经导管主动脉瓣置换术后监护治疗规范
1 TF-TAVR的监护和处理
1.1 术后监护常规
监护室医师需提前掌握患者术前一般情况、术前瓣膜病变类型、心脏结构与功能、心律类型等情况;及时通过术者和麻醉医师沟通了解瓣膜类型和瓣膜功能、术中特殊事件、循环呼吸变化、精神意识等指标;术后转入ICU后及时评定心律类型和起搏器设置，结合患者术前血压和全身管情况及瓣膜位置情况进行综合调节管理，评价出血情况和外周动脉血流、进行神志评估及内环境监测，确定术后抗凝方案;重点是围手术期并发症的预防和早期识别，对优化处理尤为重要。
<BeginOfPara>1.1.1 循环系统管理 术前心功能较差的患者,由
<EndOfPara>于长期利尿、术前禁食水时间长，可造成患者术后出现低心排血量或血容量不足而引起的血流动力学变化。临床表现为血压低、血压波动、末梢循环差以及少尿等;但因人工瓣膜支架术后早期避免血压过高而导致瓣膜移位或损伤，故需根据患者基础血压、瓣膜放置情况和术后血流动力学综合调节，一般术后建议维持平均动脉压≥65mmHg(1mmHg=0.133kPa) ${}^{[5,7]}$ ,高龄患者因脉压差大可适当提高收缩压水平(参照术前基线血压)，以保证全身有效灌注(尿量、末梢循环、内环境稳定)。注意维持有效循环血量，适度使用血管活性药量，以多巴胺为主，补充丢失成分，防止自杀性左心室的发生。记录出入量，根据出量、心功能、循环情况等补液，将血红蛋白补充到适宜水平 ${}^{[8]}$ ，补液速度根据循环情况调整。
术后4~6h行床旁超声心动图评估心脏、瓣膜及外周血管情况。
1.1.2 呼吸系统管理 一般情况下 TF-TAVR手术时间短、麻醉药量小，患者术后返室后一般情况可，即停用镇静药物，评估神志后即可进入快速拨管流程。高龄患者早期脱机可降低呼吸并发症的发生率，如果患者手术室拔管后返回ICU，需观察患者呼吸是否顺畅，呼吸频率是否过快或过慢以及评估患者排痰情况。
<EndOfPara>心功能不全、既往肺部疾病、高龄等是TF-TAVR术后出现肺部并发症的高危因素，表现为肺部感染、误吸引起吸入性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作、哮喘发作等。监护指标包括持续心电和呼吸监测，动脉血气、胸部X线片、听诊双肺是重要的参考依据，必要时行痰培养，同时要注意调整呼吸机参数和设置，精细评估拔管指征 ${}^{[8]}$ 。患者拔管后要注意加强肺部护理，加强雾化和肺部体疗及康复。一般术后患者早起会留有胃管，以免误吸，待不呛咳后可正常进食。同时要注意下肢运动康复，防止肺栓塞。对于低氧或合并肺部疾病的患者可应用经鼻高流量，积极抗感染。
1.1.3 神经系统管理 TF-TAVR 术中可能发生脑梗死的高危因素包括:动脉斑块掉落、球囊扩张时钙化脱落、局部微血栓形成。多数手术患者合并有轻微脑梗死,无明显临床症状 ${}^{[8]}$ 。指南建议高危患者术中可使用脑保护滤网 ${}^{[9]}$ 。部分患者可出现脑部并发症,如脑梗死、脑出血等,表现为偏瘫、言语不清等临床表现。近年来由于瓣膜设计的改进和操
中国胸心血管外科临床杂志2025年9月第32卷第9期
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作经验丰富，脑梗死发生率基本控制在1%以内 $^{[10]}$ 。神经系统监护指标主要注意患者的神志意识、瞳孔对光反射和左右大小。对于高危人群，可积极给予脑保护措施，必要时脱水，有必要积极行CT检查，尽早请神经科会诊和干预。根据具体情况进行抗凝方案。有谵妄倾向要早期干预，避免血流动力学不稳定。
1.1.4 抗凝止血管理术后应观察穿刺点及切口情况，重点观察动脉搏动，伤口有无出血、血肿等，积极处理。注意患者肢体运动情况、皮肤颜色、温度与末梢脉搏搏动、肢体围度变化等，积极监测血常规、凝血功能、血栓弹力图等变化，进行相应处理，老年患者行抗凝治疗同时要警惕出血事件的发生。
根据阜外医院经验，术后返回ICU后约4h活化凝血时间(activated clotting time,ACT)短于150~160s,后可给予肝素10~15mg,间隔6~8h桥接至术后第1天口服抗凝治疗，若有出血或出血倾向可不给。截至目前，近500例TF-TAVR患者没有因桥接肝素出现出血事件，较为安全。总结最新国内外临床共识 $^{[11-12]}$ 及我院临床实践，推荐TF-TAVR术后患者规范抗栓治疗，具体方案如下。
(1)一般情况下推荐口服抗血小板治疗，根据栓塞和出血风险选择双重抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT)后长期单一抗血小板治疗(single antiplatelet therapy, SAPPT),DAPT为阿司匹林100mg,1次/d(qd)联合氯吡格雷75mgqd,SAPT为氯吡格雷75mg qd.
(2)对于有心房颤动(房颤)、左心房血栓等有口服抗凝药适应证的患者，建议终身口服华法林或新型口服抗凝药物(如利伐沙班)。
(3)同期合并冠脉问题行经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)或近期行冠脉介入治疗患者选择DAPT治疗。
(4)对于高龄、多种合并症整体虚弱等高出血风险的患者，建议起始即行SAPT治疗，测量为阿司匹林75~100mgqd或缩短DAPT治疗时间至1~3个月(慢性冠脉综综合征)或3~6个月(急性冠脉综合作征)。
1.2 术后并发症处理
<BeginOfPara>1.2.1 心律失常 国内TAVR围手术期不良事件排名前3位分别为新发左束支传导阻滞(left bundle branch block, LBBB)、新发房室传导阻滞(atrio-ventricular block, AVB)和永久起搏器植入(permanent pacemaker implantation, PPI) ${}^{[1,13]}$ 。主要与瓣膜架体或导管的直接机械相互作用导致的局部炎症、水
<EndOfPara>肿、缺血相关。研究 $^{[14]}$ 显示，TAVR术后返回ICU即刻可发生，需要起搏器辅助，30d内行PPI发生率达6.2%，在自膨胀瓣膜中的发生率高于球囊扩张瓣膜。其中，Ⅲ度和Ⅱ度AVB、双束支传导阻滞是高危因素 $^{[15]}$ 。左束支沿无冠瓣和右冠瓣交界下行，故导致术后常见新发LBBB，是TAVR术后最常见的传导阻滞类型，新发LBBB常为一过性，随着组织缺血、水肿消除多数患者可在出院前自行缓解，而有一些病例LBBB可能持续存在甚至进展为需要PPI的AVB $^{[16]}$ ，不同指南均提出持续性高度AVB或窦房结功能紊乱且伴随症状性心动过缓的患者而非单纯性新发LBBB为PPI的绝对适应证 $^{[17]}$ 。需在PPI之前维护好心内临时起搏器，起搏器频率一般调整至70~80次/min。对于高危患者，需进行连续心电监测并建议术后3d内尽早完善动态心电图检查明确是否具备PPI指征。
TAVR术后新发房颤(new-onset atrial fibril-lation,NOAF)常见,发生率约6.8%~32% $^{[5]}$。NOAF与卒中和体循环血栓栓塞事件存在明确相关性。TAVR术后NOAF的围手术期危险因素包括:高龄、合并多种慢性疾病、心功能较差、左房容积增大、术中接受球扩张。术后NOAF常无明显症状且术后1个月以内均可发生，推荐终身服用抗凝药物 $^{[18]}$ 。NOAF可予胺碘酮或β-受体阻滞剂对症处理，快速房颤也可予电复律恢复正常心律。
1.2.2急性冠脉闭塞急性冠脉闭塞是TAVR围手术期严重并发症之一，发病率约1%，但猝死率较高 $^{[19]}$ 。主动脉窦直径较小(<30mm)、冠脉开口高度较低(<12mm)、瓣中瓣手术、瓣叶钙化重、使用球囊扩张瓣膜等因素均与冠脉闭塞相关。当自体或生物瓣膜置于冠脉口或窦管交界处，或异物堵塞冠脉开口时会发生冠脉闭塞;相较于右侧冠脉，左侧冠脉开口与主动脉瓣环距离较短，故冠脉闭塞多发生于左侧。TAVR术后如出现心脏骤停、持续性低血压、心电图ST段抬高和室性心律失常等情况，需及时排除急性冠脉闭塞可能，床旁心脏超声发现室壁运动异常或PCI造影可帮助诊断。出现并诊断冠脉急性闭塞可按下述流程处理。
TAVR术后评估急性冠脉闭塞,首选PCI,置入导丝、球囊或支架,若效果不佳,及时使用主动脉内球囊反搏等机械辅助方式;PCI失败或血流动力学不稳定，积极行冠脉旁路移植术。
1.2.3术后瓣膜反流TAVR术后反流可分为中心性反流和瓣周反流。中心性反流较少见，多发生于生物瓣瓣叶间或接合处，多与术中球囊扩张、瓣膜
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功能障碍和瓣膜移位相关,瓣中瓣植入是主要的处理方式,但术后房室传导阻滞发生率较高,需重点关注。瓣周反流常见,发生率约 55%~98.6% ${}^{[20]}$ ，多与生物瓣膜不规则扩张和瓣环周围钙化限制瓣膜扩张、瓣膜移位、非管状左心室流出道相关 ${}^{[21]}$ 。借助超声可评估反流的类型和严重程度。术后反流可引发血充心性力衰竭、溶血或心律失常，如反流程度在中重度以上需及时联系外科处理。对于瓣环钙化严重且因术中急性瓣周反流接受后球囊扩张处理的患者，建议术后早期常规神经系统查体以及时甄别术后脑血管事件。对于存在反流相关症状体征的慢性瓣周反流患者，建议采用封堵治疗。
1.2.4 血管并发症TF-TAVR相关血管并发症的类型包括血肿、血管狭窄、动脉穿孔、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层等 $^{[2,22]}$ 。血管并发症发生的危险因素包括:女性、外周血管疾病、血管壁钙化、血管迂曲、血管闭合器失败、鞘管股动脉直径比值较大、术中操作因素等。术前根据影像资料评估选择适宜的手术入路及术中规范操作，是减少血管并发症的关键。
术后早期血管并发症的管理重点主要集中于出血相关事件，如发现穿刺点附近皮肤瘀紫、组织肿胀，多数情况可采用压力绷带局部压迫止血保守治疗处理，如保守治疗无效且为持续性肿胀同时血色素进行性下降则应及时联系外科选择球囊压迫止血或开放探查。阜外医院常规在TAVR术后6h行下肢血管超声检查，以了解外周血管血流通畅情况。多数患者血管狭窄程度较轻且对远端肢体血供无影响，如血管狭窄明显且伴随远端肢体缺血情况可行球囊扩张或者支架植入治疗。对于术后早期出现血红蛋白进行性下降且无明确出血部位的情况应考虑腹膜后出血的可能，此时尽早完善腹部CT可帮助明确病因并及时处理。
<BeginOfPara>当动脉穿刺部位未完全闭合时会形成假性动脉瘤，表现为穿刺部位附近的疼痛性搏动性腹沟肿块，听诊可听到血管杂音，如假性动脉瘤较小(直径小于3~3.5cm)、无明显痛感、无需口服抗凝药物，约50%的概率可自愈。如不符合上述条件且超声随诊发现进行性增大的趋势，推荐超声引导下凝血酶注射治疗。
<BeginOfPara>1.2.5 神经系统并发症 有研究 ${}^{[23]}$ 报道术后脑卒中是 TAVR最致命的并发症,脑血管疾病、高龄、外周血管疾病、主动脉弓和自体瓣膜钙化较重、肾功能衰竭、术中操作导致碎屑脱落、术中进气、术后血栓形成、房颤等多因素相关。根据美国胸外科
2 TA-TAVR的监护和处理
在一些单纯主动脉瓣反流(aortic regurgitation,AR)、外周血管的入路并不适宜TF-TAVR以及冠脉开口存在过小或者异常的情况下，或心脏大血管具有解剖位置异常，并且需要较大的瓣膜，TA-TAVR可能会更为适宜。TA-TAVR具有心脏不停跳、不使用体外循环、应用导管导丝技术要求门槛低的特点。TA-TAVR的术后管理及并发症的处理、抗凝管理基本同TF-TAVR，可参照TF-TAVR术后常规进行管理，但仍有一些不同之处。
(1)与TF-TAVR手术相比，TA-TAVR术后呼吸系统并发症更为常见，主要与入路需通过左侧胸腔开放，部分压迫左肺并放置左侧胸腔引流管相关，术后X线片常表现为左下肺不张和左侧肋肠角钝，这对于高龄且合并肺部疾病史患者的影响较大。可通过充分引流、早拔管、加强肺部护理、促进肺复张等方式改善呼吸功能。
(2)TA-TAVR手术常规不关闭心包，因此心脏压塞并不常见，但是术后必须保证胸腔引流管流通畅。心尖穿刺部位出血可导致患者术后引流多和血红蛋白降低。监护指标包括心率、血压、中心静脉压、乳酸、尿量、超声心动改变等。根据出血
<EndOfPara>量选择保守治疗、胸腔穿刺引流、开胸探查术等方法处理。胸腔引流管拔除以后要复查胸部X线片，警惕拔管后出血。
3 总结
随着TAVR技术的成熟、适应证的拓宽、手术器械的多样化，TAVR在我国前景广阔。TAVR围手术期的规范管理与并发症的规范治疗也要跟上步伐，因此制定本规范，为TAVR患者提供安全有效的术后监测管理和规范治疗。但本规范仍存在一定局限性:首先，TAVR术后监护根据TAVR技术的发展、器械的更新有所变化，目前仍有多项临床试验开展，比如抗凝治疗、远期并发症的观察等，规范也会相应地更新和改进。其次，本规范经验为单中心经验，很多并无试验和远期随访证实，还需要多中心验证和长期随访证据支持，未来在此基础上需继续优化TAVR术后监护流程，充实治疗证据，使其更完善更简易，普适性更强。
希望本规范能够为国内同道提供参考，助力我国TAVR事业蓬勃发展，为广大瓣膜性心脏病患者保驾护航。
利益冲突:无。
作者贡献:张培德起草文章主要内容;范宇欣、常硕参与选题和文章结构设计;徐冕、刘思宇进行文章修改、文献查新;赵广智、常硕对文章进行审核和修改。
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收稿日期:2025-04-25 修回日期:2025-05-18
本文编辑:董敏，刘雪梅
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引用 / 出处
经导管主动脉瓣置换术后监护治疗规范. .