小腿肌肉静脉血栓形成规范化诊疗与护理中国专家共识

1 疾病定义与危害

1.1 CMVT 的解剖归类与中文术语

根据发生部位将 DVT 分为近端 DVT(腘静脉及以上)和远端 DVT(腘静脉以下),后者包括胫前静脉、胫后静脉、腓静脉以及比目鱼肌静脉和腓肠静脉等[11-12]。也有将 DVT 分为中央型(髂-股静脉)、周围型(局限于股静脉或小腿深静脉)及混合型(累及整个下肢深静脉系统)[13]。孤立性远端 DVT(IDDVT)指血栓仅累及小腿深静脉而未延伸至腘静脉以上[14],并进一步分为轴向静脉 DVT(累及胫前、胫后或腓静脉)和 CMVT(累及肌肉静脉)[15-16]。

由此可见,CMVT 归属于远端 DVT 或周围型DVT[11],若未向近端蔓延,亦可归类为IDDVT[17]。

CMVT的术语规范与命名依据:检索国内术语在线网站(https://www.termonline.cn),未见肌肉静脉与肌肉间静脉的规范术语,因此统一标准术语具有重要意义。英文术语 Calf Muscular (muscle) Venous (vein) Thrombosis 直译为小腿肌肉静脉血栓形成,以 Calf Intermuscular Vein Thrombosis 检索 PubMed 数据库,发现该术语主要为中国学者用于指代小腿肌肉静脉血栓形成;而近5年国外文献中,仅1篇[18]使用intermuscular Vein 来特指大腿肌肉间静脉。

分析国内外文献及国内临床医护人员常用的“小腿肌间静脉血栓”,可见其实际解剖位置均指向比目鱼肌静脉、腓肠肌静脉内的血栓,实则对应Calf Muscular Venous Thrombosis,该中文表述易引发误解。因此,尽管“小腿肌间静脉血栓”在国内使用较广泛,但“小腿肌肉静脉血栓形成”的命名可精准明确血栓具体解剖位置,且与英文 calf muscular venous thrombosis(CMVT)直译相符,有助于衔接国际指南与研究[19]。

推荐意见1:综合考虑解剖学准确性及与国际术语的一致性,建议将“小腿肌肉静脉血栓形成”作为CMVT的中文标准术语(证据等级:C;推荐强度:Ⅱa)。

1.2 CMVT 的健康危害

1.2.1 血栓蔓延 若未得到规范诊疗,10%~20%的CMVT患者会出现血栓向近端静脉蔓延的情况,增加了临床治疗难度[20-21]。

1.2.2 PE CMVT是PE的独立危险因素(OR = 2.996,95%CI: 1.630~5.509),与PE的发生存在明确相关性[22]。

1.2.3 隐匿性危害与延迟诊断 CMVT 多表现为轻微小腿疼痛或足踝肿胀,临床中易被忽视或误判,延误抗凝治疗,致使血栓进展风险增加[16];部分患者因误判病情轻微而自行停药,增加了疾病复发率。

1.2.4 远期影响 疾病进展后可能引发 PTS 或血栓复发,显著影响患者生活质量。

2 风险评估与预防

2.1 核心危险因素

CMVT与其他类型 DVT 的危险因素基本一致,其发病机制均为 Virchow 三联征,临床需重点

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关注以下情况[23-24], ①强关联因素:下肢骨科手术、长期制动、下肢创伤或石膏固定。②患者自身因素:高龄、肥胖、活动性恶性肿瘤、既往VTE病。③其他相关因素:妊娠、产后、药物因素(如口服避孕药)等。

2.2 风险筛查与预防

目前尚无CMVT专用风险评估量表,临床可采用通用VTE评估工具,如外科 Caprini表[25]、内科Padua表[26]、肿瘤 Khorana表[27]、创伤 RAPT表[28]等,但此类量表对CMVT的预测特异性有限。

预防措施需结合患者出血风险与整体VTE风险等级酌情选用[4-8],①基础预防:如主动活动、足量饮水;②机械预防:如梯度压力袜、间歇充气加压装置;③药物预防:如低分子肝素。需强调预防方案选择基于患者整体评估,而非仅针对CMVT。

3 诊断

3.1 症状与体征

CMVT 多数无明显临床症状[29],易致漏诊。典型表现为小腿肌肉酸胀疼痛,部分患者可出现Homans 征阳性(患肢伸直、足被动背屈时小腿后侧肌群疼痛)及Neuhof 征阳性(压迫小腿后侧肌群引发局部疼痛)[30]。

3.2 影像学与实验室检查

3.2.1 彩色多普勒超声 首选。可实时、准确、高效显示下肢肌肉血管结构、血流动态及血栓情况[31]。

3.2.2 CTV与MRV不常用。CTV诊断CMVT假阳性率较高,适用于需快速诊断的急症、合并PE或需高空间分辨率评估血栓范围[32];MRV适用于碘对比剂过敏、肾功能不全及需多次随访血栓动态变化的患者[33]。

3.2.3 静脉造影 被无创检查替代。虽是DVT诊断金标准,但属有创检查,可能引发静脉炎或血栓形成,且肌肉内静脉显影困难导致诊断敏感度不高[34]。

3.2.4 D-二聚体 敏感度高但特异度低,适用于初步筛查,不能单独确诊 CMVT,需与其他检查联合应用[35]。

推荐意见2:可疑 CMVT 需要影像学检查的患者,建议首选超声检查[31](证据等级:C;推荐强度:Ⅱa),D-二聚体可作为CMVT的筛查手段[35-36](证据等级:C;推荐强度:Ⅰ)。推荐强度:Ⅰ。推荐采用超声联合D-二聚体检查提高诊断的敏感度和特异性[37](证据等

级:B;推荐强度:Ⅱa)。

4 治疗策略

4.1 抗凝治疗

CMVT是否需要抗凝治疗一直存在争议。有研究表明抗凝治疗可增加CMVT患者的出血风险[38],但随着药物安全性及监测方式的完善,近年来更倾向于抗凝治疗[39]。

推荐意见3:CMVT患者是否需要抗凝治疗应根据其血栓的进展风险和出血风险决定[40]42(证据等级:B;推荐强度:Ⅱa)。

4.1.1 建议抗凝治疗的人群(有下列情况之一)

①症状性CMVT:出现局部疼痛、肿胀、皮温升高等症状。②血栓特征:长度>5 cm、直径>7 mm、累及多支静脉或靠近近端深静脉(如腓肠肌内侧支)。③合并高危因素:高龄、卧床、活动性肿瘤、遗传性易栓症、近期手术/创伤、长期制动或D-二聚体显著升高等。④血栓进展风险:超声动态监测显示血栓向近端扩展或体积增大。

4.1.2 不建议抗凝的人群 出血高风险患者,如血小板减少、凝血功能障碍、近期出现大出血等。

4.1.3 常用抗凝方案[42-45] ①标准抗凝方案:急性期(≤14 d)推荐低分子肝素,如依诺肝素1 mg/kg皮下注射 q12h;或直接口服抗凝剂,如利伐沙班15 mg或阿哌沙班10 mg 2次/d。急性期后调整为预防剂量(如利伐沙班20 mg 1次/d、阿哌沙班5 mg 2次/d或依诺肝素0.5 mg/kg皮下注射 q12h),维持治疗4~6周。②延长抗凝指征:存在进展高危因素(如高龄、活动性肿瘤、血栓复发史、持续制动)的患者,建议延长抗凝至3个月;低危患者可采用预防剂量延长治疗[46]。

4.1.4 不同指南对远端 DVT 的用药推荐 ①美国胸科医师协会《2021 CHEST 指南》(VTE抗栓治疗)[47]:建议抗凝治疗优于单纯观察,疗程至少3个月;优先选用直接口服抗凝药(DOACs)而非华法林,因其出血发生率更低(2.0%比5.4%)。②欧洲心脏学会《2021急性 DVT 诊断和治疗》[48]:高风险远端 DVT 患者建议全剂量抗凝至少3个月;低风险患者可考虑短期低分子肝素(LMWH)治疗(4~6周)或超声监测。③澳大利亚和新西兰血栓与止血学会《2019 VTE 诊断和管理指南》[49]:已去除危险因素的远端 DVT 患者需口服抗凝药治疗6周;持续存在危险因素时,抗凝疗程需达3个月。④欧洲

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血管外科学会《2021静脉血栓管理指南》[5]:无禁忌证时,非肿瘤性孤立性远端 DVT (IDDVT)患者建议抗凝3个月,活动性肿瘤患者抗凝不少于3个月;直接口服抗凝药优于LMWH及华法林。

推荐意见4:CMVT抗凝需平衡血栓进展与出血风险,推荐以DOAC为基础的个体化治疗(低危4~6周,高危≥3个月),结合动态监测调整疗程(证据等级:B;推荐强度:Ⅱa)。

4.2 介入治疗

目前针对 CMVT 患者实施 IVCF 置入术的研究报道少见。下腔静脉滤器(inferior vena cava filter, IVCF)置入可以拦截直径>4 mm的栓子[50],成为预防 DVT 发生 PE 的有效手段,但有较严格的指征[51]。有研究表明,当 CMVT 患者栓子长度>5 cm或直径>7 mm时,会增加 PE 的发生风险[52],但 CMVT 向近端扩展发生 PE 的风险相对较低[53-54]。

推荐意见5:对于需抗凝治疗但因出血风险较高而不适合立即启动抗凝的CMVT患者,建议在2周内动态行多普勒超声检查以监测血栓进展情况[47];当CMVT扩展至近端静脉时,可考虑置入IVCF(证据等级:B;推荐强度:IIa)。

4.3 溶栓治疗

溶栓治疗可通过溶解血栓实现血管再通,但该治疗方式也可能增加出血风险。尽管有研究报道溶栓治疗在部分CMVT患者中取得了较高血栓清除率[55],但鉴于其风险-获益比在大多数情况下劣于抗凝治疗,因此需审慎评估其应用价值。

推荐意见6:不推荐对CMVT常规进行溶栓治疗。

4.4 中医药治疗

CMVT 在中医属股肿范畴,核心病机为气滞血瘀,脉络痹阻,治则以活血化瘀、通络止痛为主[56]。某些中药方剂与非药物疗法(如艾灸、针灸)可能有助于改善患肢肿胀疼痛等症状,或辅助改善血液高凝状态[57-58],应确保在规范抗凝治疗的基础上进行,并注意监测潜在的中西药相互作用。

5 护理

5.1 病情监测[59]

5.1.1 症情监测[59] 5.2.1 症状体征 严密监测生命体征,动态评估患肢疼痛程度、肿胀范围、浅静脉曲张情况,以及皮肤温度、色泽、感觉功能、足背动脉搏动等,重视患者主诉以捕捉病情变化。对接受抗凝治疗者,重点监测

疗效及出血倾向,如体表出血(皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血等)、内脏出血(黑便、血尿等)、颅内出血高危征象(头痛、意识障碍等),发现异常立即报告医师并妥善处理。

5.1.2 检查配合 遵医嘱动态监测 D-二聚体;抗凝治疗者定期完善凝血功能检查(PT、APTT、TT、INR)、血栓弹力图及血常规(白细胞、红细胞、血小板计数)。按医嘱完成彩色多普勒超声及动态复查,若疑诊 PE 需严格遵循肺栓塞救治流程[60]。

5.2 活动指导

5.2.1 按摩疗法 通过对小腿肌肉施力缓解紧张、促进局部循环[61]。但深部组织按摩存在明确风险:不当外力作用,存在导致血栓脱落、增加PE发生的潜在风险;且按摩后酸痛感可能掩盖病情延误诊治,尤其当CMVT被误诊为肌肉拉伤时,风险更为突出。

推荐意见7:不推荐对CMVT患肢小腿部位进行局部深度按摩、推拿或按压(证据等级:C;推荐强度:Ⅱb)。

5.2.2 热水足浴 通过高温扩张血管,可使下肢血流速度提升至基线值的150%以上[62],但在血栓未完全机化前,该操作可能诱发血栓脱落,进而增加PE发生风险,临床需特别警惕。

推荐意见8:不推荐CMVT患者在急性期和亚急性期进行热水足浴,仅在慢性期经超声证实血栓已完全机化、稳定后,方可考虑用于缓解症状[63](证据等级:C;推荐强度:IIb)。

5.2.3 主动活动

推荐意见9:CMVT患者在已启动充分抗凝治疗且病情稳定时,推荐尽早下床活动[5,64],或在医护人员指导下开展踝泵运动等床上主动活动[65],以促进静脉回流。需特别注意避免揉捏、过度牵拉患侧小腿肌肉(证据等级:B;推荐强度:Ⅱa)。

5.3 压力治疗

5.3.1 梯度压力袜 应根据患者腿围选择合适尺寸,常用膝下长度。在急性期及症状明显阶段,建议每日清醒时持续穿着,以有效减轻肢体肿胀、促进静脉回流[66-67]。期间需密切观察皮肤状况与患者耐受性[68-69],及时调整以避免不良事件。

推荐意见 10: CMVT 患者急性期及症状明显者,建议选择踝部压力为 15~30 mmHg 的梯度压力袜[68](128) (证据等级:C;推荐强度:Ⅱa)。

5.3.2 间歇充气加压治疗(IPC) CMVT 急性期IPC 对小腿进行周期性加压,理论上存在导致血栓

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脱落、增加PE风险的担忧[70-71]。一项回顾性研究显示,对CMVT制动患者常规应用IPC后,部分患者仍出现血栓蔓延情况,可行性欠佳(需每日使用≥18h),疗效不确切,且潜在风险[72]。还需要进一步研究IPC和抗凝治疗的组合有效性。

推荐意见11:CMVT 急急性不推荐使用IPC。在亚急性期(发病后2周~1个月内)或慢性期(发病1个月以上),若患者下肢肿胀症状持续且超声证实血栓已机化、稳定无漂浮,可考虑使用IPC辅助改善静脉回流、减轻症状(证据等级:C;推荐强度:IIb)。

5.3.3 足底静脉泵 临床主要用于VTE的预防, 目前缺乏足够证据将其作为CMVT的辅助治疗手段。

6 转归及处理策略

6.1 自然消退

MacDonald 等[40]研究发现,在未抗凝治疗的CMVT患者中,45.9%的静脉血栓在随访期间可自然消退。Singh 等[73]在1~3个月的随访中发现,46%的CMVT患者血栓完全消失。这些情况主要见于孤立性CMVT(血栓长度<5 cm)、无症状或轻度肿胀、D-二聚体阴性、无恶性肿瘤或易栓症的低危人群。

推荐意见12:低危人群的CMVT自然消散率高,可暂免抗凝;诊断后连续2周、每周1次超声检查,症状加重即提前复查。若血栓向近端静脉扩展或累及股腘静脉,对低出血风险者立即抗凝[74](证据等级:B;推荐强度:Ⅱa)。

6.2 治疗后溶解

规范抗凝治疗可使大部分CMVT溶解,症状缓解时间为2~3周;高风险患者抗凝疗程延长至3个月,可降低复发风险;高龄或出血风险高者,可缩短疗程至2~4周,并密切监测[43]。

推荐意见13:抗凝期间密切监测INR、APTT、D-二聚体和血常规,抗凝后2周、4周、3个月,重点评估血栓体积缩小率和血流再通情况(证据等级:C;推荐强度:Ⅱa)。

6.3 血栓蔓延

未抗凝或抗凝不足患者中,有10%~15%的血栓向近端扩展累及腘静脉或股静脉,高危因素包括制动、活动性肿瘤、既往VTE史及D-二聚体持续升高[15,75]。

推荐意见14:诊断后2周内需行超声检查,血栓累及腓肠肌静脉时,监测频率需加倍;对于高危患者,即使血栓直径<5mm,也应启动抗凝治疗(证据等级:C;推荐强度:Ⅱa)。

6.4 发生PE

一项 Meta 分析表明,IDDVT 患者 PE 发生率为 0~15.4%[76]。CMVT 相关 PE 发生率为 1%~5%[23],显著低于近端 DVT,但合并血栓蔓延或存在遗传性易栓症时风险倍增。

推荐意见15:CMVT 合并遗传性易栓症者,抗凝治疗需延长至6~12个月,必要时行CTPA或肺通气/灌注扫描评估。如影像证实段及以上肺动脉受累或出现症状性PE,立即启动应急处理预案;如仅表现为亚段/末梢分支且无症状,则继续规范抗凝并密切随访(证据等级:B;推荐强度:I)。

6.5 PTS

有研究表明,当血栓局限于远端深静脉时,PTS的风险为20%,而当血栓扩散到近端深静脉时,这种风险可达50%[77-78]。目前CMVT特异性PTS流行病学数据较少,多数结论基于IDDVT群体推断。PTS发生率虽低于近端DVT,但不容忽视。影响PTS发生的关键因素包括抗凝时长不足、血栓残留和复发[79]。

推荐意见16:建议对高危CMVT患者进行至少3个月规范抗凝,并定期超声随访以降低PTS发生风险(证据等级:C;推荐强度:Ⅱb)。慢性期穿戴GCS预防PTS,压力等级一般为20~30mmHg,必要时可增加到40~50mmHg[80]。已经发生PTS的患者,长期IPC治疗和(或)GCS可改善下肢静脉回流、减轻水肿及皮肤色素沉着[79,81-82](证据等级:B;推荐强度:Ⅱa)。

7 康复与随访

7.1 预防复发

7.1.1 规范抗凝治疗 根据患者的病情和风险因素,合理选择抗凝治疗方案并规律完成疗程。

7.1.2 落实 VTE 相关预防措施 根据患者具体情况和意愿,实施VTE 基础预防和机械/药物预防措施。

7.2 复诊要求

7.2.1 定期复诊 需向患者强调定期复诊的重要性,临床应结合患者病情制订个性化复诊计划,明确标注复查时间及对应检查项目。尤其对于服用抗凝药物的患者,必须定期复查凝血功能,以指导药物剂

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量调整。

7.2.2 紧急随诊 若患者出现疑似PE症状(如呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等),或发生严重出血事件(如呕血、便血、意识模糊等),应立即前往医院就诊,避免延误救治。

8 小结

本共识初步构建了CMVT的独立管理框架,综合国内外循证证据与临床实践,从疾病定义、风险评估、诊断、治疗、护理、转归及康复随访七个方面进行系统梳理,并形成相应推荐意见,旨在为临床工作者提供科学、规范的实践指导。然而,本共识也存在一定的局限性,部分观点目前尚缺乏高级别的循证依据支持,且尚未针对特定人群(如孕妇、儿童等)的诊疗进行深入论证,未来需通过多中心随机对照试验完善数据,以提升共识的临床适用性。

[参与本共识讨论专家(按姓氏汉语拼音排序):曹宏霞(唐山市工人医院)、陈国华(兰州大学第一医院)、陈秀梅(南方医科大学附属广东省人民医院/广东省医学科学院)、陈志强(中山市中医院)、方志宏(湘潭市中心医院)、方婷(武汉大学人民医院)、高金玲(河北医科大学第一医院)、颐露(四川省人民医院)、黄旭芳(温州医科大学附属第五医院/丽水市中心医院)、黄景香(河北医科大学第四医院)、郎晓讴(沈阳医学院附属中心医院)、李鸿兰(长沙市第四医院/长沙市中西医结合医院)、李燕(南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院)、李伟航(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)、梁松年(中国医科大学附属第一医院)、莫伟(湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院)、刘雪莲(中山大学附属第三医院)、刘艳(中南大学湘雅三医院)、龙林(湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院)、安徽省立医院)、邱海玲(湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院)、宋文玲(广西中医药大学第一附属医院)、王萃(惠州市第一人民医院)、王春苑(广州市第一人民医院)、王雅(南阳市中心医院)、王磊(北京协和医院)、王庆(湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院)、文慧(株洲市中心医院)、肖丽艳(南华大学附属第二医院)、肖卓(湘潭市中心医院)、向华(湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院)、向斌(湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院)、熊国祚(南华大学附属第三医院)、耶业

(张家界市人民医院)、徐 阳(中国医科大学附属第一医院)、许秀芳(介入放射学杂志编辑部)、颜 鹏(湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院)、杨洁(唐山市工人医院)、张欢(湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院)、张晶晶(中山大学附属第五医院)、张鸿(唐山市工人医院)、张灵芝(惠州市第三人民医院)、张永慧(中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院)、张靖(南方医科大学附属广东省人民医院/广东省医学科学院)、张庆桥(徐州医科大学附属医院)、赵娜(中国医科大学附属第一医院)、郑雯(徐州医科大学附属医院)、郑玉婷(哈尔滨医科大学附属第四医院)、钟海燕(深圳市人民医院)、周慧赞(蚌埠医科大学第一附属医院)、朱剑(南昌大学第二附属医院)

执笔:莫 伟(湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院)、杨述兰(湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院)、伍香玲(湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院)、吴雅琴(湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院)、黄妍(广西医科大学附属肿瘤医院)

利益冲突声明:参与本共识制定的所有成员均不存在与本共识直接的利益冲突。

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(收稿日期:2025-08-13)

(本文编辑:新宇)

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