国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南(第二版)

指南 综合与多学科· 未分类与其他

建设背景

流行病学数据显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率约为11%，糖尿病前期患病率达到35.7%~50.1%。2022年中国疾病预防控制中心发布的"中国糖尿病地图"根据拟合曲线估算，2015年至2019年间中国2型糖尿病患病率为14.92%[1]。

目前，肥胖和糖尿病已经成为严重影响我国居民健康的重大慢性疾病。然而，我国在代谢性疾病的防治方面仍存在着诸多不足，如医疗资源仍然相对匮乏且地区分布不均衡，亟需针对糖尿病及其并发症进行知识普及、早期预警和早期防治。不同地区及不同层级医院代谢性疾病的诊治水平仍存在差距，存在信息孤岛等，阻碍了精确诊疗和综合管理的实现。

为响应国家制定的分级诊疗政策，更好地运用最新的诊疗理念，提升医生的工作效率及积极性，并为代谢病患者提供最优化的诊治方案，2016年由中国工程院宁光院士发起，国家代谢性疾病临床医学研究中心(上海)和上海市内分泌代谢病研究所组织，在全国范围内建设并推广了国家标准化代谢性疾病管理中心(National Metabolic Management Center, MMC;代谢中心)项目，并发布了以MMC建设和代谢病管理为核心的第一版指南[2,3]。

MMC项目运行6年来，对代谢病患者的管理已形成特色。经MMC管理的患者各项代谢指标[血糖、糖化血红蛋白(HbA1C)、体重指数(BMI)、内脏及皮下脂肪、血脂、血压等]均得到有效管控，达到西方发达国家水平[4]。患者的健康获益，同行的高度认可，均标志着MMC项目的重要性，也预示着该项目是适合我国国情、值得推广的代谢病管理模式。为使该标准化管理模式得到更高效运行，现在第一版指南基础上，就6年来的运行经验，结合当前国际国内最新代谢病诊疗指南进行总结归纳，产生此第二版指南。希望通过此指南的推行，为医护人员诊疗提供重要参考，进而使我国代谢病患者进一步获益，为健康中国做出贡献。

第一章　2型糖尿病及相关危险因素诊疗

1　MMC代谢性疾病的综合控制目标

1.1　HbA1C的控制目标

糖尿病患者HbA1C目标的制定应综合考虑患者的年龄、预期寿命、病程、并发症以及合并症严重程度等诸多方面。

(1) HbA1C<8.0%：对于具有较大年龄、较短预期寿命、较长病程、曾发生过严重低血糖或未察觉的低血糖、有明显大血管或微血管并发症或严重合并症的患者，HbA1C控制目标可适当放宽至7.0%~8.0%[5,6]。中国心脏代谢疾病和癌症队列(4C)研究显示，在中老年2型糖尿病人群中，HbA1C>8.0%与心血管疾病、心血管死亡及全因死亡风险增加密切相关[6]。

(2) HbA1C<7.0%：对大多数非妊娠成年糖尿病患者，HbA1C<7.0%可降低微血管并发症发生风险[7]。

(3) HbA1C<6.5%：对具有较长预期寿命、较短病程，且未合并心血管疾病的患者，如无低血糖或其他药物不良反应，建议采用更加严格的HbA1C<6.5%[7]。

(4) HbA1C<5.7%：HbA1C为5.7%~6.4%的人群是发生糖尿病的高危人群，推荐进行早期筛查、随访及干预，HbA1C控制至<5.7%可有效延缓甚至预防其发展为糖尿病[8]。

1.2　血压的控制目标[9]

(1)血压<130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)：对于糖尿病病程较短、较为年轻、健康状况较好且无明显大血管并发症的患者，血压控制至<130/80 mmHg。

(2)血压<140/90 mmHg：对于高龄、健康状况不佳、存在靶器官损害甚至合并严重冠心病患者，强化降压可能会由于脏器血流灌注压不足而产生严重不良后果，可适当放宽目标值至140/90 mmHg。

1.3　血脂控制目标[9]

(1)未合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.6 mmol/L。

(2)合并ASCVD：LDL-C<1.8 mmol/L。

(3)合并或未合并ASCVD：三酰甘油(TG)<1.7 mmol/L。

1.4　代谢综合达标

综合达标：HbA1C<7.0%、血压<130/80 mmHg和LDL-C<2.6 mmol/L。研究表明，血糖控制不佳及过低的胆固醇水平可能增加恶性肿瘤发生的潜在风险，老年人的LDL-C水平过低，可能增加老年痴呆的患病风险，强调在糖尿病患者临床诊疗中应达到适宜的血脂和血糖控制目标[10,11]。

2　理想的心血管健康量值(ICVHMs)

2022年美国心脏协会(AHA)更新了促进心血管健康的"生命8要素(Life′s Essential 8)"，包括饮食、体力活动、尼古丁暴露、睡眠健康、BMI、血脂、血糖和血压[12]。我国糖尿病前期及糖尿病人群研究显示，严格遵循理想的心血管健康指标，可显著降低心血管并发症的发生风险[13]。

(1)饮食：地中海饮食和终止高血压膳食疗法(DASH)相结合是最佳的心血管健康饮食模式。研究表明，我国的江南饮食在减重与血糖稳态控制方面均表现出与地中海饮食类似的效果[14]。

(2)体力活动：成年人建议每周进行≥150 min的中等强度体力活动，或≥75 min的剧烈强度体力活动，或≥150 min的中等+剧烈强度体力活动。

(3)尼古丁暴露：不吸烟或戒烟>12个月可显著降低糖尿病前期和糖尿病患者心血管并发症的发病率。

(4)睡眠健康：成年人每晚的理想睡眠时长是7~8 h。

(5) BMI：主要有世界卫生组织(WHO)标准、亚洲标准及中国参考标准(表1)。MMC建议BMI控制目标为<24 kg/m2。

(6)血脂：总胆固醇<5.17 mmol/L(未经治疗)，此外，理想的非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)为<3.4 mmol/L(未经治疗)。

(7)血糖：理想的HbA1C为糖尿病前期<5.7%或糖尿病人群<6.5%。

(8)血压：最佳血压水平为<130/80 mmHg(未经治疗)。

此外，下列5种生活方式及临床指标与心血管疾病风险相关。

(1)饮酒：大量饮酒(男性每周>294 g纯酒精；女性每周>196 g纯酒精)可增加心血管疾病发生风险。

(2)饮茶：有饮茶习惯人群心血管疾病发病风险比不饮茶人群低。

(3)空气污染：空气污染指数(API)<75，心血管疾病发病风险低。

(4)估算的肾小球滤过率(eGFR)：eGFR<60 mL·min－1·(1.73 m2)－1，增加心血管疾病风险。

(5)尿白蛋白/肌酐比值(UACR)：UACR≥30 mg/g，增加心血管疾病风险。研究显示，评估中国糖尿病人群心血管风险时，在传统心血管风险因素基础上加入UACR、eGFR后，对心血管风险预测能力明显提高[15]。

3　2型糖尿病降糖药物治疗规范

3.1　2型糖尿病降糖药物治疗流程(图1)

图1 2型糖尿病降糖药物治疗流程

说明：

(一)二甲双胍

(1)降糖疗效：系统评价结果显示，二甲双胍单药治疗可降低HbA1C 1.0%~1.5%[16]；对于新诊断糖尿病人群，可降低HbA1C达1.8%[17]。在我国2型糖尿病人群中开展的临床研究显示，二甲双胍可降低HbA1C 0.7%~1.0%[18,19]。在基线HbA1C相似的人群中，二甲双胍2 000 mg/d与其他口服降糖药物相比具有更强的降糖疗效[20]。糖尿病预防计划(DPP)研究也发现，二甲双胍有助于预防中青年或超重的糖耐量受损人群进展为2型糖尿病[21]。

(2)大血管并发症：二甲双胍被证实有明确的心血管保护作用。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示，二甲双胍可显著降低肥胖2型糖尿病患者心肌梗死及全因死亡风险[22]。降糖药的预后及疗效研究(SPREAD)也发现，在我国合并冠心病的2型糖尿病人群中，二甲双胍与格列吡嗪相比可显著降低主要心血管事件的风险[23]。

(3)微血管并发症：二甲双胍目前尚缺乏在微血管保护方面的直接证据。

(4)主要不良反应及禁忌证：二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应[24,25]。二甲双胍可用于eGFR≥60 mL·min－1·(1.73 m2)－1的患者且不需要调整剂量，在eGFR处于45~59 mL·min－1·(1.73 m2)－1的患者中减量使用，禁用于eGFR<45 mL·min－1·(1.73 m2)－1的患者[25]。其他禁忌证为肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术。

(二) α-糖苷酶抑制剂

(1)降糖疗效：可预防糖耐量受损者进展为2型糖尿病[26]。中国人群二甲双胍和阿卡波糖初始降糖治疗研究(MARCH)表明，在新诊断的中国2型糖尿病患者中，阿卡波糖300 mg/d降糖疗效与二甲双胍1 500 mg/d相当。多中心前瞻性干预研究证实了α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)单药起始治疗在我国2型糖尿病患者中的有效性及安全性[27,28,29]。

(2)大血管并发症：非胰岛素依赖型糖尿病预防研究(STOP-NIDDM)和阿卡波糖风险改善meta分析(MeRIA)分别表明，阿卡波糖可显著降低糖尿病前期及2型糖尿病人群的心血管事件发生风险[26,30]。MeRIA研究还发现，阿卡波糖也可降低心衰风险[30]。

(3)微血管并发症：α-糖苷酶抑制剂目前尚缺乏在微血管保护方面的直接证据。

(4)主要不良反应及禁忌证：α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应[31]。阿卡波糖禁用于eGFR<30 mL·min－1·(1.73 m2)－1的患者。

(三)钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂

(1)降糖疗效：SGLT2抑制剂的降糖疗效与二甲双胍相当，优于磺脲类药物及二肽基肽酶-Ⅳ(DPP-4)抑制剂，可使HbA1C降低0.5%~1.0%[32,33,34,35]。

(2)大血管并发症：SGLT2抑制剂具有明确的心血管保护作用。多个大型临床研究证实，SGLT2抑制剂治疗可以显著降低2型糖尿病患者的主要复合心血管事件终点发生率、全因死亡率和心衰住院风险[36,37]。对于合并ASCVD或有高危因素(年龄≥55岁，合并肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中的2个或2个以上)的2型糖尿病患者，只要没有禁忌证，可选择SGLT2抑制剂作为起始治疗，并且保留在治疗方案中[24,38]。合并心衰的2型糖尿病患者也应起始并全程使用SGLT2抑制剂[24,38,39]。

(3)微血管并发症：SGLT2抑制剂可显著降低肾脏复合终点(包括进展至大量蛋白尿、肌酐倍增、起始肾脏替代治疗或因肾脏疾病死亡)的风险[36,40,41]。在合并慢性肾脏病(CKD)的2型糖尿病患者中，无论血糖情况或是否使用二甲双胍，只要eGFR≥30 mL·min－1·(1.73 m2)－1，都应优先使用肾脏获益明确的SGLT2抑制剂[24,38]。

(4)主要不良反应及禁忌证：SGLT2抑制剂的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染[24,36]。针对中国人群的大规模真实世界研究——达格列净药物重点监测研究(DONATE)表明，2型糖尿病患者使用达格列净治疗的安全性和耐受性良好[42]。SGLT2抑制剂不推荐用于eGFR<30 mL·min－1·(1.73 m2)－1的患者。

(四)胰升糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂

(1)降糖疗效：GLP-1受体激动剂降低HbA1C的疗效与磺脲类、噻唑烷二酮类(TZD)降糖药相当或更强，但其减重效果明显优于其他降糖药物。

(2)大血管并发症：GLP-1受体激动剂家族中的利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、司美格鲁肽对于心脑血管系统的安全性均已被证实，且不会增加心衰住院风险。利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽更可显著降低主要血管终点及心血管死亡风险[43,44,45,46,47]。对于合并ASCVD或有高危因素的2型糖尿病患者，可选择GLP-1受体激动剂作为起始治疗的药物[24,38]。

(3)微血管并发症：一些GLP-1受体激动剂具有肾脏获益。研究显示，利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽与安慰剂相比可显著降低肾脏复合终点[48,49,50]。

(4)主要不良反应及禁忌证：GLP-1受体激动剂的常见不良反应为胃肠道反应，不推荐用于eGFR<30 mL·min－1·(1.73 m2)－1的患者[24,51]。

(五)其他降糖药物

其他降糖药物包括DPP-4抑制剂、TZD、磺脲类、格列奈类等。近期上市的葡萄糖激酶激活剂(GKA)，对餐后血糖有改善作用，其临床应用前景有待进一步探索和验证。

3.2　2型糖尿病胰岛素治疗方案(图2)

图2 胰岛素常规治疗路径

(1)对于2型糖尿病患者，在改善生活方式以及非胰岛素类降糖药物联合治疗的基础上，如HbA1C仍未达标，应尽早(3个月内)启动胰岛素治疗。对于HbA1C≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L且伴有明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者，可考虑采用短期(2周~3个月)胰岛素强化治疗[9]。

(2)对于胰岛素治疗的患者，应密切监测血糖，尽可能避免发生低血糖，并注意评估患者的体重变化及是否合并脂肪肝等。

(3)如血糖已控制达标，则应依据胰岛功能和体重变化情况等及时对治疗方案进行调整。

在全国十佳MMC开展的一项前瞻性、真实世界数据分析中，对于非胰岛素治疗血糖控制不达标的2型糖尿病患者，临床医生更倾向于起始处方基础胰岛素而非预混胰岛素，经随访后，两者具有相似的HbA1C达标率，但基础胰岛素具有更少的体重增加和低血糖风险[52]。这也证实了起始使用基础胰岛素是符合实际并有临床获益的。

3.3　联合治疗

早期联合治疗可增加降糖作用的持久性，兼顾体重和心肾保护等临床效益[38,53,54,55]。其中以二甲双胍、SGLT2抑制剂以及DPP-4抑制剂为代表的口服降糖药三联方案，可针对糖尿病多重病理生理机制，具有优化降糖、心肾保护、减低体重及保护胰岛β细胞功能等作用，适用于大多数的2型糖尿病患者。此外，meta分析显示，固定复方制剂(FDC)能简化治疗方案，比自由联合HbA1C降幅更显著，依从性更高[56]。

4　2型糖尿病合并其他危险因素的治疗

4.1　目的

糖尿病是心脑血管疾病的独立危险因素。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心脑血管疾病风险增加2~4倍[57]。对于年龄较大、病程较长同时伴多个心血管危险因素的糖尿病患者，单纯强化降糖并不能显著降低心血管终点和死亡风险[58,59,60]。在采取强化降糖措施时，还应积极控制血压和血脂、减低体重以及控制动脉粥样硬化，从而最大程度降低心血管终点和死亡风险[61]。

4.2　具体治疗选择

4.2.1　高血压管理

(1)选择降压药物时，需根据疗效、器官保护、安全性及依从性等因素进行综合考虑。

(2)首选降压药物为血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。为有效控制血压，需联合使用其他降压药物如钙通道阻滞剂(CCB)、小剂量利尿剂、β受体阻滞剂等，也可选用复合药物，如ARB+噻嗪类利尿剂，在伴有肾功能损害的患者中，应综合考虑患者情况合理选择降压药物及调整降压目标。

(3)应注意掌握各类降压药物的禁忌证。

4.2.2　血脂异常管理

(1)对于合并脂代谢异常的糖尿病患者，控制血脂首选他汀类药物，起始宜应用中等强度他汀治疗(可降低LDL-C 30%~50%)，同时依据疗效和耐受情况而调整剂量。不宜将LDL-C降至过低，应达到适宜的血脂控制目标[10]。

(2)对于基线LDL-C水平较高且采用标准调脂治疗3个月后仍未达标者，可将LDL-C较基线降幅超过50%作为替代目标。

(3)对于高TG血症(空腹TG≥5.7 mmol/L)的患者，应以改善生活方式为基础，启动降TG药物治疗应首选贝特类(如非诺贝特等)，其他可选择药物包括鱼油、烟酸等。

(4)调脂药物的联合治疗。

1)如单一降脂药物不能达标时，应进行联合降脂。

2)联合降脂时，通常以他汀类(低/中强度)为基础，联合另一种作用机制不同的降脂药物。可选择的联合药物包括依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂、贝特类、鱼油(ε-3脂肪酸)，应根据具体情况进行选择。

(5)安全性指标监测。

1)应对血脂水平、肌酸激酶、肝肾功能及皮肤过敏反应等进行严密监测。

2)应注意避免与葡萄柚(胡柚)等色彩鲜艳的水果、佛手、陈皮或酒精等同时服用。

4.2.3　抗血小板治疗

(1)糖尿病伴心血管高危人群可应用抗血小板治疗，阿司匹林应用需考虑患者的高危因素、性别、年龄及出血风险分层管理[9]。阿司匹林的适宜剂量范围为75~100 mg/d。

(2)血小板二磷酸腺苷受体(P2Y12)拮抗剂的应用：对于不能耐受阿司匹林者可应用氯吡格雷(75 mg/d)作为二级预防。急性冠脉综合征(ACS)患者需采用阿司匹林+1种P2Y12受体拮抗剂至少1年，延长治疗可能具有更多获益。高缺血风险、低出血风险的既往冠脉介入患者应考虑长期双联抗血小板治疗以预防主要不良心血管事件[62]。对于1~3年前有心肌梗死病史的糖尿病患者，替格瑞洛与阿司匹林联合可显著降低包括心血管病及冠心病死亡的缺血性事件[63]。

4.2.4　超重和肥胖管理

研究显示，相比β细胞功能障碍，受肥胖影响的胰岛素抵抗是中国糖尿病人群更重要的危险因素，提示肥胖是影响胰岛素抵抗与糖尿病之间关联的主要原因[64]。糖尿病患者应全面评估肥胖程度等相关代谢风险，包括收集病史、生活方式及家族史资料，完善血压、血脂、心率、肝肾功能、BMI、体脂含量及分布(如颈围、腰围、臀围、内脏脂肪和皮下脂肪检测等)的测定[65,66]。超重和肥胖管理首先要强调患者的生活方式改变，包括均衡营养、合理运动及心理调整，饮食应选用地中海饮食或江南饮食，运动应达到有效、无损伤、心情愉快及持之以恒[14]。鼓励采用多学科团队协作的中心化管理，提倡由糖尿病医师、营养师及运动治疗师共同制定个体化的管理方案。

(1)减低体重作用由强到弱的降糖药物依次为：GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂。

(2)对于部分体重控制不佳的2型糖尿病患者，也可考虑进行代谢手术治疗。

5　糖尿病慢性并发症的管理

糖尿病慢性并发症，包括大血管并发症、微血管并发症及周围神经病变等，是导致2型糖尿病患者截肢、终末期肾病和成人失明的主要原因。约80%的糖尿病患者最终死于心血管疾病。早发现、早治疗是防治糖尿病慢性并发症的关键。应依据患者的年龄、预期寿命、病程、并发症或合并症的严重程度等，对患者的血糖、血压及血脂进行综合管理，同时针对不同的慢性并发症采取相应的诊疗措施。

5.1　糖尿病合并冠心病MMC管理规范

5.2　糖尿病性下肢动脉粥样硬化病变(LEAD)MMC管理规范

5.3　糖尿病性肾病MMC管理规范

5.4　糖尿病性视网膜病变(DR)MMC管理规范

5.5　糖尿病性周围神经病变MMC管理规范

5.6　糖尿病足病MMC管理规范

6　妊娠期高血糖、老年糖尿病患者的治疗规范及其他特殊情况下的处理原则

6.1　妊娠期高血糖治疗规范

6.1.1　妊娠期间的糖代谢异常分类

根据患者病史及75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)进行妊娠期间的糖代谢异常分类：妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠显性糖尿病、孕前糖尿病[9]。

6.1.2　孕前糖尿病管理

计划妊娠的糖尿病患者应尽可能将血糖控制至接近正常，建议HbA1C<6.5%后再妊娠，胰岛素治疗者可放宽至HbA1C<7.0%，血压控制至<130/80 mmHg[78]；如二甲双胍无法控制血糖达标，可及时联合或改为胰岛素治疗，停用除二甲双胍外的其他口服降糖药物[78]；停用ACEI、ARB、利尿剂及β受体阻滞剂类降压药物，改用拉贝洛尔或二氢吡啶类CCB进行降压[79]；停用他汀类及贝特类调脂药物。鼓励孕前开始服用叶酸。充分评估慢性并发症。

6.1.3　GDM管理

血糖目标值为空腹血糖<5.3 mmol/L、餐后1 h血糖<7.8 mmol/L、餐后2 h血糖<6.7 mmol/L。高血压患者在妊娠期间如诊室血压≥140/90 mmHg，应开始降压治疗，诊室血压目标值不低于(110~130)/85 mmHg[79,80]。

6.1.4　妊娠期高血糖的治疗

改善生活方式是妊娠期高血糖的基础治疗，若不能达到治疗目标，应加用降糖药物治疗。怀孕时降糖治疗首选胰岛素，所有口服降糖药物均缺乏长期安全性的数据。

6.2　老年糖尿病治疗规范

6.2.1　老年糖尿病的综合评估

对于老年糖尿病患者，健康状况综合评估是制定个体化血糖控制目标及治疗策略的基础，血脂、血压控制同样如此[9]。患者健康状况分层包括健康(预期寿命较长)、复杂/中等程度的健康(预期寿命中等长度)、非常复杂/健康状况较差(预期寿命相对有限)。其血糖控制目标值分别为HbA1C<7.5%、<8.0%及<8.5%。非常复杂/健康状况较差的患者可将血压目标值适当放宽至150/90 mmHg，应评估他汀类药物的获益后再决定调脂治疗策略。对于其他患者，血压仍需控制至<140/90 mmHg，建议使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受[81]。

6.2.2　老年糖尿病的治疗

对于老年糖尿病患者，降糖治疗应当是以安全为前提的有效治疗。健康教育、合理膳食、适当运动在老年糖尿病治疗中应贯穿全程。可综合考虑患者的降糖目标、当前血糖控制情况、重要脏器功能以及经济承受能力等因素，选择合理、便利、可行的降糖药物[81]。

第二章　MMC门诊与相关科室及MMC 1+X患者转诊制度

1　MMC门诊与相关科室患者转诊制度

MMC与多种糖尿病并发症相关学科之间应采取多学科团队协作，如筛查发现患者伴有严重的并发症或合并症，应采取会诊或转诊方式输出到相关科室，并定期追踪会诊和转诊的结果，转诊后仍需持续进行代谢病相关治疗和随访。

2　MMC 1+X患者转诊制度

2.1　转诊原则和必备条件

转诊原则应以患者为中心，采用规范化的转诊标准，进行双向转诊和分级诊疗。必备条件是社区中心与上级中心之间的信息化联通及同质化管理，使患者档案、诊疗计划、随访情况在上下级中心间互通，患者在不同级别MMC均得到标准化糖尿病管理服务。

2.2　转诊类型

(1)择期转诊：血糖不平稳、但无高血糖急症者可择期由社区中心转至上级中心；血糖平稳、已确定治疗方案者可择期由上级中心转至社区中心随访。

(2)急症转诊：糖尿病急性并发症、慢性并发症急性加重或其他原因导致生命体征不平稳者，应紧急由社区中心向上级中心转诊，或联系上级中心医生指导稳定病情并转至上级中心重新制定治疗方案。

(3)转诊前处理：择期转诊者，转诊前应备齐病历资料；急症转诊者，应给予紧急对症处理以维持生命体征，尽可能保证转诊过程的安全性。

2.3　双向转诊标准[82]

2.3.1　社区中心向上级中心转诊的标准

(1)初次发现血糖异常，病因和分型不明确。

(2)糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍等。

(3)反复发生低血糖或者血糖波动较大，社区处理困难。

(4)已治疗患者经过两种及以上降糖药物治疗但血糖仍控制不佳，连续2次随访HbA1C≥8.0%。

(5)糖尿病慢性并发症的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难。

(6)糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治。

(7)血压、血脂长期(6个月及以上)控制不佳。

(8)医生判断患者合并有需上级医院处理的其他情况或疾病。

2.3.2　上级中心向社区中心转诊的标准

血糖、血压和血脂均得到稳定控制，符合以下(1)和(2)。

(1)伴或不伴有糖尿病慢性并发症，已确定治疗方案并进行疗效评估，病情得到稳定控制，HbA1C<8.0%。

(2)血压和血脂控制达标：①血压达标：血压<130/80 mmHg；②血脂达标：LDL-C<2.6 mmol/L。

2.4　分级诊疗中糖尿病患者筛查管理方法

分级诊疗中糖尿病患者管理流程(图3)。

图3 糖尿病分级管理方法

第三章　MMC患者管理教育及管理平台

糖尿病患者的管理教育包括院内教育和院外教育，其质量高低与整个社会糖尿病防治工作成效相关。对患者进行糖尿病防治知识的系统教育，可使其掌握疾病管理所需的知识和技能。接受糖尿病管理教育的患者，其血糖控制优于未接受教育的患者。在全国十佳MMC开展的大规模真实世界研究显示，临床实践中较高频率的随访(每年超过2次)可更为有效地改善血糖控制[83]。其中，年龄较轻、基线HbA1C较高的患者获益更大。在新型冠状病毒疫情期间，生活方式改变会使糖尿病患者的血糖管理更加困难，推荐按照下列"七法宝"做好管理：(1)健康教育。(2)均衡营养。(3)适当运动。(4)规范用药。(5)血糖监测。(6)规律作息。(7)关注心理[9,84]。

1　院内教育

可通过多种形式对糖尿病患者进行院内管理教育。每次随访就诊时，医护人员可根据患者的血糖控制情况提供个体化的生活方式干预措施，也可以实行集体教育，例如定时、定点的大课堂式、小组式甚至是个体教育。

2　院外教育

MMC为医护人员进行糖尿病患者的院外管理提供了各种资源和条件。以一站式服务为理念，借助互联网及物联网技术，通过医生工作室应用程序(APP)的"医生说"等功能，发布健康科普图文知识或短视频科普内容，加强医患之间沟通交流，建立持久稳定的信任感，实现专业机构人员管理和患者自我管理的有效融合。

3　MMC管理平台

MMC数字化管理平台升级2.0，包括数字科室和网上社区，由代谢中心端、医生工作室APP及健康助手小程序组成。整合了院内诊疗数据和院外患者自我管理数据，并不断优化和升级，融合人工智能(AI)语音电话随访、自然语言处理(NLP)等创新技术，服务于MMC院内标准化诊疗流程和院外综合管理。

3.1　MMC医护端管理

对于专业机构的医护人员，应安装和注册MMC医生工作室APP，并使用此APP对患者进行分类管理，并通过其医患交流功能，对患者进行干预指导。如不方便使用MMC的随访管理系统，医护人员应考虑在医生工作室APP中进行随访方案制定和查看、设置随访提醒以及发送就诊提醒短信等操作；在临床诊治过程中，也可使用医生工作室APP进行患者随访管理方案的告知及制定，指导患者进行家庭指标的检测，并依据家庭数据及医疗数据，给出相应的意见和建议。

3.2　MMC患者端管理

MMC的患者自我管理，应当在专业医护人员制定的诊疗目标和随访管理方案的指导下进行。患者进入MMC后，均应关注"MMC管家微信公众号"并登入"健康助手"小程序，进行居家血糖、血压、步数等家庭数据的检测上传、在线问诊、就诊预约、患教学习等，进行糖尿病的院外监测以及随访。健康助手小程序提供了患者院内数据及检查报告的查看功能，有助于患者更好地持续了解自身临床指标的变化情况，并据此调整自己的院外数据监测以及生活方式改善方案。健康助手小程序还提供了患者进行心血管并发症评估的预测工具如"瑞宁预心-代谢健康指数"等，患者可定期评估自身的代谢健康状况，并依据医生建议，对相关指标进行检测。

3.3　MMC代谢中心端服务于院内全程诊疗

MMC"一站式"的标准化流程包括登记、基础测量、问诊、付费、抽血、设备检查、打印报告、就诊、问卷录入、预约等12项。

MMC代谢中心端在流程中的各节点均提供了相应的支持功能以满足智能化数字化的需要。

第四章　MMC风险筛查相关软件应用范围及介绍

1　糖尿病预测方法

为应对我国糖尿病早期知晓率及控制率低的情况，MMC专门推出基于互联网及大数据技术的"瑞宁知糖"糖尿病风险评估方案，该方案模型是将专业知识及临床经验与先进的机器学习技术进行结合，从而建立了有效的糖尿病风险评估方案。与3年随访实际糖尿病患病结果相比，其预测结果的准确率在90%以上[曲线下面积(AUC)>0.8]。

该方案模型易于操作，便于推广。普通人群通过输入年龄、体重、身高、生活习惯及家族史等信息，即可预测自己未来3年的糖尿病患病风险，并提供个体化的指导建议。若通过该方案中评估患病风险≥7%考虑为糖尿病危险性大，≥12%为糖尿病高危人群。如发现高危人群或已患糖尿病但并未知晓的人群，将建议其尽快到MMC及专科门诊做进一步诊治。该方案有助于患者更早发现及干预，并实现10年后糖尿病发病率降低1%、糖尿病各种并发症患病率降低10%的目的。

2　心血管疾病高危人群预测

目前，在我国2型糖尿病患者中，心血管危险因素的发生率高但控制率较低，在门诊2型糖尿病患者中，血糖、血压及血脂的综合控制达标率仅为5.6%[85]。预防糖尿病及心血管风险，尤其提高普通民众的疾病知晓率刻不容缓。除前述"瑞宁知糖"可用于评估糖尿病风险外，MMC还推出了中国代谢疾病健康指数(简称"代谢指数"，即"瑞宁预心")，同样是基于人群的基本信息，可预测中国人3年内发生心血管疾病的概率。

中国普通成年人通过输入2项基本信息(性别及年龄)和4项代谢综合征组分(血压、血糖、血脂及体重)，即可计算代谢疾病健康指数(满分100分)，用以评估3年内发生心血管疾病的概率。数值越低，心血管疾病的发生概率就越高。0~9分时，3年内心血管疾病的发生概率高达18.75%，而90~100分时发生概率则降至0.12%。

3　DR的AI筛查

DR是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是工作年龄人群致盲的主要原因。相对于中国糖尿病和DR的高患病率，DR的早期筛查相对不足。深度学习(DL)是AI的一种算法形式，利用DL技术，建立一个全国范围内可推广的DR筛查策略，通过早期筛查高危人群，并进行及时干预，将有效延缓视力下降，最终降低致盲率，提高患者生存质量。对部分MMC DR中心的近5万名糖尿病患者，通过自动DL算法技术对所有患者的眼底照片进行DR筛查，其结果得到眼科专家的认可[86]。研究发现，由DL算法测得的DR总患病率高达28.8%，VTDR患病率亦高达10.8%。

4　2型糖尿病患者骨折发生风险的预测模型

2型糖尿病是骨折风险增加的一个独立临床患病状态。中国糖尿病骨折风险模型(CDFR)通过多因素回归分析筛选得到8个骨折关键预测因子：年龄、性别、既往骨折史、糖尿病性周围神经病变、使用胰岛素、总胆固醇、TG和载脂蛋白A[87]。CDFR预测2型糖尿病患者10年主要骨质疏松性骨折(MOF)风险的准确度和区分度高于国际通用的糖尿病-校正的骨折风险评估工具(FRAX)，与真实骨折发生率接近。将CDFR按10%和20%作为临界值，可将2型糖尿病患者的骨折分为低风险、中风险和高风险。CDFR特别适用于糖尿病病程>10年，伴有周围神经病变和胰岛素使用的50岁以上女性患者10年MOF风险的预测[87]。

结　语

MMC经过6年多的运行，队伍逐渐壮大，目前已有千余家医院加入MMC的行列。借助400余项标准操作规程(SOP)，践行落实"一个中心、一站服务、一个标准"的核心理念，MMC取得了一系列成效，不断将标准化的代谢病诊疗模式向前推进[2,4,52,83,86,88,89,90,91,92,93,94]。初步统计数据显示，全国MMC患者的血糖、血压、血脂等代谢指标经管理后得到了有效控制，HbA1C达标率从18.65%升至45.46%，代谢综合达标率从6.20%升至17.94%，达到国际先进水平[4]。运行"1+X模式"、成立"长三角MMC联盟"、实践"重走长征路"、开展"MMC健康中国行"、在西藏落地成立"世界海拔最高MMC"等系列活动，为基层、老区和西部地区的广大人民群众提供了高效的诊疗服务，也树立了MMC引领和带动各中心持续规范发展的多个里程碑。MMC还将落户中国港澳等地区，为健康"一带一路"打下重要基础。

基于上述工作和经验，MMC修订并形成了本管理指南，以坚实的科学证据和丰富的实践体会，进一步指明管理和发展方向，并将持续专注于我国的代谢病管理，以形成更优秀的"中国特色"代谢病管理经验，与国内外同仁分享，为"健康中国2030"献礼，为建设"人类卫生健康共同体"助力。

志谢 上海智众医疗科技有限公司

参考文献 （略）

附录1

附录2

附录3

附录4

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相关指南

引用 / 出处

国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南(第二版). .