高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识

３．４临床研究与循证证据

３．４．１高血压患者降胆固醇治疗相关临床研究多项他汀类药在ＡＳＣＶＤ一级预防和二级预防的大规模临床研究中均纳入了大量高血压患者，对这些高血压人群的亚组分析显示，合并高血压的高胆固醇血症患者总体心血管病风险高于未合并高血压人群，无论是心血管病的一级预防或二级预防，他汀类药治疗均可显著降低心血管事件风险，见表２。

３．４．２高血压患者降压、降胆固醇治疗临床研究迄今为止最为代表性的针对高血压患者的降压、降脂治疗研究———ＡＳＣＯＴ纳入１９３４２例无心血管病，但合并至少３项心血管病危险因素的高血压患者，接受氨氯地平／培哚普利或阿替洛尔／苄氟噻嗪降压治疗，平均随访５．５年，结果显示，氨氯地平／培哚普利治疗组与对照组相比，血压进一步降低 $2.\ 7/1.\ 9\,\mathrm{\mm\Hg}$ ，全因死亡风险降低 $11\%$ ，心血管病死亡风险降低 $24\,\%$ 。其中１０３０５例患者在降压治疗基础上随机接受 $10\,\mathrm{\mag}$ 阿托伐他汀或安慰剂治疗，计划随访５年。ＡＳＣＯＴ降脂分支研究（ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ）提前结束，中位随访时间３．３年。结束随访时，与安慰剂组相比，阿托伐他汀组ＬＤＬ－Ｃ水平降低 $19\,\%$ ，主要心血管复合终点［非致死性心肌梗死与致死性冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）］风险降低 $36\,\%$ ，致死性与非致死性脑卒中风险降低 $27\,\%$ ，总心血管事件风险降低 $21\,\%$ ，总冠状动脉事件风险降低 $29\,\%\lceil41\rceil$ 。氨氯地平联合阿托伐他汀较氨氯地平联合安慰剂冠心病相对风险降低 $53\,\%$ ，而阿替洛尔联合阿托伐他汀与联合安慰剂比较，冠心病相对风险的差异无统计学意义，提示降压、降胆固醇的协同获益与治疗方案的选择有关［３０］。在ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ结束后，研究者又进行了２年的延长分析，期间尽管有部分安慰剂组患者转而接受他汀类药治疗，但早期他

汀类药治疗组较安慰剂组的主要终点风险保护效应依旧存在［３９］。２０１８年发表的 ＡＳＣＯＴＬｅｇａｃｙ［４２］对ＡＳＣＯＴ研究中的８５８０例英国患者群体进一步随访至１６年，发现虽然研究干预早已中止，但曾接受氨氯地平／培哚普利治疗组的患者较对照组冠心病死亡和心血管病死亡风险仍显著降低 $24\,\%$ 和 $21\,\%$ ，曾接受他汀类药治疗组的患者心血管病死亡风险仍较安慰剂组低 $15\,\%$ 。

降压降脂预防心脏病发作研究降脂分支（ａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅａｎｄｌｉｐｉｄｌｏｗｅｒｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｏｐｒｅｖｅｎｔｈｅａｒｔａｔｔａｃｋｔｒｉａｌ，ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ）４０］是另一项高血压患者降压联合他汀类药治疗的大规模临床研究，其结果则与ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ研究不同。ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ研究入选了１０３５５例年龄 ${>}\,55$ 岁，至少有１项心血管病危险因素的轻度高胆固醇血症患者，比较在常规降压的基础上加用普伐他汀 $40\;\mathrm{mg/d}$ 或常规治疗，平均随访４．８年。此研究中，无论全因死亡还是冠心病事件终点，两组间差异均无统计学意义。然而，在常规治疗组

中 $32\,\%$ 的冠心病患者和 $29\,\%$ 的非冠心病患者在研究期间服用了他汀类药，导致他汀干预组与常规治疗组间仅 $9\,\%$ 的平均总胆固醇水平差别，显著低于ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ研究中他汀干预组与安慰剂组 $19\,\%$ 的差别。这可能是ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ研究与ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ研究之间有不同结果的主要原因。

此外，２０１５年高润霖教授等对于全国１５个省市约３万例患者的数据进行预测分析发现［８］，假设全部人口均可接受治疗，预测在 $2016-2030$ 年，控制ＬＤＬ－Ｃ每年可防止４５万 $\sim85$ 万例急性心肌梗死、３５万 $\mathord{\sim}7()$ 万例脑卒中和１５万 $\sim\!3()$ 万心血管病死亡。优化降压治疗可每年避免６０万 $\sim\!100$ 万例急性心肌梗死、１２０万 $\sim\!200$ 万脑卒中和３５万 $\sim\!6()$ 万例心血管病死亡。如血压和血脂同时控制，每年可避免１００万 $\sim\!165$ 万例急性心肌梗死、１４０万 $\sim\!250$ 万例脑卒中和４５万 $\sim\!85$ 万例心血管病死亡［８］。可见血压血脂同时管理对于人群中主要心血管事件具有显著的预防作用。

表２他汀类药降低高血压患者心血管终点风险的相关研究

|研究名称| 心血管病一级/ 三级预防 | 入组高血压 患者数量 |研究终点*|降低风险| |---|---|---|---|---| |4S[31-32]|二级预防|1154|主要冠状动脉事件|| |CARE[33]|二级预防|1774|脑卒中或TIA|19| |LIPID[34]|二级预防|3758|冠心病死亡，非致死性心肌梗死|| |GREACE[35]|二级预防|686| 总死亡及冠状动脉死亡、非致死性心肌梗死、不稳定性心绞痛、充血性心力 衰竭、血运重建及脑卒中 |48| |AF/TexCAPS[36]|一级预防|1448|致死性或非致死性心肌梗死、不稳定性心绞痛及心源性猝死|| |HOPE-3[29]|一级预防|12705|心血管病死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中| 38 24 | |HPS[37]|一级十二级预防|10594|主要血管事件|20| |PROSPER[38]|一级十二级预防|3592|冠状动脉死亡、非致死性心肌梗死及致死性或非致死性脑卒中|16| |ASCOT[39]|一级预防|10305|主要心血管复合终点|36| |ALLHAT-LLT[40]|一级预防|10355|全因死亡||

注：为计算高血压亚组人群风险降低所采用的终点。ＴＩＡ：短暂性脑缺血发作。４Ｓ：斯堪的那维亚辛伐他汀生存研究；ＣＡＲＥ：胆固醇与冠状动脉复发事件研究；ＬＩＰＩＤ：普伐他汀对缺血性疾病长期干预研究；ＧＲＥＡＣＥ：希腊阿托伐他汀和冠心病评估研究；ＡＦ／ＴｅｘＣＡＰＳ：空军德克萨斯州冠状动脉粥样硬化预防研究；ＨＯＰＥ－３：心脏终点事件预防评估－３；ＨＰＳ：心脏预防研究；ＰＲＯＳＰＥＲ：普伐他汀在高风险老年人中的前瞻性研究；ＡＳＣＯＴ：盎格鲁－斯堪的那维亚心脏终点试验；ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ：降压降脂预防心脏病发作研究降脂分支。

４高血压多重危险因素患者的血压血脂管理目标

４．１血压管理目标

４．１．１目的高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压和调脂的双达标策略，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病，降低总体心血管事件和全因死亡风险。高血压合并危险因素患者的诊断和治疗不仅要基于血压和血脂的水平，更要对患者进行心血管综合风险的评估并分层［３］。

４．１．２治疗目标值一般高血压患者血压应降至 ${<}140/90\ \mathrm{mm\Hg}$ ；能耐受者和部分高危及以上的患者血压可进一步降至 $<\!130/80\:\mathrm{\mm~Hg}$ ，对于合并危险因素的高血压患者，结合患者的危险分层情况，在可以耐受的情况下，应尽量将血压控制在 $<130/$ $80\,\mathrm{\mm\Hg^{\left[3\right]}}$ 。

４．２高血压患者降胆固醇治疗目的

４．２．１ＡＳＣＶＤ一级预防人群识别、明确需要降胆固醇治疗的高血压患者，尽早启动他汀类药治疗，在血压达标的基础上实现ＬＤＬ－Ｃ达标，尽可能降低

ＡＳＣＶＤ发病风险。

４．２．２ＡＳＣＶＤ二级预防人群所有ＡＳＣＶＤ患者须在降压达标的基础上，通过积极的他汀或他汀 $+$ 非他汀类药物治疗将ＬＤＬ－Ｃ降低至 ${<}1.~8~\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ ，延缓ＡＳＣＶＤ疾病进展，以降低死亡风险，延长患者生存期并提高生活质量。

４．３中国高血压患者的ＡＳＣＶＤ危险分层评估ＡＳＣＶＤ的发生发展风险取决于多项危险因素的综合效应，而非单一指标。而综合干预的本质在于兼顾多项心血管病危险因素，从整体观把控心血管病风险，显然以心血管病风险水平作为制定降胆固醇目标值的依据更为契合这一理念。因此，在高血压患者开始降胆固醇治疗前，应进行心血管病风险水平评估。现阶段，中国、美国及欧洲血脂、心血管病相关领域指南制定方提出了不同的心血管评估工具。

基于《中国成人血脂异常防治指南（２０１６版）》４３］和《中国高血压防治指南（２０１８年修订版）》３］的危险因素分层标准：ＡＳＣＶＤ患者均为极高危患者（二级预防）。对非ＡＳＣＶＤ患者（一级预防）须基于ＬＤＬ－Ｃ水平、有无高血压，以及其他危险因素（包括吸烟、低ＨＤＬ－Ｃ及男性年龄 $\geqslant45$ 岁或女性年龄 ${\geqslant}55$ 岁）进行１０年ＡＳＣＶＤ风险评估。

４．４高血压患者降胆固醇治疗参考目标值根据ＡＳＣＶＤ危险分层评估，《中国成人血脂异常防治指南（２０１６年版）》４３］建议：ＬＤＬ－Ｃ为首要治疗靶标。他汀类药为降脂治疗的基石和首选药物。

对ＡＳＣＶＤ危险分层评估为中危及以上的高血压患者，均应立即启动降脂药物治疗。对于极高危患者，在血压达标基础之上，通过药物干预将ＬＤＬ－Ｃ降至 ${<}1.~8~\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ ；对从未使用过降脂药物的患者，若其ＬＤＬ－Ｃ已低于目标水平，则亦须使用起始剂量的他汀类药治疗，使ＬＤＬ－Ｃ降低幅度 $>\!30\,\%$ 。

考虑到该指南的风险评估工具较为繁复和基层医疗工作中需要更为简明的ＬＤＬ－Ｃ目标值建议，本共识整合２０１６年《中国成人血脂异常防治指南》４３］与中国胆固醇教育计划（Ｃｈｉｎｅｓｅｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｅｄｕｃａｔｉｏｎｐｒｏｇｒａｍ，ＣＣＥＰ）《高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识》４４］，制定如下ＬＤＬ－Ｃ治疗目标，见表３。

５治疗性生活方式改变

高血压、高血脂症的发生和发展均与不良生活方式有着密切的关系，治疗性生活方式改变是高血压合并高血脂症患者的基础治疗手段。对于所有患者，无论是否进行药物治疗，均应对患者生活方式加以了解和干预［３，４３］。

表３高血压患者简易风险分级及ＬＤＬ－Ｃ目标值（ｍｍｏｌ／Ｌ）

|临床状态|危险分层|LDL-C目标水平| |---|---|---| |ASCVD患者|极高危|≤1.8| |高血压合并糖尿病|高危||

注：ＬＤＬ－Ｃ：低密度脂蛋白胆固醇；ＡＳＣＶＤ：动脉粥样硬化性心血管病；ＨＤＬ－Ｃ：高密度脂蛋白胆固醇。危险因素定义参照２０１６年《中国成人血脂异常防治指南》，包括吸烟、低ＨＤＬ－Ｃ及男性 ${\geqslant}45$ 岁或女性 $.{\approx}55$ 岁。

５．１限盐和合理膳食限制氯化钠摄入量 $<\!6\,\mathrm{\bf~g}/\mathrm{d}$ ；控制胆固醇摄入量，建议摄入量 $<\!300\,\mathrm{\mg/d}$ ；推荐食用全谷物、豆类和新鲜蔬菜水果等食品，限制摄入高热量食品（如动物脂肪、甜食、含糖饮料等）。 ５．２戒烟所有患者应严格戒烟并避免接触二手烟。５．３减重控制体质量正常（体质量指数 ${<}24~\mathrm{kg/m^{2}}$ ）、腹围正常（男性 ${<}90~\mathrm{~cm}$ 、女性 ${<\!85\ \mathrm{cm}\!}$ ）。 ５．４增加身体活动推荐患者进行中等强度的身体活动（如步行、慢跑、骑自行车、游泳等） $4\!\sim\!7\,\mathrm{\textrm{d}}/$ 周，累计 $30\!\sim\!60\,\mathrm{\min/d}$ 。 ５．５不饮或限制饮酒建议高血压合并高血脂症患者不饮酒。如饮酒，酒精摄入量应限制在 $\mathrm{<}25$ （男性）、 ${<}15\mathrm{~\g/d~}$ （女性），或白酒、葡萄酒、啤酒摄入量分别 ${<}50\,\mathrm{,}100\,\mathrm{,}300\,\mathrm{\mL/d\,.}$ 。

５．６减轻精神压力，保持心理平衡

６ 高血压合并高血脂症药物选择

６．１ 降压药物选择

６．１．１高血压合并高血脂症的降压药物选择原则高血压合并危险因素患者的降压治疗应根据患者不同的危险因素及合并症选择适合患者个体的降压药物，《中国高血压防治指南（２０１８年修订版）》３］建议：优先选择长效降压药物，以有效控制 $24\,\textrm{h}$ 血压，更有效预防心脑血管并发症发生［３］。

降压、降胆固醇联合治疗时降压药物的具体选择，需要综合考虑以下因素：一方面是根据高血压合并高胆固醇血症患者临床特征，以及是否采用以单片复方制剂（ｓｉｎｇｌｅｐｉｌｌｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ，ＳＰＣ）为基础的联合方案；另一方面是降压药物与降脂药物之间的相互作用。６．１．２根据高血压合并高胆固醇血症患者临床特征选择降压药物基于高血压合并高血脂及多重危险因素患者发生动脉硬化和ＡＳ的风险较高，并存在较高的ＲＡＡＳ的激活，此类患者优先推荐钙拮抗剂和ＲＡＳＩ，尤其是长效制剂。在多种钙拮抗剂中苯磺酸氨氯地平有 $35\!\sim\!52\,\textrm{h}$ 的半衰期及较多的降压和抗动脉硬化的循证医学证据，因此是临床优先推荐的一种钙拮抗剂。在ＲＡＳＩ中的ＡＣＥＩ、血管紧张素受体拮抗剂

（ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒ，ＡＲＢ）类药物虽有多种，培哚普利血浆半衰期 $\{\v{>}30\,\mathrm{~h~}^{\left[45\right]}$ ］，在与４种ＲＡＳＩ比较中其降低 $24\,\textrm{h}$ 和夜间血压方面优于其他ＲＡＳＩ，同时ＡＳＣＯＴ、降压降糖治疗２型糖尿病预防血管事件研究（ａｃｔｉｏｎｉｎｄｉａｂｅｔｅｓａｎｄｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ：ｐｒｅｔｅｒａｘａｎｄｄｉａｍｉｃｒｏｎｍｏｄｉｆｉｅｄｒｅｌｅａｓｅｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ＡＤＶＡＮＣＥ）、老老年高血压研究（ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎｔｈｅｖｅｒｙｅｌｄｅｒｌｙｔｒｉａｌ，ＨＹＶＥＴ）等大型研究提供了ＡＣＥＩ（培哚普利）降低全因死亡风险的证据。也成为临床优先推荐的一种ＡＣＥＩ。而ＲＡＳＩ中ＡＲＢ（奥美沙坦）与其他ＡＲＢ相比降压疗效更优也有抗ＡＳ的循证，但缺乏全因死亡降低获益的证据。在钙拮抗剂联合ＡＣＥＩ的终点试验中ＡＳＣＯＴ研究提供了较好的氨氯地平联合培哚普利 $^+$ 阿托伐他汀的联合治疗的阳性证据。

部分利尿剂与 $\upbeta$ 受体阻滞剂可影响脂代谢，不同程度地造成血脂水平的改变。因此，对于高血压合并高胆固醇血症的患者，宜小剂量用药。五类常用的降压药均可与他汀类药联合使用，但在一级预防中是否对患者预后的改善产生不同的影响，目前了解十分有限。除此之外，还可根据高血压患者存在的强适应证选择降压药物。

６．１．３以ＳＰＣ为基础的联合方案如果降压降脂治疗以氨氯地平／阿托伐他汀ＳＰＣ为基础，当血压不达标时可选择联合应用其他降压药物，包括钙拮抗剂、ＲＡＳＩ、噻嗪类利尿剂等。

６．１．４避免降压与降脂药物之间的相互不良作用钙拮抗剂与他汀类药：高脂溶性他汀类药如辛伐他汀、洛伐他汀在体内主要依赖细胞色素Ｐ４５０酶中的ＣＹＰ３Ａ４代谢，氨氯地平能够抑制ＣＹＰ３Ａ４而减慢这两种他汀类药的代谢，导致它们的血药浓度升高，增加了肌病的发生风险。因此，氨氯地平与辛伐他汀、洛伐他汀合用时两药的剂量均应 ${\leqslant}20\,\mathrm{\mg/d}$ 。硝苯地平控释片、非洛地平缓释片对ＣＹＰ３Ａ４的抑制作用相对弱，与他汀类药的药物相互作用不明显。目前氨氯地平 $(5\ \mathrm{mg})$ ）与阿托伐他汀 $(10\!\sim\!20~\mathrm{mg})$ ）组成的ＳＰＣ相对安全。

ＲＡＳＩ与他汀类药：临床常用的ＡＣＥＩ尚无与其他药物在代谢方面发生具有重要临床意义相互作用的报道。替米沙坦、缬沙坦、奥美沙坦酯不经细胞色素Ｐ４５０酶代谢。厄贝沙坦主要由细胞色素酶Ｐ４５０２Ｃ９氧化。上述ＡＲＢ与他汀类药合用不影响相互的药代动力学。

６．２ 调脂治疗药物选择

６．２．１可用于高血压患者的降胆固醇药物包括他汀类药（辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀等）、血脂康、胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）、以及

同时具有降压和降胆固醇作用的ＳＰＣ

６．２．２在药物选择中应注意以下几个方面的问题 $\textcircled{1}$ 对初诊高胆固醇血症（ＬＤＬ－Ｃ大于前述各危险分层的目标值）的患者，推荐起始采用中等强度的他汀类药治疗，治疗后 $4\!\sim\!6$ 周复查血脂谱。ＬＤＬ－Ｃ达标后，继续他汀类药的长期治疗。如单用他汀类药未能使ＬＤＬ－Ｃ达标，应联用胆固醇吸收抑制剂以获得更显著的降胆固醇疗效。 $\textcircled{2}$ 对他汀类药治疗后ＬＤＬ－Ｃ达标、而非ＨＤＬ－Ｃ（非ＨＤＬ－Ｃ＝总胆固醇－ＨＤＬ－Ｃ）未达标的患者，首先推荐生活方式改善（低脂膳食、戒酒、避免摄入过量碳水化合物、增加活动、降低体质量），糖尿病患者应积极控制血糖，必要时可考虑联用贝特类药物。在老年、肝肾功能不全患者，应避免大剂量他汀类药与贝特类药的联合。 $\textcircled{3}$ 具有降压和降胆固醇作用的ＳＰＣ（如阿托伐他汀 $10\,\mathrm{\mag}$ 或 $20\ \mathrm{mg}\,+$ 氨氯地平）适用于大多数高血压伴高胆固醇血症患者的降脂治疗，并可以使大多数患者ＬＤＬ－Ｃ达标。ＳＰＣ有助于减少给药数量，提高长期治疗的依从性。给药后根据患者情况，必要时联合其他降压或调脂药物以获得血压、血脂双重达标。 $\textcircled{4}$ 初始给药后 $4\!\sim\!6$ 周应复查血脂谱、肝功能和肌酸激酶。肝酶超过正常上限３倍或肌酸激酶超过正常上限５倍应暂停降脂药物；治疗后出现肌肉症状（肌无力、肌痛）者也需暂时停药。待生化指标恢复正常、肌肉症状消失后，可酌情尝试低剂量他汀类药或血脂康联合依折麦布，或单用依折麦布治疗，仍不能耐受或无效的极高危ＡＳＣＶＤ患者应考虑采用前蛋白转化酶枯草溶菌素９（ｐｒｏｐｒｏｔｅｉｎｃｏｎｖｅｒｔａｓｅｓｕｂｔｉｌｉｓｉｎ／ｋｅｘｉｎ９，ＰＣＳＫ９）抑制剂治疗。 $\copyright$ 长期服用他汀类药有报道可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。在２型糖尿病患者中，发现他汀类药对血糖调控的不良影响是有类效应，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节具有较中性的作用。但他汀类药对心血管病的保护作用远大于新发糖尿病风险，因此对高血压伴高血脂症及高危糖尿病患者使用他汀类药是可以最大获益的［４６］。 $\textcircled{6}$ 对合并三酰甘油极度升高 $(\geqslant\!500\:\mathrm{\meg/DL}$ ， $\mathrm{1\mg/DL{=}0.\ 011\mmol/L)}$ ）的患者，在强调积极生活方式改善、控制血糖的同时，推荐采用或者联用贝特类药物治疗，但需注意其安全性。

６．３联合治疗在医疗实践中，降压、降胆固醇治疗的依从性不佳往往成为心血管病防控工作面临的严峻问题，降压药与他汀类药联用是高血压患者降胆固醇治疗的基本思路，降压、降脂治疗的同时启动，有利于治疗依从性的提升，其中ＳＰＣ更是在这一基础上进一步降低了患者的服药负担，有利于血压血脂的双达标，带来更多心血管获益。

６．３．１双达标概念ＡＳ是高血压患者发生心脑血

管病的重要病理基础，高血压与高胆固醇血症在其中发挥着重要作用，故针对高血压、高胆固醇血症两类驱动ＡＳＣＶＤ的危险因素进行干预对于延缓疾病进展、降低心血管相关事件发生风险具有显著积极意义。

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心脑血管病并发症发生和死亡的总体危险，因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其他的可逆性心血管病危险因素，尤其是高胆固醇血症，而ＬＤＬ－Ｃ是致ＡＳ的基本因素。随着ＬＤＬ－Ｃ水平的增加，缺血性心血管病发病的相对危险及绝对危险关系是连续性的，并无明显的转折点。

国内外大规模前瞻性流行学调查结果均显示，患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险因素的数目。分析高血压患者及并发的危险因素将有助判断拟患ＡＳＣＶＤ的危险程度，由此决定降低ＬＤＬ－Ｃ的目标值及血压值。在控制ＡＳＣＶＤ的发生上需血压、ＬＤＬ－Ｃ双达标。

６．３．２治疗依从性ＡＳＣＶＤ的发生发展为长期病理性过程，而相关危险因素的干预获益具有时间累积性，即长期、有效的危险因素干预是实现心血管获益的重要基础。在医疗实践中，降压、降胆固醇治疗依从性不佳是心血管病防控工作面临的严峻问题。２０１２年一项纳入２０项研究、３７６１６２例患者的荟萃分析［４７］显示，一级预防的心血管药物依从患者比例 $(\,50\,\%\,)$ ）显著低于二级预防患者 $66\,\% $ $P\!=\!0.\,\,012\,)$ ）。一项基于美国医保数据的真实世界研究根据模型计算，评估了降压药、他汀类药治疗依从性对于冠心病、脑卒中风险的重要性。研究以降压药、他汀类药依从性均不佳作为参照，单纯他汀类药依从性好可分别降低冠心病、脑卒中风险达 $31\%,21\%$ ；单纯降压药治疗依从性好可实现 $13\,\%\,,32\,\%$ 的风险降低；而降压药、他汀类药均依从性好则可降低冠心病、脑卒中风险达 $50\,\%$ 和 $46\,\%\,\lceil48\rceil$ ］。

一项有８４０６例接受降压、降脂治疗患者的研究分析评估了降压、降脂治疗的依从性［４９］。发现影响依从性最为重要的三方面因素依次为 $\textcircled{1}$ 服药负担：体现为降压、降脂治疗前开具的药物个数，患者服用药物个数越少，依从性越好。 $\textcircled{2}$ 患者年龄 $55\!\sim\!<\!65$ 岁患者依从性最好 $65\sim\!<\!75\,,45\sim\!<\!55$ 岁年龄段患者次之。 $\textcircled{3}$ 治疗时机：降脂与降压两者启动的时间间隔越短，则治疗依从性越好；即降压、降脂治疗同时启动，有利于治疗依从性的提升。因此对于有需求的患者应尽早启动降压联合他汀类药治疗的时间。

６．３．３ＳＰＣ在高血压患者血压血脂双达标中具有优势２００３年，Ｗａｌｄ等［５０］利用Ｍａｒｋｏｖ模型计算了

５５岁起服用ＳＰＣ带来的心血管获益，所干预的风险因素包括血压、ＬＤＬ－Ｃ、同型半胱氨酸及血小板功能；经估算，ＳＰＣ可降低超过 $80\,\%$ 的缺血性心脏病与脑卒中风险。随后的十余年间，涌现出大量的临床研究验证了ＳＰＣ在心血管病防治方面的有效性与安全性［５１］，综合干预的人群也从二级预防扩大到一级预防，并纳入更多药物组合方案。

随着ＳＰＣ理念的成熟与大量可行性验证，多个全球性医疗权威组织已将降压和降脂的ＳＰＣ纳入常规实践体系。世界卫生组织、国际高血压学会、美国疾病预防和控制中心（ＣｅｎｔｅｒｓｆｏｒＤｉｓｅａｓｅＣｏｎｔｒｏｌａｎｄＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ＣＤＣ）等组织于２０１６年发布了ＨＥＡＲＴＳ项目，旨在为基层医疗提供心血管疾病管理方面的技术指导建议，建议使用ＳＰＣ提升医疗实践中的治疗依从性［５２］。

６．３．４ＳＰＣ的临床证据现阶段我国临床广泛使用、拥有临床证据支持的降压药联合他汀类药ＳＰＣ为氨氯地平／阿托伐他汀片。

ＳＰＣ较自由联合有更好的心血管风险降低效应可能归因于其良好的治疗依从性。一项基于美国大型健康理赔数据库数据的回顾性队列研究［５３］纳入１９４４７例患者，其中１５３７例接受氨氯地平／阿托伐他汀ＳＰＣ（ｓｉｎｇｌｅｐｉｌｌａｍｌｏｄｉｐｉｎｅ／ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ，ＳＰＡＡ），１７９１０例接受钙拮抗剂与他汀类药２片药自由联合治疗。治疗６个月时，ＳＰＡＡ治疗依从患者比例显著高于２片药患者 $(\,5\,6.\,\,5\,\%$ 比 $21,\;4\,\% $ $P{<}0.\ 01)$ ），通过回归分析发现，ＳＰＡＡ较钙拮抗剂与他汀类药自由联合有更好的治疗依从性 $(O R=4,\ 7,P{<}0,\ 01)$ ）。ＳＰＡＡ组心血管事件（心肌梗死住院、心力衰竭、心绞痛、其他缺血性心脏病、脑卒中、外周血管疾病或血运重建）风险显著低于钙拮抗剂与他汀类药自由联合组 $H R=$ $\l_{0.}\ 68\,,P\,{=}\,0.\ 02\,)$ ）。研究者通过Ｃｏｘ比例风险模型分析发现，该研究中治疗依从与更低的心血管事件风险显著相关 $\scriptstyle(\,H R\,=\,0.~77\,,P\,=\,0.~003\,)$ ）。

６．４高血压患者血压血脂综合管理的临床路径（图１）

７ 临床治疗指导建议

７．１风险评估对所有高血压患者进行血脂检验及其他危险因素检出，根据血清胆固醇水平以及其他危险因素进行危险分层，确定总体风险、血压目标值、ＬＤＬ－Ｃ目标值（表３）。尽早起始降压、调脂治疗，并进行综合危险因素干预和管理。

７．２生活方式干预适合所有高血压和血脂异常并存的患者，应为患者制定出个体化的指导建议。

７．３药物选择降压药物应优先选择钙拮抗剂和（或）ＲＡＳＩ（ＡＣＥＩ及ＡＲＢ）。对于经过生活方式干预

后ＬＤＬ－Ｃ仍超过目标值的高血压患者和风险高危或极高危的患者立即启动他汀类药降脂治疗，一般首选有循证证据的中等强度他汀类药。对伴高胆固醇血症的高血压患者，从提高依从性出发可考虑采用降压药与他汀类药组成的ＳＰＣ（例如氨氯地平／阿托伐他汀）。

７．４疗效评估血压达标应 ${<}140/90\,\mathrm{\mm~Hg}$ ，初始治疗４周后应评价疗效，以此决定降压药选择和应用，他汀类药治疗６周后应复查血脂，如仍未达到目标值，需调整调脂药剂量或种类，必要时联合应用不同作用机制的调脂药（如胆固醇吸收抑制剂）。

 图１高血压患者血压血脂综合管理临床路径

注：ＬＤＬ－Ｃ：低密度脂蛋白胆固醇；ＡＣＥＩ：血管紧张素转换酶抑制剂；ＳＰＣ：单片复方制剂。

７．５不良反应监测启动他汀类药治疗后，应在用药６周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。此后根据ＬＤＬ－Ｃ控制情况以及患者耐受情况确定血脂以及转氨酶与肌酸激酶的监测频度，同时注意降压药物的不良反应。

７．６长期治疗多数高血压与高胆固醇血症患者均需要长期治疗，持续维持血压、血脂达标。

专家组成员（参与讨论及章节修改）

霍勇（北京大学第一医院）、王继光（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、严晓伟（北京协和医院）、祝之明（陆军军医大学大坪医院）、李建军（中国医学科学院阜外医院）、钱菊英（复旦大学中山医院）、叶平（中国人民解放军总医院）、王浩（河南省人民医院）、袁洪（中南大学湘雅三医院）、陈鲁原（广东省人民医

院）、陈源源（北京大学人民医院）、李勇（复旦大学华山医院）、卢新政（南京大学第一附属医院）、吴海英（中国医学科学院阜外医院）、牟建军（西安交通大学医学院第一附属医院）、孙宁玲（北京大学人民医院）、张宇清（中国医学科学院阜外医院）、王增武（中国医学科学院阜外医院）、郭艺芳（河北省人民医院）、李南方（新疆人民医院）、陈晓平（四川大学华西医院）、陶军（中山大学附属第一医院）、赵冬（首都医科大学北京安贞医院）、史旭波（北京医科大学北京同仁医院）、傅国胜（浙江大学附属邵逸夫医院）、冯颖青（广东省人民医院）、谢良地（福建医科大学附属第一医院）、陈红（北京大学人民医院）、李建平（北京大学第一医院）、林金秀（福建医科大学附属第一医院）、王鲁雁（北京大学人民医院）

参考文献

［１］ＹａｎｇＧ，ＷａｎｇＹ，ＺｅｎｇＹ，ｅｔａｌ．ＲａｐｉｄｈｅａｌｔｈｔｒａｎｓｉｔｉｏｎｉｎＣｈｉｎａ，１９９０－２０１０：ｆｉｎｄｉｎｇｓｆｒｏｍｔｈｅｇｌｏｂａｌｂｕｒｄｅｎｏｆｄｉｓｅａｓｅｓｔｕｄｙ２０１０［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１３，３８１（９８８２）：１９８７－２０１５． ［２］ＷａｎｇＺ，ＣｈｅｎＺ，ＺｈａｎｇＬ，ｅｔａｌ．ＳｔａｔｕｓｏｆｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎＣｈｉｎａ：ｒｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍｔｈｅＣｈｉｎａｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｓｕｒｖｅｙ，２０１２－２０１５［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０１８，１３７（２２）：２３４４－２３５６． ［３］中国高血压防治指南修订委员会．中国高血压防治指南（２０１８年修订版）［Ｊ］．心脑血管病防治，２０１９，１９（１）：１－４４． ［４］高血压患者胆固醇管理临床指导建议专家组．高血压患者胆固醇管理临床指导建议［Ｊ］．中华内科杂志，２０１０，４９（２）：１８６－１９０． ［５］ＴｈｏｍｏｐｏｕｌｏｓＣ，ＺａｎｃｈｅｔｔｉＡ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｌｏｗｅｒｉｎｇｏｎｏｕｔｃｏｍｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｉｎｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：３．ｅｆｆｅｃｔｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓａｔｄｉｆｆｅｒｅｎｔｌｅｖｅｌｓｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｒｉｓｋ－ｏｖｅｒｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａａｎａｌｙｓｅｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．ＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，２０１４，３２（１２）：２３０５－２３１４． ［６］ＴｅｒａｍｏｔｏＴ，ＫａｗａｍｏｒｉＲ，ＭｉｙａｚａｋｉＳ，ｅｔａｌ．Ｌｉｐｉｄａｎｄｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｃｏｎｔｒｏｌｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｉｎｈｙ－ｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｓｕｂａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅＯＭＥＧＡｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＡｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒＴｈｒｏｍｂ，２０１５，２２（１）：６２－７５． ［７］中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组．高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识［Ｊ］．中华心血管病杂志，２０１６，４４（８）：６６１－６６４． ［８］ＳｔｅｖｅｎｓＷ，ＰｅｎｅｖａＤ，ＬｉＪＺ，ｅｔａｌ．ＥｓｔｉｍａｔｉｎｇｔｈｅｆｕｔｕｒｅｂｕｒｄｅｎｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅａｎｄｔｈｅｖａｌｕｅｏｆｌｉｐｉｄａｎｄｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｃｏｎｔｒｏｌｔｈｅｒａｐｉｅｓｉｎＣｈｉｎａ［Ｊ］．ＢＭＣＨｅａｌｔｈＳｅｒｖＲｅｓ，２０１６，１６：１７５． ［９］刘军，赵冬，李红娟，等．中国２２省市门诊高血压患者血脂异常的患病现况［Ｊ］．中华心血管病杂志，２０１１，３９（增刊）：１５７． ［１０］ＧａｏＦ，ＺｈｏｕＹＪ，ＨｕＤＹ，ｅｔａｌ．ＣｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄａｔｔａｉｎｍｅｎｔｏｆｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｔａｒｇｅｔｓｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｙｓｌｉｐｉｄｅｍｉａｉｎＣｈｉｎａ［Ｊ］．ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１３，８（４）：ｅ４７６８１． ［１１］ＺｈａｏＳ，ＷａｎｇＹ，ＭｕＹ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｄｙｓｌｉｐｉｄａｅｍｉａｉｎｐａ－ｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｌｉｐｉｄｌｏｗｅｒｉｎｇａｇｅｎｔｓｉｎＣｈｉｎａ：ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅＤＹＳｌｉｐｉｄｅｍｉａＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｔｕｄｙ（ＤＹＳＩＳ）［Ｊ］．Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，２０１４，２３５（２）：４６３－４６９． ［１２］王增武．我国３５岁及以上人群血脂异常现状［Ｊ］．中国循环杂志，２０１９：待发表． ［１３］赵锋，李建平，王淑玉，等．高血压人群基线同型半胱氨酸水平对依那普利叶酸片降压及降同型半胱氨酸疗效的分析［Ｊ］．中华医学杂志，２００８，８８（４２）：２９５７－２９６１．

［１４］刘军，王薇，刘静，等．门诊高血压病患者合并心血管病危险因素

及血压控制现况［Ｊ］．中华心血管病杂志，２０１３，４１（１２）：１０５０－１０５４． ［１５］ＬｅｅＪ，ＭａＳ，ＨｅｎｇＤ，ｅｔａｌ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔｃａｒｄｉｏ－ｖａｓｃｕｌａｒｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙ：ｔｈｅＳｉｎｇａｐｏｒｅｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＨｕｍＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，２００８，２２（７）：４６８－４７４． ［１６］ＰａｎＬ，ＹａｎｇＺ，ＷｕＹ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ，ａｗａｒｅｎｅｓｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｏｆｄｙｓｌｉｐｉｄｅｍｉａａｍｏｎｇａｄｕｌｔｓｉｎＣｈｉｎａ［Ｊ］．Ａｔｈ－ｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，２０１６，２４８：２－９． ［１７］ＷｕＹ，ＨｕｘｌｅｙＲ，ＬｉＬ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ，ａｗａｒｅｎｅｓｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｏｆｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎＣｈｉｎａ：ｄａｔａｆｒｏｍｔｈｅＣｈｉｎａｎａｔｉｏｎａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｎｄｈｅａｌｔｈｓｕｒｖｅｙ２００２［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００８，１１８（２５）：２６７９－２６８６． ［１８］Ｒｉｂｅｉｒｏ－ＯｌｉｖｅｉｒａＡ，ＮｏｇｕｅｉｒａＡＩ，ＰｅｒｅｉｒａＲＭ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｒｅｎｉｎ－ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｓｙｓｔｅｍａｎｄｄｉａｂｅｔｅｓ：ａｎｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．ＶａｓｃＨｅａｌｔｈＲｉｓｋＭａｎａｇ，２００８，４（４）：７８７－８０３． ［１９］ＶａｎｈｏｕｔｔｅＰＭ，ＳｈｉｍｏｋａｗａＨ，ＦｅｌｅｔｏｕＭ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅａ３０ｔｈａｎｎｉｖｅｒｓａｒｙｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．ＡｃｔａＰｈｙｓｉｏｌ（Ｏｘｆ），２０１７，２１９（１）：２２－９６． ［２０］ＰａｌｏｍｂｏＣ，ＫｏｚａｋｏｖａＭ．Ａｒｔｅｒｉａｌｓｔｉｆｆｎｅｓｓ，ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓａｎｄｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｒｉｓｋ：ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃｍｅｃｈａｎｉｓｍｓａｎｄｅｍｅｒｇｉｎｇｃｌｉｎｉｃａｌｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＶａｓｃｕｌＰｈａｒｍａｃｏｌ，２０１６，７７：１－７． ［２１］ＫｈｄｅｒＹ，ＢｒｉａｎｏｎＳ，ＰｅｔｅｒｍａｎｎＲ，ｅｔａｌ．ＳｈｅａｒｓｔｒｅｓｓａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｔｏｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｂｕｔｎｏｔｉｎｔｙｐｅⅡｄｉａｂｅｔｅｓ［Ｊ］．ＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，１９９８，１６（１１）：１６１９－１６２５． ［２２］ＣａｉＨ，ＨａｒｒｉｓｏｎＤＧ．Ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓ：ｔｈｅｒｏｌｅｏｆｏｘｉｄａｎｔｓｔｒｅｓｓ［Ｊ］．ＣｉｒｃＲｅｓ，２０００，８７（１０）：８４０－８４４． ［２３］ＲａｄｅｒＤＪ，ＤａｕｇｈｅｒｔｙＡ．Ｔｒａｎｓｌａｔｉｎｇｍｏｌｅｃｕｌａｒｄｉｓｃｏｖｅｒｉｅｓｉｎｔｏｎｅｗｔｈｅｒａｐｉｅｓｆｏｒａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｎａｔｕｒｅ，２００８，４５１（７１８１）：９０４－９１３． ［２４］ＣｌｕｎｎＧＦ，ＳｅｖｅｒＰＳ，ＨｕｇｈｅｓＡＤ．Ｃａｌｃｉｕｍｃｈａｎｎｅｌｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｉｎｖａｓｃｕｌａｒｓｍｏｏｔｈｍｕｓｃｌｅｃｅｌｌｓ：ｓｙｎｅｒｇｉｓｔｉｃｅｆｆｅｃｔｓｏｆｓｔａｔｉｎｓａｎｄｃａｌｃｉｕｍｃｈａｎｎｅｌｂｌｏｃｋｅｒｓ［Ｊ］．ＩｎｔＪＣａｒｄｉｏｌ，２０１０，１３９（１）：２－６． ［２５］ＪｕｋｅｍａＪＷ，ｖａｎｄｅｒＨｏｏｒｎＪＷ．Ａｍｌｏｄｉｐｉｎｅａｎｄａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎｉｎａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ：ａｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｐｏｔｅｎｔｉａｌｏｆｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．ＥｘｐｅｒｔＯｐｉｎＰｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒ，２００４，５（２）：４５９－４６８． ［２６］ＭａｓｏｎＲＰ，ＫｕｂａｎｔＲ，ＨｅｅｂａＧ，ｅｔａｌ．Ｓｙｎｅｒｇｉｓｔｉｃｅｆｆｅｃｔｏｆａｍ－ｌｏｄｉｐｉｎｅａｎｄａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎｉｎｒｅｖｅｒｓｉｎｇＬＤＬ－ｉｎｄｕｃｅｄｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＰｈａｒｍＲｅｓ，２００８，２５（８）：１７９８－１８０６． ［２７］ＦｏｇａｒｉＲ，ＰｒｅｔｉＰ，ＺｏｐｐｉＡ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆａｍｌｏｄｉｐｉｎｅａｔｏｒｖａｓ－ｔａｔｉｎｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｎｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎｍａｒｋｅｒｓａｎｄｉｎｓｕｌｉｎｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｉｎｎｏｒｍｏｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｅｍｉｃｏｂｅｓｅｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＥｕｒＪＣｌｉｎＰｈａｒｍａｃｏｌ，２００６，６２（１０）：８１７－８２２． ［２８］ＣｏｈｎＪＮ，ＷｉｌｓｏｎＤＪ，ＮｅｕｔｅｌＪ，ｅｔａｌ．Ｃｏａｄｍｉｎｉｓｔｅｒｅｄａｍｌｏｄｉｐｉｎｅａｎｄａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎｐｒｏｄｕｃｅｓｅａｒｌｙｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｓｉｎａｒｔｅｒｉａｌｗａｌｌｃｏｍｐｌｉａｎｃｅｉｎｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｙｓｌｉｐｉｄｅｍｉａ［Ｊ］．ＡｍＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，２００９，２２（２）：１３７－１４４ ［２９］ＹｕｓｕｆＳ，ＬｏｎｎＥ，ＰａｉｓＰ，ｅｔａｌ．Ｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅａｎｄｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｌｏｗｅｒｉｎｇｉｎｐｅｒｓｏｎｓｗｉｔｈｏｕｔｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２０１６，３７４（２１）：２０３２－２０４３． ［３０］ＳｅｖｅｒＰ，ＤａｈｌｆＢ，ＰｏｕｌｔｅｒＮ，ｅｔａｌ．Ｐｏｔｅｎｔｉａｌｓｙｎｅｒｇｙｂｅｔｗｅｅｎｌｉｐｉｄｌｏｗｅｒｉｎｇａｎｄｂｌｏｏｄ－ｐｒｅｓｓｕｒｅｌｏｗｅｒｉｎｇｉｎｔｈｅＡｎｇｌｏＳｃａｎｄｉｎａ－ｖｉａｎｃａｒｄｉａｃｏｕｔｃｏｍｅｓｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＥｕｒＨｅａｒｔＪ，２００６，２７（２４）：２９８２－

［３１］ＰｅｄｅｒｓｅｎＴＲ，ＫｊｅｋｓｈｕｓＪ，ＢｅｒｇＫ，ｅｔａｌ．Ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｔｒｉａｌｏｆｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｌｏｗｅｒｉｎｇｉｎ４４４４ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ：

２９８８．

ｔｈｅＳｃａｎｄｉｎａｖｉａｎｓｉｍｖａｓｔａｔｉｎｓｕｒｖｉｖａｌｓｔｕｄｙ（４Ｓ）［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９９４，３４４（８９３４）：１３８３－１３８９． ［３２］ＫｊｅｋｓｈｕｓＪ，ＰｅｄｅｒｓｅｎＴＲ．Ｒｅｄｕｃｉｎｇｔｈｅｒｉｓｋｏｆｃｏｒｏｎａｒｙｅｖｅｎｔｓ：ｅｖｉｄｅｎｃｅｆｒｏｍｔｈｅＳｃａｎｄｉｎａｖｉａｎｓｉｍｖａｓｔａｔｉｎｓｕｒｖｉｖａｌｓｔｕｄｙ（４Ｓ）［Ｊ］．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，１９９５，７６（９）：６４Ｃ－６８Ｃ． ［３３］ＰｌｅｈｎＪＦ，ＤａｖｉｓＢＲ，ＳａｃｋｓＦＭ，ｅｔａｌ．Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆｓｔｒｏｋｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｆｔｅｒｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｗｉｔｈｐｒａｖａｓｔａｔｉｎ：ｔｈｅｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌａｎｄｒｅｃｕｒｒｅｎｔｅｖｅｎｔｓ（ＣＡＲＥ）ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９９９，９９（２）：２１６－２２３． ［３４］ＬＩＰＩＤｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐｌｏｎｇｔｅｒｍｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｗｉｔｈｐｒａｖａｓｔａｔｉｎｉｎｉｓ－ｃｈａｅｍｉｃｄｉｓｅａｓｅ）．Ｌｏｎｇｔｅｒｍｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｐｒａｖａｓｔａ－ｔｉｎｉｎ９０１４ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅａｎｄａｖｅｒａｇｅｃｈｏ－ｌｅｓｔｅｒｏｌｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ：ｔｈｅＬＩＰＩＤｔｒｉａｌｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００２，３５９（９３１５）：１３７９－１３８７． ［３５］ＡｔｈｙｒｏｓＶＧ，ＰａｐａｇｅｏｒｇｉｏｕＡＡ，ＭｅｒｃｏｕｒｉｓＢＲ，ｅｔａｌ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎｔｏｔｈｅｎａｔｉｏｎａｌｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｅｄｕｃａｔｉｏｎａｌｐｒｏｇｒａｍｇｏａｌｖｅｒｓｕｓ＇ｕｓｕａｌ＇ｃａｒｅｉｎｓｅｃｏｎｄａｒｙｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｐｒｅｖｅｎ－ｔｉｏｎ．ＴｈｅＧＲＥｅｋａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎａｎｄｃｏｒｏｎａｒｙ－ｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｅｖａｌｕａ－ｔｉｏｎ（ＧＲＥＡＣＥ）ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＣｕｒｒＭｅｄＲｅｓＯｐｉｎ，２００２，１８（４）：２２０－２２８． ［３６］ＤｏｗｎｓＪＲ，ＣｌｅａｒｆｉｅｌｄＭ，ＷｅｉｓＳ，ｅｔａｌ．Ｐｒｉｍａｒｙｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆａ－ｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｅｖｅｎｔｓｗｉｔｈｌｏｖａｓｔａｔｉｎｉｎｍｅｎａｎｄｗｏｍｅｎｗｉｔｈａｖｅｒａｇｅｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｌｅｖｅｌｓ：ｒｅｓｕｌｔｓｏｆＡＦＣＡＰＳ／ＴｅｘＣＡＰＳ．ＡｉｒＦｏｒｃｅ／Ｔｅｘａｓｃｏｒｏｎａｒｙａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，１９９８，２７９（２０）：１６１５－１６２２． ［３７］Ｈｅａｒｔｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎｓｔｕｄｙｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅｇｒｏｕｐ．ＭＲＣ／ＢＨＦｈｅａｒｔｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎｓｔｕｄｙｏｆｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｌｏｗｅｒｉｎｇｗｉｔｈｓｉｍｖａｓｔａｔｉｎｉｎ２０５３６ｈｉｇｈ－ｒｉｓｋｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ：ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｐｌａｃｅｂｏｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００２，３６０（９３２６）：７－２２． ［３８］ＳｈｅｐｈｅｒｄＪ，ＢｌａｕｗＧＪ，ＭｕｒｐｈｙＭＢ，ｅｔａｌ．Ｐｒａｖａｓｔａｔｉｎｉｎｅｌｄｅｒｌｙｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓａｔｒｉｓｋｏｆｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ（ＰＲＯＳＰＥＲ）：ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００２，３６０（９３４６）：１６２３－１６３０． ［３９］ＳｅｖｅｒＰＳ，ＰｏｕｌｔｅｒＮＲ，ＤａｈｌｆＢ，ｅｔａｌ．ＴｈｅＡｎｇｌｏＳｃａｎｄｉｎａｖｉａｎｃａｒｄｉａｃｏｕｔｃｏｍｅｓｔｒｉａｌｌｉｐｉｄｌｏｗｅｒｉｎｇａｒｍ：ｅｘｔｅｎｄｅｄｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｓ２ｙｅａｒｓａｆｔｅｒｔｒｉａｌｃｌｏｓｕｒｅ［Ｊ］．ＥｕｒＨｅａｒｔＪ，２００８，２９（４）：４９９－５０８． ［４０］ＭａｒｇｏｌｉｓＫＬ，ＤａｖｉｓＢＲ，ＢａｉｍｂｒｉｄｇｅＣ，ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇｔｅｒｍｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｏｆｍｏｄｅｒａｔｅｌｙｈｙｐｅｒｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｅｍｉｃｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｒａｎｄｏｍｉｚａｔｉｏｎｔｏｐｒａｖａｓｔａｔｉｎｖｓｕｓｕａｌｃａｒｅ：ｔｈｅａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅａｎｄｌｉｐｉｄｌｏｗｅｒｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｏｐｒｅｖｅｎｔｈｅａｒｔａｔｔａｃｋｔｒｉａｌ（ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ）［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＨｙｐｅｒｔｅｎｓ（Ｇｒｅｅｎｗｉｃｈ），２０１３，１５（８）：５４２－５５４． ［４１］ＳｅｖｅｒＰＳ，ＤａｈｌｆＢ，ＰｏｕｌｔｅｒＮＲ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｃｏｒｏｎａｒｙａｎｄｓｔｒｏｋｅｅｖｅｎｔｓｗｉｔｈａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎｉｎｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｈａｖｅａｖｅｒａｇｅｏｒｌｏｗｅｒｔｈａｎ－ａｖｅｒａｇｅｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ，ｉｎｔｈｅＡｎｇｌｏＳｃａｎｄｉｎａｖｉａｎｃａｒｄｉａｃｏｕｔｃｏｍｅｓｔｒｉａｌｌｉｐｉｄｌｏｗｅｒｉｎｇａｒｍ（ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ）：ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００３，３６１（９３６４）：１１４９－１１５８． ［４２］ＧｕｐｔａＡ，ＭａｃｋａｙＪ，ＷｈｉｔｅｈｏｕｓｅＡ，ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇｔｅｒｍｍｏｒｔａｌｉｔｙａｆｔｅｒｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｌｏｗｅｒｉｎｇａｎｄｌｉｐｉｄｌｏｗｅｒｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｐａ－ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎｔｈｅＡｎｇｌｏＳｃａｎｄｉｎａｖｉａｎｃａｒｄｉａｃｏｕｔｃｏｍｅｓｔｒｉａｌ（ＡＳＣＯＴ）Ｌｅｇａｃｙｓｔｕｄｙ：１６－ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｆａｃｔｏｒｉａｌｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１８，３９２（１０１５３）：１１２７１１３７．

［４３］中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会．中国成人血脂异常

防治指南（２０１６年修订版）［Ｊ］．中国循环杂志，２０１６，３１（１０）：９３７－９５３． ［４４］中国胆固醇教育计划．高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识［Ｊ］．中华心血管病杂志，２０１６，４４（８）：６０４－６０７． ［４５］国家卫生计生委合理用药专家委员会．冠心病合理用药指南（第２版）［Ｊ］．中国医学前沿杂志（电子版），２０１８，１０（６）：７－１３６． ［４６］中华医学会内分泌学分会脂代谢学组．中国２型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（２０１７年修订版）［Ｊ］中华内分泌代谢杂志，２０１７，３３（１１）：９２５－９３６． ［４７］ＮａｄｅｒｉＳＨ，ＢｅｓｔｗｉｃｋＪＰ，ＷａｌｄＤＳ．Ａｄｈｅｒｅｎｃｅｔｏｄｒｕｇｓｔｈａｔｐｒｅ－ｖｅｎｔｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ：ｍｅｔａａｎａｌｙｓｉｓｏｎ３７６１６２ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡｍＪＭｅｄ，２０１２，１２５（９）：８８２－８８７． ［４８］ＣｈｅｒｒｙＳＢ，ＢｅｎｎｅｒＪＳ，ＨｕｓｓｅｉｎＭＡ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｅｃｏ－ｎｏｍｉｃｂｕｒｄｅｎｏｆｎｏｎａｄｈｅｒｅｎｃｅｗｉｔｈａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅａｎｄｌｉｐｉｄｌｏｗｅｒｉｎｇｔｈｅｒａｐｙｉｎｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＶａｌｕｅＨｅａｌｔｈ，２００９，１２（４）：４８９－４９７． ［４９］ＣｈａｐｍａｎＲＨ，ＢｅｎｎｅｒＪＳ，ＰｅｔｒｉｌｌａＡＡ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆａｄ－ｈｅｒｅｎｃｅｗｉｔｈａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅａｎｄｌｉｐｉｄｌｏｗｅｒｉｎｇｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．ＡｒｃｈＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，２００５，１６５（１０）：１１４７－１１５２． ［５０］ＷａｌｄＮＪ１，ＬａｗＭＲ．Ａｓｔｒａｔｅｇｙｔｏｒｅｄｕｃｅｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｂｙｍｏｒｅｔｈａｎ８０％［Ｊ］．ＢＭＪ，２００３，３２６（７４０４）：１４１９． ［５１］ＨｕｆｆｍａｎＭＤ，ＸａｖｉｅｒＤ，ＰｅｒｅｌＰ．Ｕｓｅｓｏｆｐｏｌｙｐｉｌｌｓｆｏｒｃａｒｄｉｏｖａｓ－ｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅａｎｄｅｖｉｄｅｎｃｅｔｏｄａｔｅ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１７，３８９（１００７３）：１０５５－１０６５． ［５２］ＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎＷＨ．ＨＥＡＲＴＳＴｅｃｈｎｉｃａｌＰａｃｋａｇｅ．ＳｅｃｏｎｄａｒｙＨＥＡＲＴＳｔｅｃｈｎｉｃａｌｐａｃｋａｇｅ［ＯＢ／ＤＬ］２０１８．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｗｈｏ．ｉｎｔ／ｃａｒｄｉｏ－ｖａｓｃｕｌａｒ＿ｄｉｓｅａｓｅｓ／ｈｅａｒｔｓ／ｅｎ／ ［５３］ＣｈａｐｍａｎＲＨ，ＹｅａｗＪ，ＲｏｂｅｒｔｓＣＳ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎａｄｈｅｒｅｎｃｅｔｏｃａｌｃｉｕｍ－ｃｈａｎｎｅｌｂｌｏｃｋｅｒａｎｄｓｔａｔｉｎｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｌｉｋｅｌｉｈｏｏｄｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｅｖｅｎｔｓａｍｏｎｇＵＳｍａｎａｇｅｄｃａｒｅｅｎｒｏｌｌｅｅｓ［Ｊ］．ＢＭＣＣａｒｄｉｏｖａｓｃＤｉｓｏｒｄ，２０１０，１０：２９．

收稿日期：２０１９－０４－１６责任编辑：陈小明

无老年痴呆症的老年患者的认知功能与生存状况

刘青（译），叶鹏（摘，审校）

特定区域认知功能的损害与死亡风险的增加相关。该研究前瞻性地评估了无痴呆老年受试者执行功能和记忆与长期死亡率的关系。此外，研究者调查了结构性大脑异常在这种关联中的作用。研究者纳入了５４７名无痴呆受试者（平均年龄７８岁，男性占 $56.\ 5\,\%$ ），他们来自高危老人服用普伐他汀的前瞻性研究（ｔｈｅｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆｐｒａｖａｓｔａｔｉｎｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙａｔｒｉｓｋ，ＰＲＯＳＰＥＲ）的磁共振成像亚组。采用Ｃｏｘ比例风险模型分析１０年全因、心血管病和非心血管病死亡风险与执行功能和记忆表现的关系。此外，研究者评估了全脑实质体积、脑血流量、白质高信号以及微出血和梗死在认知功能和死亡率之间关系中的作用。结果显示，在该多变量模型中，执行功能的低水平与全因 $H R\!=\!1.\ 49\,,95\,\%$ $C I\;\,1.\;31\!\sim\!1.\;70\,)$ ）、心血管病 $H R=$ １．６９，９５％ $C I\;\;1.\;36\sim2.\;11\,)$ ）和非心血管病（ $H R=$

$\downarrow.\ 36\,,95\,\%\ C I\ 1.\ 15\!\sim\!1.\ 62)$ ）死亡率的高风险相关。同样，记忆力测试表现较差与全因死亡率 $H R=1.\ 47$ ， $95\,\%\ C I\ 1.\ 29\!\sim\!1.\ 68\,)$ ）、心血管病死亡率 $H R=1.\ 45$ ， $95\,\%$ ＣＩ $1.\ 15\;\sim\;1.\ 83\;1$ ）和非心血管病死亡率 $(\,H R\,=\,1.~49\,,95\,\%~C I~1.~27\,{\sim}\,1.~76\,)$ ）风险较高相关。在具有不同水平的脑结构异常和脑血流的受试者中相关性相似（均 $P_{\hbar\Xi}\!>\!0.~05)$ ）。结论：执行功能和记忆测试的较差表现与老年人的全因死亡率、心血管病死亡率和非心血管病死亡率相关。这种关联独立于心血管病危险因素和疾病、大脑结构异常和脑血流。［ＲｏｓｔａｍｉａｎＳ，ｄｅＨａａｎＳ，ｖａｎｄｅｒＧｒｏｎｄＪ，ｖａｎＢｕｃｈｅｍＭＡ，ＦｏｒｄＩ，ＪｕｋｅｍａＪＷ，ＳａｂａｙａｎＢ．Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｄｅｍｅｎｔｉａｆｒｅｅｓｕｂｊｅｃｔｓａｎｄｓｕｒｖｉｖａｌｉｎｔｈｅｏｌｄａｇｅ：ｔｈｅＰＲＯＳＰＥＲｓｔｕｄｙ．ＡｍＪＭｅｄ，２０１９，ｐｉｉ：Ｓ０００２－９３４３（１９）３０５１５－７．］

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