指南与共识｜经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识(二)

指南 心血管内科· 心律失常 · 中华医学会心电生理和起搏分会

九

术后随访和复发患者的处理

（一）随访

消融术后的随访及监测：随访内容包括①并发症、心律失常监测；②脑卒中风险及抗凝需求的评估；③抗心律失常药物使用的评估；④对房颤相关疾病的治疗；⑤生活方式的干预等。并发症多发生在消融术中，也可发生在术后数周至数月。因而术后早期随访的重点应关注并发症，特别是识别出需要紧急评估及处理的症状与体征，如穿刺口出血、延迟心脏压塞、术后栓塞、AEF等并发症。

1．膈神经损伤：

只要术中严密监测膈肌搏动及时终止消融，多数患者出院时膈肌运动恢复正常；如仍未恢复，建议术后1、3、6个月复查胸部X线透视，1年以上尚未恢复的极为少见，永久性膈神经损伤罕见。

2．心房食管瘘：

可发生在术后数天至1~2个月。尽管发生率不高，但病死率较高（80%）。应该熟悉左心房与食管之间的相邻关系，其中左下肺静脉与食管关系最密切，食管多走行于左下肺静脉口正后方。当冷冻温度过低、时间过长或反复多次冷冻可造成食管黏膜缺血性坏死，导致AEF，继发败血症、脑栓塞、心肌梗死而死亡。对于AEF，早期症状的识别尤为重要。其首发症状多为高热、严重胸痛、白细胞明显增多，一旦CBA术后出现上述症状，应立即加以重视并进行鉴别诊断。胸部CT对AEF有重要诊断价值。尽量避免食管镜检查，以免加重食管损伤。一旦确诊，尽快开胸修补是最有效的治疗手段。

3．肺静脉狭窄：

CBA导致的PVS罕见，单支肺静脉闭塞或多支PVS可致明显的临床症状和体征。这些症状和体征多在术后1周至数月内出现，并无特异性，常表现为活动后气促、咳嗽、咯血和抗生素治疗无效的肺炎等。TEE可初步筛查，而肺静脉造影则可准确判断。

4．心律失常监测：

术后随访至少12个月，以后每年至少1次随访，应对患者的临床状态进行评估，包括是否存在房颤、抗心律失常药物的调整、脑卒中风险及规范抗凝情况等。随访时，对心电监测的基本要求：最少进行4次常规随访（如3、6、9、12个月），建议每次随访需行24 h动态心电图监测，有症状时行12导联心电图或事件心电图检查。提倡长期随访，1年后可每半年行1次动态心电图和事件心电图检查。

（二）复发患者的处理

复发是指术后发生持续时间≥30 s的房颤/房扑/房速。二代CBA实现的PVI更为持久，复发病例中肺静脉恢复传导的较少。冷冻消融带均匀连续，较少发生因消融瘢痕而造成的医源性房扑、房速[10,71]。

3．技术工程人员培训：

①经培训，工程师应该熟悉冷冻消融仪和冷冻手术相关耗材，能熟练操作和排除故障；②手术时，工程师亦应严格遵守心脏介入导管室的规章制度；③掌握基础电生理知识，熟悉CBA的操作流程和常见并发症的预防；④做好术中数据的收集和上报。

参考文献略

专家工作委员会

（按姓氏汉语拼音排序）

曹克将（南京医科大学第一附属医院），陈林（福建省立医院），韩宏伟（武汉亚洲心脏病医院），华伟（国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院），黄从新（武汉大学人民医院），黄德嘉（四川大学华西医院），黄鹤（武汉大学人民医院），凌天佑（上海交通大学医学院附属瑞金医院），马坚（国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院），欧阳非凡（国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院），苏晞（武汉亚洲心脏病医院），孙奇（国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院），汤宝鹏（新疆医科大学第一附属医院），唐恺（上海同济大学附属第十医院），王祖禄（北部战区总医院），吴立群（上海交通大学医学院附属瑞金医院），徐伟（南京鼓楼医院），徐亚伟（上海同济大学附属第十医院），许静（天津市胸科医院），张澍（国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院），郑良荣（浙江大学医学院附属第一医院）

中华心律失常学杂志官方微信

长按二维码即可购买杂志

标题: 指南与共识｜经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识(二)

作者: 中华心律失常学杂志

中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识 [J] . 中华心律失常学杂志,2020,24 (02): 96-112. DOI: 10.3760/cma.j.cn.113859-20200210-00021

八

并发症的预防

根据复发时间的不同，分为早期复发（术后3个月内）、晚期复发（术后4~12个月）和远期复发（术后12个月以后）。由于各期复发的机制不同，需按不同的复发机制分层管理。1．早期复发可能的原因：

①消融组织损伤引起的炎性反应；②暂时的心脏神经功能紊乱；③术后细胞变性；④肺静脉未完全隔离，肺静脉传导恢复；⑤非肺静脉触发灶仍存在等[103,104]。尽管有研究显示术后1个月多次早期发作预示消融1年后复发率增高，消融术后短期应用抗心律失常药物可降低早期房性心律失常复发，但对预测或预防6个月时的复发可能无效[105]。鉴于约60%的早期复发会自行纠正，故早期复发不计入总复发率。据此将术后3个月定义为"空白期"，应尽量避免早期再次手术。

2．术后晚期复发和远期复发：

发生率为25%~40%，其发生率与术前的房颤类型及复发筛查手段有关。房颤晚期复发的机制多与肺静脉传导恢复有关，另一常见原因为非肺静脉触发灶的存在，尤其在肺静脉传导未恢复的患者中可能为主要原因[106]。而远期复发原因包括肺静脉传导恢复，非肺静脉触发灶仍存在及心房基质的改变。既往的研究显示，在非选择病例中，10%~33%的病例可发现非肺静脉触发灶。

3．消融后抗心律失常药物和其他药物治疗：

术后是否常规服用抗心律失常药目前无明确定论。可根据术前房颤的类型决定是否使用。有些术者对所有消融术后患者应用抗心律失常药物1~3个月。短期应用抗心律失常药物可降低房性心律失常的早期复发。由于炎症反应是房颤术后早期复发的原因之一，故可应用抗炎药物以预防术后房性心律失常，包括类固醇激素、秋水仙碱等。但尚缺少大样本的循证证据。房颤消融术后可应用质子泵抑制剂（PPI），或H2受体阻滞剂1~4周以预防AEF。术后常规抗凝≥2个月，2个月以后是否继续抗凝治疗应基于患者的CHA2DS2-VASc评分，而不取决于消融术是否成功。房颤晚期复发抗心律失常药物的使用同术前。也有研究显示，远期复发的房性心律失常往往为阵发性，对抗心律失常药物反应较好，再次手术成功率高。

4．复发患者再次消融：

术后晚期及远期复发的房颤、房扑、房速如药物治疗无效可再次行消融治疗。由于晚期复发的原因多与肺静脉传导恢复、存在非肺静脉触发灶或心房基质改变有关，故再次消融建议详细的电生理检查，明确房性心律失常发作机制，进行针对性消融。

十

培训建议

随着CBA技术的发展，医师和技术工程师的操作规范化培训对提升该疗法的发展尤为重要。

（一）培训对象及目标

1．对拟从事房颤CBA疗法的心内科医师进行规范化培训，使其能够快速掌握该疗法的基础理论和基本操作技能，掌握术中和术后的各项评价指标；了解相关并发症及处理。培训结束后能独立、规范地进行房颤CBA治疗。

2．对拟从事房颤CBA疗法的工程技术人员，通过规范化培训，使其能胜任技术工程师的岗位，能独立跟台配合手术。

（二）培训内容

1．医师培训内容：

①患者适应证的选择；②了解心房及毗邻结构解剖；③熟悉房颤消融的策略；④熟练掌握导管操作技术；⑤识别、预防和处理并发症；⑥熟悉与CBA术相关的设备性能；⑦随访和远期管理。

2．医师培训流程：

①网上招募各地医院有意愿学习CBA的术者，建立网络教育平台，提供各种学习资料，让有兴趣的学员先在网上自行学习；②组织各种线下的学习和培训，定期在各地举办各种研讨会、学术沙龙等，学会举办会议期间进行专题的培训和讲座，完成手术操作学习和基本技巧模拟操作；③理论知识学习完毕，经考核合格，学会专家组推荐，由医院及学员双向选择后将学员送去有经验的中心进修和实践，时长最短3个月，进修实践期间，学员在培训中心需参加20例以上手术，由专家组决定培训是否合格；④培训结束后独立开展的前5例手术需在带教老师的监督下进行，确保良好的安全性及手术效果。

相关指南

引用 / 出处

中华医学会心电生理和起搏分会. 指南与共识｜经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识(二)[S/OL]. .