以患者无痛感为宜;20~30次/组,重复3组(证据等级1c级,推荐强度B级)。②主动运动:麻醉作用消退后,尽早鼓励患者行主动踝泵运动和股四头肌等长收缩训练,循序渐进进行,直至恢复正常活动水平。踝泵运动方法:患者取仰卧位或坐位,下肢伸展放松;足尖朝上,先缓慢跖屈至最大角度,维持3~5 s;恢复中立位后,再缓慢背伸至最大角度,保持3~5 s;随后以踝关节为中心,顺时针及逆时针环绕1周,此为1组动作,重复20~30组,每天完成10~15次。股四头肌肌力训练方法:患者取仰卧位,双侧大腿肌肉绷紧,维持5 s后放松10 s,如此反复,每次5~10 min,每2~3 h进行1次。需通过髌骨推移试验评估效果:收缩时髌骨无法左右推移,放松时可轻松向内外侧推移1/4~1/2(证据等级2b级,推荐强度A级)。③术后早期关节活动:生命体征平稳、无出血禁忌证者,术后24 h即可指导患者进行渐进性的屈膝和伸直练习,以降低VTE形成风险并促进关节功能恢复。初次应在医护人员指导下进行,确保动作准确,保障患者安全。床上屈膝、伸直练习方法:仰卧位,下肢伸直,缓慢屈膝至最大限度并保持10 s,随后缓慢伸直膝关节至最大可能;如此反复进行,以患者能耐受为宜。坐位屈膝、伸直练习方法:坐于床边,双腿自然下垂;先将健腿置于患腿前方,缓慢施加适度压力使患膝最大屈曲并保持5~10 s;随后将健腿移至患腿后方,缓慢用力向上抬起患腿使膝关节最大限度伸直,保持5~10 s;幅度由小到大,以患者能耐受为宜,

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且需专人陪同(证据等级5b级,推荐强度B级)。

2.4.5 术后渐进性离床活动训练

①离床前评估:评估患者的精神状态、生命体征、疼痛程度、肌力及跌倒风险等,必要时提供心理支持及疼痛干预,确认其具备安全离床条件且自愿同意后方可实施。离床肌力标准为:患肢肌力>3级,髋、膝、踝等其他肌群肌力达5级,疼痛控制目标为数字疼痛评分≤3分(证据等级2b级,推荐强度A级)。②离床活动时机:应减少患者卧床时间,根据病情尽早开始活动。若无禁忌证,术后24h内在医护人员或康复师指导下开始渐进式离床;病情较重或高龄等不适合下床患者,则应适当延缓(证据等级1b级,推荐强度A级)。③活动要点:按照“卧坐位→坐站位→助行器辅助行走(床边站立→床周行走→室内外行走)”过渡。每一阶段均无头晕、心悸等不适后,方可进入下一阶段(证据等级2a级,推荐强度A级)。④时长与频率:首次行走可从5~10m开始,之后根据患者的耐受情况逐步延长时间与频次,增加至每天进行3次及以上(证据等级2a级,推荐强度A级)。⑤安全措施:使用助行器等辅助设备时,需保持平衡与稳定,采取渐进性体位过渡,若出现头晕等症状,应立即平卧。确保地面防滑、无障碍物、照明充足,专人全程陪同(证据等级2a级,推荐强度A级)。

2.5 物理预防

2.5.1 间歇充气加压装置与足底静脉泵

①装置选择:优先选用间歇充气加压装置(in- intermittent pneumatic compression device,IPCD);若IPCD不可用或患者不耐受,可改用足底静脉泵(证据等级2a级,推荐强度A级)。②使用时机:通常在手术前开始使用,并在术后持续使用,直至出院、下床活动或开始药物血栓预防为止(证据等级2b级,推荐强度B级)。③使用时长:每日使用总时长不应低于6h,理想情况下,应争取达到18h以上,准确记录实际使用时间(证据等级2b级,推荐强度B级)。④部位选择:若双下肢均无禁忌证,应双腿同时使用;如患肢存在禁忌,则在对侧肢体实施预防(证据等级2b级,推荐强度B级)。⑤禁忌证与评估:使用前需评估设备运行状态,确保压力准确、腿套无漏气。筛查禁忌证,主要包括充血性心力衰竭、肺水肿、下肢深静脉血栓形成、严重外周动脉疾病,以及下肢局部存在皮炎、坏疽、开放性损伤等皮肤状况异常者(证据等级2b级,推荐强度A级)。⑥护士培训:应对护士进

行培训并确保其正确使用,以减少并发症。培训内容包括机械装置使用的适应证、禁忌证、使用方法、观察要点及设备清洁、消毒等(证据等级3a级,推荐强度B级)。

2.5.2 梯度压力袜

①适用范围:主要作为IPCD和(或)足底静脉泵的辅助措施,或用于低危患者及资源有限时的临时替代方案,不推荐用于预防血栓后综合征或VTE复发患者(证据等级5b级,推荐强度B级)。②使用规范:建议选用膝上型或膝下型,压力分级为Ⅰ级(证据等级2b级,推荐强度B级)。③观察要点:穿戴期间,需每日脱下并仔细检查皮肤,重点观察足跟、脚踝等骨隆突处有无压红或破损(证据等级3c级,推荐强度B级)。④禁忌证:疑似或确诊的外周动脉疾病、外周动脉旁路移植术后、外周神经病变或其他感觉障碍;局部皮肤疾病,如皮炎、坏疽、近期皮肤移植;对材料过敏;严重下肢水肿;因肢体畸形或尺寸异常无法正确穿戴(证据等级2a级,推荐强度A级)。

2.6 药物预防

2.6.1 用药时机与疗程

①时机:推荐术前12 h停用抗凝药物,术后6~12 h重新应用,不推荐手术前后4 h内应用抗凝药物,具体情况遵医嘱(证据等级1b级,推荐强度A级)。②疗程:THA、TKA及HFS患者药物预防时间不少于10~14 d,术后根据患者病情延长至28~35 d,具体疗程应遵医嘱(证据等级1b级,推荐强度A级)。

2.6.2 注射规范

①用药评估:注射前,评估患者的出血风险,包括合并用药史及注射部位皮肤状况。对高龄、肾功能不全或体重过轻(BMI<18)患者需额外关注血肌酐清除率等指标,严格排除禁忌证(证据等级5b级,推荐强度B级)。②注射部位选择:对于非妊娠期成年患者,应优先选择腹壁皮下注射。定位以脐部为中心,避开脐周半径2cm区域,在周围5~10cm的环形范围内换射,并避开皮肤破损、硬结、瘀斑处(证据等级5b级,推荐强度B级)。③操作规范:嘱患者仰卧屈膝,操作者以左手拇指与食指相距5~6cm捏起皮肤形成皱褶,右手持注射器于皱褶最高点垂直进针,深度为针头的1/2~2/3,匀速推注(10s内完成),无需回抽。拔针后针头需停留10s,一般无需按压;若出现渗血或出血,应立即用干棉签垂直按压3~5 min(证据等级5b级,推荐强度B级)。④注射后护理禁

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忌:严禁对皮下注射部位进行热敷、理疗等处理(证 据等级5b级,推荐强度B级)。

2.6.3 出血风险监测

①临床征象监测:用药期间需密切、动态监测患者有无出血征象,包括是否存在牙龈出血、鼻出血、球结膜下出血、皮肤瘀斑、黑便或柏油样便等,重点观察是否出现活动性出血;对于使用口服抗凝药的患者,需关注术后呕吐情况(证据等级2b级,推荐强度A级)。②实验室检查结果监测:遵医嘱监测并关注血小板计数、凝血功能、粪便隐血试验及肾功能等指标,重点关注高龄、肝肾功能不全的患者(证据等级2b级,推荐强度A级)。

2.7 健康宣教

2.7.1 健康宣教对象与核心原则

①健康宣教对象:以患者为核心,同时确保主要照顾者同步参与(证据等级5b级,推荐强度B级)。②健康宣教时机:健康宣教应覆盖术前、术后及出院前全流程,确保健康宣教对象知晓VTE预防的必要性、具体措施及需要立即报告的预警症状(证据等级3b级,推荐强度A级)。③健康宣教方式:采用个性化与多元化方式,应根据患者的年龄、文化程度及理解能力,综合采用口头讲解、图文材料、视频演示及互联网推送等多种形式,确保健康宣教的可接受性和效果(证据等级5b级,推荐强度B级)。

2.7.2 健康宣教核心内容

①风险认知与基础预防:采用共享决策模式,讲解VTE的危害、VTE风险与出血风险评估结果及相关高危因素,确保患者理解并主动落实针对性的预防策略。建议其戒烟限酒,控制血糖、血压、血脂,进行包括饮食、体重管理在内的生活方式指导,以改善基础循环状态(证据等级3b级,推荐强度B级)。②康复训练指导:术前应规范指导患者及照顾者掌握踝泵运动、股四头肌等长收缩及助行器等使用方法;术后由医护人员与照顾者共同鼓励、督导患者早期下床、规范锻炼(证据等级2b级,推荐强度A级)。③症状识别与用药安全:确保患者及照顾者均能准确识别肢体肿胀、疼痛、皮肤颜色改变及呼吸困难等VTE征兆。同时,指导患者严格遵医嘱服药,并教会其观察与应对出血倾向(证据等级2a级,推荐强度A级)。④出院前健康宣教强化:重点强调长期预防的重要

性。提供出院指导,明确症状监测、降低风险措施、清晰求助途径及复诊计划等(证据等级2b级,推荐强度A级)。

利益冲突 本共识编写小组成员声明无利益冲突

参与编写的专家(按姓氏笔画排序) 丁俊琴(河北医科大学第三医院),马玉芬(中国医学科学院北京协和医院),牛东生(宁夏回族自治区人民医院),王晓宁(上海交通大学医学院附属瑞金医院),王永成(宁夏回族自治区人民医院),尹晓莉(兰州大学第二医院),包春芳(内蒙古自治区人民医院),代娓(大连医科大学附属第一医院),冯乐玲(宁波市第六医院),龙彰雪(海南省人民医院),宁宁(四川大学华西医院),史晓娟(空军军医大学第一附属医院),田润(西安交通大学第二附属医院),叶茂(中国医科大学附属第一医院),许蕊凤(北京大学第三医院),陈德胜(宁夏回族自治区人民医院),陈希(宁夏回族自治区人民医院),李辉(哈尔滨医科大学附属第二医院),李伦兰(安徽医科大学第一附属医院),李蕾(宁夏医科大学总医院),李娜(天津医科大学总医院),李素云(华中科技大学同济医学院附属协和医院),闵燕(南昌大学第一附属医院),宋国敏(天津医院),宋丽娟(广州医科大学第一附属医院),汪玉海(宁夏回族自治区人民医院),吴明珑(华中科技大学同济医学院附属同济医院),吴欣娟(中国医学科学院北京北京协和医院),杨丽娟(山东省立医院),杨旭(中国医学科学院北京协和医院),应瑛(宁波市第六医院),张博闻(宁夏回族自治区人民医院),张海娇(宁夏回族自治区人民医院),张嘉(中国医学科学院北京协和医院),张萍(南方医科大学南方医院),周玮(宁夏回族自治区人民医院),周文娟(华中科技大学同济医学院附属协和医院),周阳(中南大学湘雅医院),尚冰(宁夏回族自治区人民医院),贺爱兰(中南大学湘雅医院),胡靖(西安红会医院),胡三莲(上海市第六人民医院),姚辉(宁夏回族自治区人民医院),姚娜(银川市第一人民医院),赵娟(宁夏回族自治区人民医院),赵琪珩(吉林大学中日联谊医院),赵小芹(西安交通大学第二附属医院),高小雁(首都医科大学附属北京积水潭医院),高小雁(首都医科大学附属北京积水潭医院),郭锦丽(山西医科大学第二医院),梅迎雪(宁夏回族自治区人民医院),崔怡(河北医科大学第三医院),黄天雯(中山大学附属第一医院),程敏(苏州大学附属第一医院),韩冰(首都医科大学附属北京积水潭医院),韩云(深圳市第二医院),彭伶丽(中南大学湘雅医院),谭晓菊(中南大学湘雅二医院),潘韩丽(西安交通大学第二附属医院),薛慧琴(内蒙古医科大学第二附属医院),魏岚(郑州市骨科医院),

(宁夏回族自治区人民医院),赵琪珩(吉林大学中日联谊医院),赵小芹(西安交通大学第二附属医院),高小雁(首都医科大学附属北京积水潭医院),郭锦丽(山西医科大学第二医院),梅迎雪(宁夏回族自治区人民医院),崔怡(河北医科大学第三医院),黄天雯(中山大学附属第一医院),程敏(苏州大学附属第一医院),韩冰(首都医科大学附属北京积水潭医院),韩云(深圳市第二医院),彭伶丽(中南大学湘雅医院),谭晓菊(中南大学湘雅二医院),潘韩丽(西安交通大学第二附属医院),薛慧琴(内蒙古医科大学第二附属医院),魏岚(郑州市骨科医院)

参与编写的秘书 邓亚洁(宁夏医科大学护理学院),马雨玲(宁夏医科大学护理学院),张风笛(宁夏医科大学护理学院),李训(宁夏医科大学护理学院),高昊月(宁夏医科大学护理学院),钱敏(首都医科大学附属学附属北京积水潭医院)

“共识”编制过程及参考文献详见“骨科大手术患者静脉血栓栓塞症预防专家共识”全文，扫描二维码查看。

 (本文编辑 黄恒吉)

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