县域血脂异常合理用药与综合管理指南

编者按

血脂异常的管理是心血管疾病防治中的重要环节，随着我国血脂异常患病率逐年上升，尤其在县域地区，受限于医疗资源和健康管理水平，血脂异常的筛查、诊断与治疗面临诸多挑战。尽管国内外积累了大量血脂异常的研究数据与临床经验，但针对县域患者的实际情况，尚缺乏便于操作和实践的专业指南。因此，《县域血脂异常合理用药与综合管理指南》应运而生。本指南结合最新的指南建议和县域医疗实际，系统地介绍了血脂与脂蛋白的基本概念、血脂异常的筛查方法与分类标准，并重点阐述了血脂异常的科学管理原则和调脂药物的合理应用策略。在药物选择和治疗方案的制定上，本指南不仅参考了国内外先进的治疗标准，还充分考虑了县域医院在资源有限情况下的实际操作性，以期为县域医务人员提供更权威、更简明、可操作性更强的血脂管理方案，帮助县域医务人员在实际诊疗中科学合理地选择调脂药物，优化治疗效果，从而可以有效降低心血管疾病的发生与发展。期望本指南能够成为县域医务工作者的诊疗工具，为改善公众健康、降低心血管疾病负担贡献力量。同时，恳请各位专家、同道惠赐宝贵意见与建议，以便不断更新和优化，共同推动县域医疗机构的血脂异常防治工作迈上新台阶。

# 县域血脂异常合理用药与综合管理指南

# Guideline for Rational Drug Use and Comprehensive Management of Dyslipidemia in County-Level Regions

中国药师协会，海南博鳌县域医疗研究中心

Chinese Pharmacists Association, Hainan Boao County Health Development Research Center

[通讯作者]陈红，女，北京大学人民医院，主任医师，专业方向:血脂与动脉粥样硬化。E-mail:chenhong0418@aliyun.com。

郭彩霞，女，北京同仁医院，主任医师，专业方向:心血管疾病。E-mail:cxgbb@163.com。

陈桢玥，女，上海交通大学附属瑞金医院，主任医师，专业方向:冠心病、动脉粥样硬化、血脂异常及代谢心血管疾病。E-mail:zhenyue1224@163.com。

伍满燕，女，北京大学人民医院，副主任医师，专业方向:血脂与动脉粥样硬化。E-mail:manyan_150@126.com。

霍勇，男，北京大学第一医院，主任医师，专业方向:心血管疾病。E-mail:huoyong@263.net.cn。

[摘要]《县域血脂异常合理用药与综合管理指南》旨在为我国县域医务人员提供血脂异常患者规范用药及综合管理的指导，基于最新中国循证医学证据，并充分考量县域医疗特点，制定更契合基层实际的血脂管理原则。其核心在于:依据患者心血管风险分层明确干预靶点及目标值，进而个体化选择达标策略。在此过程中，需重点评估调脂药物的疗效、安全性及其在县域医疗环境下的适用性。本指南的主要内容涵盖血脂异常流行病学、血脂与脂蛋白、血脂检测与筛查、血脂异常的分类、血脂异常的管理及特定人群的血脂管理等，期望为县域医务人员提供简明、实用的血脂管理实践指引，进而提升我国动脉粥样硬化性心血管疾病的整体防治水平。

关键词县域;血脂异常;调脂药物;合理用药;综合管理

[中图分类号] R972.6[文献标志码]A[文章编号]2096-3327(2025)09-014-13 DOI 10.3969/j.issn:2096-3327.2025.09.002

[Abstract] Guideline for Rational Drug Use and Comprehensive Management of Dyslipidemia in County-Level Regions aims to provide healthcare professionals in county-level regions of China with guidance on standardized medication use and comprehensive management for patients with dyslipidemia. Based on the latest evidence from Chinese evidence-based medicine and fully considering the characteristics of county-level healthcare, the Guideline formulates lipid management principles more in line with the reality of primary care. Its core lies in defining intervention targets and target values according to patients' cardiovascular risk stratification,thereby selecting individualized target-achieving strategies. In this process, it is essential to focus on evaluating the efficacy, safety, and applicability of lipid-lowering drugs in the county-level healthcare setting.The main content of this Guideline covers the epidemiology of dyslipidemia,lipids and lipoproteins, lipid testing and screening, classification of dyslipidemia, management of

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dyslipidemia, and lipid management in specific populations. It is expected to provide concise and practical guidance on lipid management for county-level physicians, thereby enhancing the overall prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular diseases in our country.

[Key words] county; dyslipidemia; lipid-lowering agents; rational drug use; comprehensive management

以动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular diseases, ASCVD)为主的心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是威胁我国居民健康的“头号杀手”[1]。血脂异常(特别是高胆固醇血症)作为ASCVD的核心致病性危险因素，在县域地区呈现“隐匿流行、防控滞后”的严峻态势[2]。在一项全国性调查研究中[2]，我国基层居民的血脂异常患病率高，却面临“低知晓、少治疗、难控制”的“三低困境”。与此同时，基层医疗机构的调脂药物可及性不足、诊疗能力薄弱及患者依从性差，使得本可防控的心血管事件持续高发。在此背景下，中国药师协会和海南博鳌县域医疗发展研究中心基于《中国血脂管理指南(2023年)》[3]和《基层血脂管理适宜技术与质量控制中国专家建议(2025年)》[4]的核心原则，紧密结合县域医疗实际，撰写了《县域血脂异常用药与综合管理指南》(以下简称《指南》)，以期构建一套科学、实用、可操作的方案。

1 血脂异常的流行病学及基层用药现状

1.1 我国血脂异常的流行病学

<BeginOfPara>据我国最新的调查数据显示$^{[1]}$，2020~2022年间，我国18岁及以上成年人的总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)和低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)的平均水平分别为4.80 mmol/L 1.59 mmol/L 和 2.86 mmol/L,与 2018年的数据相比，各项血脂成分的平均水平均衡量降低，但仍处于较高水平。在一项覆盖全球约200个国家或地区的研究报告中$^{[5]}$，1980年我国成人的TC和非高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)均值处于全球最低水平区间,但到 2018年，这 2项指标均值已达到甚至超过许多高收入国家的水平。若将存在任一类型的血脂水平异常或正在接受调脂药物治疗情况定义为血脂异

<EndOfPara>常，我国成人血脂异常的总体患病率可达38.1%;知晓率、治疗率、控制率依次为11.7%、10.1%和4.8%，虽较2010年有所提高，但仍处于较低水平 ${}^{[1]}$ 。China-PEACE研究纳入我国31个省份的3041家基层医疗卫生机构中的231万余名社区居民，发现35~75岁社区居民的血脂异常患病率为33.8%，以HDL-C降低和TG升高最为常见 ${}^{[2]}$ 。在各类血脂异常中，高LDL-C所带来的疾病负担持续加剧，其作为危险因素导致的全球死亡和伤残调整寿命年从1990年的第14位升至2019年的第8位;该趋势在我国尤为突出，从第15位上升至第6位 ${}^{[6]}$ 。因此，有效控制人群LDL-C水平的持续升高是我国ASCVD防控的核心目标之一。

1.2 血脂异常的基层用药现状

基层医疗机构作为血脂异常防治的“网底”，在药物治疗环节面临多重挑战，具体体现在药物配备与用药管理两大维度。

1.2.1调脂药物配备率低，可及性存在显著差异

药物配备是血脂异常治疗的基础，而我国基层医疗机构调脂药物的配备现状难以满足临床需求。China-PEACE的研究数据显示[2]，我国基层医疗机构他汀类药物的配备率仅为49.7%，意味着超过一半的基层医疗机构存在他汀类药物供应缺失;非他汀类调脂药为19.2%，调脂类中成药为15.4%。从不同类型基层机构来看，他汀类药物可及性呈现明显的城乡与层级差异:城市社区卫生服务中心的他汀可及性最高(78.6%)，而村卫生室最低(43.7%)。即使在配备率相对较高的他汀类药物中，不同品种的可及性也不均衡，配备率最高的药品为辛伐他汀(46.8%)，其后依次为阿托伐他汀(26.6%)和瑞舒伐他汀(18.4%)${}^{[2]}$。基层医疗卫生机构调脂药物可及性不足，已成为限制调脂治疗在ASCVD防治中发挥作用的主要瓶颈。

1.2.2合理用药和长期管理能力薄弱，治疗效果受制约

与血脂异常高患病率形成鲜明对比的是，县

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域患者的治疗率和控制率均处于较低水平。China-PEACE的研究数据显示 ${}^{[2]}$ ，需他汀类药物治疗的ASCVD患者中仅14.1%实际用药，高危人群治疗率低至4.5%，且LDL-C达标率不足30%，远未达到ASCVD二级预防与高危人群一级预防的目标要求。

导致上述问题的原因主要包括两方面:①患者层面存在认知与依从性障碍。县域患者对血脂异常需长期甚至终身服药的必要性认识不足，患者对药物不良反应的过度担忧和经济因素等导致用药依从性降低，从而发生自行停药现象。②基层医疗服务能力存在短板。县域药师队伍建设滞后和药学服务能力相对薄弱，在处方审核、用药指导、不良反应监测、患者教育等环节的作用尚未完全发挥，因此难以保障用药的合理性与持续性。

2 血脂与脂蛋白

血脂是血清中胆固醇、TG和类脂(如磷脂)的总称。临床上所指的血脂主要是前两者，胆固醇主要来源于自身合成(内源性途径)，TG主要来源于食物(外源性途径)。血脂本身不溶于水，在血液中需与载脂蛋白(apolipoproteinprote,Apo)结合，以脂蛋白复合体形式存在，故血脂异常实际上是指脂蛋白异常。血液中主要的脂蛋白有6种，根据直径由大到小依次为乳糜微粒(chylomicron，CM)、极低密度脂蛋白(very low-density lipoprotein,VLDL)、中密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein, IDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL)、脂蛋白(a)[Lp(a)]和高密度脂蛋白(high-density lipoprotein, HDL)。其中，LDL作为血液中胆固醇含量最高的脂蛋白，是ASCVD的关键致病因素。LDL颗粒携带的胆固醇(即LDL-C)沉积在动脉内膜下形成斑块，是冠心病、缺血性脑卒中、周围动脉疾病的病理基础。HDL-C则通过胆固醇逆转运机制发挥抗动脉粥样硬化作用。富含TG脂蛋白(triglyceride rich lipoproteins,

TRL)包括 CM、 VLDL及其残粒，携带循环中的大部分TG，是除LDL-C以外的脂质相关心血管剩余风险之一，尤其是在患有糖尿病、慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)等的特殊人群中。Lp(a)由 LDL样颗粒和 Apo(a)构成,其水平升高被认为是 ASCVD和钙化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素。非 HDL-C定义为 TC减去 HDL-C的差值。该指标反映了非 HDL脂蛋白(本质上是含 Apo B脂蛋白)所携带的 TC量，亦即所有致动脉粥样硬化性脂蛋白胆固醇的总和。

3 血脂检测与筛查

早期筛查血脂异常并监测其血脂水平变化是评估ASCVD风险并有效实施防治措施的重要基础。

3.1检测项目

《指南》建议血脂检测的必测项目应该包括TC、TG、HDL-C和LDL-C。有条件的县域医疗机构可以自行开展或转至上级医院完成ApoA1、ApoB和Lp(a)检测。

为确保检测结果准确反映基础状态，受检者需满足以下要求:①采血前至少2周维持常规饮食及体重稳定，采血前1周避免饮酒。②24h内避免高强度运动。③保持空腹状态8~12h。④采血前静坐休息不少于5min。

3.2 筛查对象

血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的重要措施。《指南》关于普通人群血脂筛查频率以及重点筛查对象的建议见表1。

4 血脂异常的分类

4.1临床分类

参考《中国血脂管理指南(2023年)》[3],对于ASCVD一级预防的低危人群，《指南》推荐血脂异常的临床分类与诊断标准如下:①高胆固醇血症:TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L。②高TG

表1 血脂筛查对象

|普通人群|<40岁:每2~5年检测1次;≥40岁:每年至少检测1次| |---|---| |重点人群|有ASCVD病史者;有多个危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;有早发ASCVD家族史(男性一级亲 属<55岁或女性一级亲属<65岁患ASCVD)或家族性高脂血症患者;皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者|

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血症:空腹TG≥2.3mmol/L。③混合型高脂血症:TC与TG均升高。④低 HDL-C血症:HDL-C<1.0mmol/L。

4.2病因分类

按照病因分类，血脂异常可分为原发性血脂异常和继发性血脂异常。当县域医生遇到严重高胆固醇血症(LDL-C≥4.9mmol/L)和(或)严重高TG血症(TG≥5.6mmol/L)的患者，应怀疑原发性血脂异常，需排查家族遗传史并转诊至上级医院的专科确诊。家族性高胆固醇血症(familial

hypercholesterolemia，FH）是最常见的单基因、遗传性胆固醇代谢异常，主要表现为显著升高的循环LDL-C水平和早发ASCVD，其筛查和诊断流程见图1。继发性血脂异常通常是指由饮食、疾病或药物等引起的脂质代谢异常(常见的继发病因见表2)。近年来，由化疗药物、内分泌治疗药物、靶向药物和免疫治疗药物等抗肿瘤药物引起的血脂异常越来越常见。《指南》建议县域医生在接诊首次检出血脂异常的患者时，应注意询问相关的疾病史和用药史，并筛查空腹血糖、甲状腺功能及尿蛋白，排除继发因素。

 ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;LDLR:低密度脂蛋白受体;LDRAP1;低密度脂蛋白受体衔接蛋白1;FH:家族性高胆固醇血症;PCSK9:前蛋白转化酶枯草溶菌素9。

5 血脂异常的管理

对于大部分血脂异常患者，调脂治疗的首要目的是防治ASCVD，在排除表2中的继发病因后，《指南》建议按照三步进行管理。

5.1评估 ASCVD 总体风险

ASCVD总体风险评估是启动和制定血脂干预措施的前提。首先，根据是否患有ASCVD划分为二级预防和一级预防两类情况。其次，将已诊断ASCVD的人群进一步划分为超高危和极高危人群。最后，将尚无ASCVD的人群进一步划分为高危、中危和低危人群。《指南》建议ASCVD总体风险的评估方法可参考我国成人ASCVD总体发病风险评估流程图(图2)[3]。

对于ASCVD 10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合靶器官损害和血清标志物(如TG、ApoB和非HDL-C水平)等风险增强因素决定干预措施，当患者合并多个风险增强因素时倾向于按高危风险处理。

5.2确定干预靶点和目标值

鉴于LDL-C在ASVCD发病中发挥了核心作用，

包括我国在内的大多数国家的血脂管理指南 ${}^{[3,\text{7-8]均}}$ 推荐 LDL-C作为 ASCVD风险干预的首要靶点，非 HDL-C作为次要干预的靶点。《基层血脂管理适宜技术与质量控制中国专家建议(2025)》 ${}^{[4]}$ 基于《中国血脂管理指南(2023)》 ${}^{[3]}$ 的风险评估方法，提出了一项适用于基层医疗的血脂管理策略，该策略将疾病与危险因素直接对应于相应的 LDL-C目标值(表3)。

5.3选择合适的调脂达标策略

5.3.1生活方式干预

生活方式干预是血脂异常管理的基石，《指南》推荐包括以下5个核心要素:①优化膳食结构。严格限制饱和脂肪酸及反式脂肪酸，增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入比例。对于ASCVD中危及以上的人群或高胆固醇血症的患者，每日膳食胆固醇的摄入量应控制在300mg以内。②规律身体活动。推荐每周进行5~7次，每次持续30min的中等强度运动(如快走、骑自行车);推荐每周2次，每次15min的抗阻训练(如弹力带、深蹲)。③控制体重。维持体重指数(body mass

 超高危人群:发生过>2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件，并且合并≥2高危险因素

符合下列任意条件者，可直接列为高危人群，无需进行10年ASCV发病危险评估:

(1)LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L;

(2)糖尿病患者(年龄>40岁);

(3)CKD 3~4期

(1)近期存在ACS病史(<1年);

(2)既往存在心肌梗死病史(除上述ACS以外);

(3)存在缺血性卒中史；

(4)有症状的周围血管病变,既往接受过血运重建或截肢

●高危险因素:

(1)LDL-C<1.8mmol/L,再次发生严重的ASCVD事件;

<BeginOfPara>既在冠病(男性<55岁，女性<65岁);

(3)家族性高胆固醇血症或基线LDL-4.9mmol/L;

(4)既往有CABG或PCI史;

(5)糖尿病;

(6)高血压;

(7) CKD 3~4期;

▶吸烟

极高人群:不符合超高标准的其他 ASCVD患者

(2)糖尿病患者(年龄>40岁);

(3)CKD 3~4期

|危险因素${}^{*}$(个)|不符合者，评估10年ASCVD发病风险|血清胆固醇水平分层${}^{*}$(mol/L)|| |---|---|---|---| |危险因素${}^{*}$(个)|3.1 4.1|4.1|| |危险因素${}^{*}$(个)|低低 $(<5\%)$|低低 $(<5\%)$|| |无高压血压|0-1|低低 $(<5\%)$|低低 $(<5\%)$| |无高压血压|2|低低 $(<5\%)$|中低 $(5\%-9\%)$| |无高压血压|3|低低 $(<5\%)$|中低 $(5\%-9\%)$| |有高压血压|0|低低 $(<5\%)$|低低 $(<5\%)$| |有高压血压|1|低低 $(<5\%)$|中低 $(5\%-9\%)$| |有高压血压|2|中低 $(5\%-9\%)$|高低 $(>10\%)$| |3|高危 $(>10\%)$|高危 $(>10\%)$|高危 $(>10\%)$|

10 年ASVC 发病风险为中危且年龄<55岁者，评估余生风险

具备以下任意2个及以上危险因素者，定义为ASVCVD高危人群:

(1)收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg;

(2)非 HDL-C≥5.2 mmol/L(200 mg/dl);

(3) HDL-C<1.0mmol/L (40 mg/dl) ;

(4) BMI>28kg/m²;(5)吸烟

(5)吸烟

ASVCD:动脉粥样硬化性心血管疾病;ACS:急性冠脉综合征;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;CABG:冠状动脉旁路移植术;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;

TC:总胆固醇;CDK:慢性肾脏;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;BMI:体重指数。1mmHg=0.133kPa。危险因素的水平均为干预前水平。a:危险因素包括吸烟、低HDL-C、年龄≥45/55岁(男性/女性)。

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表3快速确定LDL-C目标值的基层适宜技术 ${}^{[4]}$

|临床情况|LDL-C 目标值| |---|---| |≥2次ASCVD事件(心肌梗死、缺血性脑卒中、外周动脉血运重建或裁肢)|<1.4mmol/L,且较基线降低幅度≥50%| |ASCVD(冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉疾病)+糖尿病|<1.4mmol/L,且较基线降低幅度≥50%| |ASCVD(冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉疾病)|<1.8mmol/L,且较基线降低幅度≥50%| |糖尿病(≥40岁)|<1.8mmol/L| |糖尿病(<40岁)|<2.6mmol/L| |LDL-C≥4.9mmol/L|| |慢性肾脏病(3~4期)|| |高血压+危险因素a≥1个|| |颈动脉斑块+不伴任何危险因素a|| |危险因素a≥3个|| |不符合上述情况|<3.4mmol/L|

LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇。a:包括年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)、吸烟、HDL-C<1.0 mmol/L、体重指数≥28 kg/m²、早发(男性<55岁，女性<65岁)ASCVD家族史。b:存在≥2种临床情况者，目标值下调为<1.8 mmoI/L。非HDL-C目标水平=LDL-C+0.8 mmoI/L。

index，BMI) <24kg/m²;腰围:男性<90cm,女性<85cm。④限制酒精摄入。建议不饮酒或限量饮酒,TG升高者尤需注意。⑤戒烟。强烈建议戒烟。5.3.2药物治疗

药物治疗是血脂异常管理的核心手段。建议县域医生采用“风险评估、设定目标、优选药物、长期监测”的原则，根据患者ASCVD风险等级、血脂异常的类型及本地药物可及性,制定个体化治疗方案。他汀类药物是当前防治ASCVD的基石,《指

南》推荐中等强度作为初始治疗，随后根据调脂疗效和患者的耐受情况适当调整剂量(表4)[3]。对于他汀类药物治疗后LDL-C不达标或超高危的患者，《指南》推荐联合胆固醇吸收抑制剂和(或)前蛋白转化酶枯草溶菌素9(preprotein converting enzyme subtilisin kexin 9, PCSK9)抑制剂。对于ASCVD患者及高危人群接受中等强度他汀类药物治疗后TG>2.3mmol/L，应考虑加用高纯度w-3脂肪酸或非诺贝特等。常见调脂药物对血脂谱的影响见表5。

5.3.2.1他汀类药物

他汀类药物的核心作用机制在于竞争性抑制胆固醇生物合成的关键限速酶[3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A, HMG-CoA)还原酶],减少肝脏胆固醇合成,并反馈性上调肝细胞表面低密度脂蛋白受体(LDL receptor, LDLR)表达,加速血清 LDL-C的清除。他汀类药物可以在降低 LDL-C水平的同时显著改善ASCVD患者和高危人群的预后,是目前降胆固醇治疗和 ASCVD防治的首选药物,适用于高胆固醇血症、混合型血脂异常、ASCVD患者及其高危人群。他汀类药物可在任何时间服用,但晚上服用 LDL-C降幅稍有增加。常用他汀类药物的通用名、药动学特征、剂量用法、县域可及性 ${}^{[9]}$ 和《指南》推荐等级见表

6.胆汁淤积、严重肝功能障碍、活动性肝病、免疫性疾病患者禁用他汀类药物。其常见不良反应有肝酶异常、肌肉相关并发症(包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解)和新发糖尿病。此外，神经系统不良反应(头痛、失眠、抑郁)和胃肠道症状(消化不良、腹泻、恶心)等亦有报道。

5.3.2.2胆固醇吸收抑制剂

胆固醇吸收抑制剂主要作用于小肠上皮细胞刷状缘，通过特异性结合尼曼-匹克C1型类似蛋白1(niemann-pick C1-like 1, NPC1L1),抑制该转运蛋白介导的饮食和胆汁胆固醇的肠道吸收。该类药物与他汀类药物作用机制互补，协同增效，联合应用可使LDL-C进一步降低18%~20%。IMPROVE-IT研究证实[10]，依折麦布可在他汀类

表6他汀类药物情况

|通用名|药动学特征|剂量用法|县域可及性|《指南》推荐| |---|---|---|---|---| |阿托伐他汀|经CYP3A4代谢,半衰期15~30h|10~80 mg^a,qn|★★★★|优先推荐| |瑞舒伐他汀|少量经CYP2C9代谢,亲水性,半衰期20.8h|5~20 mg,qn|★★★★★|优先推荐| |辛伐他汀|经CYP3A4代谢,半衰期2~3h|5~40 mg,qn|★★★★★|优先推荐| |匹伐他汀|几乎不经 CYP450代谢,双通道排泄,半衰期 12h|1~4 mg,qn|★★★★★|优先推荐| |氟伐他汀|主要经CYP2C9代谢,半衰期0.5~2.3h|40~80 mg,qn|★★★★★|优先推荐| |普伐他汀|不经CYP450代谢,亲水性,半衰期 1.3~2.8h|20~40 mg,qn|★★★★★|优先推荐| |洛伐他汀|经CYP3A4代谢,需与食物同服增加吸收, 半衰期2.9h|20~40 mg,qn|★★★★★|一般推荐| |血脂康|天然调脂药,含多种天然他汀(洛伐他汀为主)|600 mg,bid|★★★★★|优先推荐|

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药物的基础上进一步降低急性冠脉综合征患者的心血管事件。胆固醇吸收抑制剂是联合治疗的首选，主要适用于接受中等强度他汀类药物治疗后LDL-仍不达标者，也可单用于他汀类药物不耐受或禁忌的轻中度高胆固醇血症患者。目前我国可供选择的胆固醇吸收抑制剂有依折麦布和海博麦布2种，其药动学特征、剂量用法、县域可及性和《指南》推荐等级见表7。活动性肝病或不明原因的氨基转移酶持续升高的患者禁用胆固醇吸收抑制剂。该类药物主要不良反应包括头痛、腹痛、腹泻、乏力、肌酸激酶(creatine kinase,CK)升高。

5.3.2.3 PCSK9抑制剂

PCSK9与肝细胞表面的LDLR结合，介导其内化和溶酶体降解，降低了LDLR的循环再利用，进而减少LDLR对血清LDL-C的清除。通过抑制PCSK9，可阻止LDLR降解，促进LDL-C的清除。目前已上市的PCSK9抑制剂主要有6种全人源单克隆抗体和1种干扰小RNA，其具体名称、药动学特征、剂量用法、县域可及性和《指南》推荐等级见表8。FOURIER[11]和ODYSSEY Outcomes[12]2项研究的结果证实PCSK9单克隆抗体可使ASCVD包括ACS患者的主要不良心血管事件复合终点相对风险进一步降低15%。托莱西单抗是我国首款自主研发的全人源PCSK9单抗。CREDIT-4研究发现[13],托莱西单抗在我国具有高或极高心血管风险的高胆固醇血症患者中显示出良好的调脂效果，治疗12周后LDL-C相较于基线下降近70%。此外，托莱西单抗还可以显著降低Lp(a),使Lp(a)相较于安慰剂下降近50%，且安全性良好[13-15]。伊努西单抗是另一款我国自主研发的靶向IgG1的全人源PCSK9单抗，在极高危或超高危ASCVD患者中显示出强效、全

面的调脂效果，治疗12周可以使LDL-C平均降低66.2%，最大降幅超70%;其安全性与其他已上市同类PCSK9抑制剂相当[16]。瑞卡西单抗也是我国自主研发的PCSK9的人源化单克隆抗体，并经YTE突变延长其在体内的半衰期，长周期给药是其优势。瑞卡西单抗的REMAIN系列研究[17-18]分别采用单独给药、联合稳定剂量他汀(中等强度)治疗，在非FH和混合型高脂血症患者以及HeFH患者中，验证了其150mg，q4w或300mg，q8w的稳定性和显著降低LDL-C水平的疗效。

英克司兰(inclisiran)的 LDL-C降幅与 PCSK9单抗相当而作用更持久，注射一剂疗效可维持半年 ${}^{[19]}$ 。该药以心血管结局为主要终点的III期临床试验ORION-4正在进行中。PCSK9抑制剂主要与他汀类和(或)胆固醇吸收抑制剂合用于ASCVD的二级预防，也用于原发性高胆固醇血症经他汀类和(或)胆固醇吸收抑制剂治疗后LDL-C不达标或他汀不耐受的患者;禁用于对该药活性成分或任何辅料过敏者;主要不良反应包括注射部位反应，鼻咽炎、上呼吸道感染等。

PCSK9抑制剂是解决难治性高胆固醇血症(尤其是FH患者)和ASCVD极高危风险以上患者血脂达标难题的有力武器。鉴于当前多数PCSK9抑制剂(尤其是新型国产药和干扰小RNA)在县域的可及性仍较低(表8)，且部分需特殊储存或注射技术，识别患者后应及时向上级医院转诊，以获取规范评估和治疗。随着医保覆盖推进和国家分级诊疗政策落实，部分药物(如依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗)的可及性正逐步改善。

5.3.2.4贝特类药物

贝特类药物的调脂机制主要依赖于激活过氧化物酶增殖物激活受体α(peroxidase proliferator

5.3.2.5高纯度w-3脂肪酸

$\omega$ -3脂肪酸制剂主要成分为二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid, EPA)和二十碳六烯酸(docosahexaenoic acid, DHA),其降TG机制涉及抑制肝脏TG合成与分泌，同时促进VLDL颗粒中TG的清除。高纯度ω-3脂肪酸对心血管终点的干预效果在临床研究中呈现显著异质性。二十碳五烯酸乙酯(icosapent ethyl, IPE)是 EPA的乙酯化形式，含EPA存度≥96%，为我国唯一获批用于降低心血管事件风险的降TG药物[3,7]。在REDUCE-IT研究中[22], IPE联合他汀类药物治疗可使主要不良心血管事件相对风险显著降低25%。与之相反，含EPA+DHA的混合制剂在STRENGTH研究中未展现显著的心血管获益[23]。高纯度w-3脂肪酸主要用于高TG血症的辅助治疗，也可与贝特类合用治疗严重高TG血症或与他汀类合用治疗混合型高脂血症。更重要的是，大剂量IPE与他汀类药物合用被国内外指南推荐用于伴有高TG血症的ASCVD患

表9贝特类药物情况

|通用名|药动学特征|剂量用法|县域可及性|《指南》推荐| |---|---|---|---|---| |非诺贝特|经酯酶水解活化,半衰期20h|常释片0.1g,tid;微粒化0.2g,qd|★★★★★|优先推荐a| |苯扎贝特|经肾脏排泄,半衰期2~5.5h|常释片0.2g,tid;缓释片0.4g,qd|★★★★★|优先推荐a| |吉非贝齐b|经肾脏排泄,半衰期1.5h|0.6g,tid|★★★★★|优先推荐a|

a:优先推荐仅限于严重TG血症(TG>5.6mmol/L)的患者，对于ASCD患者及高危人群接受他汀类药物治疗后TG>2.3mmol/L，非诺贝特和苯扎贝特为低推荐。b:不推荐吉非贝齐与他汀类药物联用。

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者及高危人群 $^{[3,7]}$ ，以降低心血管事件风险。但是，鉴于该药价格昂贵且在县域可及性极低，县域医生的主要职责是识别适应症患者，并为其中经济条件允许患者提供向上转诊的建议。常用剂量为2~4g/d，分2~4次服用。高纯度w-3脂肪酸的主要不良反应包括轻微的胃肠道反应、便秘，服用大剂量可能增加心房颤动和出血的风险。

5.3.2.6其他调脂药物

胆酸螯合剂、普罗布考、烟酸类药物、脂必泰和多廿烷醇也有一定的调脂作用，但目前临床上较少应用。

5.3.2.7调脂药物的联合应用

采用调脂药物联合治疗是血脂管理的基本趋势，其核心目标在于:优化血脂控制达标率，更大幅度降低ASCVD残余风险，同时减少药物相关不良反应发生率。目前可选择的主要联合应用方案见表10[3]。

5.3.3其他措施

对于常规治疗反应不佳的FH患者，脂蛋白分离、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术可作为辅助性治疗选择，上述治疗措施在县域医院难以开展和普及，有指征的患者可考虑转诊。

6特定人群的血脂管理

6.1重度高TG血症

重度高TG血症(TG≥5.6mmol/L)的患者

应以预防急性胰腺炎为首要治疗目标。建议在筛查继发性病因和强化生活方式干预的同时，立即启动调TG药物治疗。首选贝特类药物，若单药治疗后TG≥5.6mmol/L，《指南》推荐联合高纯度w-3脂肪酸或烟酸类药物。新型靶向Apo C-III的反义寡核苷酸药物volanesorsen已被证明可显著降低家族性高乳糜微粒血症综合征(familial chylomicronemia syndrome, FCS)患者的TG水平[24]，已获得欧洲药品管理局批准用于治疗FCS成人患者，但尚未在我国上市。

6.2成人FH

FH在诊断后应立即启动生活方式干预和降胆固醇药物治疗。成人FH不伴ASCVD患者的LDL-C目标值应<2.6mmol/L，伴亚临床ASCVD和临床ASCVD的患者LDL-C应分别<1.8mmol/L和<1.4mmol/L。健康的生活方式是FH治疗的基础措施，主要内容同一般人群，但在体育活动前应仔细评估心血管风险。他汀类药物依旧是首选药物，但FH患者通常需要他汀类联合胆固醇吸收抑制剂和(或)PCSK9抑制剂才能使LDL-C达标。此外，目前已有多种新型降胆固醇药物在国外获批用于FH患者，如米泊美生、evinacumab和bempedoic acid等。

6.3老年人(≥75岁)

对于合并ASCVD的老年人，其血脂管理策略同非老年人，《指南》推荐他汀类药物用于二级预防，

表10调脂药物的联合应用

|联合策略a|适用情况|血脂降幅或MACE|安全性关注点| |---|---|---|---| |他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂|单药LDL-C不达标|LDL-C 50%~60%|常规监测| |他汀类药物+PCSK9单抗|单药 LDL-C不达标|LDL-C≈75%|常规监测| |他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂+ PCSK9单抗|双联 LDL-C不达标|LDL-C≈85%|常规监测| |他汀类药物+高纯度IPE4g/d|LDL-C达标、TG 2.3~5.6 mmol/L|MACE风险降低 25%|心房颤动、出血| |他汀类药物+非诺贝特或ω-3脂肪酸|LDL-C达标、TG 2.3~5.6 mmol/L|MACE风险降低|肾功能、心房颤动、出血| |贝特类药物+ω-3脂肪酸|单药TG±5.6mmol/L|TG 60.8%~71.3%|常规监测| |贝特类药物+烟酸类药物|单药TG±5.6mmol/L|缺乏数据|常规监测| |ω-3脂肪酸+烟酸类药物|贝特类药物不耐受,且单药 TG≥5.6mmol/L|TG>33%|常规监测|

a:联合策略中的他汀类药物均指中等强度他汀类药物。 $\omega$-3脂肪酸均指医用处方级，剂量4g/d。PCSK9:前蛋白转化酶枯草溶菌素9;IPE:二十碳五烯酸乙酯;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;TG:甘油三酯;MACE:主要不良心血管事件。

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并将 LDL-C控制在 1.8mmol/L以内且较基线降低幅度>50%。对于ASCVD一级预防的老年人，需整合ASCVD风险和老年综合征多维评估(包括生理功能、认知状态、多病共患、多重用药等)，制定个体化防治策略，高危老年人在总体情况允许的情况下，可以考虑他汀类药物治疗，可将LDL-C控制在 2.6mmol/L以内，但缺乏证据。此外，老年人应特别关注用药安全，特别是在肾功能不全和服用多种药物的情况下，建议他汀类药物从低剂量起始，逐渐达到LDL-C水平的目标值。

6.4孕妇

孕妇循环中的胆固醇和TG浓度会有生理性升高，从妊娠第12周开始，在分娩时达峰。由于影响因素较多，所以妊娠期血脂的正常范围仍缺乏共识。对于上述生理性血脂增高，除必要的生活方式控制外，原则上不建议药物治疗。严重的高胆固醇血症会危及母婴的近期和远期健康，尤其是合并急性冠脉综合征的患者，可考虑使用胆汁酸螯合剂和(或)脂蛋白血浆置换。他汀类药物的潜在致畸性证据主要源于动物实验和个案报道，相关荟萃分析显示其不显著增加胎儿畸形风险[25-26]。基于妊娠期用药安全性的证据[27]，美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)于 2021年7月20日撤销了他汀类药物的妊娠风险最高等级分类(原X级:禁用)。因此，对于伴ASCVD高危或极高危特征的孕妇，《指南》建议经多学科团队会诊并充分权衡风险获益后，可谨慎启用他汀类药物。妊娠期重度高TG血症(>5.6mmol/L)的发生率显著高于重度高胆固醇血症，多见于妊娠晚期。鉴于急性胰腺炎可危及母婴生命安危，重度高TG血症的孕妇可考虑使用高纯度ω-3脂肪酸，必要时可以进行脂蛋白血浆置换术。

6.5糖尿病

糖尿病患者常表现为混合型血脂异常，其特征性改变为TG升高、HDL-C降低，TC和LDL-C正常或轻度升高。调脂治疗需同时以LDL-C和HDL-C为双靶标:极高危和超高危的糖尿病患者的LDL-C应控制在1.4mmol/L以内;高危的糖尿病患者LDL-C应<1.8mmol/L;低、中危的糖尿病患者LDL-C应<2.6mmol/L。糖尿病患者的初

<EndOfPara>始治疗首选他汀类药物，若LDL-C未达标，可服用胆固醇吸收抑制剂和(或)PCSK9抑制剂。若LDL-C已达标，但TG>2.3mmol/L，《指南》推荐加用非诺贝特或高纯度w-3脂肪酸。

6.6 CKD

CKD患者特征性血脂谱表现为TG显著升高、HDL-C降低及小而密低密度脂蛋白(small dense low-density lipoprotein, sdLDL)颗粒增加。根据心血管风险评估体系，CKD 3~4期患者被直接列为ASCDV高危群体。对于非透析的CKD患者，处置原则同一般人群，建议使用他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂降低LDL-C水平。对于接受透析治疗的CKD患者，若透析前已使用他汀类药物和(或)胆固醇吸收抑制剂，《指南》建议可继续上述药物治疗;若透析前未使用这些药物，《指南》则不推荐启动上述药物。需注意，CKD患者是他汀类药物相关肌病的高危人群，应避免大剂量应用，并在调脂治疗过程中加强安全监测。

7 血脂异常的随访及转诊策略

接受调脂治疗的患者应定期监测血脂、氨基转移酶和CK水平，《指南》推荐:①应至少检测2次血脂，间隔1~12周，需要立即药物治疗的患者除外(如急性冠脉综合征和极高危患者);应至少检测1次氨基转移酶和CK，若氨基转移酶>3XULN和(或)CK>4XULN，不能开始药物治疗。②药物治疗开始后或调整治疗后:每4~12周复查血脂直至达到目标范围，达到目标范围或最佳血脂水平后每年复查1次(除非有依从性问题或其他需更频繁检测的具体原因);每8~12周复查1次氨基转移酶，有肝病症状时应随时复查;无须常规监测CK，但出现肌痛时须及时检测CK。

为确保重危、复杂及难治性患者得到及时救治，对于符合以下任一条件的患者，《指南》建议启动向上转诊程序:①疑似遗传性血脂异常患者。②ASVCD超高危/极高危患者，经中等强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂规范治疗3~6个月后，LDL-C仍不达标者。③他汀类药物不耐受者。④严重高TG血症伴急性胰腺炎者。⑤特殊人群管理困难，如妊娠期合并严重血脂异常、儿童及青少年血脂异

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常、合并严重肝肾疾病或器官移植后的血脂异常者。

⑥出现严重不良反应者，如疑似他汀相关横纹肌溶解(CK显著升高伴肌痛、肌无力)等。

8小结

本指南融合前沿循证证据和县域本土化实践，系统构建了以"精确化ASCVD危险分层-规范化药物选择、协同化非药物治疗策略-贯通化双向转诊流程"为核心的血脂管理路径。我们倡导县域医疗机构全面构建"筛查-风险评估-治疗-随访-诊诊"的全程管理闭环，通过强化基层首诊能力、优化药品供应保障、完善质量评价体系，全面提升血脂异常的县域综合防治效能，共同推动我国心血管疾病死亡率拐点的早日来临。

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收稿日期:2025-08-06

(编辑:赵文锐)

编写专家组组长(通讯作者)

陈红北京大学人民医院

郭彩霞北京同仁医院

陈桢玥 上海交通大学医学院附属瑞金医院

伍满燕 北京大学人民医院

霍勇北京大学第一医院

编写专家组成员(按姓氏笔画排序)

丁荣晶 中国医学科学院北京协和医院

艾丽菲热·买买提 新疆医科大学第一附属医院

申晓彧 山西医科大学第二医院

任景怡中日友好医院

刘俊邯郸市中心医院

刘宇扬首都医科大学附属北京贞安贞医院

李红校 同济大学附属东方医院

李丽君 解放军总医院第一医学中心

李忠佑北京大学人民医院

李素芳 北京大学人民医院

吴瑛 中国医学科学院阜外医院

佟倩吉林大学白求恩第一医院

宋俊贤北京大学人民医院

迟骋北京大学人民医院

张梅 中国人民武装警察部队后勤学院附属医院

张大庆中国医科大学附属盛京医院

张庆刚 浙江省人民医院

张志钢 同济大学附属东方医院

陈江天 北京大学人民医院

陈牧雷 首都医科大学附属北京朝阳医院

武一平 邯郸市中心医院

赵美北京大学人民医院

耿强 山东省青岛市市立医院

高霏首都医科大学附属北京安贞医院

黄文凤 北京大学人民医院

崔清夏 北京大学人民医院

新春荣 山西医科大学第一医院

薛浩解放军总医院第一医学中心


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