急性阑尾炎中西医结合诊疗专家共识(2025年)

1 术语和定义

AA是急性腹痛的最常见原因之一,可发展为穿孔和腹膜炎[1]。目前AA的诊断仍然具有挑战性,主要临床表现为转移性右下腹痛,或伴不同程度的恶心呕吐、厌食和发热等,感染严重者可出现腹膜刺激征[2]。临床类型依据炎症累及部位及严重程度分为复杂性急性阑尾炎(complex acute appendicitis, CAA)和单纯性急性阑尾炎(非 CAA)。前者涵盖了急性坏疽、穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿,后者则非穿孔性阑尾炎,包括化脓性阑尾炎和蜂窝织炎性阑尾炎[3]。

根据其发病特点，祖国医学中应归属为“肠痈”、“腹痛”范畴，东汉张仲景在《金匮要略》中记载“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒”、“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状”，与阑尾炎及其周围脓肿的临床表现和体征相近。因此，以“肠痈”作为AA的中医病名。

2 流行病学特点

自1940年以后,AA的发病率一直在稳步下

* 基金项目:国家中医药管理局高水平中医药重点学科中西医结合临床(消化病学)(No:zyyzdk-2023271);北京中医药大学东方医院高水平能力建设项目“卓远”工程(No:DFRCZY-2024GJRC001,DFRCZY-2024GJRC010) 通信作者:张勤生,E-mail:ZhangQS0725@163.com;曹志群,E-mail:caozhiqun@163.com;李军祥,E-mail:lijunxiang1226@163.com

引用本文:中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.急性阑尾炎中西医结合诊疗专家共识(2025年)[J].中国中西医结合消化杂志,2025,33(12):1141-1149. DOI:10.3969/j.issn.1671-038X.2025.12.03.

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降。在发达国家,AA的发病率为每年5.7~50/10万[4]。AA可发生于各个年龄阶段,高峰年龄在10~30岁[5],男性患AA的终生风险略高于女性(8.6% vs 6.7%),但女性接受阑尾切除术的终生风险更高(23.1% vs 12.0%),少女(12~16岁)是阑尾切除术风险最高的群体[6]。

3 发病因素和病因病机

3.1 现代医学对发病因素的认识

现代医学认为其发病原因主要包括阑尾腔阻塞和细菌感染。阑尾腔狭小细长,且为盲管,细菌和粪便容易在阑尾腔内潴留,AA的根本原因为阑尾腔梗阻,粪石、阑尾扭曲、瘢痕狭窄、寄生虫卵阻塞等均可引起阑尾梗阻;引起阑尾炎的病原菌有大肠埃希菌、链球菌、肠球菌等,阑尾黏膜受到细菌侵入引起阑尾炎[7]。

3.2 中医病因病机

3.2.1 病因

饮食不节,嗜食肥甘厚味,生冷不忌,暴饮暴食;暴急奔走或跌扑损伤;过劳或过逸;产后瘀血,阻碍气机;外邪侵袭,肠道失司;情志所伤。

3.2.2 病机

《外科正宗》即指出肠痈总因“湿热瘀血流入肠腑”而致,又总结提出本病病因有三,即“暴急奔走”“产后体虚”“饥饿劳伤”。外伤惊扰,气血壅滞不行,积聚肠道,热郁化腐,则成痛成脓;产后体虚,淤血阻滞又无力排出,久则化腐为脓;饮食不节致脾胃失运,肠道失司,痰热内生,积聚肠道成痈化脓。又有隋朝《诸病源候论·痈疽病诸候下》云:“肠痈者,由寒湿不适,使邪气与荣卫相干……结聚成痈……化而为脓”。肺与大肠相表里,外感伤肺,肺失宣降,则肠道失司,肠中淤血或化热而成痈成脓。《圣济总录》云:“肠痈由喜怒不节,忧思过甚,肠胃虚弱,寒温不调……故荣卫相干……续结成痈,津液腐化,变为浓汁。”本病基本病机为肠道传化失司,糟粕内停,郁久化热,热盛内腐而成痈脓。病位在阑尾,涉及肺、脾、胃等脏腑。

4 诊断

4.1 西医诊断

4.1.1 临床表现

4.1.1.1 症状

①腹痛:典型的腹痛发作始于上腹,逐渐移向脐部,数小时(6~8h)后转移并局限于右下腹。此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。70%~80%的患者具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分患者发病开始即出现右下腹。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异,如非CAA表现为轻度隐痛;化脓性阑尾炎呈阵发性胀邪剧痛:坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛;穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减,腹痛可暂时减轻,但出现腹膜炎后,腹痛又会持续加剧。不同位置的阑尾炎,其腹痛部位也有区别,如盲肠后位阑尾炎疼痛在右

侧腰部,盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区,肝下区阑尾炎可引起右上腹痛,极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛。②胃肠道症状:发病早期可能有厌食,恶心、呕吐也可发生,但程度较轻,有的病例可能发生腹泻。盆位阑尾炎,炎症刺激直肠和膀胱,引起排尿困难、尿频、里急后重等症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻,腹胀、排气排便减少。③全身症状:早期乏力。炎症加重时,通常会出现全身中毒症状,具体表现为心率增快和38℃左右的发热。一旦阑尾发生穿孔,体温会进一步升高至39℃或40℃。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。当阑尾化脓坏疽穿孔并腹腔广泛感染时,并发弥漫性腹膜炎,可同时出现血容量不足及败血症表现,甚至合并其他脏器功能障碍[8]。

4.1.1.2 体征

(1)右下腹压痛:是AA最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点,可随阑尾位置的变异而改变,但压痛点始终在一个固定的位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时,右下腹便可出现固定压痛。压痛的程度与病变的程度相关。老年人对压痛的反应较轻。当炎症加重时,压痛的范围也随之扩大。当阑尾穿孔时,疼痛和压痛的范围可波及全腹。但此时,仍以阑尾所在位置的压痛最明显。可通过叩诊来检查,更为准确。嘱患者左侧卧位,体检效果会更好。(2)腹膜刺激征象:反跳痛(Blum-berg征)、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等,这是壁腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应。提示阑尾炎症加重,出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。腹膜炎范围扩大,说明局部腹腔内有渗出或阑尾穿孔。但是:小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时,腹膜刺激征象可不明显。(3)右下腹肿块:如体检发现右下腹饱满,扪及一压痛性肿块,边界不清、固定,应考虑阑尾周围脓肿的诊断。(4)其他体征:①结肠充气试验(Rovsing征):患者仰卧位,用右手压迫左下腹,再用左手挤压近侧结肠,结肠内气体可传至盲肠和阑尾,引起右下腹疼痛者为阳性;②腰大肌试验(Psoas征):患者左侧卧,使右大腿后伸,引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方,盲肠后位或腹膜后位;③闭孔内肌试验(Obturator征):患者仰卧位,使右髋和右大腿屈曲,然后被动向内旋转,引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌;④经肛门直肠指检:引起炎症阑尾所在位置压痛。压痛常在直肠右前方。当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛。当形成阑尾周围脓肿,有时可触及痛性肿块[9-10]。

4.1.2 相关检查

4.1.2.1 实验室检查

大多数AA患者的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。白细胞计数升高到(10~20)×10$^{9}$/L,可发生核左移。部分患者白细胞可无明显升高,多见于非CAA或老年患者。尿检查一般无阳性发

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现,如尿中出现少数红细胞,说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近。明显血尿说明存在泌尿系统的原发病变。在生育期有闭经史的女患者,应检查血清β-hCG,以排除早期妊娠等情况,脂肪酶检查有助于排除急性胰腺炎。

4.1.2.2 影像学检查

X线、超声、CT、MRI都可用于AA的诊断。腹部平片可见盲肠扩张和液气平面,偶可见钙化的肠石和异物影,可助诊断。超声价格低、速度快、无辐射,可发现肿大的阑尾或脓肿,对于疑似AA的准确性较高[11-12],多为临床首选。然而,有研究表明,CT和MRI在AA诊断中展现出更高的敏性和特异性,尤其对于肥胖且腹壁脂肪较厚的患者群体。当触诊及体格检查等临床体征不明显时,低剂量CT检查可有效识别阑尾围周脓肿及炎惨足等病理改变[13-14]。此外,腹部CT扫描在急腹症的鉴别诊断中具有显著优势,能够准确区分阑尾炎与其他腹部急症。因此,建议初始超声检查,并在不确定或阴性超声检查的情况下进行有条件的CT或MRI检查,可显著提高AA诊断的灵敏度和特异性[15-16]。

4.1.2.3 腹腔镜检查

当X线、超声、CT及MRI检查均无法明确病因时,排除禁忌证后,腹腔镜检查可以直观观察患者腹腔或盆腔内情况,鉴别与阑尾炎有相似症状的其他脏器疾病,对明确诊断具有决定性作用。明确诊断后,同时可经腹腔镜做阑尾切除术。对于难以鉴别诊断的阑尾炎,采用腹腔镜检查具有明显的优点。

4.1.2.4 肠镜检查

适用于符合结肠镜检查指征的患者。肠镜检查不仅可以直接观察阑尾口水肿情况、阑尾腔是否有脓液流出或脓苔附着、阑尾腔内壁黏膜是否光滑、有无粪石。还可以通过腔内插管、造影物、药物冲洗、支架引流等操作,达到快速降低阑尾腔内压力、消退炎症的目的。

4.1.3 诊断

4.1.3.1 诊断思路

(1) AA的诊断需结合临床表现、实验室检验、彩超和CT等影像学检查进行综合分析;(2)排除胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾病、急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、胆道系统感染性疾病;(3)在上述基础上可按下列诊断标准诊断:①具有典型临床表现为临床疑诊;②根据临床表现和影像学具有上述特征时可拟诊断本病[8,17](B级,强推荐)。

4.1.3.2 疾病评估

为提高AA的诊断敏感度、特异性、准确率,降低并发症发生率、延误诊治和阑尾的阴性切除率,国际上制定了改良Alvarado评分(表1)、RIPASA评分(表2)[18-20]。

|临床表现|评分/分| |---|---| |症状|| |转移性右腹疼痛|1| |厌食|1| |恶心/呕吐|1| |体征|| |右下腹压痛|2| |右下腹反跳痛|1| |体温升高|1| |实验室|| |白细胞计数>10×10°/L|1| |中性粒细胞百分比≥75%|2| |总分|10|

注:Alvarado 评分0~4分,低概率,5~6分需密切动态观察,≥7分为高概率,提示出现AA,需手术干预。

|项目|分值/分| |---|---| |基本情况|| |女性|0.5| |男性|1.0| |年龄≤40岁|1.0| |年龄>40岁|0.5| |症状|| |右下腹痛|0.5| |转移性右下腹痛|0.5| |食欲不振|1.0| |恶心、呕吐|1.0| |症状持续时间<48 h|1.0| |症状持续时间≥48 h|0.5| |体征|| |右下腹压痛|1.0| |肌紧张|2.0| |反跳痛|1.0| |结肠充气试验(一)|1.0| |37.0℃<体温<39.0℃|1.0| |实验室检查|| |WBC>10×10°/L|2.0| |NEUT%>75%尿常规(一)|1.0| |总分|16.5|

注:①初次评分<5分的患者,暂不考虑AA,予急诊留院观察12h后再次评估,若评分降低,可门诊随诊:若评分升高,根据评分结果进行处理;②初次评分在7分的患者,AA的可能性小,予急诊病房留观1~2h后再次评估,或行腹部B超检查以排除非AA。若评分降低,予门诊随诊:若评分升高或无变化,则请专科医师会诊,并入院观察;③初次评分在7.5~11.5分的患者,AA的可能性大,请专科医师会诊并入院,1~2d后再次评估。若评分升高,行阑尾切除术。女性患者则先行B超检查以排除妇科疾病引起的右下腹疼痛;④初次评分>12分,拟诊为阑尾炎,直接请专科医师紧急会诊并入院阑尾切除术。对无手术条件的基层卫生机构,医务人员可使用RIPASA评分对拟诊为AA的患者进行快速评估并作为转送至上级医院的参考指标[21]。

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4.2 中医证候诊断

4.2.1 气滞血瘀证(初期)

主症:①转移性右下腹痛,呈持续性、进行性加剧;②右下腹局限性压痛或按。

次症:①恶心、纳差;②轻度发热。

舌脉:舌质红苔薄黄,右白腻,脉弦滑或弦紧。

4.2.2 湿热内蕴证(成痈期)

主症:①腹痛加剧,右下腹或全腹压痛、反跳痛,腹皮挛急;②右下腹可摸及包块。

次症:①壮热;②纳呆,恶心呕吐;③便秘或腹泻。

舌脉:舌红苔黄腻,脉弦数或滑数。

4.2.3 热毒火郁证(热毒期)

主症:①腹痛剧烈,全腹压痛、反跳痛;②腹皮挛急。

次症:①高热不退或恶寒发热,时时汗出;②烦渴,恶心呕吐;③腹胀,便秘或似病不爽。

舌脉:舌红绛而干,苔黄厚干燥或黄糙,脉洪数或细数[22-23]。

4.2.4 正虚邪衰证(恢复期)

主症:①腹濡痛;②大便时下脓。

次症:①面色白;②神疲;③食少;④腹胀。

舌脉:舌红,苔少或苔黄干厚,脉细数[24-25]。

证型确定:具备主症2项和次症1或2项,参考舌象、脉象。

辨证说明:证型确定以就诊当时的证候为准,具备2个证者称为复合证(2个证同等并存,如瘀滞证与湿热证)或兼证型(1个证为主,另1个证为辅,前者称主证,后者称兼证,如瘀滞证兼瘀湿热证)。

5 中西医结合治疗

5.1 治疗原则

5.1.1 西医治疗的适应范围

AA的治疗目标是消除炎症,减少并发症的产生,根据患者疾病进展的阶段不同,对应的治疗亦不同。对于非CAA可以通过禁食水、抗灸、胃肠减压等对症保守治疗,控制阑尾的炎症。而对于CAA,则需评估患者病情,必要时手术解决。AA治疗手段主要包括抗生素药物治疗、手术切除阑尾、内镜下逆行阑尾炎治疗术(endoscopic retrograde appendicitis therapy, ERAT),其中,阑尾切除术被认为是治疗AA的金标准,高度疑似阑尾炎均可手术治疗,尤其疑似坏疽穿孔或伴粪石梗阻者。

然而,对于非 CAA,非手术治疗是最具替代性的治疗策略,且更具有长期治疗优势[26]。2015年,JAMA 发表一篇芬兰的多中心随机对照研究(ran-domized controlled trial,RCT),结果显示抗生素治疗非 CAA 成功率为 72.7%[4]。JAMA 同期发表社论称阑尾炎无需手术治疗,在美国媒体引起强烈反响。实际上,自 1995 年起国际上就已开展阑

尾炎非手术治疗的RCT研究,结果显示对非CAA,除了有较高的保守治疗成功率(70%~90%),抗生素治疗的并发症发生率亦明显低于阑尾切除术[19]。此外,最新临床研究报道,针对非CAA患者ERAT组一年内治愈率显著高于腹腔镜组,而平均手术时间和平均住院时间显著降低[27]。非CAA治疗方法包括病因治疗与对症治疗、整体治疗与肠道局部治疗、西医药治疗与中医药治疗相结合。

5.1.2 中医治疗的适应范围

中医将AA归为“肠痈”,认为其病机多因饮食不节、湿热瘀结、腑气不通所致。经典方剂如大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散等,在早期轻症(非CAA)、慢性阑尾炎急性发作及部分化脓性阑尾炎中具有一定疗效。然而,对于坏疽性阑尾炎、穿孔伴弥漫性腹膜炎等重症,因病情进展快、风险高,仍推荐以西医手术为主,以免延误治疗。

因此,中医治疗适用于非CAA及慢性阑尾炎急性发作,急性化脓性或坏疽性阑尾炎仍需外科干预治疗。

5.2 西医治疗

5.2.1 内科治疗

5.2.1.1 补液

对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者,应静脉补液予以纠正。

5.2.1.2 胃肠减压

阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者,应行胃肠减压,目的在于抽吸上消化道所分泌的液体,以减轻腹胀,并为灌入中药准备条件[10]。

5.2.1.3 抗菌药物

建议非 CAA 的治疗根据患者的临床情况先使用静脉内抗生素,然后再改用口服抗生素[1],腹膜炎体征明显或中毒症状较重者,可选用广谱抗菌药物。AA 是感染性外科疾病,其致病菌主要是以大肠埃希菌为主的革兰阴性菌和以脆弱拟杆菌为主的厌氧菌,术后切口感染培养出的常见致病菌也是这两类细菌。因此,无论是保守治疗还是术后预防手术部位感染,均应选择覆盖革兰阴性菌和厌氧菌的抗生素,尤其对于保守治疗患者,通常应用二、三代头孢菌素联合硝基咪唑类药物,也可应用哌拉西林-他唑巴坦或阿莫西林-克拉维酸;如对上述药物过敏,可应用厄他培南。抗生素治疗的途径主要是静脉注射,时间至少2d,之后可改口服抗生素5~7d,例如莫西沙星,或左氧氟沙星+甲硝唑,或阿莫西林-克拉维酸+甲硝唑。当然,也可单纯静脉注射抗生素5~7d,具体时间应结合患者临床表现、体温和血液感染指标。对于保守治疗的患者,应每12~24h评估1次,如果外科医师认为感染进展、怀疑穿孔,即应认为保守治疗失败而宜中转手术治疗,或者抗生素治疗48h无缓解时,即应手术治疗[10]。

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5.2.2 ERAT

ERAT 适用于非 CAA、急性化脓性阑尾炎。操作方法如下:(1)预先在结肠镜先端部安装阑尾探查器端帽,将结肠镜顺利送达回盲部,清理回盲部,找到阑尾开口,将阑尾开口清晰地暴露在结肠镜视野中;(2)调整结肠镜方向:在影像学监视下插入导丝、导管,必要时抽取阑尾腔分泌物进行培养及药敏试验,配合影像设备详细了解阑尾腔内情况;(3)清理阑尾腔:阑尾开口处明显狭窄或无法一次完成阑尾腔清理者,可酌情留置塑料支架;(4)阑尾周围脓肿;发生阑尾周围脓肿时,在完成阑尾造影后,脓肿显著者可直接清理并留置塑料支架引流,脓肿不显影者应考虑其他方法进行相应处理;(5)阑尾开口探查要点:结肠镜以能在肠腔自如左右旋转及进退为宜,将结肠镜送升结肠起始段,就可以看到回盲瓣,清理回盲部视野,前方可见三叶草结构,阑尾开口就在三叶草结构中间,详细观察阑尾开口的情况[28-29]。冲洗阑尾的药物选择多采用抗生素,国内亦有学者运用中药冲洗阑尾腔取得较好的疗效[30]。对于可疑有阑尾坏疽穿孔、阑尾炎穿孔合并腹腔感染,不能接受结肠镜检查的患者,仍建议手术切除治疗。

5.2.3 外科治疗

外科手术通常被认为是标准治疗方法,包括开放式阑尾切除术(open appendectomy, OA)和腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA),针对不同临床类型的AA,手术方法选择亦不相同。

(1)非 CAA: 行尾尾切除, 切口一期缝合, 或行 LA;

(2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎:行阑尾切除术或LA。腹腔如有脓液,应彻底清除后关腹。

(3)穿孔性阑尾炎:宜采用右下腹经腹直肌切口,利于术中探查和确诊,切除阑尾,清除腹腔脓液或冲洗腹腔,根据情况放置腹腔引流。术中注意保护切口,冲洗切口,一期缝合。术后注意观察切口,有感染时及引流。也可考虑上。

(4)阑尾周围脓肿:阑尾脓肿尚未破溃时可以按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿,病情较稳定,宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收清退,也可在超声引导下穿刺脓皮置管引流。如脓肿扩大,无局限趋势,宜先行超声检查,确定切口部位后行手术切开引流。未学取位为主,如阑尾显露方便,也应切除阑尾,阑尾根部完整者施单纯结扎。如阑尾根部坏穿疟孔,可行U字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后加强支持治疗,合理使用抗生素[31]。

5.3 中医药治疗

5.3.1 中医辨证治疗

5.3.1.1 气滞血瘀证(初期)

治则:行气活血,通腑泄热。

方药:大黄牡丹汤合红藤煎剂加减(B级,强

推荐)。

药物:生大黄、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁、红藤、金银花、紫花地丁、连翘、乳香、没药、延胡索、甘草等。

证据支持:针对加味大黄牡丹汤治疗AA的随机对照研究(n=68)表明:中药治疗组体温及炎症指标恢复正常时间少于抗生素对照组,差异有统计学意义(P<0.05),疼痛缓解天数中药治疗组较抗生素对照组明显减少,差异有统计学意义(P<0.05);随访期间中医治疗组无并发症出现,抗生素对照组有2例出现阑尾穿孔,1例老年患者出现肠阻据,1例阑尾周围脓肿,总的并发症发生率为11.7%[32]。

5.3.1.2 湿热内蕴证(成痈期)

治则:通腑泄热,利湿解毒。

方药:复方大柴胡汤加减(B级,强推荐)。

药物:柴胡、黄芩、川楝子、延胡索、白芍、生大黄(后下)、枳壳、木香、生甘草、蒲公英等。

证据支持:针对加味大柴胡汤治疗小儿AA的随机对照研究(n=40)表明,加味大柴胡汤联合常规补液治疗及抗感染治疗的观察组实验室指标(白细胞计数、C反应蛋白)总有效率(95%)显著高于单纯常规补液治疗及抗感染治疗的对照组(68.4%),差异有统计学意义(P<0.05),两组患儿退热时间比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组患儿腹痛和压痛、反跳痛缓解时间低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)[33]。

5.3.1.3 热毒大肺加证(热毒期)

治则:通腑排脓,养阴清热。

方药:大黄村牡丹汤合透脓散加减(B级,强推荐)。

药物:生大黄、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁、黄芪、莪术、川芎、当归、皂角刺等。

证据支持:一项使用大黄牡丹汤加减联合西药治疗108例非CAA患者的临床观察中,治疗组采用大黄牡丹汤加减联合西药治疗,对照组仅采用西药治疗。两组疗程均为7d,观察两组治疗疗效、治疗前后血清C反应蛋白(CRP)和肿瘤坏死因子(TNF-α)水平,体温恢复正常时间、腹痛及压痛减轻时间,治疗前后白细胞计数及中性粒细胞百分比,不良反应情况。结果显示治疗组总有效率为92.59%,显著高于对照组77.78%(P<0.05);两组血清CRP和TNF-α治疗后水平较治疗前显著下降(P<0.05);治疗组血清CRP和TNF-α治疗后水平甚至要低于对照组(P<0.05);治疗组体温恢复正常时间、腹痛及压痛减轻时间均显著快于对照组(P<0.05);两组白细胞计数及中性粒细胞百分比治疗后变化均较治疗前显著下降(P<0.05);治疗组白细胞计数及中性粒细胞百分比治疗后均显著低于对照组(P<0.05);治疗期间两组均未见明显不良反应。大黄牡丹汤加减联合西药治疗非

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CAA患者临床疗效显著,不良反应少,具有重要研究意义[34]。

5.3.1.4 正虚邪衰证(恢复期)

治则:托里排毒,益气扶正。

方药:薏苡附子败酱散合大黄牡丹汤或八珍汤加减(B级,强推荐)。

药物:牡丹皮、薏苡仁、附子、桃仁、川芎、白芷、当归、白芍、人参、黄芪、甘草、木香等。

证据支持:一项使用薏苡附子败酱散联合大黄牡丹汤治疗100例AA的临床观察中,对照组患者予以薏苡附子败酱散治疗,观察组患者予以薏苡附子败酱散联合大黄牡丹汤治疗。观察两组患者临床疗效、临床症状(腹痛、压痛/反跳痛、发热)消失时间及不良反应发生情况。研究发现,观察组患者总有效率高于对照组,腹痛、压痛/反跳痛、发热消失时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。薏苡附子败酱散联合大黄牡丹汤治疗AA的临床疗效显著,可改善患者临床症状,且不良反应少[35]。

5.3.2 ERAT联合中药灌洗

国内有学者应用 ERAT 联合中药灌洗治疗AA,具体操作方法:先用100~200 mL灭菌注射用水通过导管冲洗阑尾腔,然后再用100 mL提纯的中药液(大黄安阑液)行 ERAT下灌洗阑尾腔。

方药:大黄安阑液(B级,强推荐)。

组成:大黄30g,牡丹皮30g,桃仁20g,冬瓜仁20g,芒硝30g,薏苡仁30g,败酱草30g等。

证据支持:将112例AA患者采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组,每组56例。治疗组采用ERAT中药冲洗治疗,对照组采用LA,评定患者腹痛症状改善、炎症指标改善、手术费用等方面内容。研究发现,ERAT中药冲洗治疗与目前首选的LA相比较,两者患者在治疗前后腹痛症状、炎症指标改善方面,均能获效;与LA比较,ERAT中药冲洗治疗在炎症指标(血清白细胞)。在穴位选取上多以手阳大肠、血清降钙素原)改善方面,差异均有统计学意义(P<0.05),优势明显;且在手术费用方面,差异亦有统计学意义(P<0.05)。内镜下逆行阑尾炎中药冲洗治疗是治疗AA的一种有效方法,在减少抗生素应用前提下,具有保留阑尾生理功能、微创、操作简单、手术花费少等优点[30]。

5.4 中医适宜技术

包括穴位贴敷疗法、针刺疗法、耳针及耳穴压豆法、按摩疗法、穴位注射疗法等。

5.4.1 穴位贴敷疗法

常用取穴:阿是穴、中脘、气海、足三里、上巨虚穴、合谷。(B级,弱推荐)。

经外奇穴:阑尾穴。

辨证分型用药:①瘀滞证:芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁、延胡索等中药各等份,研细末。②湿热证:

柴胡、黄芩、川楝子、白芍等中药各等份,研细末。③热毒证:大黄、芒硝、川芎、当归、皂角刺等份,研细末。

操作方法在调配好的中药粉末中加入适量加入蜂蜜或食醋调成稠膏,取适量稠膏约做成直径2cm的药饼,敷于所选穴位并使用医用胶布固定贴药后留置8h。或可用如意黄金散外敷[36]。

另外,可用金黄散、玉露散或双柏散,用水或蜜调成糊状,外敷右下腹;或用消炎散加黄酒或醋调敷。

疗程:1次/d,7次为1个疗程。

5.4.2 针刺疗法

针刺可以改善阑尾的血液供应,促进机体对炎症过程中有害物质的清除,恢复和加强阑尾有效的蠕动,有利于阑尾腔的排空及炎症的吸收。同时还能增强机体的免疫机能,从而使病变的部位获得恢复[37]。因此,针刺疗法可作为辅助治疗,具有促进肠蠕动、排出停滞物、改善血运、止痛、退热及提高人体免疫机能等作用[38]。在穴位选取上多以手阳明大肠经穴位及足阳明胃经穴位为主,主穴:双侧足三里或阑尾穴。配穴:发热加曲池、合谷或尺泽放血;恶心呕吐加内关,中脘;痛剧加天枢;腹胀加大肠俞、次髎。均取泻法,每次留针0.5~1.0h,每隔15 min 强刺激1次,2次/d。加用电针可提高疗效[39]。

5.5 中西医结合治疗要点

中西医结合治疗AA需要根据不同临床类型采取个体化策略,以优化治疗效果。在治疗方案选择上,应当充分发挥中西医各自的优势,实现协同增效。

对于非 CAA,西医以抗生素治疗为主,可配合中医药治疗以增强疗效。研究表明,抗生素作为首选药物或术前过渡治疗具有显著优势[40-41],多项荟萃分析证实其较手术具有费用低、住院时间短、并发症少等特点[42-44]。对于伴粪石形成的阑尾炎,由于粪石可能导致腔内压力增高、血运障碍,加重炎症甚至穿孔[45-46],推荐采用ERAT联合抗生素/中药的综合治疗方案[47]。此时中医药可通过以下方式发挥协同作:(1)协同控制感染,减轻炎症反应;(2)缓解临床症状,改善患者生活质量;(3)调节肠道功能,预防复发。

对于非 CAA,手术切除仍是主要治疗手段[48]。围手术期中医药可发挥以下作用:(1)术前稳定病情,为手术创造条件;(2)术后促进胃肠功能恢复;(3)减轻手术创伤反应;(4)预防并发症发生。

这种中西医结合的治疗模式,既遵循了西医诊疗规范,又充分发挥了中医药在调节整体功能、改善症状、促进康复等方面的特色优势,实现了优势互补,为不同临床类型的AA提供了更优化的治疗方案。

第12期 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.急性阑尾炎中西医结合诊疗专家共识(2025年) $\cdot$ 1147 $\cdot$

5.6 特殊类型阑尾炎的诊治要点

儿童、孕妇和老年人的阑尾炎临床表现具有一定相似性[49],但在诊治过程中需注意以下特点。

儿童阑尾炎:病情进展迅速且较重,年幼儿常缺乏典型症状表现,病史和病程持续时间往往难以准确判断。食欲减退和呕吐在低龄儿童中更为常见。该群体穿孔率、并发症发生率和死亡率较高。诊断时不应仅依赖实验室检查,需结合超声及CT等影像学检查。治疗上建议尽早手术切除阑尾,以防化脓、坏疽或穿孔等不良后果。

妊娠期阑尾炎:孕妇发病率低于非妊娠人群,尤其在妊娠早期和晚期更为少见[50-51]。由于增大的子宫将阑尾推挤至右上腹,其腹痛、恶心、呕吐等症状易与正常妊娠反应混淆,导致诊断困难。对于

疑似病例,应持续监测白细胞、CRP等炎症标志物,并结合超声检查。当超声无法明确诊断时,可考虑采用MRI检查。值得注意的是,阑尾炎是妊娠期最常见的非产科手术指征,诊断性腹腔镜检查和LA在早孕期(<20周)应用相对安全,且在降低早产和流产风险方面优于开腹手术[52]。

老年阑尾炎:主要特征为症状不典型、进展迅速、并发症风险高,早期易发生误诊和漏诊,常延误最佳治疗时机[53]。确诊后应优先考虑LA,由于老年患者血管弹性差,更易发生阑尾坏疽或穿孔。术后需加强抗感染治疗,同时注意血栓预防和心肺功能监测等综合管理措施。

5.7 诊疗流程

AA的诊疗流程见图1。

![graph TD\n A1[转移性右下腹疼痛、发热、厌食、恶心、呕吐、腹泻] --> A2[①实验室检查;②影像学检查;③腹腔镜检查;④肠镜检查;(各种检查方法均有一定局限性,需结合临床实际情况合理应用)]\n A2 --> A3[确诊AA(性质、分期、有无并发症)]\n A3 --> A4[中医治疗]\n A3 --> A5[中西医结合治疗]\n A3 --> A6[西医治疗]\n A4 --> A7[辨证论治]\n A4 --> A12[中医适宜技术]\n A5 --> A6\n A6 --> A13[单纯性阑尾炎]\n A6 --> A14[复杂性阑尾炎]\n A7 --> A8[瘀滞证]\n A7 --> A9[湿热证]\n A7 --> A10[热毒证]\n A7 --> A11[正虚证]\n A13 --> A15[内科治疗]\n A13 --> A16[外科治疗]\n A14 --> A17[内科治疗]\n A14 --> A18[外科治疗]\n](1/parseimages/figure70668578e2da434fb4894199cc49860b_0_9.png) 图 1 AA 中西医结合诊疗流程

6 疗效评定标准

AA的疗效评价标准包括症状、体征、影像学改变、实验室检查、中医证候疗效评价以及生活质量等方面。

目前,临床试验采用的疗效评价标准多样化,使得临床试验之间无法进行有效、合理的比较,无法体现出肠痈中药治疗的疗效。因此,在临床试验中应注意统一疗效评价标准,且应细化疗效评价标准。建议以影像学改变评价为主,实验室检查、结合中医证候、单项中医症状和生存质量等评价为辅。

6.1 影像学(腹部B超、腹部CT)

痊愈:阑尾粪石、水肿消失,形态恢复正常;有效:阑尾水肿、扩张情况较前减轻;无效:腹痛、胃肠道症状进一步加重,腹膜炎范围扩大,局部腹腔内有渗出,或出现阑尾化脓、坏疽或穿孔等病理改变。

6.2 中医证候疗效评价

疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。所有症状都分为无,轻、中、重4级,在主症分别记0、2、4、6分,在次症则分别记0、

1、2、3分。临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%;②显效:主要症状、体征明显改善,70%≤疗效指数<95%;③有效:主要症状、体征明显好转,30%≤疗效指数<70%;④无效:主要症状,体征无明显改善,甚或加重,疗效指数<30%[49]。

主要执笔人:

张勤生(河南省中医院)、曹志群(山东中医药大学附属医院)、李明彦(河南省中医院)、王亚杰(河南省中医院)、胡素芹(河南省中医院)、郭亚楠(河南省中医院)、毛堂友(北京中医药大学东方医院)、王志斌(北京中医药大学东方医院)、李军祥(北京中医药大学东方医院)

讨论专家组成员(按姓氏拼音首字母顺序):

曹志群(山东省中医院)、陈晓伟(北京中医药大学东方医院)、冯培民(成都中医药大学附属医院)、冀明(首都医科大学附属北京友谊医院)、柯晓(福建中医药大学附属第二人民医院)、李军祥(北京中医药大学东方医院)、李学军(安徽中医药大学第二附

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中国中西医结合消化杂志

第33卷

属医院)、李天望(湖北省中医医院)、李岩(中国医科大学附属盛京医院)、李振华(河南省中医院)、刘冰熔(郑州大学第一附属医院)、刘成海(上海中医药大学附属曙光医院)、刘添文(广东省中医院)、毛堂友(北京中医药大学东方医院)、时昭红(武汉市中西医结合医院)、石磊(北京中医药大学东方医院)、史瑞(北京中医药大学东方医院)、唐文富(四川大学华西医院)、王宪波(首都医科大学附属北京地坛医院)、魏玮(中国中医科学院望京医院)、闻新丽(陕西省中医医院)、王志斌(北京中医药大学东方医院)、闫赵斌(河南省中医院)、杨胜兰(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、杨世军(重庆市中医院)、姚树坤(中日友好医院)、原丽莉(山西医科大学第二医院)、张勤生(河南省中医院)、张小路(河南省中医院)、赵东强(河北医科大学第二医院)、周斌(中国中医科学院广安门医院)、朱金水(上海市第六人民医院)

共识工作秘书:

王亚杰(河南省中医院)、胡素芹(河南省中医院)、郭亚楠(河南省中医院)

利益冲突 有作者均声明不存在利益冲突

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(收稿日期:2025-09-21)

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