中国成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南(2024版)要点解读

指南 呼吸内科· 睡眠呼吸障碍 · 2024 · 中国医药教育协会呼吸病康复专业委员会主任委员、世界中医药学会
阻塞性睡眠呼吸暂停：失眠指南解读

1 COMISA 的临床评估

目前临床尚缺乏 COMISA 精准的诊断方法与评估工具,2024版指南推荐通过主观评估与客观评估相结合的方式,全面获取患者睡眠状况与疾病严重程度信息,为治疗方案制定提供依据。

1.1 核心评估策略 指南明确提出两项强烈推荐建议:一是对主诉失眠的患者,需常规问诊OSA相关症状(如打鼾、呼吸暂停、夜间憋醒等);二是对临床可疑 OSA的患者,需结合失眠相关症状问诊、标准化问卷及睡眠日记进行综合评估。若条件允许,建议通过多导睡眠监测(polysomnography, PSG)同步评估睡眠结构与OSA严重程度,其作为睡眠监测的“金标准”,可精准识别睡眠分期异常、呼吸事件频率及低氧情况。

1.2 量表与辅助检查选择 临床可根据患者具体情况选用量表评估相关指标:如通过爱泼沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale, ESS)评估日间嗜睡程度,弗林德斯疲劳量表(Flinders fatigue scale, FFS)评估疲劳对功能的影响,同时结合焦虑、抑郁相关量表(如PHQ-9、GAD-7)排查精神共病。在病因排查方面,若怀疑甲状腺功能异常、肢端肥大症、上气道解剖畸形等因素参与COMISA发病,可选择性完善上气道三维CT、鼻咽喉镜等检查,明确解剖结构异常或内分泌紊乱情况。

1.3 替代监测与远程管理工具 体动记录仪作为非侵入性监测设备,可评估昼夜节律、睡眠-觉醒节律及总睡眠时间,但无法提供详细睡眠分期信息,可在FSP 条件时作为替代手段,同时也可用于 CBT-I 治疗效果的补充监测。近年来,可穿戴设备的技术改进弥补了传统体动记录仪的不足,其功能已可粗略评估OSA 严重程度与低氧负荷,未来有望成为 COMISA 患者长期居家远程监测与自我管理的重要工具[6-7]。

此外,治疗过程中的动态评估同样关键:启动PAP 治疗前1~2个月,需通过睡眠日记、日间症状问卷评估失眠改善效果;针对接受 CBT-I 的 COMISA 患者,则需通过可穿戴设备或嗜睡量表监测 OSA 严重程度变化,并记录每周睡眠日记、呼吸暂停及缺氧情况,为治疗方案调整提供依据。

2 CBT-4改善失眠与提升 NPPV 依从性的双重价值

CBT-I 作为失眠治疗的一线方案,通过整合认知

治疗与行为治疗,帮助患者建立健康的睡眠习惯与认知模式,其核心组成包括睡眠教育、睡眠限制、刺激控制、认知重构、放松技巧、睡眠卫生指导及生活方式调整。需注意的是,睡眠限制作为CBT-I的关键环节,短期内可能加重日间嗜睡,临床应用时需结合患者日间功能状况调整。

2.1 CBT-I 的治疗推荐与证据支持 2024 版指南强烈推荐将 CBT-I 作为 COMISA 患者的初始治疗方案, 同时建议联合健康教育、睡眠卫生教育等方式使用。对于合并日间过度思睡(excessive daytime sleepiness, EDS) 的 COMISA 患者, 使用刺激控制疗法与睡眠限制疗法时需密切监测 EDS 症状变化,避免症状加重。

多项研究证实了 CBT-4 在 COMISA 中的有效性: 一项纳入 9 项研究的荟萃分析显示, CBT-I 可显著改善失眠严重程度(Hedges'g = -0.89, 95% CI - 1.35 ~ -0.43),且对未经治疗的 OSA 患者(Hedges'g = -1.19, 95% CI - 1.77 ~ -0.61)与已接受 OSA 治疗的患者(Hedges'g = -0.55, 95% CI - 0.75 ~ -0.35)均有效[8]。 另一项大型随机对照试验纳入 145 例合并失眠的中重度 OSA 患者(AHI≥15次/h),对比 CBT-I 组与对照组的治疗效果,结果显示 CBT-I 组与增组 AHI 平均减少 5.5(1.3~9.7)次/h,而对照组平均增加 2.0(-2.0~6.1)次/h,夜间觉醒总次数平均减少 5.6(0.6~10.6)次,觉醒持续时间平均减少 21.1(2.0~40.3) min,表明 CBT-I 可通过巩固睡眠周期、维持气道稳定性,使 COMISA 患者 AHI指数降低 15%[9]。此外,抑郁、焦虑或压力症状不会削弱 CBT-I 的疗效,因此合并此类精神症状的COMISA 患者仍可通过 CBT-I 改善失眠,为后续 OSA管理奠定基础[10]。

2.2 CBT-I与NPPV的联合治疗策略 大量临床研究与系统综述证实,PAP与CBT-I联合是COMISA最有效的管理方案,且患者耐受性良好[11]。与单纯OSA患者相比,COMISA患者对PAP治疗的耐受性较差[12],尽管有效使用PAP可改善50%维持性失眠患者的症状,但2年随访显示初始失眠症状仍可能持续,其原因与失眠的发病机制及亚型差异相关。

CBT-I 可通过提高觉醒阈值降低 OSA 严重程度,进而提升 PAP 依从性。一项 RCT 对比了 CBT-I 同步联合 PAP(CBT-I+PAP)与序贯 PAP 治疗的效果,纳入45 例 COMISA 患者,结果显示: PAP 单独治疗在注意力、警觉性及言语记忆方面优于联合治疗;但无论何时启动 CBT-I,患者睡眠日记记录的睡眠参数(入睡潜伏期缩短、睡眠后觉醒减少、总睡眠时间延长、睡眠效率提高)及日间表现(ESS评分、FFS评分降低,睡眠功能

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问卷评分提高)均显著改善[13]。因此,指南建议及早采用联合治疗,以实现疗效最大化。

此外,针对 CBT-I 治疗中的特殊情况,Sweetman 等[14]研究发现,睡眠限制治疗第一周患者 ESS 评分可能增加15%,但随后几周可恢复至治疗前水平,提示基线 ESS 评分较高的患者对 CBT-I 反应更佳。临床实践中,需根据患者失眠亚型(慢性、短期或其他类型)与OSA 严重程度(轻、中、重度),制定个性化的 CBT-I 与NPPV 联合方案。

2.3 CBT-I 的实施挑战与未来方向 当前 CBT-I 的大规模应用面临两大限制:一是医疗成本较高,二是临床缺乏经过专业培训的 CBT-I 医师。随着人工智能技术的发展,将传统面对面 CBT-I 与数字化网络结合,开发智能化、自助式 CBT-I 工具,有望突破上述瓶颈,为 COMISA 患者提供更便捷的治疗服务。同时,指南强调在 CBT-I 基础上需结合生活方式干预(如饮食调整、规律运动),进一步优化治疗效果。

3 COMISA 的药物治疗选择

单纯使用镇静催眠药物可改善 COMISA 患者的睡眠症状,但无法缓解呼吸暂停与低氧问题,因此中重度OSA的一线治疗仍以持续气道正压通气为主。临床选择药物时需重点关注其对呼吸功能的影响,避免加重OSA病情。

3.1 苯二氮草类药物(benzodiazepines, BZDs) BZDs具有呼吸抑制作用,可降低机体对高碳酸血症的敏感性、减弱上气道反射,进而加重OSA严重程度[15-46]。指南强烈推荐不使用BZDs治疗COMISA,仅在失眠症状严重或患者觉醒阈值极低且需联合治疗时,才谨慎考虑短期使用,不建议作为OSA患者的替代治疗方案[17]。

3.2 非苯二氮草类催眠药物(non-benzodiazepine, non-BZDs) non-BZDs(如唑吡坦、右佐匹克隆)对气道的不良反应较小,是COMISA患者的优选药物之一。一项纳入8项对照试验的荟萃分析显示,与安慰剂相比,non-BZDs可显著改善患者客观睡眠质量(入睡潜伏期缩短、睡眠效率提高、睡眠后觉醒时间减少,P<0.01),且对AHI及血氧饱和度无显著影响[18]。

针对具体药物的研究进一步提供了循证依据:标准剂量佐匹克隆(7.5 mg)可提高呼吸觉醒阈值,但不改变 AHI [19];一项多夜研究证实,7.5 mg 佐匹克隆不会加重 OSA 严重程度、日间嗜睡及警觉性损害,安全性良好[20];而高剂量佐匹克隆(15 mg)对呼吸觉醒阈值及 AHI均无明显影响[21]。右佐匹克隆的研究显示,PAP 治疗前使用右佐匹克隆不仅可改善睡眠质量、减

少压力滴定次数,还能提高治疗半年后的PAP依从性[22]。唑吡坦(10 mg)的随机安慰剂对照试验表明,虽不改变 AHI 与最低血氧饱和度,但可提高觉醒阈值,使低中等觉醒阈值的OSA患者睡眠效率提升10%[23]。基于上述证据,指南建议短期使用右佐匹克隆改善 COMISA 患者的失眠症状,唑吡坦的有效性仍需更多研究证实。

3.3 具有镇静作用的抗抑郁药物 曲唑酮是临床常用的镇静类抗抑郁药,可降低 OSA 患者的 AHI,且不会加剧低氧血症。尽管曲唑酮在改善主观睡眠质量方面效果显著,但对入睡潜伏期、总睡眠时间及睡眠后觉醒时间无明显影响。指南一般推荐使用曲唑酮治疗 COMISA 的失眠症状,同时建议可通过曲唑酮提高患者对 NPPV 的依从性。

3.4 食欲素受体拮抗剂(orexin receptor antagonists, ORAs) ORAs(如雷博拉坦、苏沃雷生)在OSA患者中耐受性良好,不会加重AHI与低氧血症[24]。雷博拉坦已获批用于成人失眠治疗,2025年一项雷博拉坦三期临床试验的事后分析探讨了其对COMISA患者睡眠结构的影响[25],为临床应用提供了参考。指南建议短期使用ORAs治疗COMISA,但其长期疗效仍需更多研究验证。

3.5 褪黑素 根据 2023 版《中国成人失眠诊断与治疗指南》,褪黑素仅用于昼夜节律失调型睡眠觉醒障碍(如昼夜节律延迟综合征、时差相关性失眠)的短期治疗,不推荐作为常规失眠治疗药物[26]。因此,2024版指南一般不推荐使用褪黑素治疗 COMISA 的失眠症状。

综上,COMISA药物治疗需遵循三大原则:一是“按需使用”,仅在CBT-1无效或不可用时才考虑药物治疗;二是“短期使用”,避免长期用药导致的不良反应(如药物依赖、认知损害)及潜在风险(如加重呼吸事件、低氧血症);三是“个体化选择”,根据患者失眠亚型、OSA严重程度、合并疾病及药物耐受性,制定精准的用药方案。

4 COMISA 的其他治疗

口腔矫治器通过使下颌骨及舌体前移,防止舌体后坠,维持上气道通畅,适用于轻度OSA 合并慢性失眠的患者[27]。国内学者钟榕槟等[28]的研究显示,口腔矫治器可有效改善COMISA患者的主观失眠与OSA症状,减少入睡潜伏期、降低觉醒指数,同时显著提高睡眠效率、增加N3期睡眠占比,降低AHI、最长呼吸暂停时间及最低血氧饱和度。然而,目前支持口腔矫治器的研究多为非随机对照试验,缺乏严格设计的

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RCT 证据,因此指南谨慎推荐:对于不愿意接受或不耐受 NPPV 治疗,且AHI指数为5~15次/h的COMISA 患者,可考虑使用口腔矫治器。

目前,针对 COMISO 患者的下颌前移装置(MADs)、手术治疗、减重干预、光疗、经颅磁刺激、经颅电刺激及中医中药灸针治疗,均缺乏高质量临床研究证据,指南暂不推荐上述方法用于COMISA治疗。

5 总结与展望

自 COMISA 概念提出以来,临床已开展大量研究探索其诊疗策略,但仍存在诸多未解决的问题。COMISA 干预策略中面临的主要挑战包括:一是 CBT-4 中的睡眠限制可能导致短期神经认知功能下降,需进一步优化。二是缺乏针对 COMISA 靶向药物,现有药物仅能缓解症状,长期用药需警惕是否增加睡眠呼吸事件、成瘾性,缺乏远期安全性数据[29]。三是失眠亚型(如人睡困难、睡眠维持困难、清晨早醒、睡眠低估亚型)与 OSA 表型的关联尚不明确,限制了个体化治疗方案的制定;未来需开展大型 RCT 验证特定药物(如 ORAs、non-BZDs)在 COMISA 中的长期疗效、安全性及最佳剂量。四是部分 COMISA 患者的发病与低觉醒阈值相关,需探索潜在的基础病理生理机制[30]。

COMISA 全程管理的核心在于关注患者的临床特征、治疗偏好、依从性及满意度,初始治疗方案需根据患者者的主诉(以失眠为主,以为主或两者并重)、疾病严重程度及对日间功能的影响制定。总体干预策略应基于疾病特点采用联合治疗,包括心理行为治疗、健康教育、体位治疗、NPPV、口腔矫治器等,以提升治疗依性。选择任何种初始治疗,均需对关键指标进行长期效果的随访评估。总治疗目标是增加有效睡眠时间、减少睡眠呼吸事件、恢复社会功能,降低相关躯体和精神疾病的共病风险、避免干预带来的不良事件。

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(收稿日期: 2025-03-31)

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“诊疗指南、专家共识解读”专栏征稿

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引用 / 出处

中国医药教育协会呼吸病康复专业委员会主任委员、世界中医药学会. 中国成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南(2024版)要点解读[S/OL]. 2024.