消化性溃疡中西医结合诊疗专家共识(2025年)

1 术语和定义

PU是指由于胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜或十二指肠黏膜的自身消化作用,引起局限性组织缺损并形成溃疡的一类疾病,主要表现为上腹部疼痛、反酸、嗳气等症状,可因饮食、精神压力等因素加重,其组织学特点是病变黏膜的局限性组织缺损,合并炎症和坏死,可穿透黏膜肌层及更深层组织。按照发生部位可分为胃溃疡(gastric ulcer, GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)。根据临床特点,还有部分特殊类型的溃疡命名,包括无症状性溃疡、复合溃疡、幽门管溃疡、十二指肠球后溃疡和难治性溃疡等。从中医角度出发,根据其病位及临床

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症状,PU中医病名为“胃脘痛”“嘈杂”“胃痈(疡)”“吞酸”“痞证”等[1]。

2 流行病学特点

PU是全球常见的消化系统疾病,流行病学调查显示,2019年全球PU患病率约为8.09/100万,比1990年增加了25.82%[2]。PU好发于20~50岁,在一般人群中有5%~10%的终生患病率[3]。2021年在上海开展的一项问卷调查共纳入1108例受试者,经内镜确诊的PU达9.1%,其中DU为5.8%,GU为2.5%,复合溃疡为0.8%[4]。随着幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染率的下降和抑制胃酸分泌药物的广泛使用,PU的发病率呈下降趋势,但非Hp感染相关的PU发病率正在上升[5-6]。

3 发病因素和病因病机

3.1 现代医学对发病因素的认识

PU的发生是由于对胃、十二指肠黏膜的侵袭因素与黏膜自身防御/修复因素之间失去平衡的结果。在我国,PU的最主要病因是Hp感染[7],另外非甾体类抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs)包括阿司匹林,也与PU关系密切。其他病因还包括糖皮质激素使用、吸烟、应激和心理因素、刺激性饮食、胃泌素瘤等[8-12]。

3.2 中医病因病机

中医认为,外感六淫、内伤情志、饮食不节、起居失宜、药毒重疾等均能引起PU的发生。外邪犯胃,气郁机滞,胃气不和,邪正交争内生湿热,致络脉瘀阻,化腐成痛,溃而生疡;长期饮食不节或精神刺激,情志不畅,伤及于肝,肝气郁滞,横逆犯胃,胃失和降;肝气乘脾,脾失运化,湿浊内生或湿浊化热,湿热上泛,胃气上逆,并可进一步气郁化火而伤阴,气滞寒而伤阳,或由气滞血脉瘀阻而形成血瘀疼痛。本病病位在胃,但与肝、脾关系密切。

PU的病理性质有虚实寒热之异,病理因素包括虚实两方面,属实的病理因素主要有气滞、寒凝、食积、湿热、血瘀;属虚的病理因素主要有气(阳)虚、阴虚。其基本病机为胃之气机滞滞或脉络失养,致胃失和降,不通则痛,失荣亦痛。PU的病机演化复杂多样,归纳起来主要是虚实、气血演化。初起多为外邪、饮食、情志等单一病因,亦可相兼为病,临床表现为实证;日久则常由实转虚,由气及血;或素体脾胃虚弱,气血运化无力,血分瘀阻,致黏膜失养溃烂,终成虚实夹杂证[13]。

4 诊断

4.1 西医诊断[14]

4.1.1 临床表现

4.1.1.1 症状

PU 典型临床表现包括慢性、周期性、节律性的

上腹痛;GU腹痛常在左上腹,以餐后痛为主,而DU腹痛则多在右上腹,以饥饿痛为主。多数患者程度较轻,性质可为隐痛、灼痛或胀痛。此外,患者可伴有上腹饱胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲缺乏、失眠等症状,影响进食的患者则会有消瘦及贫血等营养不良相关的表现。

4.1.1.2 体征

无并发症的患者常无特异性体征,活动期的患者可有局限性上腹部压痛。

4.1.1.3 并发症

PU最常见的并发症包括上消化道出血、穿孔和幽门梗阻,少部分GU患者会有癌变风险。需要注意的是,部分患者可因并发症相关症状就诊。

4.1.2 相关检查

4.1.2.1 电子胃镜检查(A级,强推荐)

电子胃镜目前是确诊和评估 PU 的首选和最优方法。溃疡可表现为边缘较为光整的圆形、椭圆形或线形,可覆白色或黄白色苔膜,周围黏膜充血、水肿突出,在慢性或愈合期溃疡中,周围黏膜可呈中心性集聚。目前公认的内镜下溃疡分期[14]包括活动期(active,A期)、愈合期(healing,H期)和瘢痕期(scar,S期)[15]。

A1期:溃疡呈圆形成椭圆形,中心覆盖厚白苔,可伴有动脉喷血、渗血或血痂,病变周围黏膜充血、水肿突出;A2期:溃疡表面可覆黄色或白苔,无活动性出血,病变周围黏膜充血、水肿减轻;H1期:溃疡周围充血、水肿消失,溃疡苔变薄、消退,可见新生毛细血管形成;H2期:溃疡继续变浅、变小,病变周围黏膜皱襞向溃疡中心集聚;S1期:溃疡白苔消失,原病变处有红色新生黏膜,为红色瘢痕期;S2期:原溃疡处的新生黏膜由红色转为白色,为白色瘢痕期。

4.1.2.2 实验室检查

检查血常规明确有无贫血及程度;粪便潜血检查除外消化道出血,建议粪便检查不应少于3次;其他还包括肝功能、肾功能、电解质和凝血功能等。

4.1.2.3 钡餐检查(C级,强推荐)

钡餐对于 PU 的敏感性和特异性都较胃镜有明显不足,目前主要应用于有内镜禁忌的患者。典型的影像学表现为龛影形成,其他间接征象包括局部痉挛、激惹现象和十二指肠球部变形等。

4.1.2.4 Hp 感染检测(C级,强推荐)

(1)非侵入性检测:公认的非侵入性检测试验包括$^{13}$C、$^{14}$C尿素呼气试验、唾液快速 Hp抗原检查、粪便抗原试验和血清学试验。在临床实践中,尿素呼气试验是首选,粪便抗原试验可作为备选,血清学试验仅限于特定情况(如 PU合并急性出血、胃 MALT 淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩等)。尿素

第11期 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会,消化性溃疡中西医结合诊疗专家共识(2025年) $\cdot$ 979 $\cdot$

呼气试验包括$^{13}$C和$^{14}$C尿素呼气试验,其具有准确性高、操作方便以及不受胃内 Hp灶性分布影响等优点[16]。需要注意的是,当检测值接近临界值时,结果可靠性欠佳[17],可择期再测或用其他方法佐证。对于胃部分切除术后的患者,该方法准确性显著下降[18],建议使用内镜下快速尿素酶试验或组织学方法检测。粪便抗原试验的准确性与尿素呼气试验相似[19-20],在无法进行或配合尿素呼气试验的人群(如儿童等)中具有优势。血清学试验虽然便捷,但对于判断是否现症感染存在局限性,不能用于根除治疗后复查[19],因此临床应用受限。

(2) 组织学活检[21]: 若患者无组织学活检禁忌, 推荐使用快速尿素酶试验, 建议从胃窦和胃体各取1块活检, 提高检测准确性。快速尿素酶试验具有快捷和准确性相对较高的优点, 完成胃镜检查后不久就能出 Hp 检测结果, 阳性者即可行根除治疗。此外, 苏木精-伊红染色和其他特殊染色可帮助 Hp 感染诊断。

(3) 细菌培养与分子生物学技术检测[22]:若需行药物敏感试验,可采用细菌培养或分子生物学方法检测。细菌培养诊断 Hp 感染特异性高,培养出的 Hp 茵株可用于药物敏感试验和细菌学研究。但培养敏感性偏低,有技术瓶颈,费用也相对较高,目前不推荐常规使用。

(4) 注意事项:尿素呼气试验和快速尿素酶试验均需要在检测前停用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)至少2周,停用各类抗生素、铋剂和有潜在抗菌作用的中(成)药至少4周。上述药物可显著影响尿素酶活性(即快速尿素酶试验和尿素呼气试验),出现假阴性结果[23]。

4.1.3 诊断

对于疑诊或拟诊患者:①明确溃疡诊断;②鉴别病变良恶性;③确定溃疡类型;④判断溃疡分期;⑤判断 PU潜在病因;⑥评估有无并发症。

明确溃疡诊断:对有典型症状(即慢性、周期性和节律性上腹痛)患者,若无禁忌,应进行电子胃镜检查;若条件不允许或禁忌,则备选钡餐诊断。

鉴别良恶性溃疡:若出现以下报警信号,则需怀怀疑恶性溃疡,包括溃疡直径≥2cm、外形不规则或火山喷口状、边缘不规整、边缘隆起、底部凹凸不平伴出血及坏死、周围黏膜皱襞中断或增粗呈结节状。在溃疡边缘(与正常黏膜交界处)取多块活检病理检查阳性率最高。

确定溃疡类型:明确是GU、DU、复合性溃疡或特殊类型的溃疡,必要时进一步评估完善(如血清胃泌素等)。

判断溃疡分期:应根据内镜下溃疡形态和周边黏膜特点,判断溃疡所处的时期和阶段即A1期、

A2期、H1期、H2期、S1期、S2期。

判断 PU 潜在病因:通过检测 Hp、询问病史及特殊检查(如血清胃泌素)等,明确潜在病因,部分患者可能有多种病因。

评估有无并发症:根据临床表现、体征、血常规、血素氮、胃镜、影像学和病理学等结果,判断有无上消化道活动性出血、穿孔、幽门梗阻和癌变等并发症。

4.2 中医证候诊断[1,13-14,24]

PU的辨证分型以复合证多见,病位在胃,与肝、脾等脏腑密切相关,病程长易导致呈虚实夹杂证。由于目前缺乏PU辨证分型及常见兼夹证型的高质量前瞻性队列研究证据,因此本共识参照《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(2017年)》及《消化性溃疡中医诊疗专家共识意见(2017年)》辨证标准进行修订,以期为临床提供参考。本共识并不排斥其他证型,临床上亦可见各种兼夹证型。(B级,强推荐)

4.2.1 肝气犯胃证

主症:①胃脘胀痛,窜及两胁;②胸闷喜叹息;③嗳气频繁;④每因情志因素加重。次症:①烦躁易怒;②嘈杂反酸;③口苦纳差。舌脉:舌质淡红,苔薄白,脉弦。

4.2.2 脾胃湿热证

主症: ①胃脘痞满或疼痛;②纳呆或恶心欲呕;③口苦口黏;④肢重困倦。次症:①心烦喜冷;②吞酸嘈杂;③小便黄,大便秘结或溏而不爽。舌脉:舌红,苔黄腻,脉滑数。

4.2.3 麷血阻络证

主症:①胃痛如刺如割,痛处不移;②胃痛拒按,食后尤甚。次症:①痛晚间发作,或夜间痛甚;②呕血或黑便。舌脉:舌质紫暗或见瘀斑,脉涩或沉弦。

4.2.4 肝胃郁热证

主症: ①胃脘灼热疼痛; ②口干口苦。次症: ①胸胁胀满; ②泛酸; ③烦躁易怒; ④大便秘结。舌脉, 舌红, 芸薄黄, 脉数或弦数。

4.2.5 寒热错杂证

主症:①胃脘灼痛,喜温喜按;②口干苦或吐酸水。次症:①嗳气时作;②嘈杂泛酸;③四肢不温;④大便时干时稀或肠鸣下利。舌脉:舌淡或淡红,体胖有齿痕,苔白相间或苔黄腻,脉弦细。

4.2.6 胃脾胃虚寒证

主症:①胃脘隐痛,喜温喜按;②空腹痛重,得食痛减;③遇冷、劳累则发作或加重。次症:①面色无华;②神疲肢冷;③食少便溏;④泛吐清水。舌脉:舌体胖,边有齿痕,苔薄白,脉沉细或迟。

证型确定:具备主症2项和次症1项或2项,

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参考舌象、脉象、胃镜等辅助检查。

辨证说明:证型确定以就诊当时的证候为准,具备2个证者称为复合证(2个证同等并存,如肝气犯胃证与脾胃湿热证)或兼证型(1个证为主,另1个证为辅,前者称主证,后者称兼证,如脾胃虚寒证兼瘀血阻络证)。

5 中西医结合治疗

5.1 治疗原则

核心目标:充分缓解症状,减少并发症,进一步预防溃疡复发。重点通过积极的药物治疗增强对黏膜的保护,重塑正常黏膜屏障系统,同时还应减少各种损害因素(Hp 感染、NSAIDs、糖皮质激素和应激等)对胃及十二指肠黏膜的损害。

治疗方法:包括祛除病因、抑制胃酸和保护胃黏膜等。通常DU的抑酸治疗需要持续4~8周,GU的抑酸治疗则需6~8周,特殊类型或病因相关溃疡的治疗时间要酌情延长。

中医在PU的治疗中具有协同作用,整体治疗原则可采用中西医结合的方式[25]。

5.2 西医治疗

5.2.1 抑制胃酸(B级,强推荐)

抑制胃酸是缓解症状、促进溃疡愈合的最主要措施。我国抑酸治疗目前首选PPI,常用的药物包括奥美拉唑(20 mg/次)、兰索拉唑(30 mg/次)、泮托拉唑(40 mg/次)、艾司奥拉唑(20 mg/次)、雷贝拉唑(10 mg/次或20 mg/次)和艾普拉唑(5 mg/次)等,频率为1~2次/d,早餐前半小时或睡前服药。在PPI有禁忌或无PPI可用时,也可考虑H₂受体拮抗剂,常用药物有西咪替丁(0.2~0.4g/次,2~3次/d)、雷尼替丁(150 mg/次,2次/d)和法莫替丁(20 mg/次,2次/d)等。近年来,新型抑酸剂——钾离子竞争性酸阻滞剂(potassium-com-petitive acid blocker,P-CAB)已被批准用于治疗酸

相关性疾病[26],但目前在我国尚未获得治疗PU的适应证,其相关效果和临床价值有待进一步研究来验证。

5.2.2 黏膜保护剂(B级,强推荐)

黏膜保护剂可在溃疡病变表层形成保护膜,保护病变免受胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸等刺激。在抑酸治疗的基础上,联合使用黏膜保护剂可改善 PU 预后。临床常用的黏膜保护剂包括铋剂(构椽酸铋钾和胶体果铋等,用法参见表1)、硫糖铝(1000 mg/次,3~4次/d)、铝碳酸镁(500~1000 mg/次,3~4次/d)、米索前列醇(0.8 mg/d,分2~4次服用)、复方谷氨酰胺(500 mg,3次/d)和吉法酯(50~100 mg,3次/d)等。

5.2.3 根除 Hp 治疗(B级,强推荐)

对于合并 Hp 感染的 PU,若无禁忌,均应进行规范的 Hp 根除治疗,这是促进溃疡愈合和减少溃疡复发的最基本和重要的措施。研究提示,三联疗法、非铋剂四联方案、序贯疗法和伴同疗法等方法的 Hp 根除治疗方案在我国均较难获得高根除率[27-29],因此未得到我国指南或共识推荐。2021年,我国幽门螺杆菌和消化性溃疡学组发表了《中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识(2021年)》,推荐含铋剂的 10 d 或 14 d 四联(PPI+铋剂+2 种抗生素)作为一线方案[30],具体用法参见表1,若有条件,建议选择14 d 方案。近年来,也有国内学者发现发现大剂量 PPI+阿莫西林方案疗效优于标准四联方案[31],尚需学界进一步论证。此外,P-CAB 是一类新型抑酸剂,可产生比 PPI 更强、更持久的胃酸抑制作用。P-CAB 联合青霉素方案的有效性和安全性普遍优于基于PPI 的方案[32]。含抗菌作用的中药或中成药也具有抗 Hp 的能力,但确切疗效尚待更多临床研究来评估。

5.2.4 NSAIDs 相关溃疡的治疗(C级,强推荐)

对 NSAIDs 相关溃疡也首选 PPI作为短期内的治疗药物。此外,Hp 感染和 NSAIDs 对于 PU形成有协同作用,因此,对于需要接受长期 NSAIDs 治疗的患者,可考虑完善 Hp 评估。对于此类患者,停用 NSAIDs 非常重要,对于因原发疾病治疗无法停药者,建议使用选择性环氧合酶(COX-2)抑制剂,并同时服用标准剂量 PPI,以减少复发风险。

5.2.5 对症治疗(C级,弱推荐)

PU对症治疗的是点是恢复原有消化道功能。根据临床需要,可给予解痉类药物(匹维溴铵和奥替溴铵等)、促动力剂(伊托比利和莫沙沙比利等)及抗胆汁反流剂(铝碳酸镁、考来烯胺、甘羧铝片等),具体用法可参考相关药品说明书。

5.2.6 并发出血的治疗[33] (C级, 弱推荐)

PU 并发急性上消化道出血时,若生命体征平稳,应尽可能完善急诊胃镜检查,但具体干预时间窗尚有争议[34]。目前推荐在24h内完成急诊胃镜,有可能改善高危患者的预后。若镜下有活动性出血灶或潜在出血的病变,建议优先选择在胃镜下进行止血治疗,同时使用静脉PPI,可有效止血,并预防短期内再出血,减少放射介入和外科手术率,从而改善预后。当无法进行胃镜治疗或胃镜治疗失败时,需根据医疗条件水平,选择放射介入或(和)外科手术治疗。另外,对于首次活检病理良性的GU患者(无论是齐否定会外急性出血),若无特殊,建议治疗8周后复查胃镜,因为约有4%初诊考虑良性GU的患者实际是恶性溃疡[35]。

5.2.7 外科手术治疗(C级,弱推荐)

外科手术治疗目前已不是 PU 的首选方法,但若出现上消化道大出血、幽门梗阻等,经药物或内镜治疗无效者,需要外科手术积极治疗。另外,如有急性消化道穿孔、恶变倾向的患者也应外科手术治疗。

5.2.8 PU 的复发及预防(C级,弱推荐)

Hp 感染和长期服用 NSAIDs 是导致 PU 复发的最主要原因。Hp 感染的原因包括未积极根治 Hp、根治失败和根治后转阳;因此,对于 PU 患者,若 Hp 检测阳性,应积极根治。而对于需要长期服用 NSAIDs 的患者,如因原发病需要不能停药者可更换为选择性 COX-2 抑制剂,并同时服用 PPI。而对于血栓栓塞风险高的患者,有共识建议可考虑继续使用阿司匹林,此外出血后需要继续接受双联抗血小板药物治疗 (dual antiplatelet therapy, DAPT) 的患者,也应长期使用 PPI 预防溃疡复发[15]。需要注意的是,选择性 COX-2 抑制剂虽然可以降低 PU 发生率,但在高危人群中,仍有 1%~3% 的 PU 发生率,因此可考虑使用 PPI 预防治疗。

5.3 中医药治疗

5.3.1 中医辨证治疗[1,13-14,24,36-37]

5.3.1.1 肝气犯胃证

治则:疏肝理气,和胃止痛。

方药:柴胡疏肝散加减(《景岳全书》),药用北柴胡、醋香附、川芎、陈皮、麸炒枳壳、炒白芍、炙甘草等。(C级,强推荐)

加减:胸脘痫闷、不思饮食者,加炒鸡内金、麸炒枳实消积散痞;疼痛甚者,加延胡索、川楝子理气止痛;嗳气频繁者,加蜜旋覆花包腹、煅赭石先腹、顺气降逆;胃中灼热者加姜黄连、栀子清降胃火;肠鸣音活跃者,加白芍、甘草柔筋缓急。

证据支持:针对柴胡疏肝散联合西药治疗 PU 的随机对照研究发现,相较于西药治疗的对照组,治疗组在总有效率、溃疡愈合时间、住院时间、炎性指标方面均具有优势(P<0.05)[38]。另一项柴胡疏肝散加减治疗肝气犯胃证PU的随机对照研究同样证实,与奥拉奥唑肠溶片(40 mg/d)相比,经过6周治疗后,两组临床疗效总有效率(中药91.1% vs 西药82.2%)及Hp根除率(中药93.3% vs 西药89.0%)均差异有统计学意义(P<0.05)[39]。

经验方:疏肝和胃汤。由柴胡15g、白芍10g、当归10g、郁金10g、积实10g、木香10g、黄芪20g、党参15g、白术12g、炙甘草6g、鸡内金10g、白及12g、海螵蛸10g组成。具有疏肝和胃、行气止痛的功效。

证据支持:一项针对疏肝和胃汤联合抗溃疡西药治疗肝气犯胃证PU的随机对照研究显示,治疗治疗组总有效率(66.67%(P<0.05),且治疗组中医证候疗效总有效率(90.70%)较单纯使用抗溃疡西药的对照组(Hp阴性患者:奥美拉唑镁肠溶片40 mg/d,构椽酸铋钾颗粒6 g/d;Hp阳性患者:在上述两药基础上加用阿莫西林胶囊2 g/d,克拉霉素片1 g/d)中医证候疗效总有效率(64.29%)更加显著(P<0.01)[40]。

中成药：

①胃苏颗粒:由紫苏梗、香附、陈皮、香橼、佛手、枳壳、槟榔、鸡内金(制)组成。具有理气消胀,和胃止痛的功效。(C级,强推荐)

用法用量:口服,1袋/次,3次/d。15d为1个疗程。

证据支持:随机对照临床研究关于胃苏颗粒联合含铋剂四联方案治疗 PU 的结果显示,治疗组患者的Hp根除率(67.3% vs 42.6%, P<0.01)及总效率(92.7% vs 74.1%, P<0.01)均显著优于单用四联方案(呋喃唑酮 200 mg/d, 阿莫西林2000 mg/d, 埃索美拉唑 40 mg/d, 果胶铋

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600 mg/d)的对照组。治疗后,两组症状评分、炎性因子、MDA降低,PG I、PG II、G-17、SOD、NO均升高(P<0.05),治疗组变化更为显著(P<0.05)[41]。

②气滞胃痛颗粒:由柴胡、延胡索(炙)、枳壳、香附(炙)、炙甘草组成。具有疏肝理气,和胃止痛的功效。

用法用量:口服,1袋/次,3次/d。

证据支持:一项针对气滞胃痛颗粒联合奥美拉唑三联疗法治疗PU的随机对照研究显示,治疗组的临床总有效率优于使用奥美拉唑三联疗法(奥美拉唑40 mg/d,阿莫西林2 g/d,甲硝唑0.8 g/d)的对照组(86.7% vs 76.9%, P<0.05)。治疗组的根除率为90.0%,对照组为80.8%,治疗组明显高于对照组(P<0.05)。治疗组的临床症状缓解率于第1周末明显高于对照组,且停药4周后维持症状缓解率均高于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)[42]。

③促胃消食颗粒口服液:由山楂、太子参、陈皮、山药、炒麦芽、太子参组成。具有健脾开胃、理气、消食化积的功效。

用法用量:口服,10 mL/次,2次/d。

证据支持:一项针对健胃消食口服液联合常规四联疗法治疗 Hp 相关性 DU 患者临床疗效的随机对照研究显示,对照组给予常规四联疗法治疗,联合组加用健胃消食口服液治疗。联合组患者临床治疗总有效率(85.56%)明显优于对照组(82.22%),两组比较差异有统计学意义(P<0.05);两组治疗后血清 NLRP3、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平均较治疗前明显降低,且联合组血清 NLRP3、TNF-α水平低于对照组(P<0.05);治疗后,两组上腹痛、上腹胀、嗳气、反酸以及胸骨后烧灼痛的症状积分明显降低,且联合组改善效果明显优于对照组(P<0.05);联合组患者治疗后 Hp 根除率(92.22%)明显优于对照组(75.56%),两组比较差异有统计学意义(P<0.05);联合组不良反应发生率(8.89%)明显低于对照组(17.78%),两组比较差异有统计学意义($\chi^2=3.077$,P=0.079$)[43]。

④猴头健胃灵片:由猴头菌丝体、海螵蛸、醋延胡索、酒白芍、醋香附、甘草组成。具有疏肝和胃,理气止痛的功效。

用法用量:口服,4片/次,3次/d。

一项针对猴头健胃灵片联合奥美拉唑治疗GU的随机对照试验,疗程4个月,观察组(中药+西药)的临床总有效率显著高于对照组(单独应用西药治疗)(96% vs 80%,P<0.05)。此外,该研究发现观察组3d腹痛消失率、6d腹痛消失率、

28 d溃疡愈合率、28 d Hp清除率、4个月后复发率等观察指标结果均明显优于对照组($P<0.05$)[44]。

⑤快胃片:由海螵蛸、枯矾、醋延胡索、白及、甘草组成。具有制酸和胃,收敛止痛的功效。

用法用量:口服,6片/次,11~15岁4片/次;3次/d,饭前1~2h服用。

证据支持:一项快胃片联合奥美拉唑治疗 NSAIDs 引起的 PU 临床研究显示,治疗组在上腹痛症状消失及溃疡愈合疗效方面总有效率均高于对照组;治疗组显效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)[45]。

5.3.1.2 脾胃湿热证

治则: 清热化湿,理气和胃。

方药:王氏连朴饮加减(《霍乱论》),药用姜黄连、厚朴、石菖蒲、法半夏、焦栀子、淡豆豉、芦根等。(C级,强推荐)

加减:腹胀便秘者,加麸炒枳实、槟榔导滞除胀;便血或咽血者,加生地黄、牡丹皮、三七粉冲服凉血止血;热重于湿者,加黄芩、竹茹清热燥湿;头身困重者,加葱苡仁、炒白扁豆燥湿健脾。

证据支持:一项针对加味连朴饮治疗脾胃湿热证GU的随机对照研究显示,治疗组的临床总有效率优于使用常规西药三联疗法(奥美拉唑肠溶胶囊40 mg/d,甲硝唑片 0.4 g/d,阿莫西林胶囊1.5 g/d)治疗的对照组(96.61% vs 83.33%,P<0.05),治疗组患者Hp清除率高于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)[46]。

经验方:紫稔止血汤。由裸花紫珠30g、岗稔子15g、凤尾草30g组成。具有清热凉血、化瘀止血的功效。

证据支持:一项关于紫稔止血汤联合奥美拉唑治疗PU出血的随机对照研究显示,治疗组临床疗效优于仅使用奥美拉唑(40 mg/d)的对照组(P<0.05);治疗后,两组TXB2水平升高,6-Keto-PGF1α水平下降(P<0.01),且治疗组GMP-140和TXB2水平高于对照组,6-Keto-PGF1α水平低于对照组[47]。

中成药：

①溃疡宁胶囊:由珍珠、珍珠层粉、象牙屑、青黛、人指甲(滑石烫)、蚕茧(炭)、牛黄、冰片组成。具有清热解毒、生肌止痛的功效。(C级,弱推荐)

用法用量:口服、3粒/次,1次/d,睡前服。

②三九胃泰颗粒:由三叉苦、黄芩、九里香、两面针、木香、茯苓、白芍、地黄组成。具有清热燥湿,行气活血,柔肝止痛,消炎止痛,理气健胃的功效。

用法用量：口服，1袋/次，2次/d。

5.3.1.3 療血阻络证

治则:活血化瘀,通络止痛。

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方药:失笑散(《太平惠民和剂局方》)合丹参饮(《时方歌括》)加减,药用五灵脂包煎黄、生蒲黄包煎黄、丹参、檀香、砂仁后下、延胡索、三七粉冲服、郁金、麸炒枳壳等。(C级,强推荐)

加减:疼痛甚者,加醋乳香、醋没药化瘀止痛;气虚者,加黄芪、党参益气活血;气滞者,加北柴血;麸炒枳壳疏肝理气;血虚者,加当归、川芎养血止血;呕血或黑便者,加白及粉冲服、更加三七粉冲服化瘀血。

证据支持:针对丹参饮合失笑散治疗PU的随机对照研究显示,治疗组的总有效率(85.19% vs 65.52%)显著优于使用奥美拉唑胶囊(40 mg/d)的对照组(P<0.05)[48]。关于失笑散合丹参饮加味联合四联疗法治疗瘀血阻络型PU随机对照研究显示,治疗后,治疗组的综合疗效总有效率(94.00% vs 77.55%)及Hp根除率(88.00% vs 67.35%)均显著高于单纯使用四联疗法的对照组(P<0.05);治疗组胃、十二指肠黏膜损伤评分明显低于对照组(P<0.05)[49]。

经验方:益气活血方。由炙黄芪30g、五灵脂10g、川桂枝10g、生蒲黄10g、炒白芍20g、制乳香3g、铁树叶30g、炙甘草6g组成。具有益气造血止痛的功效。

证据支持:在一项关于益气活血方对 PU 愈合质量及复发影响的随机对照临床研究中,治疗组服用益气活血方加奥美拉唑(20 mg/d),对照组服用奥美拉唑;结果显示,与对照组 Sc 期成熟度百分率(41.7%)比较,治疗组黏膜 Sc 期成熟度百分率(72.7%)较高(P<0.05),VEGF、bFGF 水平亦较高(P<0.05)[50]。

中成药：

萃铃胃痛颗粒:由黄连、蒲公英、苦参、砂仁、豆蔻、黄芪、浙贝母、海螵蛸、三七、白及、白蔹、甘草组成。具有清热和胃,制酸止痛的功效。(C级,弱推荐)

用法用量：口服，1袋/次，3次/d。

证据支持:针对萍铃胃痛颗粒联合布拉氏酵母菌治疗 Hp相关性 PU 的随机对照研究发现,与单纯予以四联疗法的对照组(胶体果胶铋 400 mg/d,克拉霉素 1 000 mg/d,艾司奥美拉唑 40 mg/d,阿莫西林 2 000 mg/d)比较,经过2周治疗后,两组的临床疗效总有效率差异有统计学意义(治疗组 92.00% vs 对照组 77.08%, P<0.01);治疗组 Hp根除率显著高于对照组(P<0.01),生活质量明显高于对照组,临床症状评分低于对照组,血清 IL-6、TNF-α、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平低于对照组,均差异有统计学意义(P<0.01)[51]。

5.3.1.4 肝肝郁热证

治则:疏肝泄热,和胃止痛。

方药: 化肝煎《(景岳全书》)合左金丸(《丹溪心法》)加减,药用青皮、陈皮、白芍、牡丹皮、炒栀子、浙贝母、泽泻、萸黄连、吴茱萸等。(C级,强推荐)

加减:两胁癌甚者,加川楝子、龙胆泻肝止痛;舌红少津者,加生地黄、玄参、麦冬滋阴;吐血者,加生大黄、黄芩、黄连泻火止血;排便困难者,加麸炒枳实、生大黄后下泻热通便。

证据支持:一项化肝煎联合奥美拉唑治疗 PU 的对照研究发现,观察组症状改善总有效率显著高于给予奥美拉唑胶囊(20 mg/d)的对照组(91.1% vs 67.7%, P<0.05);观察组治疗后的内镜下溃疡愈合总有效率显著高于对照组(P<0.05)。

经验方:疏肝愈疡汤。由半夏10g、竹茹10g、黄连6g、吴茱萸3g、珍珠母30g、煅牡蛎20g、白及10g、赤芍20g、白芍20g、延胡索20g、海螵蛸30g、川楝子10g、煅龙件20g(先煎)、炙甘草6g组成。具有疏肝清热制酸、养血柔肝止痛的功效[52]。

证据支持:针对疏肝愈疡汤联合西药(若无 Hp 感染,泮托拉唑肠溶胶囊40 mg/d;若有 Hp 感染,泮托拉唑肠溶胶囊80 mg/d,阿莫西林2 g/d,克拉霉素1 g/d)治疗肝胃郁热型PU的随机对照研究显示,治疗后,治疗组及对照组的痊愈率(77.5% vs 60.0%)、溃疡愈合率(72.5% vs 62.5%)、Hp 根除率(81% vs 54%)、停药后溃疡复发率(15% vs 35%)之间均差异有统计学意义(P<0.05)[53]。

中成药：

金胃泰胶囊:由黄连、吴茱萸、柴胡、大黄、延胡索、木香、丁香、砂仁、蒲公英组成。具有行气活血,和胃止痛的功效。

用法用量：口服，3粒/次，2次/d。(C 级，弱推荐)

证据支持:一项金胃泰胶囊治疗 PU 的临床研究中,对照组患者给予常规阿莫西林+克拉霉素+兰索拉唑三联疗法治疗,研究组在上述治疗基础上加用金胃泰胶囊,结果发现研究组 PU 患者的临床治疗总有效率较对照组显著升高($P<0.05$)[54]。

5.3.1.5 寒热错杂证

治则:平调寒热,和胃止痛。

方药:半夏泻心汤加减(《伤寒论》“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中之,宜半夏泻心汤。),药用清半夏、干姜、黄连、黄芩、党参、大枣、甘草等。(C级,强推荐)

加减:食欲不振者,加炒神曲、炒麦芽健脾消 食;痞满甚者,加檀香、大腹皮行气宽中;反酸烧心

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第33卷

者,加瓦楞子先旅、海螺蛸先旅、煅牡蛎先旅、和胃制酸; 寒症明显者,加高良姜、更加干姜温胃和中; 胃脘烧心者,加酒黄连、吴茱萸清泻胃火。

证据支持:一项针对半夏泻心汤加减治疗 Hp相关 PU 的随机对照研究显示,中药组总有效率明显优于对照组(奥美托唑肠溶片 40 mg/d,克拉霉素片 1000 mg/d,阿莫西林胶囊 1g/d)的总有效率(96.36% vs 80.00%, P<0.05)。治疗后,治疗组寒热错杂证主要症状积分、胃和十二指肠黏膜损伤评分均明显低于对照组(P<0.01),Hp根除率为90.91%,显著优于对照组的74.45%,差异有统计学意义(P<0.05)[55]。一项半夏泻心汤加减治疗GU的随机临床研究发现,半夏泻心汤加减联合三联疗法相较于单独使用三联疗法(奥美拉唑肠溶胶囊 20 mg/d,次2/d;克拉霉素胶囊 0.25 g/d,次2/d;阿莫西林胶囊 0.5 g/次,次2/d在总有效率方面具有显著优势(96.7% vs 83.3%, P<0.05),且治疗组溃疡面积明显低于对照组(P<0.05)[56]。

经验方:清胃建中汤。由蒲公英12g、制半夏9g、党参9g、木香9g、陈皮9g、六曲9g、黄芩9g、黄连3g、炙甘草3g组成。具有清上温下、清胃宽中、理气降逆的功效。

证据支持:一项清胃健中汤治疗 PU 的随机对照临床研究中,治疗组服用清胃建中汤,对照组服用奥美拉唑(40 mg/d),治疗后治疗组的总有效率(72.4%)与对照组总有效率(77.5%)相仿(P>0.05),但治疗组的胃泌素水平明显低于治疗前,也明显低于对照组(P<0.05)[57]。

中成药：

荆花胃康胶丸:由土荆芥、水团花组成。具有理气散寒,清热化瘀的功效。(C级,弱推荐)

用法用量:口服,2粒/次,3次/d。

证据支持:一项针对荆花胃康胶丸联合三联疗法治疗 Hp 相关 DU 的随机对照研究显示,治疗组患者的 Hp 清除率、溃疡愈合总有效率均优于使用标准三联疗法(兰索拉唑片 60 mg/d,阿莫西林片 2 000 mg/d,克拉霉素片 1 000 mg/d)的对照组($P<0.05$)[58]。

5.3.1.6 脾胃虚寒证

治则:温中散寒,健脾和胃。

方药:黄芪健中汤加减(《金匮要略》),药用炙 黄芪、桂枝(去皮)、白芍、炙、姜、炙甘草、大枣、饴糖 等。(C级,强推荐)

加减:大便潜血阳性者,加炮姜、白及粉冲服、仙鹤草温中止血;泛吐酸水明显者,加吴茱萸、海螵蛸、益智温中制酸;泛吐痰涎者,加陈皮、姜半夏健脾化痰;胃脘冷痛甚者,加吴茱萸、炮附片先煎、久煎温中止痛。

证据支持:一项黄芪健中汤治疗脾胃虚寒型GU的随机对照临床研究显示,经过8周治疗后,相较于口服奥美拉唑(40 mg/d)和克拉霉素(0.5 g/d)的对照组,治疗组治疗总有效率更高(93.0% vs 76.7%, P<0.05),1年后复发率显著低于对照组(P<0.05);两组不良反应发生率相当,差异无统计学意义(P<0.05)[59]。

经验方:芪夏温中汤。由黄芪25g、半夏曲12g、焦神曲30g、白芍30g、桂枝9g、炮姜10g、甘草9g、大枣3枚组成。具有温中健脾,散寒止痛的功效。

证据支持:在一项研究芪夏温中汤治疗PU疗效的随机对照研究中,对照组服用奥美拉唑片(40 mg/d),治疗组在对照组的基础上加服芪夏温中汤,治疗结果显示,治疗组痊愈率为57.69%,对照组痊愈率为22.73%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)[60]。

中成药:

①小建中胶囊:由木香、砂仁、白术、陈皮、茯苓、半夏(制)、香附(醋制)、枳实(炒)、豆蔻(去壳)、厚朴(姜制)、广藿香、甘草等组成。具有温中祛寒,缓急止痛的功效。(脾胃虚寒证)(C级,弱推荐)

用法用量:口服,2~3粒/次,3次/d。

证据支持:针对小建中胶囊治疗脾胃虚寒证PU的随机对照研究表明,治疗组胃镜复查溃疡消失率高于使用仲景胃灵片(3.6 g/d)的对照组(GU:88.2% vs 86.4%;DU:89.6% vs 84.2%),中医证候疗效总有效率与之相仿(89.8% vs 85.0%),但两组差异无统计学意义(P>0.05)[61]。

②温胃降逆颗粒:由肉桂、延胡索、牡蛎、小茴香、砂仁、高良姜、甘草、白芍组成。具有温中散寒, 缓急止痛的功效。(C级,弱推荐)

用法用量:口服,1袋/次,3次/d。

证据支持:关于温胃降逆颗粒联合磷酸铝凝胶治疗PU的随机对照研究显示,治疗后,治疗组的综合疗效总有效率显著高于对照组(92.31% vs 71.79%)。治疗组血清TGF-α水平显著高于对照组(磷酸铝凝胶40 g/d),Gas水平显著低于对照组(均P<0.05),血清炎性因子IL-8、IL-17、IL-25水平显著低于对照组(P<0.05)[62]。

③甘海胃康胶囊:由白术、甘草、海螺蛸、绞股蓝、枳实、黄柏、沙棘、延胡索组成。具有健脾和胃,收敛止痛的功效。(C级,弱推荐)

用法用量:口服,6粒/次,3次/d。

证据支持:一项甘海胃康胶囊治疗 PU 与红细胞免疫的临床研究中,将 85 例 PU 患者随机分为两组,治疗组用甘海胃康胶囊,对照组用奥美拉唑,两组均连服 8 周,并且同时服用甲硝唑和克拉霉素

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治疗。8周后,治疗组的有效率明显高于对照组(P<0.05),并且Hp根除前后的红细胞免疫功能与同组根除后相比差异有统计学意义(P<0.05);表明甘海胃康胶囊治疗PU优于奥美拉唑,疗效好且治愈率较高[63]。

5.3.2 中药单体/单药(C级,弱推荐)

①大蒜素:2019年来自我国的一项系统评价评估了大蒜素作为PPI三联疗法和含铋四联疗法治疗 Hp 感染的附加疗法的疗效和安全性,结果证实,大蒜素可以提高溃疡的根除率、愈合率和消化系统症状的缓解率,但不会提高副作用率[64]。

②黄连素:2020年我国一项随机、对照临床试验研究黄连素对 Hp 阳性 PU 的辅助治疗作用,发现四联药物与黄连素(0.1~0.3 g/次,3次/d)对于 Hp 阳性 PU 的效果确切,可加速溃疡愈合,促使 Hp 转阴,改善生活质量[65]。同年我国另一项随机、对照试验发现采用黄连素联合三联疗法对 Hp 阳性 PU 患者进行治疗,其疗效显著,有利于改善患者临床症状,提升临床用药的安全性[66]。

③姜黄素:姜黄素是从中药姜黄中提取的化合物,2016年伊朗展开了一项随机、双盲、安慰剂对照试验,结果发现在标准抗 Hp 方案基础上加用姜黄素(500 mg/d)治疗 PU 惠者是安全的,可改善消化不良症状[67]。

5.3.3 针对性选择用药[67-79](C级,弱推荐)

根据现代医学PU的病因、发病机制、生理病理特点,中医治疗除了选用上述方剂或中成药外,还可根据不同治疗目的有针对性地选择用药。

①降低胃酸:抑酸可选用海螵蛸先旋、煅瓦楞子先旋、煅牡蛎先旋、白螺丝壳、浙贝母、败酱草、制半夏。

②促进黏膜愈合:益气健脾可选用黄芪、党参、茯苓、白术、甘草等;活血化瘀常用田七、丹参、莪术、红花等;养阴敛疮可用白及、凤凰衣、马勃等;甘温健中可选党参、炙黄芪、桂枝、白芍、香附子、高良姜、蒲公英、炙甘草等;健脾清热化瘀可选党参、白术、砂仁、蒲公英、夏枯草、川芎、丹参、甘草等。

③协助根除 Hp 治疗: 健脾益气固其本,药用党参、芪茯、苓白、甘草等益气健脾;活血清热解毒治其标,清热散瘀选用丹参、田七等;清热解毒选用蒲公英、白花蛇舌草等;清热燥湿选用黄连、黄芩等;健脾益气、托毒生肌选用托里消毒散;辛开苦降、平调寒热可选半夏泻心汤等;益气活血、清热化湿可选黄芪、白术、党参、丹参、陈皮、黄芩、仙鹤草、参三七、白花蛇舌草等;清利湿热、和胃止痛可选法半夏、干姜、炙甘草、厚朴、苍术等。

④抗溃疡作用:补脾益气选用黄芪、党参、白术等;活血散瘀止痛可选丹参、延胡索、莪术。

⑤并发出血的治疗:化瘀止血可选用化瘀止血散;敛疮止血选用康复新液、云南白药;清胃和络止血可选用炙大黄、黄芩、黄连、白及、三七、蒲黄炭、仙鹤草、甘草等;健脾利湿清热活血止血可选黄芪、党参、炒白术、茯苓、大黄、黄连、黄芩、三七粉、仙鹤草、蒲黄炭、甘草等。

⑥调节焦虑抑郁状态:疏肝调节情志可选用柴胡疏肝散、四逆散、逍遥散等;清肝降火、宁心安神可选用柴胡加龙骨牡蛎汤;养心安神,和中缓急可选用甘麦大枣汤。

5.4 中医适宜技术

包括针刺治疗、推拿疗法、穴位贴敷、穴位埋线、穴位注射等。

5.4.1 针刺治疗[1,13-14,80](C级,弱推荐)

针灸治疗根据不同证型及兼证选择相应的穴 位进行治疗。

主穴取足三里、脾俞、胃俞、中脘、天枢、内关。

辩证选代：①肝气犯胃证配伍内关、太冲、期门、阳凌泉穴；只针不炙，泻法；②脾胃湿热证配伍阴陵泉、内庭；③瘀血阻络证配伍胃俞、脾俞、内关、阳。阿是穴；只针不炙，泻法；④肝胃郁热证配伍胃俞、内关、行间、内廷；⑤脾胃虚寒证配伍胃俞、脾俞、内关、神阙、气海、关元穴；针灸并用以补为主。

症状选穴:①泛酸配伍胃俞、脾俞、内关、太冲;②腹胀配伍胃俞、内关、天枢、公孙;③胃痛难忍配伍胃俞、内关、梁丘、公孙;④乏力配伍胃俞、脾俞、内关、气海、公孙。

证据支持:2017年一项纳入16项随机、对照试验合计1570例PU患者的针刺荟萃分析显示,针刺组与西药组在有效率、溃疡面积愈合率、Hp转阴率方面比较差异无统计学意义(P>0.05);在复发率方面,针刺组低于西药组,差异有统计学意义(RR=0.35,95%CI:0.14~0.84,P<0.05)。针刺联合西药与西药在有效率、溃疡面积愈合率、复发率方面比较,均差异有统计学意义(RR=1.20,95%CI:1.04~1.38,P=0.01)、(RR=1.29,95%CI:1.06~1.58,P=0.01)、(RR=0.27,95%CI:0.16~0.45,P<0.00001)[81]。2019年另一项纳入25篇文献、合计2233例PU患者的荟萃分析显示,针灸配合中药、西药相对于单纯西药疗法具有更好的疗效(P<0.001)、更高的Hp清除率(P<0.001)、更少的不良反应(P<0.001)及更低的复发率(P<0.05),并可以提高患者的生存质量[82]。

5.4.2 推拿疗法(C级,弱推荐)

采用行气止痛治法。用一指禅推、按、揉、摩、拿、搓、擦等法。取穴及部位:中脘、天枢、肝俞、脾俞、胃俞、三焦俞、肩中俞、手三里、内关、合谷、足三

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里、气海,胃脘部、背部、肩及胁部。

5.4.3 穴位贴敷疗法[83-86] (C级,弱推荐)

①肝气犯胃证:柴胡、香附、青皮、芍药、川芎、乳香、没药、皂角、樟脑九味中药研末制成。

②肝胃郁热证:黄连、生地、知母、牡丹皮、延胡索、罂粟壳等中药研末制成。

③脾胃虚寒证:丁香、乌药、白芷、制乳没、川乌、草乌、当归、土鳖虫、大黄、赤芍、连翘、白蔹、白及、苦参、皂角、山东研粉制成穴位贴。

证据支持:2018年一项随机对照临床试验采用穴位贴敷联合穴位按摩(穴位按摩采用揉、推、摩、按等手法,穴位取中脘、双侧太冲、双侧足三里等,敷贴取香附20g、川芎20g、木香10g、延胡索10g、吴茱萸8g、栀子8g)进行治疗,结果显示研究组的临床疗效显著高于对照组(P<0.05)[86]。

5.4.4 穴位埋线疗法[87-88](C级,弱推荐)

常用穴位:中脘、胃俞、脾俞、足三里、肝俞、三阴交、关元、阿是穴;肝气犯胃证配足三里、胃俞、中脘;脾胃虚寒证加阴陵泉、气海。

证据支持:一项单中心、随机对照试验发现以埋线治疗 PU,穴位为双侧足三里、脾俞、中脘,埋线组胃镜检查溃疡面愈合情况明显优于对照组且治愈率更高,差异有统计学意义(P<0.05)[89]。

5.4.5 穴位注射疗法(C级,弱推荐)

常用穴位:中脘、足三里;常用注射液:灯盏细辛注射液、丹参注射液。

证据支持:2013年一项随机对照试验发现,丹参注射液穴位注射联合奥美拉唑治疗PU(穴位:足三里、天枢、脾俞、胃俞,每次取2穴,双侧交替,每穴各注射1mL,10d为1个疗程,连续治疗2个疗程),Hp阴转率(92.86%)高于对照组,内镜下再生黏膜成熟度比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组恢复情况优于对照组[90]。

5.5 中西医结合治疗要点(C级,弱推荐)

PU的临床表现是慢性、周期性、节律性疼痛, 可根据 PU 分期、内镜下溃疡表现及是否感染 Hp 进行中西医结合治疗, 对于缓解症状、促进溃疡愈合、防止并发症、预防复发具有重要临床意义。西药治疗效果明显, 目前西医治疗的要点是降低胃酸、保护黏膜和根除 Hp。但单纯的西药治疗后复发率高、不良反应明显, 为寻求更佳的治疗效果, 降低复发率, 减少不良反应, 中西药联合是最佳的选择, 而且在临床中也证明了其具有协同、增效、降低不良反应的特点[91]。中西药联用能够维持胃肠的正常功能, 降低促炎因子水平, 改善消化道黏膜微循环, 缩短愈合期[92]。

5.5.1 活动期 PU(C级,弱推荐)

活动期 PU 患者口服 PPI 或 H₂ 受体拮抗剂及

配合黏膜保护剂是目前一线疗法,配合中医治疗效果更加明显,证型多见脾胃湿热证、脾胃虚寒证,镜下局部表现为黏膜充血、水肿者,溃疡苔为黄色,甚至伴糜烂者,多为脾胃湿热证,宜疏肝清热;镜下溃疡面较小且浅,覆盖少量白苔,周围黏膜色淡、湿润或水肿,属脾胃虚寒证,宜温中散寒;黏膜出血或血痂,周围瘀暗肿胀,多属瘀血阻络证或脾胃湿热证,适宜清热活血通络;也可根据患者自身病情及临床症状进行辨证组方选药治疗[93-95]。

5.5.2 愈合期及瘢痕期 PU(C级,弱推荐)

愈合期 PU 患者仍需使用 PPI 或 H₂ 受体拮抗剂,但在症状不明显及口服 PPI 超过治疗疗程时可单独使用中医药治疗,若单用治疗效果一般,可中西医结合治疗,以提高黏膜愈合率。愈合期 PU 镜下可见溃疡面变浅,面上少许白苔,溃疡部位微充血水肿,多属脾胃虚弱证,宜益气补阴健脾,并可佐养血生肌之品加快溃疡面愈合,防止病灶畸形狭窄。瘢痕期 PU 漏痛基本愈合,不需要或按需使用PPI,此时多以中医药治疗为主,瘢痕期 PU 以虚证或虚中夹实为主,益气扶正兼顾活血化瘀,可提高溃疡愈合质量,减少复发等[96-98]。

5.5.3 Hp 相关性 PU(C级,弱推荐)

传统三联疗法是临床应用最广泛的一线治疗方案,但随着细菌耐药性增加,治疗有效率逐渐降低,目前推荐秘剂四联疗法作为主要的经验性根除 Hp方案[99-100],在标准三联或四联治疗过程中或治疗后,根据患者实际临床症状或镜下溃疡表现,辨证选取中药汤剂、中成药,可缩短抗生素的疗程,减少治疗中的不良反应,提高 Hp的根除率[101]。近几年中药、中成药联合西药治疗PU的方案较以往有明显增加,但各医家对PU病因病机认识不同,辨证分型不统一。未来应基于现代化的检查技术与祖国医学辨证疗法,归纳标准、病因病机、辨证分型,重视结合疗法对于降低溃疡复发率作用的研究,完善临床疗效评价标准,得出更全面、可重复性更强、可大规模推广、患者依从性更高的治疗方法。

5.5.4 特殊类型 PU(C级,弱推荐)

小儿 PU 主要口服 PPI 或 H₂ 受体拮抗剂,合并 Hp 感染需抗 Hp 治疗,在患儿配合情况下可辨证予以口服中药汤剂或颗粒以增强疗效;老年 PU 伴出血可能性高,可结合内镜下止血治疗,并输注或口服 PPI,在出血止住后结合中医药治疗,尤其是配合收敛止血药效果甚佳;对于难治性溃疡,采用中西医结合治疗,予以辨证论治、中成药、针灸、穴位贴敷等,能够进行整体调理,减轻患者负担。

5.6 诊疗流程图

诊疗流程见图1。

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 图1 PU的中西医结合诊疗流程图

6 疗效评定

6.1 疗效评定标准(C级,弱推荐)

目前各项指南或共识中尚无公认的疗效评定标准。临床中,溃疡愈合可被定义为:在经过治疗后,内镜下溃疡已达到S期。PU相关的消化道症状(腹痛、恶心、呕吐或腹胀等)改善可被认为临床改善。患者自我评估也可作为疗效评定的参考指标。

6.2 中医证候疗效判断[24]

疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。所有症状都分为无、轻、中、重4级,在主症分别记0、2、4、6分,在次症则分别记0、1、2、3分。临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%;显效:主要症状、体征明显改善,70%≤疗效指数<95%;有效:主要症状、体征明显好转,30%≤疗效指数<70%;无效:主要症状、体征无明显改善,甚或加重,疗效指数<30%。

主要执笔人：

冯培民(成都中医药大学附属医院)、李景南(北京协和医院)、李军祥(北京中医药大学东方医院)、毛堂友(北京中医药大学东方医院)、谢凤娇(成都中医药大学)、熊钦(成都中医药大学)、杨洋(成都中医药大学附属医院)、王钧冬(成都中医药大学附属医院)、王志斌(北京中医药大学东方医院)、汤一新(乐山市中医医院)、曾进浩(成都中医药大学附属医院)、张志华(乐山市中医医院)

讨论专家组成员(按姓氏拼音首字母顺序):

迟莉丽(山东中医药大学附属医院)、陈晓伟(北京

中医药大学东方医院)、冯培民(成都中医药大学附属医院)、冯五金(山西省中医院)、甘淳(江西中医药大学第二附属医院)、江学良(中国人民解放军第960医院)、柯晓(福建中医药大学附属第二人民医院)、寇媛(陕西省中医院)、李景南(北京协和医院)、李军祥(北京中医药大学东方医院)、李天望(湖北省中医院)、李学军(安徽中医药大学第二附属医院)、林江(上海中医药大学附属龙华医院)、刘凤斌(广州中医药大学第一附属医院)、刘启泉(河北省中医院)、吕宾(浙江中医药大学附属第一医院)、毛堂友(北京中医药大学东方医院)、石磊(北京中医药大学东方医院)、史瑞(北京中医药大学东中医医院)、汤一新(乐山市中医医院)、唐旭东(中国中医科学院西苑医院)、王垂杰(辽宁中医药大学附属医院)、王海强(黑龙江中医药大学附属第一医院)、王捷虹(陕西中医药大学附属医院)、王钧冬(成都中医药大学附属医院)、王敏(云南中药大学附属医院)、王彦刚(北京中医药大学第三附属医院)、王志斌(北京中医药大学东方医院)、熊钦(成都中医药大学、谢凤娇(成都中医药大学)、谢胜(广西中医药大学第一附属医院)、鱼涛(陕西省中医医院)、张北平(广东省中医院)、张志华(乐山市中医医院)、赵文霞(河南中医学院第一附属医院)、曾进浩(成都中医药大学附属医院)、周正华(天津中医药大学第一附属医院)、朱莹(湖南中医药大学第一附属医院)

共识工作秘书：

杨洋(成都中医药大学附属医院)、谢凤娇(成都中医药大学)、柏小寅(北京协和医院)

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中国中西医结合消化杂志

第33卷

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

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(收稿日期:2025-09-21)

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