乳腺癌术后腋网综合征识别与诊断标准中国专家共识

0 引言

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一[1], 随着诊疗技术的进步,患者5年生存率显著提高,术后长期生活质量和功能康复已成为临床关注的重点。腋网综合征(axillary web syndrome, AWS)是乳腺癌术后常见的并发症,主要表现为腋窝至同侧上肢皮下可触及的条索样结构,常伴有疼痛、肩关节活动受限等功能障碍,严重影响患者的日常活动和康复进程[2]。

目前,AWS的临床识别与诊断仍缺乏统一标准,康复干预方案存在较大差异,部分患者未能获得及时、规范的管理[2-3]。尽管已有研究报道其发生率达28.1%~57%[4-5],约30%的患者在术后1年内出现AWS[6],但其危险因素、病理机制及与淋巴水肿等共病的关联尚未明确,长期随访与管理策略有待完善。

为此,本共识基于循证医学方法,结合多学科专家意见,旨在系统构建AWS的识别与诊断标准,为临床提供科学、实用的诊疗依据。通过明确AWS的筛查路径、诊断要点、辨证分型及风险评估,本共识致力于推动我国乳腺癌术后康复管理的规范化,提升患者功能结局和生活质量。

1方法学

1.1专家组成

本共识由中国康复医学会青年工作委员会牵头,中国微循环学会周围血管委员会淋巴水肿专家委员会、中国抗癌协会肿瘤康复整合护理专业专委会、中国康复医学会社区康复工作委员会共同制定。共识指导委员会由该领域学术带头人与资深专家组成,负责确定共识主题、目标与整体框架,监督制定流程,协调资源,并对重大事项进行审议决策。共识编写委员会包括执笔专家、编写专家组、函询专家组、患者、方法学专家组和编写秘书组。函询专家组的遴选标准包括:从事康复医学、淋巴水肿、乳腺肿瘤等相关专业,并在本地区具备较强学术影响力;专业工作年限≥10年;具备高级职称;曾参与指南、共识或团体标准的编写工作;非本共识编写委员会成员。

1.2方法

1.2.1证据检索、评价及推荐意见提取

本共识遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》[7],并参照国际指南报告规范(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare, RIGHT)制定[8]。通过专家论证会研讨,初步构建共识框架,涵盖筛查、西医诊断、中医辨证、危险因素、病理生

理及发展以及AWS与淋巴水肿共6个核心维度,并依据研究对象、干预措施、对照措施、结局指标和研究设计(population, intervention, comparison, outcome, study design, PICOS)原则形成关键临床问题。编写专家系统检索国内外主要指南数据库、专业学术数据库及相关学术资源,检索时间范围为建库至2025年9月。

对检索获得的文献进行逐层筛选和质量评价:临床指南采用临床指南研究与评估系统(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation, AGREE II)进行评价[9];系统评价及专家共识采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute, JBI)评价标准进行评价[10]。

对纳入文献中与共识主题相关的证据进行提取和整合。若证据结论存在不一致,则遵循高级别证据优先、高质量研究优先、近期发表优先的原则,并结合我国临床实际,综合考虑干预措施的利弊、患者价值观与偏好、实施可行性、公平性、可接受性和资源需求等因素。在缺乏高级别证据的情况下,参考当前可获得的最佳证据,通过专家论证会讨论达成共识。最终形成6个维度13条推荐意见的共识初稿。

1.2.2证据等级与推荐强度确定

由2位接受过系统循证方法学培训的专家独立采用 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)系统对各项推荐意见进行证据质量分级,分为A、B、C和D共4个等级$^{[11]}$。如遇分歧,则邀请第3位方法学专家参与讨论,直至达成一致。

1.2.3 Delphi法

采用Delphi法$^{[12]}$,在共识初稿基础上,编制专家函询问卷,于2025年12月通过电子问卷平台开展首轮函询。专家对每条推荐意见的重要性进行Likert9级评分(1~3分为不同意,4~6分为不确定,7~9分为同意),依据FAME(feasibility, appropriateness, meaningfulness, effectiveness,可行性、适宜性、临床意义、有效性)原则对推荐强度进行投票。针对认可度评分中位数/平均值≤7分或变异系数≥15%的条目,结合反馈意见进行修改或删除;根据专家投票结果,确定最终推荐强度(强推荐投票高于70%,为强推荐,否则为弱推荐),形成第二轮函询问卷。

采用SPSSAU在线统计软件和SPSS 29.0进行统计学分析$^{[13-15]}$。专家基本情况采用描述性统计表示;

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专家积极系数以问卷回收率表示,权威程度由熟悉程度、判断依据和学术水平综合评估,意见集中程度以重要性赋值均数表示,协调程度采用变异系数与Kendall和谐系数评估。

两轮函询结束后，召开专家论证会对所有条目进行逐条审议，形成共识终稿。

本共识已在国际实践指南注册平台注册(No. PRE-PARE-2025CN1899)。

1.3结果

邀请函询专家48名，专家信息见前。

第1轮函询问卷回收率100%,表明专家积极性高。专家权威系数0.775,大于0.7的可接受标准,表明专家整体权威性良好。专家对内容的熟悉程度为0.84、判断依据为0.53,学术水平为0.96。Kendall 和谐系数0.221 ($P<0.001$),提示专家意见协调程度处于可接受水平。各条目重要性赋值均数为7.313~8.813分,变异系数为6%~19%。本轮共收集修改意见79条,经整合修订后形成第2轮函询问卷。

第2轮函询问卷回收率95.80%,专家积极性仍维持在较高水平。专家权威系数提升至0.787,熟悉程度为0.87,判断依据为0.53,学术水平为0.96。Kendall和谐系数提高至0.304($P<0.001$),反映出专家意见趋于集中。各条目重要性评分均值为7.50~8.696分,变异系数进一步下降至7%~15%。本轮共收到意见20条,所有条目的评分中位数/平均值均>7分且变异系数均<15%,表明共识内容已获高度认可,无需进行第3轮函询。

编写组根据函询专家反馈意见对共识内容进行系统修订,共修改推荐意见4条。主要包括:“筛查应于术后2周开始,每周2次,持续6个月”修改为“筛查应于术后2周开始,每2周1次,至少持续6个月”;“年龄<50岁、≥60岁,体质量指数(body mass index.BMI)<24kg/m$^{2}$,高血压病史是AWS的独立危险因素”修改为“年龄<50岁、≥60岁,BMI<24kg/m$^{2}$,高血压病史是AWS的高危因素”等。其余修改内容亦围绕表述准确性、临床适用性及与最新证据衔接等方面进行优化。经专家论证会审议,所有推荐意见均达成共识,最终形成本共识稿。

2推荐意见

2.1筛查

推荐意见1

建议乳腺癌术后患者采用体格检查(触诊、肩外

展试验)联合上肢功能障碍评定量表(Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire, DASH)、Nevola Teixeira筛查问卷、视觉模拟评分(Visual Analog Scale, VAS)进行AWS筛查;筛查应于术后2周开始,每2周1次,至少持续6个月。

证据等级: D

推荐强度:强推荐

【循证依据】AWS常于术后2周出现，多数在2~6个月内自行缓解[16-19]，建议实施中长期密切随访[2]。推荐触诊腋窝至前臂内侧皮下组织是否存在条索状结构，并行肩关节外展试验(观察外展90°~180°时疼痛是否加重)，同时结合DASH和Nevola Teixeira筛查问卷评估上肢的功能状况，VAS评估疼痛强度[17]。

2.2西医诊断

推荐意见2

建议结合病史(乳腺癌手术史)、典型症状(疼痛、活动受限)、核心体征(条索样结构)和辅助检查(B超)四要素进行临床诊断。

证据等级: C

推荐强度:强推荐

【循证依据】多项研究支持乳腺癌手术是AWS的主要病因[20-23]。AWS典型症状为腋窝至同侧手臂内侧皮下纤维化条索,触诊质硬[24-27],肩外展或上肢伸展时更显著,常伴疼痛及活动受限[19,28-29],部分患者可有感觉异常[25,28]。B超可见皮下边界清晰的高回声条索,呈不可压缩的管状结构,内部无血流信号,无包膜,纵切面呈“串珠样”或“条索样”,横切面呈“圆形”或“椭圆形][30-32]。

2.3中医辨证

推荐意见3

建议结合中医辨证可分为以下2种证型:

气血两虚证:腋下条索细软,隐痛绵绵,活动无力,面色无华,神疲乏力,舌淡苔白,脉细弱;

气滞血瘀证: 腋下条索硬结, 刺痛质硬, 肩关节活动受限, 舌质紫暗或有瘀点, 脉弦涩。

证据等级:D

推荐强度:弱推荐

【循证依据】AWS属中医“筋结”“脉痹”范畴,主要因金器伤及脉络,气血运行受阻,水湿内停而成,造成虚证和瘀证[33-34]。气血两虚者络脉阻滞、气血亏虚,多见隐痛、乏力;气滞血瘀者气血不畅、津凝湿聚,以硬结、刺痛为主[35-37]。

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2.4危险因素

2.4.1肿瘤治疗相关因素

推荐意见4

AWS发生风险与术式显著相关:腋窝淋巴结清扫术高于前哨淋巴结活检;

证据等级:A

推荐强度:强推荐

AWS发生风险与术式显著相关:乳房全切术高于保乳手术;

证据等级:B

推荐强度:强推荐

AWS发生风险与术式显著相关:乳房重建术高于未重建。

证据等级:A

推荐强度:强推荐

【循证依据】腋窝淋巴结清扫术较前哨淋巴结活检术更易导致AWS,这可能与腋窝淋巴结清扫会导致更多的淋巴管损伤有关,且转移的淋巴结数目越多,清扫范围就越大,从而增加AWS发生风险[22-23,38]。

与保乳术相比,乳房全切术的乳腺癌患者AWS发生率更高[比值比(Odds Ratio, OR) = 3.16, 95%置信区间(Confidence Interval, CI) 1.57~6.37, P = 0.001],这与全切手术导致区域内淋巴管、血管和神经的损伤程度更广有关[22]。

Huang等[39]的研究指出,接受乳房重建的22例患者中,有19例发生AWS,多变量逻辑回归分析显示,接受乳房重建术的乳腺癌患者术后AWS的发生率更高(OR = 4.74, 95%CI 1.17~19.17, P = 0.029)。Meta分析同样提示,行乳房重建术的乳腺癌患者AWS发生率更高(OR = 1.65, 95%CI 1.09~2.50, P = 0.020)[38]。这可能与乳房重建术后留置引流管的时间通常更长,持续的炎症环境和大量的纤维蛋白沉积,促进组织粘连,增加AWS条索形成的概率。

推荐意见5

AWS 发生风险与手术部位与时长显著相关:左侧乳房术后有更高的AWS发生率;

证据等级:B

推荐强度:弱推荐

AWS 发生风险与手术部位与时长显著相关:手术时长越长的患者AWS发生率越高。

证据等级: C

推荐强度:强推荐

【循证依据】张琳慧[40]的研究结果指出,在单因素回归模型中,左乳肿瘤患者AWS发生率更高(OR=2.25,95%CI 1.17~4.32,P=0.015),且在多因素回归模型中,其发生率升高(OR=2.42,95%CI 1.19~4.93,P=0.015),可能与胸导管汇入左锁骨下静脉的解剖特点及可能涉及的左锁骨区放疗损伤有关,导致上肢淋巴液回流更困难。

Huang 等[39]的研究指出,单因素回归分析时,AWS组比非手术组手术时长增加,AWS发生率差别具有统计学意义(OR = 1.01, 95%CI 1.00~1.01, P = 0.001),但最终手术时长并未进入AWS发生的多因素回顾模型。这可能与该研究中AWS组接受乳房重建术的患者比例高有关。长时间手术会有更大的创伤,会引发更剧烈的局部炎症反应。炎症细胞因子大量释放,刺激成纤维细胞增殖和胶原蛋白过度沉积,这是纤维化挛缩、条索形成的直接原因。

推荐意见6

肋间臂神经损伤所致手臂麻木及术后发生肌筋膜粘连会增加AWS发生风险。

证据等级:B

推荐强度:强推荐

【循证依据】肋间臂神经损伤后手臂麻木使AWS风险增加3.19倍[22]。术后肌筋膜粘连患者AWS发生率高达84%[39]。神经损伤和肌筋膜粘连可能造成术后功能障碍，增加AWS的发生。

推荐意见7

新辅助化疗可增加术后AWS发生率;

证据等级:C

推荐强度:弱推荐

放疗对AWS的影响尚不明确。

证据等级:C

推荐强度:弱推荐

【循证依据】Meta分析显示,新辅助化疗是AWS危险因素(OR = 1.96, 95%CI 1.36~2.84, P = 0.004),可能与化疗所致血管、淋巴管病理改变加剧炎症和纤维化有关[23]。一项队列研究结果显示,新辅助化疗是乳腺癌术后患者发生AWS的危险因素(OR = 2.96, 95%CI 1.25~6.98, P = 0.013)[16]。某些化疗药物(如紫杉醇类、蔥环类)可引起线粒体功能障碍、炎症因子释放和氧化应激,直接损伤肌肉细胞和结缔组织,且这些药物具有明确的神经毒性,可损伤感觉和运动神经,导致患者锻炼延迟,加重组织粘连。

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一项病例对照研究指出,单因素回归分析结果显示放疗的乳腺癌患者术后AWS的发生率更高($P<0.001$),但最终由于混杂因素,放疗被回归分析模型排除在外[41]。Meta分析则显示放疗与AWS发生无关[38]。现有研究结论不一,故认为放疗对AWS的影响尚不明确。

2.4.2患者相关因素

推荐意见8

年龄<50岁是AWS的高危因素;

证据等级:C

推荐强度:弱推荐

$\ge 60$岁是AWS的高危因素;

证据等级:B

推荐强度:强推荐

$BMI<24~kg/m^2$是AWS的高危因素;

证据等级:B

推荐强度:强推荐

高血压病史是AWS的高危因素。

证据等级:B

推荐强度:弱推荐

【循证依据】研究表明,年龄与AWS的发生相关[16,42]。Meta分析显示,年龄<50岁(OR=1.06, 95%CI 1.06~1.07, P<0.001)、年龄≥60岁(OR=2.80, 95%CI 1.14~6.84, P=0.020)是乳腺癌术后AWS的危险因素[23]。这可能与年轻患者的免疫系统通常更为活跃有关,其对手术创伤会产生更剧烈的急性炎症反应,进而会释放大量细胞因子,过度刺激成纤维细胞,导致更显著的瘢痕增生和组织纤维化。而≥60岁的患者,由于血管壁弹性减弱,淋巴管收缩功能下降,导致术后淋巴回流动力不足,淋巴液更易淤积,加剧局部炎症和纤维化,加重AWS风险。

低$BMI(<24kg/m^2)$患者AWS风险更高(OR = 2.02)²³,且BMI与AWS风险呈负相关,即BMI越高,AWS发生比率越低,提示较高BMI或具保护作用[39],可能低BMI患者的皮下组织薄,手术创伤后的炎症反应缺乏脂肪组织的分散和吸收,导致受损的淋巴管/血管壁及其周围组织发生更严重的粘连和纤维化,从而形成更明显、更紧绷的条索;而高BMI患者,即使形成了条索,也可能因为被柔软的脂肪组织包裹和缓冲而不那么明显。

高血压是乳腺癌术后AWS的危险因素(OR = 2.72, 95%CI 1.18~6.30, P = 0.018) [41]。Figueira等[43]的

研究也证实高血压是乳腺癌术后发生AWS的危险因素(OR = 1.42, 95%CI 1.13~1.78, P = 0.003)。高血压的核心病理变化之一是全身性血管内皮细胞损伤和功能障碍,受损的内皮细胞释放更多促炎因子和促纤维化因子,加重AWS风险。

2.4.3术后运动相关因素

推荐意见9

过晚(术后≥1个月)开始功能锻炼或进行中高强度身体活动者AWS发生率高。

证据等级:C

推荐强度:强推荐

【循证依据】过晚锻炼(术后$\ge 1$个月)AWS发生率显著高于早期锻炼(术后$<1$个月)$^{[44]}$,应与适当的早期活动可促进组织有序愈合,防止异常粘连相关。研究表明,术后身体活动强度与AWS风险呈非线性关联,中度活动组(代谢当量3.0~6.0)风险最高(20.4%),高强度活动(代谢当量$>6.0$)居次(10.0%),或与持续微创伤及炎症刺激有关$^{[45]}$。

2.5 生理生理及发展

AWS是乳腺癌术后多因素、阶段性、自限性病理过程。

推荐意见10

AWS病理核心是淋巴管或伴行静脉血栓形成及继发性炎症-纤维化反应;

证据级别:B

推荐强度:强推荐

筋膜-神经牵拉损伤为辅助机制;

证据级别：C

推荐强度:强推荐

分子层面可见显著的炎症-纤维化信号活化。

证据级别:C

推荐强度:强推荐

【循证依据】手术创伤致淋巴管阻断与局部高凝,引发淋巴管血栓,炎症因子激活促使成纤维细胞向肌成纤维细胞分化,胶原过度沉积形成条索[18,46]。影像学和组织学证实条索为闭塞性淋巴管或纤维血管束[18,47-48]。恢复期炎症吸收、血栓溶解、淋巴再通,条索可逐渐松解吸收[17]。

但约30%患者条索分布超出淋巴管走向[49]。部分患者条索与肋间臂神经鞘走行一致[48],或者术后筋膜粘连形成张力带样结构,这些改变虽不形成表浅可视条索,但会牵拉臂内侧神经血管束,解释了部分患者

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疼痛显著但索条体征不明显的临床现象[16,50]。这些研究提示筋膜和神经结构亦参与病变。

分子机制涉及转化生长因子-$\beta$/Smad 通路上调诱导 $\alpha$-平滑肌肌动蛋白、I型胶原蛋白过度表达,核因子 $\kappa$ B通路驱动慢性炎症,血管内皮生长因子C/血管内皮生长因子受体3信号抑制致淋巴修复受阻[17,46,49,51]。

推荐意见 11

推荐采用AWS四阶段临床病理模型,见表1。

证据级别:C

推荐强度:强推荐

【循证依据】AWS具自限性,亦可慢性化[17-18,24,30,46-47,52]。患者常表现为凝血-纤溶失衡(D-二聚体升高、纤维蛋白堆积),延长血栓机化进程[48]。自发性消退可能归因于血栓吸收和纤维化降解或侧支化,多数患者症状于术后2~6个月内自行缓解,约15%~20%转为慢性或复发型,常与持续炎症、胶原代谢障碍或放疗后组织硬化有关[17-19,52]。

2.6AWS与淋巴水肿

推荐意见12

AWS可能通过持续的上肢功能及淋巴系统障碍间接影响淋巴水肿的发生;

证据等级:A

推荐强度:强推荐

AWS与淋巴水肿的直接关系尚不明确。

证据等级:B

推荐强度:弱推荐

【循证依据】AWS与淋巴水肿均是乳腺癌术后常见后遗症。AWS与肩关节活动范围受限明确相关，且75%乳腺癌患者无论是否患AWS，均出现一种或多种

上肢功能障碍,包括淋巴水肿[52],表明AWS可能通过影响肩部运动和功能间接增加淋巴水肿风险。淋巴显像也证实AWS患者存在淋巴管功能不全和阻塞,提示与淋巴水肿发展相关[52]。既往研究支持AWS会增加淋巴水肿的风险,若术后第1个月发生AWS,前3个月内发展为淋巴水肿的风险增加近3倍[6,53]。亦有多项研究表明AWS与淋巴水肿发生无相关性[52,54-56]。故目前无法得出明确的直接关系。

推荐意见13

AWS并发淋巴水肿患者需采取综合管理策略，可优先处理影响功能状态的问题。

证据等级: D

推荐强度:强推荐

【循证依据】缺乏AWS并发淋巴水肿的干预研究，经专家论证会讨论，AWS是乳腺癌术后独立于淋巴水肿的后遗症，它们具有不同的临床表现和进化时间，可以同时出现，也可以独立出现。考虑临床干预的实际需求和可及性，AWS并发淋巴水肿患者，需采取综合管理策略，以改善上肢功能、控制淋巴水肿，建议优先处理影响其功能状态的问题。

3 共识发布与修订

本共识在行业期刊《中国康复理论与实践》发布，在期刊网站(www.cjrtponline.com)提供免费下载。因当前研究证据与临床实践之间仍存在差异，未来仍需开展深入研究，并进一步完善共识推荐意见。欢迎大家提供反馈意见，可发至邮箱(117610622@qq.com)。本共识将适时更新修订。

利益冲突声明:所有作者声明不存在利益冲突。

表1 AWS四阶段临床病理模型

Table 1 AWS four-stage clinical pathology model

|阶段|时间范围|病理变化|临床表现|典型影像模式(Roman 2022)| |---|---|---|---|---| |术后早期|0~4周|淋巴管及伴行静脉损伤,局部高凝致血栓形成|腋窝牵拉痛或紧绷感,可触及细条索,肩外展轻度受限|功能性淋巴减退| |术后中期|1~2月|血栓机化,炎症活跃,转化生长因子-β/Smad通路激活致纤维化形成|条索明显、紧张,疼痛及活动受限最显著|淋巴管阻塞,无侧支形成| |恢复期|2~6月|炎症吸收、部分淋巴再通,肌成纤维细胞活性下降,胶原降解增加|条索变软、可滑动,疼痛缓解,关节活动度改善|淋巴管侧支新生,伴或不伴真皮内淋巴液流动增加| |慢性期|≥6月|胶原纤维交叉沉积、局灶钙化,淋巴循环功能不全,淋巴再通障碍|条索质硬,肩外展受限改善但仍不及健侧|稳定或不完全再通状态|

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(收稿日期:2026-02-09)

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