基层医疗机构类风湿关节炎分级诊疗管理专家共识（2024）

基层医疗机构类风湿关节炎分级诊疗管理

专家共识（）

服务和公共卫生服务在管理、资源、业务、信息等多

方面的医防融合。其后，为了进一步提高医疗卫生服

务管理水平，国务院组织制定分级诊疗指导方案和

收治标准，推进有序就医。而基层医疗卫生机构是医

防融合的落脚点和着力点，也是分级诊疗能否得以1.2.3 共识的证据检索与评估:本共识的制定过程顺利实施的关键。通过规范基层医疗卫生机构顺利实施的关键56。通过规范基层医疗卫生机构RA

分级诊疗流程管理流程和转诊制度，把防治关

口前移，提高的早筛早诊早治率，增加患者依从

性和规范随访率，整合医疗资源，节省医保费用和社的时间跨度为建库至2024年9月，确保所选文献具会资源，具有重要的社会意义和价值。

但是，目前我国总体防控效能不足，基层医

疗机构管理能力尚不足。虽然多个国内外风湿病领

域的学术组织分别制定或修订了诊疗和管理指

南南推荐,但以上指南/推荐主要是指导风湿科专科医1.2.4 共识推荐意见的形成与依据:检索RA相关推荐，但以上指南推荐主要是指导风湿科专科医生的诊疗行为，不适合国内基层医疗卫生机构的具

体情况，且对筛选、分级诊疗、随访、转诊等一系列问

题均无法覆盖。因此，制定一个适合我国基层医疗卫

生机构具体情况的分级诊疗管理专家共识，已

经成了风湿免疫科医生和基层医疗卫生机构医生的GRADE 证据质量分级方法对采用的重要随机对照迫切需求，势在必行。

1.2 共识形成方法共识形成方法

为了规范我国基层医疗卫生机构对的健康

管理与诊治，深圳市卫生健康委员会医防融合风湿共收集32份专家利益冲突声明表，所有利益声明表性疾病项目组联合深圳市医学会风湿病分会、北大

深圳医院牵头组织全国多位专家，组成基层医疗机

构类风湿关节炎分级诊疗管理专家共识小组，参照1.2.5 共识的推广与更新:共识将在包括社区健康卫生保健实践指南的报告条目（ 卫生保健实践指南的报告条目(reporting items for

，）清单的具体

要求，并结合我国基层医疗卫生机构具体情况及要求,并结合我国基层医疗卫生机构具体情况及RA

健康管理与诊疗的特点，编撰形成了《基层医疗卫生

机构类风湿关节炎分级诊疗管理专家共识（机构类风湿关节炎分级诊疗管理专家共识(2024年年

版）》（以下简称“共识”），该共识涉及分级诊疗

的各个方面，针对每个关键问题提出条专家建

议，涵盖议,涵盖RA的筛查、诊断、评估、健康档案的建立、的筛查、诊断、评估、健康档案的建立、本共识将于2024年正式发布，第一版发布后，随访、患者教育与患者自我管理等内容，旨在为我国专家组预计在3~5年内进行一次回顾与更新。未来基层医疗卫生机构的医防融合工作提供参考，

造福广大造福广大RA患者，为健康中国贡献力量。患者，为健康中国贡献力量。

1.2.1 共识的适用范围:本共识的主要适用对象为共识的适用范围：本共识的主要适用对象为

基层医疗机构的医务人员，尤其是内科、风湿免疫

科、全科和相关临床科室的医生。本共识也可供政府

卫生部门、医学教育机构以及患者教育使用。

随访”的全生命周期管理目标,是RA分级诊疗的总

共识制订委员会：共识制订委员会由专家组、方法组和学术秘书组成，专家组由位具有丰富临

床经验和学术背景的医生和研究人员组成，涵盖了风湿免疫学、内科学、全科医学等学科。专家组成员来自全国不同地区的医疗机构，其中包括基层医院和大型三级甲等医院的专家。

共识的证据检索与评估：本共识的制定过程严格依循循证医学原则，采用系统的文献检索和证分级诊疗流程管理流程和转诊制度，把RA防治关据评价方法。检索PubMed、Cochrane Library 、EM-据评价方法。检索、 、口前移,提高RA的早筛早诊早治率,增加患者依从BASE、万方和中国知网等中英文数据库，检索文献、万方和中国知网等中英文数据库，检索文献的时间跨度为建库至年月，确保所选文献具备较高的时效性和权威性；文献纳入标准包含随机

但是，目前我国RA总体防控效能不足,基层医对照试验、系统评价、Meta分析和指南推荐文献,排对照试验、系统评价、分析和指南推荐文献，排除非临床研究、病例报告、会议摘要等低质量文献。由域的学术组织分别制定或修订了RA诊疗和管理指4 位方法组成员对检索到的证据进行筛选、评级。位方法组成员对检索到的证据进行筛选、评级。

共识推荐意见的形成与依据：检索相关指南、系统综述、研究等，征集专家组意见，结合基层实际情况及专家临床经验，经过遴选，聚焦目前最迫切解决的问题。采用德尔菲法问卷调查，经专家投生机构具体情况的RA分级诊疗管理专家共识,已票,形成10个关键问题，12条建议。按照表1中的票，形成个关键问题，条建议。按照表中的证据质量分级方法对采用的重要随机对照试验（试验(RCT)、共识以及指南进行等级分类并赋予推）、共识以及指南进行等级分类并赋予推荐强度。并依据五分量表法，经荐强度。并依据Likert五分量表法,经32位专家投位专家投

为了规范我国基层医疗卫生机构对RA的健康票,产生专家对每条建议的推荐意见(表2)。本共识票，产生专家对每条建议的推荐意见（表）。本共识共收集份专家利益冲突声明表，所有利益声明表实名填写。在共识制定过程中，所有相关参与者均无利益冲突。

共识的推广与更新：共识将在包括社区健康卫生服务中心、乡镇卫生院、县级医院等基层医疗机 practice guidelines in healthcare,RIGHT)清单的具体构推广，主要面向基层的风湿免疫科医生、内科医生、全科医生、护理人员等。为确保共识能够有效传播并落实到基层医疗实践中，我们计划采用线下培训与研讨会、国家级医学平台（如中国风湿免疫学会版)》(以下简称“共识”),该共识涉及RA分级诊疗官网、国家卫生健康委员会网站等）、专家巡回讲座的各个方面，针对每个关键问题提出 1~2条专家建与交流等方式推广。

本共识将于年正式发布，第一版发布后，专家组预计在年内进行一次回顾与更新。未来基层医疗卫生机构的RA医防融合工作提供参考，版本的更新将根据最新的循证医学证据、政策变化及临床实践的反馈进行修订。

1.3 分级诊疗的原则分级诊疗的原则

遵循双向转诊的指导思想，以患者为中心，实行同质化健康管理，达到“早筛、早诊、规范治疗、规律随访”的全生命周期管理目标，是分级诊疗的总

1.2.2 共识制订委员会:共识制订委员会由专家组、原则。

方法组和学术秘书组成，专家组由29位具有丰富临1.4 分级诊疗的目标分级诊疗的目标

中华风湿病学杂志年月第卷第期 ， ， ，中华风湿病学杂志2024年12月第28卷第12期Chin J Rheumatol, December 2024,Vol.28，No.12

就诊于基层卫生机构的关节炎患者

基层医生筛查

疑似疑似RA的患者的患者

转诊至专科医生确诊确诊RA

专科医生定方案

基层医生随访、监测、管理、康复及健教

全科医生筛查，专科医生诊断、制定/调整治疗方案，排除排除RA及其他及其他风湿免疫病可能

相应科室就诊

建立以“基层全科医生筛查RA，专科医生诊断、制

明确诊断、病情稳定

病

情变化或不稳

情

变

化

或

不

稳

定定

病情稳定者定期专科

评病情稳定者定期专科

评

估估

图

监测病情,家庭医生团队做好RA慢病管理、康复及

图1 RA患者全科医生与专科医生协同管理团队 患者全科医生与专科医生协同管理团队注：注:RA:类风湿关节炎：类风湿关节炎

1强烈不推荐 专家一致认为该建议的实施弊大于利，不应在临床中推广

2

不推荐

专家认为该建议在大多数情况下不应被推荐，风险大于潜在收益

3

弱推荐

专家对该建议持中立态度，部分场景可考虑实施，但需要谨慎权衡

4推荐

专家普遍认为该建议在大多数情况下是有益的，推荐在临床中推广

5强烈推荐

专家一致认为该建议的实施益处明显大于风险，应在临床中优先推广

评分 意义

说明

表表2专家推荐意见的Likert五分量表法专家推荐意见的五分量表法

非常确信：真实的效应值接近效应估计值，未来的研究基本不会改变现有评价结果的可信度

随机对照试验；质量升高二级的观察性研究

对效应估计值的信心为中等：真实的效应值可能接近效应估计值，但也可能两者大小相同；未来的研究对现有评估可能具有很大影响，也许会改变评价结果的可信度

质量降低一级的随机对照试验；质量升高一级的观察性研究

对效应估计值的信心有限：真实的效应值可能与效应估计值有很大不同；未来的研究对现有评估可能具有很大影响，很有可能改变评估结果可信度

质量降低二级的随机对照试验；观察性研究

对效应估计值的信心几乎没有：真实的效应值可能与效应估计值有很大不同；任何评估均不能确定

质量降低三级的随机对照试验；质量降低一级的观察性研究；系列病例观察；个案报道

明确显示干预措施利大于弊或弊大于利利弊不确定或利弊相当

证据级别和推荐强度 内容

研究类型

表 表1GRADE证据质量和推荐意见分级标准证据质量和推荐意见分级标准

证据级别 高级（证据级别 高级(A)）

中级（中级(B)）

低级（低级(C)）

极低级（极低级(D)）

推荐强度 强推荐（推荐强度 强推荐(1)）

弱推荐（弱推荐(2)）

发挥医防融合的作用，优化诊疗流程，指导

患者合理科学就医，提高患者治疗依从性，使 RA患者的病情控制实现达标，提高患者生存质量,A患者的病情控制实现达标，提高患者生存质量，降低降低RA患者的致残率和病死率。患者的致残率和病死率。

2RA分级诊疗的规范流程分级诊疗的规范流程

推荐意见推荐意见1:建议成立全专协同管理团队，基层：建议成立全专协同管理团队，基层

全科医生筛查，专科医生诊断、制定调整治疗方案，专科医生联合基层医生随访、监测病情，规范专科医生联合基层医生随访、监测病情，规范RA慢慢病管理。［，专家推荐平均（病管理。[2D,专家推荐平均(4.75±0.44)分]）分］

目标明确，各司其职，协同互动，同质化管理：通

过全（科）专（科）协同，以过全(科)专(科)协同,以RA患者为中心、引导患者患者为中心、引导患者

践行为策略，以持续早筛早诊改善践行为策略,以持续早筛早诊改善RA预后为目标，预后为目标，

建立以“基层全科医生筛查，专科医生诊断、制

定定/调整RA治疗方案，专科医生联合基层医生随访、调整治疗方案，专科医生联合基层医生随访、

监测病情，家庭医生团队做好慢病管理、康复及

健康宣教”的全专协同管理团队（图）。基层全科医

生负责患者的筛查、病情稳定期的管理、随访和

健康教育；专科医生的职责是诊断、制定诊疗方案，相应的RA药物处方权。[2D，专家推荐平均(4.48±

对包括活动期在内的非稳定期、重症及其并发

症进行治疗和随访，对全科医生或家庭医生团队进如何提高并规范基层医生对RA的诊疗管理水行培训及指导。同时可利用网络信息平台等方式定平是目前落实RA分级诊疗制度所面临的关键问期进行远程会诊，减少漏诊和误诊。有条件的地区可题。为了最大程度保护RA患者的安全,建议基层医

发挥医防融合的作用，优化诊疗流程,指导RA以由上下级医疗机构共同建立RA患者的筛查档案以由上下级医疗机构共同建立患者的筛查档案

患者合理科学就医，提高RA患者治疗依从性,使信息查询、共享平台。

健康宣教”的全专协同管理团队(图1)。基层全科医推荐意见2:建议基层医生接受RA专科培训，推荐意见：建议基层医生接受专科培训，生负责RA患者的筛查、病情稳定期的管理、随访和并根据培训考核结果对基层医生进行分级，并予以相应的药物处方权。［，专家推荐平均（对包括活动期在内的非稳定期、重症RA及其并发0.51)分]）分］

如何提高并规范基层医生对的诊疗管理水平是目前落实分级诊疗制度所面临的关键问题。为了最大程度保护患者的安全，建议基层医

.875·

初级 接受风湿病专科理论培训 在有条件的地方开展RA初筛与评估工作在有条件的地方开展初筛与评估工作

参与患者的健康教育

主动处方国家或地区基本药物（基药）权限

基层医师分级 专科培训的要求

RA管理方式管理方式

药物处方授权

表表3 基层医师分级与相应RA管理及药物处方授权基层医师分级与相应管理及药物处方授权

高级 接受风湿病专科亚专长培训，建

议包括风湿病学理论培训不少于

80课时，到风湿免疫科进修不短并发症的出现,开展患者教育课时，到风湿免疫科进修不短

于于6个月个月

在有条件的地方开展初筛与评估工作

负责稳定期的管理，监测药物不良反应或

并发症的出现，开展患者教育

相关情况的紧急处置，必要时增减量或调整

抗风湿药物

接受风湿病专科亚专长培训,建①在有条件的地方开展RA初筛与评估工作主动处方国家或地区基本药物（基

议包括风湿病学理论培训不少于②负责稳定期RA的管理,监测药物不良反应或药）权限；按专科医生建议处方抗风湿药物

③RA相关情况的紧急处置,必要时增减量或调整授权主动处方目录1类药物。授权主动处方目录类药物。

注：注:RA:类风湿关节炎：类风湿关节炎

项目

条目

得分

表表4 RA高风险的关节痛特征8 高风险的关节痛特征

注：回答是的条目数量越多总得分越高则表示患类风湿关节炎的风险越高。总分分，风险为；总分分，风险为；总分注:回答是的条目数量越多总得分越高则表示患类风湿关节炎的风险越高。总分1分，风险为14.1%;总分2分,风险为53.8%;总分3分分风险为；总分，风险为；总分分，风险为风险为74.4%;总分=4,风险为93.6%;总分>4分,风险为100%。。

是是=1,否=0，否

是，否是=1,否=0是是=1,否=0，否是，否是=1,否=0是，否是=1,否=0是是=1,否=0，否是是=1,否=0，否

近期出现关节症状（症状出现在近期出现关节症状(症状出现在1年内)年内）

掌指关节出现症状

晨僵时间持续 晨僵时间持续≥60min

早晨症状最为严重

一级亲属中有患一级亲属中有患RA

握拳困难

掌指关节挤压试验阳性

病史

体格检查

生接受专科培训，并根据培训考核结果将基层医生分为级，并予以相应的药物处方权（表医生分为2级,并予以相应的RA药物处方权(表3)。）。

2.1筛查筛查

RA患者的筛查主要由社区基层全科医生负责患者的筛查主要由社区基层全科医生负责。

推荐意见：建议对出现多关节疼痛晨僵，尤其是对称性四肢小关节肿痛周或出现条是对称性四肢小关节肿痛≥6周或出现≥3条RA高风险的临床特征的社区居民进行筛查。结合病史、体格检查及辅助检查结果，对疑诊的患者向上转诊到风湿免疫科。［，专家推荐平均（

0.19)分]）分］

2.1.1 重点筛查对象重点筛查对象

出现关节疼痛或晨僵的社区居民，尤其是以下

人群：多个关节疼痛肿胀僵硬持续周；人群7:①多个关节疼痛/肿胀/僵硬持续≥6周;②对对

称性关节炎周；四肢小关节（如近端指间关

节、掌指关节、腕关节、跖趾关节）疼痛晨僵节、掌指关节、腕关节、跖趾关节)疼痛/晨僵≥6周;周；

④有RA家族史。有家族史。

早期症状常常不典型，有时受累关节个数

相对较少，早期识别困难，容易漏诊。年

提出了具有高风险的关节痛患者的主要临床特

征，包括了个方面（表），可以为社区医生筛查

RA提供重要的参考。在以下7条项目中，回答“是”提供重要的参考。在以下条项目中，回答“是”正位X线片或者关节超声。

得得1分,否得0分。回答是的条目数量越多总得分越1 2.2 RA的诊断分，否得分。回答是的条目数量越多总得分越

高，则表示患的风险越高。总分分，风险为高,则表示患RA的风险越高。总分1分,风险为14.1%;；

生接受RA专科培训，并根据培训考核结果将基层总分分，风险为；总分分风险为总分2分，风险为53.8%;总分3分风险为74.4%;；

总分分，风险为；总分分，风险为总分4分,风险为93.6%;总分>4分,风险为100%。。

2.1.2 病史采集及体格检查病史采集及体格检查

RA在任何年龄均可发病，但以30~50岁最多在任何年龄均可发病，但以岁最多

推荐意见3:建议对出现多关节疼痛/晨僵,尤其见，多为隐匿起病，发病时伴疲乏、体重下降、低热等

全身症状。典型的关节表现为多发对称性手足小关高风险的临床特征的社区居民进行RA筛查。结合节肿痛、晨僵、活动受限，常见的受累关节包括腕、掌病史、体格检查及辅助检查结果，对疑诊RA的患者指关节、近端指间关节，以及足部跖趾和趾间等小关向上转诊到风湿免疫科。[1A，专家推荐平均(4.97±节等。采集病史时需重点了解患者发病年龄、病程长

短、发病诱因、发病方式、关节肿痛的部位、是否伴晨

僵以及晨僵持续时间、症状加重或缓解的因素、症状

演变过程、伴随症状、接受过的检查和治疗、对治疗

的反应、家族发病情况、吸烟史等。体格检查时关注称性关节炎≥6周;③四肢小关节(如近端指间关患者有无关节肿胀、活动受限、关节畸形（如掌指关

节尺侧偏斜、手指“天鹅颈样”或“纽扣花样”畸形、“槌状指“槌状指/趾”畸形)、肿胀和压痛的关节数目、是否存趾”畸形）、肿胀和压痛的关节数目、是否存

早期RA症状常常不典型，有时受累关节个数在皮下结节等。

相对较少，早期识别困难，容易漏诊。2016年EULAR2.1.3 辅助检查辅助检查

提出了具有RA高风险的关节痛患者的主要临床特血常规、ESR、CRP检查简单易行，可作为常规血常规、、检查简单易行，可作为常规征图,包括了7个方面(表4),可以为社区医生筛查筛查,如条件允许,可进一步RF、抗CCP抗体、双手筛查，如条件允许，可进一步、抗抗体、双手

正位线片或者关节超声。

的诊断

RA的确诊应由风湿免疫科专科医生负责。的确诊应由风湿免疫科专科医生负责。

中华风湿病学杂志年月第卷第期 ， ， ，中华风湿病学杂志2024年12月第28卷第12期Chin J Rheumatol, December 2024, Vol.28，No.12

推荐意见：建议诊断参照年推荐意见4:建议RA诊断参照1987年ACR、、

年分类标准，早期诊断参照

年中国早期分类标准。［，专家推荐平2012年中国早期RA分类标准。[1A，专家推荐平湿免疫专科。[1B，专家推荐平均(4.83±0.38)分]均（均(4.34±0.67)分]）分］

目前临床上常用的分类标准主要为目前临床上常用的RA分类标准主要为1987年年ACR修订的分类标准和2010年ACR/EULAR修订的分类标准 和年制定的分类标准。年制定的分类标准不能敏感地识别早期。年制定的分类标准能发现更多早期，但特异性较前下降。由北大人民医院牵头提出的“较前下降。由北大人民医院牵头提出的“2012年中年中国早期类风湿关节炎分类标准” 更适用于早期诊断。该标准在病程年的早期中，其灵敏度为 84%,特异度为87%;在极早期RA(病程<3个月)，特异度为；在极早期（病程个月）中，灵敏度仍达，特异度达，且使用相对简单，在早期中的诊断价值优于年和和2010年ACR/EULAR分类标准。年分类标准。

2.3 RA疾病活动度评估疾病活动度评估

推荐意见：疾病活动度评估推荐使用推荐意见5:疾病活动度评估推荐使用DAS28、、

简化疾病活动指数（）、临床疾病活动指数

（(CDAI)或Boolean缓解标准。基层医生推荐首选部高分辨CT、肺功能等检查，并定期随访7。）或缓解标准。基层医生推荐首选缓解标准。［，专家推荐平均（Boolean缓解标准。[1A，专家推荐平均(4.34±0.67)分]）分］

准确地评估疾病活动度对确定治疗方案、

评价治疗效果、规范治疗非常重要。目前均采用复合关。另外,皮肤还可发生溃疡、指/趾端坏疽等。

评分的方法进行评估，最常用的是基于评分的方法进行评估，最常用的是基于28个关节疾CALP③血液系统:最常见的是贫血及血小板增多,常个关节疾病活动度评分（）、、。复合评分的

计算主要基于下述指标：压痛关节数（）、肿胀关

节数（节数(SJC)、患者对疾病的总体评分(PGA)、医生对）、患者对疾病的总体评分（）、医生对

疾病的总体评分（）、及。考虑到

年年ACR/EULAR提出的RA Boolean缓解标准3简单提出的 缓解标准简单

易行，利于在基层医疗机构医生开展，建议基层医生2.4.2 RA常见并发症的识别

首选用于评估首选用于评估RA疾病活动度。疾病活动度。

年提出的 缓解

标准：任何时间点，当患者满足下列要求：疼痛关

节数；肿胀关节数； ；节数≤1;②肿胀关节数≤1;③CRP≤10mg/L;④患患

者总体评估分（分），则定义为临床缓解。

此外，视觉模拟标尺（）在临床活动中应用

较简便，建议可用于患者及基层医师对疼痛度和总

体健康评分。

2.4 RA常见关节外表现、严重并发症和药物不良常见关节外表现、严重并发症和药物不良

反应的监测

推荐意见：患者可出现关节外表现及并发推荐意见6:RA患者可出现关节外表现及并发血性心脏病是RA的首要死亡原因8。除了传统的心症，在基层随访中除关注关节外，还应关注关节外表血管危险因素外,在RA患者中，慢性、全身性炎症现，警惕严重并发症，并定期进行相应脏器功能的评

估及药物副作用的监测。一旦出现病情加重、严重并

2010年ACR/EULAR分类标准，早期RA诊断参照发症或严重药物副作用，应尽快上转到上级医院风湿免疫专科。［，专家推荐平均（）分］

2.4.1 RA常见的关节外表现常见的关节外表现

RA最常见的关节外表现是肺间质病变，其他常最常见的关节外表现是肺间质病变，其他常

见关节外表现还包括类风湿结节、贫血、眼部病变制定的分类标准。1987年ACR制定的RA分类标等。此外,在RA发生、发展及治疗的全程中还可能等。此外，在发生、发展及治疗的全程中还可能准不能敏感地识别早期RA。2010年ACR/EULAR出现各种并发症，严重时可能危及生命。识别常见及制定的RA分类标准能发现更多早期RA,但特异性严重并发症是RA慢病管理过程的重要环节。严重并发症是慢病管理过程的重要环节。

①肺部表现:肺部病变是RA最常见的关节外肺部表现：肺部病变是最常见的关节外国早期类风湿关节炎分类标准” 更适用于早期诊表现，也是RA的主要死亡原因之一，可累及肺间表现，也是的主要死亡原因之一，可累及肺间断。该标准在病程≤1年的早期RA中，其灵敏度为质、气道、胸膜等，其中肺间质病变最常见4。患者通质、气道、胸膜等，其中肺间质病变最常见。患者通

常起病隐匿，常见症状有干咳、劳力性呼吸困难等，

累及胸膜时可出现胸痛。吸烟、男性、高龄、长病程、

中,灵敏度仍达83.1%,特异度达84.5%，且使用相累及胸膜时可出现胸痛。吸烟、男性、高龄、长病程、RF对简单，在早期RA中的诊断价值优于1987年ACR和抗CCP抗体高滴度阳性、高疾病活动度、MUC5B和抗抗体高滴度阳性、高疾病活动度、的多态性等是肺间质病变的危险因素 的多态性等是RA肺间质病变的危险因素15l。其。其

他肺部表现还包括肺内类风湿结节、胸腔积液等，需

与感染、结核、肿瘤相鉴别。在随访过程中，对于存在简化疾病活动指数(SDAI)、临床疾病活动指数危险因素的患者如出现上述呼吸道症状，建议行胸

部高分辨、肺功能等检查，并定期随访。

②皮肤表现:类风湿结节是RA最常见的皮肤皮肤表现：类风湿结节是最常见的皮肤

准确地评估RA疾病活动度对确定治疗方案、1表现(20%),常见于易受压部位,与RA疾病活动相表现（），常见于易受压部位，与疾病活动相

关。另外，皮肤还可发生溃疡、指趾端坏疽等。

血液系统：最常见的是贫血及血小板增多，常病活动度评分(DAS28)、CDAI、SDAI2]。复合评分的与与RA疾病活动相关。长病程RA患者如同时出现疾病活动相关。长病程患者如同时出现计算主要基于下述指标:压痛关节数(TJC)、肿胀关白细胞计数下降及脾大，则称为Felty综合征。白细胞计数下降及脾大，则称为综合征。

④眼部病变:RA可出现巩膜炎、角膜溃疡、虹眼部病变：可出现巩膜炎、角膜溃疡、虹疾病的总体评分(EGA)、ESR及CRP。考虑到2010膜睫状体炎及继发干燥综合征引起干燥性结膜

角膜炎等。

常见并发症的识别

（(1)寰枢椎半脱位:寰枢椎半脱位是RA急性严）寰枢椎半脱位：寰枢椎半脱位是急性严 2010年ACR/EULAR提出的RABoolean缓解重并发症之一，最早和最常见的症状是向枕部的放标准:任何时间点，当患者满足下列要求:①疼痛关射痛，当压迫到脊髓时，可出现四肢瘫痪、手足感觉

缺失、呼吸不规则、大小便失禁等神经系统症状。体者总体评估≤1分(0~10分),则定义为临床缓解。格检查可发现患者颈椎前突消失，颈部被动运动幅

此外，视觉模拟标尺(VAS)在临床活动中应用度减少，有时咽后壁可触及突出的寰椎前弓。一旦出

现脊髓压迫，其进展很快，因此，早期识别寰枢椎半

脱位显得尤为重要。患者在社区随诊过程中，如出现

上述症状，应及时转诊至上级医院。

（(2)心血管风险:RA并发心血管疾病尤其是缺）心血管风险：并发心血管疾病尤其是缺

血性心脏病是的首要死亡原因。除了传统的心

血管危险因素外，在患者中，慢性、全身性炎症

所导致的内皮功能损伤是发生动脉粥样硬化的

·877.

基础 。和普通人群相比，患者更易发生无症状

性心肌梗死和心源性猝死。因此，在的长期治疗过性心肌梗死和心源性猝死。因此,在RA的长期治疗过及随访管理功能。对首诊RA患者需进行躯体、心程中，对心血管疾病的预测和处理变得愈发重要。建理、整体病情的全面评估，同时还需明确4个问题:议随访过程中每个月监测血压、血糖、血脂、体

重指数，每年一次定期到综合医院完成心电图、颈

动脉彩超、心脏彩超检查。如出现心血管受累应尽早

转诊。

（(3)骨质疏松(OP):OP是RA患者最常见的并随访内容包括RA患者关节炎控制情况、服药）骨质疏松（）：是患者最常见的并

发症之一，其在中的发生率是健康者的倍。

OP患者在受到外力后容易发生骨折，进一步影响患患者在受到外力后容易发生骨折，进一步影响患

者的生活质量。推荐的骨折风险评估工具

（(FRAX)可以用来评估患者未来10年髋部及主）可以用来评估患者未来年髋部及主

要部位（椎体、前臂、髋部及肱骨）性骨折的风

险 险21-221。基层随访过程中，建议1次/年评估临床危险。基层随访过程中，建议次年评估临床危险

因素、骨折风险及跌倒风险，并建议患者每年到

综合医院完成双能线吸收检测法（）检查。如

发现发现OP或骨折中高风险,应尽开始抗OP治疗。或骨折中高风险，应尽开始抗治疗。诊并制定方案，全专协同随访”的RA分级管理模

2.4.3 严重的药物不良反应严重的药物不良反应

RA患者使用的NSAIDs、糖皮质激素、传统合成临床缓解或低疾病活动度的目标。[1B，专家推荐平患者使用的、糖皮质激素、传统合成

改善病情抗风湿药（）、生物制剂改善病情

抗风湿药（）等药物均可能导致药物不良

反应，常见的有感染、胃肠道不良反应、肝肾功能损

害、血细胞减少、过敏等，严重时可能危及生命。害、血细胞减少、过敏等，严重时可能危及生命。RA尽早使用DMARDs，争取尽快控制RA病情活动及患者感染的风险是非患者感染的风险是非RA人群的2倍，以细菌感染CA降低并发症发生的风险;对于病程较长、老年、有其人群的倍，以细菌感染多见，其中最常见的包括呼吸道感染、泌尿道感染、他合并症病史或有用药禁忌证的RA患者，需注意结核菌感染和脓毒症。此外，流感、肺炎球菌、带状疱

疹、人乳头瘤病毒等疫苗可预防的感染也增加，因此

RA患者如有条件应接种相应的疫苗。与感染风险增患者如有条件应接种相应的疫苗。与感染风险增

加相关的因素包括男性、高龄、病程长、既往严重感

染史、低教育程度和家庭收入、农村居住、营养不良、并严重并发症的RA患者，应及时转诊至上级医院。

高高BMI/肥胖等,而合并肾功能不全、肺部疾病、糖尿2.6.2 RA综合控制目标肥胖等，而合并肾功能不全、肺部疾病、糖尿

病等患者以及糖皮质激素、传统抗风湿药物及生物

合成抗风湿药的使用则导致感染风险明显增加 合成抗风湿药的使用则导致感染风险明显增加23。。

因此，随访中需监督患者定期检查血常规、肝肾功功能及防止残疾发生、防止RA患者发生并发症及

能、、等指标，做好不良反应记录，如有感染

或其他严重不良反应，应及时转诊。

2.5 建立RA患者管理档案建立患者管理档案

2.5.1 档案信息档案信息

根据我国健康管理协会发布的《慢性病健康管

理规范》 以及的疾病特点，患者管理档案

的组成应包括患者的基本信息（如性别、年龄、身高、高疾病活动度的RA患者，应每月监测疾病活动度。

体质量）、健康信息（如过敏史、吸烟史、饮酒史、既往治疗后3个月改善疾病活动度≥50%并且6个月达病史、家族史、伴发疾病、用药记录及检查结果等）、

基础!19。和普通人群相比,RA患者更易发生无症状治疗计划与方案、复诊计划等，同时还要有日期管理

及随访管理功能。对首诊患者需进行躯体、心理、整体病情的全面评估，同时还需明确个问题：议随访过程中每3~6个月监测血压、血糖、血脂、体患者是否已由风湿免疫科专科医生确诊过，为控制病情需采取何种治疗方案，是否存在关节外脏器组织受累，是否能由基层医疗机构进行管理。

2.5.2 患者随访患者随访

随访内容包括患者关节炎控制情况、服药发症之一,其在RA中的发生率是健康者的2~3倍2。依从性、药物不良反应、并发症、风险因素等方面。检查的项目需包括血常规、肝功能、肾功能、、查的项目需包括血常规、肝功能、肾功能、ESR、CRP、、者的生活质量。WHO推荐的骨折风险评估工具RF、抗CCP抗体及影像学等，还应评估疾病活动度、抗抗体及影像学等，还应评估疾病活动度及功能状态。身体和心理状态的评估可选择及功能状态。身体和心理状态的评估可选择SF-36,，要部位(椎体、前臂、髋部及肱骨)OP性骨折的风残疾评估推荐使用最多的HAQ。应保证有动态、连残疾评估推荐使用最多的。应保证有动态、连续的档案记录（表续的档案记录(表5)。）。

因素、骨折风险及跌倒风险,并建议患者每1~2 年到 2.6 RA患者综合管理目标、策略患者综合管理目标、策略

综合医院完成双能X线吸收检测法(DXA)检查。如推荐意见7:建立“基层医生筛查，专科医生确推荐意见：建立“基层医生筛查，专科医生确诊并制定方案，全专协同随访”的分级管理模式，制定个体化的监测与随访计划，达到并维持疾病临床缓解或低疾病活动度的目标。［，专家推荐平改善病情抗风湿药(cDMARDs)、生物制剂改善病情均(4.72±0.65)分]均（）分］

抗风湿药(bDMARDs)等药物均可能导致药物不良2.6.1 目标的制定原则应体现个体化原则目标的制定原则应体现个体化原则

15对于新诊断的、无用药禁忌证的RA患者，建议对于新诊断的、无用药禁忌证的患者，建议尽早使用，争取尽快控制病情活动及降低并发症发生的风险；对于病程较长、老年、有其他合并症病史或有用药禁忌证的患者，需注意预防药物不良反应的发生，并充分评估选择各种治疗药物的风险效益比。应在个体化治疗的原则上，采取控制疾病活动、治疗并发症、康复锻炼等综合治疗措施，以延缓关节结构及功能的进一步恶化。对于合并严重并发症的患者，应及时转诊至上级医院。

综合控制目标

RA治疗的总体目标是通过早期治疗和达标治治疗的总体目标是通过早期治疗和达标治疗，达到缓解症状、阻止病情进展、保护关节的正常功能及防止残疾发生、防止患者发生并发症及能、ESR、CRP等指标，做好不良反应记录，如有感染提高RA患者生活质量的目标。目前RA治疗的首提高患者生活质量的目标。目前治疗的首要目标是临床缓解，对长病程患者可选择低疾病活动度为替代治疗目标(2)。动度为替代治疗目标。

2.6.3 RA综合管理策略综合管理策略

RA治疗的关键是要求临床医生与患者共同决治疗的关键是要求临床医生与患者共同决理规范》24以及RA的疾病特点,RA患者管理档案策设定合适的治疗目标及其评估方法。对初治或中高疾病活动度的患者，应每月监测疾病活动度。

治疗后个月改善疾病活动度并且个月达标的患者，视为进入稳定期，应维持当前治疗方案，

甲氨蝶呤1~3 ，每周10~20mg,每周1次次口服，皮下注

射，静脉注射

胃肠道反应，骨髓抑制，肝功能异常

禁用，孕前停用至少 3个月个月可用

来氟米特1~3 ，每日10~20mg,每日1次次 口服 肝毒性，骨髓抑制

禁用，孕前停用禁用,孕前停用2年，年，或应用考来烯胺进行药物洗脱

术前及术后均停用 1周周

柳氮磺吡啶1~3 1000mg,每日2~3次 ，每日次 口服 皮疹，胃肠道不适 可用 可用

硫酸羟氯喹2~3 ，每日200mg,每日2次次 口服 眼毒性，皮疹，心脏毒性 可用 可用

艾拉莫德1~2 ，每日25mg,每日2次次 口服 胃肠道反应

禁用 可用

药物

起效时间（月）

常规用法用量 给药途径 需重点监测的毒副反应 妊娠期妊娠期/哺乳期哺乳期 围手术期

表表6 常用csDMARDs起效时间用法不良反应及特殊人群的使用常用起效时间 用法 不良反应及特殊人群的使用

雷公藤多苷1~3 ，每日10~20me,每日3次次 口服 生殖毒性，骨髓抑制，肝肾毒性 禁用 可用注：注:csDMARDs:传统合成抗风湿病药物：传统合成抗风湿病药物

基本信息及档案编号 性别、年龄、身高、体质量、血压

性别、年龄、身高、体质量、血压

健康信息 治疗经过、并发症、过敏史、吸烟史、饮酒史、既往病史、家族史、伴发疾病、用药记录、检查结果、新发疾病、饮食习惯、运动情况

合并症、用药记录、最新检查结果、健康评估（近期有无不适、药物不良反应、新发疾病）吸烟、饮酒、运动情况、遵医行为

检查结果 辅助检查：血常规、肝功能、肾功能、红细胞沉降率、反应蛋白、类风

湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、影像学检查

辅助检查:血常规、肝功能、肾功能、红细胞沉降率、C反应蛋白、类风辅助检查：血常规、肝功能、肾功能、红细胞沉

降率、降率、C反应蛋白、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽反应蛋白、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、影像学检查

治疗计划 药物治疗方案、物理治疗方案、心理支持

当前治疗方案及调整情况

复诊计划 复诊时间安排、随访计划

下次复诊时间、随访进展

日常管理及随访管理 需明确个问题：

是否已由风湿免疫科医生确诊及确诊时间；②控制病情的治疗方案;己风免科医生确控制病情的治疗方案；③是否有关节外脏器受累;是否有关节外脏器受累；

④能否由基层医疗机构管理能否由基层医疗机构管理

关节炎控制情况、服药依从性、药物不良反应、并发症、风险因素

躯体、心理、整体评估 躯体和心理状态评估(可选择SF-36量表)、功能状态评估(HAQ量表)躯体和心理状态评估(SF-36量表)、功能状态躯体和心理状态评估（可选择量表）、功能状态评估（量表） 躯体和心理状态评估（量表）、功能状态评估（评估(HAQ量表)量表）

危险因素健康指导 健康教育（个体化的运动、饮食指导、体质量管理、烟酒指导、中医

指导等）

健康教育（个体化的运动、饮食指导、体重管理、烟酒指导、中医指导等）

首诊患者

复诊患者

表表5类风湿关节炎患者健康档案表类风湿关节炎患者健康档案表

动态和连续性记录 初次评估记录、治疗调整记录、随访记录

随访记录、治疗调整记录、最新评估结果

达到持续缓解后减量或延长用药间隔，并每达到持续缓解后减量或延长用药间隔，并每3~6个个

月评估疾病活动度和药物副作用，调整治疗方案。如的激素或DMARDs药剂量的调整等。[1B,专家推果治疗个月疾病活动度改善或个月未达

标，应及时调整治疗方案。对患者的评估见。

2.7 RA的药物治疗的原则、毒副作用监测及特殊的药物治疗的原则、毒副作用监测及特殊医生根据国内外RA治疗的指南、推荐或专家共识，人群的随访

推荐意见：患者一经确诊，应由专科医生

指导制定治疗方案。社区基层医生主要负责稳定期人群、合并症/并发症监测等(表6),获得认证的高级的随访，包括评估病情活动度、药物不良反应及合并

症症/并发症的监测等，以及加强对特殊人群的随访。并发症的监测等，以及加强对特殊人群的随访。

获得认证的高级社区医生可协助和配合专科医生的DMARDs的剂量的调整。

方案，主动处方抗风湿病药，如按专科医生治疗计划的激素或药剂量的调整等。［，专家推果治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达荐平均(4.52±0.51)分]荐平均（）分］

标,应及时调整治疗方案25)。对RA患者的评估见2.3.ARA患者的治疗方案原则上由风湿免疫科专科患者的治疗方案原则上由风湿免疫科专科医生根据国内外治疗的指南、推荐或专家共识，结合患者的实际情况制定。社康医生主要负责患者

推荐意见8:RA患者一经确诊，应由专科医生稳定期的随访，包括评估病情、不良反应监测及特殊人群、合并症/并发症监测等（表），获得认证的高级社康医生可协助和配合专科医生的方案，主动处方抗风湿病药，如按专科医生治疗计划的激素或的剂量的调整。

.879.

2.7.1 优先选用基本药物优先选用基本药物

基层医生应优先选用《国家基本药物目录（基层医生应优先选用《国家基本药物目录(20182.9.1 开展多种形式的健康教育

年版）》中的药物。

2.7.2 初治RA的用药方案初治的用药方案

RA一经确诊,应尽早开始DMARDs治疗。csD-一经确诊，应尽早开始治疗。

起效较慢，约需个月，注意做好患者的

对症及药物不良反应的监测工作。对于联合糖皮质

激素治疗的中、高疾病活动度患者，病情控制后

应尽早减停，一般联合使用糖皮质激素（无论给药剂

量或给药途径）尽量不超过个月，不建议长期使用

糖皮质激素。如果因疾病持续活跃而无法停用糖皮2.9.2 对患者进行适当的运动管理

质激素，则表明正在进行的治疗效果不

佳，需要及时转诊至专科医院以调整治疗

方案。对于在使用生物制剂（生物原研方案。对于在使用生物制剂(生物原研DMARDs或或

生物类似药）治疗或靶向合成生物类似药DMARDs)治疗或靶向合成DMARDs的退,关节肿痛、晨僵减轻后(通常需要2~3周),在患的患者，除了监测常规药物不良反应外，还需注意监

测结核、乙型肝炎、肿瘤、血栓等情况。

2.8 RA患者基层随访指导患者基层随访指导

已经确诊并且服药后病情稳定的患者，可

以定期在基层医疗卫生机构复诊取药及抽血化验，

并进行简单的病情评估。

基层医疗卫生机构接诊医生应仔细询问患者有

无疲劳乏力、发热、关节痛、关节晨僵、关节活动受限

等不适，仔细询问患者服药后有无不适及睡眠、饮食

及大小便情况等。仔细检查患者有无关节压痛、肿推荐地中海饮食和低炎饮食模式。RA患者有时胀，有无类风湿结节等。

会发现在食用某些食物后关节肿痛加重[7。因此,饮一般来说，服用治疗药物之后的前个月，食在RA风险和进展中起着重要作用，可能增加或应该每个月复查次血常规、肝功能及肾功能，以监

测所服用药物有无不良反应。如果病情稳定，检查结用128]。抗炎饮食对RA患者的疾病活动度有积极作果无明显异常，则说明所用药物对患者是相对安全

的，以后每个月左右复查次即可。如有特殊不

适，则及时就诊，进行相关检查，必要时转到专科

诊治。

2.9 RA患者的健康教育患者的健康教育

推荐意见：建议社区基层医生在随访过程中，萝卜素、w-3脂肪酸(长链)、低血糖指数、优质脂肪开展多种形式的健康教育，进行适当的运动及饮食

管理，重视患者心理健康。［，专家推荐平均（

0.31)分]）分］

量高的食物、酒精饮料、含糖饮料和加工肉类31-32)。

患者健康教育已成为管理的重要组成部

分，应贯穿疾病诊疗的全程。教育的主要目的是帮助

患者了解疾病知识，提高治疗依从性，改善躯体功

能，重视关节保护和培养健康生活模式。教育项目应2.10 全程管理RA的转诊制度与基层医生分级授权该有一个具有循证依据的理论框架，如自我管理、认严格按照双向转诊标准，对RA患者实行分级知行为治疗或压力管理26。知行为治疗或压力管理。

开展多种形式的健康教育

例如可面对面或线上互动的患教会、电话、患者教育手册、多媒体材料、网络形式等，充分调动患者积极性。患者教育的具体内容可根据患者的个体化 MARDs起效较慢,约需1~3个月，注意做好患者的要求定制，应包括疾病知识（如疾病概况、风险因素、治疗原则等）、用药知识教育（如用法、用量、药物激素治疗的中、高疾病活动度RA患者，病情控制后不良反应等）、非药物治疗教育（如健康生活方式、心理健康管理等）及家庭教育（如同伴教育、病量或给药途径)尽量不超过3个月，不建议长期使用友互助等）。

对患者进行适当的运动管理

质激素，则表明正在进行的DMARDs治疗效果不长期有氧运动可增强患者心肺功能，增强心脏佳,需要及时转诊至专科医院以调整DMARDs治疗至射血能力，增加肺活量，增强患者体质，减少心血管事件风险。但急性期仍以休息为主，待急性期炎症消退，关节肿痛、晨僵减轻后（通常需要周），在患者可以耐受的情况下，便应早期开始有规律的关节康复运动。康复运动。RA患者通过运动锻炼可以增加肌肉力患者通过运动锻炼可以增加肌肉力量，增强肌肉、韧带耐力，预防和治疗关节、软组织挛

已经确诊并且服药后病情稳定的RA患者,可缩，维持关节活动范围，预防及矫正关节畸形，使关节功能得到最大限度恢复，减缓骨关节退行性改变，预防骨质疏松，改善关节局部营养状态。如果患者合并有心脏病等重要脏器病变，一定要在专业医生的指导下进行锻炼，禁忌剧烈运动。

等不适，仔细询问患者服药后有无不适及睡眠、饮食A2.9.3 饮食管理饮食管理

推荐地中海饮食和低炎饮食模式。患者有时会发现在食用某些食物后关节肿痛加重。因此，饮

一般来说,服用治疗RA药物之后的前3个月，食在风险和进展中起着重要作用，可能增加或应该每个月复查1次血常规、肝功能及肾功能,以监降低RA的发病风险，对疾病活动产生免疫调节作降低的发病风险，对疾病活动产生免疫调节作用。抗炎饮食对患者的疾病活动度有积极作用 用2，坚持地中海饮食有助于降低RA患者的疾病，坚持地中海饮食有助于降低患者的疾病的，以后每3个月左右复查1次即可。如有特殊不活动度30。因此,推荐地中海和低炎饮食模式。地中活动度。因此，推荐地中海和低炎饮食模式。地中海饮食推荐多吃新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果、谷物、鱼、特级初榨橄榄油。低炎饮食是在地中海的基础上强调食用富含具有抗炎特性的抗氧化剂、多酚、类胡

推荐意见9:建议社区基层医生在随访过程中，萝卜素、脂肪酸（长链）、低血糖指数、优质脂肪（橄榄油）的食物，另外该饮食模式建议减少或尽量管理，重视患者心理健康。[1A,专家推荐平均(4.90±减少精制碳水化合物、快餐、反式脂肪和饱和脂肪含量高的食物、酒精饮料、含糖饮料和加工肉类。

患者健康教育已成为RA管理的重要组成部2.9.4 对患者进行适当心理疏导或辅导对患者进行适当心理疏导或辅导

要关注患者心理健康，改善患者焦虑、抑郁情绪，减少不良情绪带来的躯体化症状。

全程管理的转诊制度与基层医生分级授权严格按照双向转诊标准，对患者实行分级

诊疗，最大程度的确保患者的安全和治疗效果，

尽可能的为患者就诊提供便利，尽量减轻尽可能的为RA患者就诊提供便利，尽量减轻RA

患者的各种负担(33]。患者的各种负担。

2.10.1基层RA患者向上转诊原则与转诊标准基层患者向上转诊原则与转诊标准

推荐意见：基层医生对于疑诊、确诊推荐意见10:基层医生对于疑诊RA、确诊RA复发加重,已完善治疗方案后病情稳定。③RA急性但病情控制不佳或病情出现反复或加重、出现治疗或者慢性合并症/并发症已得到确诊、已完善治疗方严重不良反应，或基层医生判断患者合并需上级医案且并发症已控制稳定。④RA治疗过程中发生药物院处理的任何情况，均建议向上级医院转诊。［院处理的任何情况，均建议向上级医院转诊。[2D,，

专家推荐平均（专家推荐平均(4.90±0.31)分]）分］

基层患者向上转诊的原则：对择期转诊基层RA患者向上转诊的原则:对择期转诊RA

患者，可将其转诊至有风湿免疫科的二级三级综合

性医院，优先参考患者便利性原则；针对需紧急转诊推荐意见12:建议由国家或当地卫生健康委员的的RA患者，宜优先安排至综合性医院就医,以患者会或行业学(协)会授权，设立基层医生RA(或风患者，宜优先安排至综合性医院就医，以患者

安全为原则。

基层患者向上转诊的标准：对疑诊基层RA患者向上转诊的标准:①对疑诊RA训提升基层医生RA管理水平，进行定期考核评估的患者：社区基层医生应该将患者转诊至二级或三并授予分级资质授权。[2D,专家推荐平均(4.38±

级医院风湿免疫科进一步确诊。初次接受正规治

疗的疗的RA患者，若发现病情控制不佳,仍有持续性的患者，若发现病情控制不佳，仍有持续性的

关节肿痛或其他虽经基层医生处理仍无法缓解的不

适，建议基层医生将患者转诊到二级或三级医院风续规范化培训和考核合格后，可被授权为RA患者

湿免疫科及时调整治疗方案。之前病情控制稳定

的患者，如果病情出现反复或加重，如再次出现的RA患者，如果病情出现反复或加重,如再次出现1与RA管理:通过国家或当地卫生健康委员会或其持续性的疲劳乏力或关节肿痛或发热等临床症状，行业学(协)会授权,组建基层医生RA诊疗管理委或出现新增关节外受累的症状，或常规化验检查发员会,对基层医生进行RA诊疗规范化培训及考核，现现ESR、CRP、RF等指标明显恶化,建议基层医生将、、等指标明显恶化，建议基层医生将

患者转诊二级或三级医院风湿免疫科重新评估病

情，及时调整用药方案，尽快把病情控制稳定。情,及时调整用药方案，尽快把病情控制稳定。④基基

层医生如果发现患者服药后出现明显的骨髓抑制、

肝功能损伤、肾功能损伤或者其他严重不良反应，或或其授权的行业学(协)会实施。①基层医生考核定

者出现了接诊医生认为应该转诊的其他的某些情

况，建议接诊医生尽快将患者转诊至二级或三级医

院风湿免疫科专科医生。其他：患者合并有其

他疾病需要到上级医院治疗的疾病。

上级医疗机构下转至基层医疗卫生机构的

原则与转诊标准

推荐意见：建议诊断明确并已完善治疗

方案后、病情加重已重获稳定后、合并症并发症已方案后、病情加重已重获稳定后、合并症/并发症已高级基层医生，在有条件的地方开展RA初筛、随得到控制后、药物不良反应已得到缓解后等均可下访、合并症/并发症监控及开展患者教育等慢病管理转至基层医院。［，专家推荐平均（）分］工作。c.授权高级基层医生主动处方抗风湿药物,但

上级医疗机构患者向下转诊的原则：在确

保保RA患者的安全和病情得到有效控制的前提下，患者的安全和病情得到有效控制的前提下，DMARDs用量的患者;需要使用多个DMARDs联合

以最大限度地增加患者就诊的便利性为原则。

建议优先转回患者居住地附近拥有获得授权参与风

诊疗，最大程度的确保RA患者的安全和治疗效果，湿病慢病管理的高级全科医生的社区健康医疗服务

中心。

上级医疗机构患者向下转诊的标准：上级医疗机构RA患者向下转诊的标准:①RA初诊明确诊断，已完善治疗方案且病情稳定。初诊明确诊断,已完善治疗方案且病情稳定。②RA复发加重，已完善治疗方案后病情稳定。急性

或者慢性合并症并发症已得到确诊、已完善治疗方

案且并发症已控制稳定。治疗过程中发生药物不良反应，经过调整治疗方案，不良反应缓解且不良反应,经过调整治疗方案，不良反应缓解且RA病情已稳定。病情已稳定。⑤医患双方均同意转诊的其他情况。医患双方均同意转诊的其他情况。

2.10.3基层医生RA管理能力培训、考核定级与分基层医生管理能力培训、考核定级与分患者，可将其转诊至有风湿免疫科的二级/三级综合级授权

推荐意见：建议由国家或当地卫生健康委员会或行业学（协）会授权，设立基层医生（或风湿病）综合诊疗管理教育委员会，通过常态化规范培训提升基层医生管理水平，进行定期考核评估并授予分级资质授权。［，专家推荐平均（级医院风湿免疫科进一步确诊。②初次接受正规治0.68)分]）分］

（(1)基层医生能力培训:RA分级诊疗同质化管）基层医生能力培训：分级诊疗同质化管理需要全专协同。基层医生在经过风湿免疫专科持续规范化培训和考核合格后，可被授权为患者湿免疫科及时调整治疗方案。③之前病情控制稳定诊疗管理服务。专科医生有职责培训基层医生参诊疗管理服务。专科医生有职责培训基层医生参与管理：通过国家或当地卫生健康委员会或其行业学（协）会授权，组建基层医生诊疗管理委员会，对基层医生进行诊疗规范化培训及考核，对考核结果合格的基层医生进行分级并授权相应的资质。

（(2)基层医生考核定级与分级授权:基层医生考）基层医生考核定级与分级授权：基层医生考核定级与分级授权应由国家（当地）卫生健康委员会或其授权的行业学（协）会实施。基层医生考核定级：根据专科培训考核结果，把基层医生分为初级和高级。初级指经风湿免疫专科“三基”培训，考核合格院风湿免疫科专科医生。⑤其他:RA患者合并有其者；高级指达到初级能力基础上，再完成至少半年风湿免疫专科 “跟师学习”，考核合格且有持续接受

2.10.2 上级医疗机构下转至基层医疗卫生机构的RA诊疗专科培训者。②分级授权原则与规定:a.RA诊疗专科培训者。分级授权原则与规定：的诊断、病情活动性及预后评估、药物治疗方案的制

推荐意见11:建议RA诊断明确并已完善治疗定，由风湿免疫科专科医生负责完成。b.授权初级与定，由风湿免疫科专科医生负责完成。授权初级与高级基层医生，在有条件的地方开展初筛、随访、合并症并发症监控及开展患者教育等慢病管理转至基层医院。[2D,专家推荐平均(4.59±0.50)分]工作。授权高级基层医生主动处方抗风湿药物，但

上级医疗机构RA患者向下转诊的原则:在确仅在当RA病情轻度活动时，仅需简单调整单个仅在当病情轻度活动时，仅需简单调整单个用量的患者；需要使用多个联合以最大限度地增加RA患者就诊的便利性为原则。治疗，或者需要使用生物制剂或者小分子靶向药等二线治疗方案时，原则上须由专科医生制定。基层医

.881.

中华风湿病学杂志年月第卷第期 ， ， ，中华风湿病学杂志2024年12月第28卷第12期ChinJ Rheumatol, December 2024,Vol.28，No.12

生处置生处置RA相关的紧急情况时不受等级限制。相关的紧急情况时不受等级限制。

2.11基层RA全程管理与质量持续改进基层全程管理与质量持续改进

2.11.1目的目的

围绕治疗方案实施持续监测和质量评估，以优化化RA诊疗成效。持续跟踪和评价基层医师的临床诊疗成效。持续跟踪和评价基层医师的临床实践表现，整合诊疗流程、患者体验、转诊管理和疾病进展等多维度指标，助力实现优质的分诊管理和一体化服务。考核内容包括治疗结果和诊疗过程等。考核需要分阶段进行。

2.11.2 改进改进

把从临床实践中获得的教训与经验，结合专业知识的最新进展，整合于日常工作中，以帮助基层医生更好地完成分级诊疗和“医防融合”全程管理生更好地完成分级诊疗和“医防融合”全程管理RA医的任务。

2.11.3指标指标

对基层医师评价采取多维度指标体系，涵盖临床疗效、患者诊疗体验、转诊准确性（误转漏转率）及疾病控制效果等核心要素。

3结结 语

本共识希望通过规范基层医疗卫生机构本共识希望通过规范基层医疗卫生机构RA分分级诊疗流程管理流程和转诊制度，把防治关口前移，提高的早筛早诊早治率，增加患者依从性和规范随访率，整合医疗资源，节省医保费用和社会资源。但是，目前我国总体防控效能不足，基层医疗机构管理能力尚存不足，国内外可供参考的研

2800.2022.03.001

究资料也不多，本项目组所能查阅到的文献有限，大多质量等级也不高，共识的制定内容还有很多不足之处，有待在今后实践中继续提高和改善。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

共识执笔专家：王庆文（北京大学深圳医院风湿免疫科）；李娟（南方医科大学南方医院风湿免疫科）；钟剑球（北京大学深圳医院风湿免疫科）；吴文琪（北京大学医学部）；何娟（北京大学深圳医院风湿免疫

10.1136/annrheumdis-2016-209846

科）；钟昱超（北京大学深圳医院风湿免疫科）；李博（深圳市龙华区人民医院风湿免疫科）

共识专家组成员（按姓氏笔画排序） 王庆文（北京大学深圳医院风湿免疫科）；王育凯（汕头市中心医院风湿免疫科）；史冉庚（深圳市罗湖区人民医院风湿免疫科）；邓国防（深圳市第三人民医院肺二科）；肖长虹（南方医科大学中西医结合医院风湿免疫科）；李春（北京大学人民医院风湿免疫科）；李娟（南方医科大学南方医院风湿免疫科）；李博（深圳市龙华区人民医院风湿免疫科）；李敬杨（中南大学湘雅医学院附属株洲医院风湿免疫科）；李秋燕（深圳市光明区人民医院长圳社区健康服务站）；吴华香（浙江大学医学院附属第二医院风湿免疫科）；吴锐（南昌大学第一附属医院风湿免疫科）；吴玲（香港大学深圳医院风湿免疫科）；洪小平（深圳市人民医院风湿免疫科）；莫汉有（广西医科大学第一附属医院风湿免疫科）；詹锋（海南省人民医院风湿免疫科）；施春花（江西省人民医院风湿免疫科）；陈光星（广州中医

药大学第一附属医院白云医院风湿免疫科）；陈韧（汕头市澄海人民医院风湿免疫科）；陈新鹏（深圳市风湿病专科医院）；陈东（深圳市宝安区中心医院风湿免疫科）；蔡月明（北京大学深圳医院风湿免疫科）；黄建林（中山大学附属第六医院风湿免疫科）；覃立芬（深圳市第二人民医院大鹏医疗健康集团）；赵岩（中国医学科学院 北京协和医院风湿免疫科）；赵春梅（南方医科大学深圳医院风湿免疫科）；曾小峰（中国医学科学院 北京协和医院风湿免疫科）；臧长海（山西省临床检验中心）；霍月红（大同市第五人民医院风湿免疫科）

一体化服务3。考核内容包括治疗结果和诊疗过程

参 考 文 献

[1]Sonomoto K, Tanaka Y. Malignancies and rheumatoid arthritis, ， ，， ， ：csDMARDs, biological DMARDs, and JAK inhibitors: challenge and outlook [J]. Expert Rev Clin Immunol, 2023, 19(11):1325- ，，（）：

1342. DOI: 10.1080/1744666X.2023.2247158.：

[2]Matcham F, Rayner L, Steer S, et al. The prevalence of depres- ， ， ， sion in rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analy- ：

（），，（）： sis [J], Rheumatology (Oxford),2013,52(12):2136-2148. DOI:：

10.1093/rheumatology/ket169.

[3]Smolen JS, Aletaha D, Barton A, et al. Rheumatoid arthritis[J]. ， ， ， Nat Rev Dis Primars,2018,4:18001.DOI:10.1038/nrdp.2018.1. ，，： ：床疗效、患者诊疗体验、转诊准确性(误转/漏转率) [4]Jin S, Li M, Fang Y, et al. Chinese Registry of rheumatoid ， ， ， （）： arthritis (CREDIT): II. prevalence and risk factors of major co morbidities in Chinese patients with rheumatoid arthritis [J].

ArthritRes Ther, 2017, 19(1):251. DOI: 10.1186/s13075-017-，，（）： ：1457-z.

级诊疗流程管理流程和转诊制度，把RA防治关口袁蓓蓓、何平，徐进，等基层卫生服务医防融合:概念框架及袁蓓蓓，何平，徐进，等基层卫生服务医防融合：概念框架及前移,提高RA的早筛早诊早治率,增加患者依从性指标体系构建中国卫生政策研究，，（）：指标体系构建[J.中国卫生政策研究，2022,15(9):11-18.

DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2022.09.003.：

资源。但是，目前我国RA总体防控效能不足,基层[6]刘志刚,薛文静,杨懿,等.我国医防融合理论与实践研究进展刘志刚，薛文静，杨懿，等我国医防融合理论与实践研究进展[J].卫生软科学，2022,36(3):3-6,12.DOI:10.3969/j.issn.1003-卫生软科学，，（）：， ：

[7]李雪，苏茵.早期类风湿关节炎的诊断与治疗[J].中华内科杂李雪，苏茵早期类风湿关节炎的诊断与治疗中华内科杂志，志，2020，59(9):4.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20200703-，（）： ：

00644.

， ， ，[8]Van Steenbergen HW, Aletaha D, Beaart-vande Voorde LJJ, et

al. EULAR definition of arthralgia suspicious for progression to

，，： rheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum Dis,2017,76:491-496. DOI:：

[9]Arnett F, Edworthy S, Bloch D, et al. The American Rheuma- ， ， ，

tism Association 1987 revised criteria for the classification of

，， ：rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum,1988,31.DOI:10.1002/art.1780310302.

[10]Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis ， ， ， classification criteria: An American College of Rheumatology/Euro-： pean League Against Rheumatism collaborative initiative[J]. Arth ritis Rheum,2010.69:1580-1588.DOI:10.1136/ard.2010.138461.，，： ：

[11]Zhao J, Su Y, Li R, et al. Classification criteria of early ， ， ，

rheumatoid arthritis and validation of its performance in a multi centre cohort[J]. Clin Exper Rheum, 2014, 32(5):667-673 ，，（）：

[12]England B, Tiong B, Bergman M, et al. 2019 update of the ， ， ， american college of rheumatology recommended rheumatoid

（arthritis disease activity measures[J]. Arthri Care Res(Hoboken),），

2019,71:1540-1555. DOI:10.1002/acr.24042，： ：

， ， ， [13]Felson D, Smolen JS, Wells G, et al. American College of

Rheumatology/European League Against Rheumatism provisional

definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials[J]

Ann Rheum Dis,2011,70(3):573-586. DOI:10.1002/art.30129. ，，（）： ：

[14]Figus FA, Piga M, Azzolin I, et al. Rheumatoid arthritis: extra- ， ， ， ：

ard-2022-223356

articular manifestations and comorbidities [J]. Autoimmune Rev,，

2021,102776. DOI: 10.1016/j.autrev.2021.102776.， ：

[15]Zhang M, Yin J, Zhang X, et al. Factors associated with intersti ， ， ，

tial lung disease in patients with rheumatoid arthritis: a systematic ：

，，（）：

DOI: 10.1371/journal.pone.0286191：

[16]Koduri G, Solomon JJ. Identification, monitoring, and manage ， ，，

ment of rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease[J].

10.1002/acr.23225.

Arthrit Rheum,2023,75(12):2067-2077.DOI:10.1002/art.42640.，，（）： ：

[17]Yu KH, Chen HH, Cheng TT, et al. Consensus recommenda- ， ， ，

tions on managing the selected comorbidities including cardiovas cular disease,osteoporosis,，，and interstitial lung disease in

（），，（rheumatoid arthritis [J]. Medicine (Baltimore)，2022,101(1):）：

e28501.DOI:10.1097/MD.0000000000028501.：

[18]Cacciapaglia F, Spinelli FR, Erre GL, et al. Italian recommen- ， ， ，

： arthritis: a position paper of the cardiovascular obesity and

（） rheumatic disease (CORDIS) study group of the italian society

for Rheumatology[J]. Clin Exp Rheumatol, 2023,41(9):1784- ，，（）：

1791. DOI: 10.55563/clinexprheumatol/hyaki6.：

[19]Meyer PW, Anderson R, Ker JA, et al. Rheumatoid arthritis ， ， ，

and risk of cardiovascular disease [J]. Cardiovasce J Afr,2018,29without omega-3 supplementation for the management of rheuma- ，，（(5):317-321. DOI:10.5830/CVJA-2018-018.）： ：

[20] Tong JJ, Xu SQ, Zong HX, et al. Prevalence and risk factors ， ， ，

associated with vertebral osteoporotic fractures in patients with

，，（）：rheumatoid arthritis [J]. Clin Rheumatol, 2020,39(2):357-364.

DOI: 10.1007/s10067-019-04787-9.：

[21]Pietschmann P, Butylina M, Kerschan-Schindl K, et al. Mecha- ， ， ，

Sci,2022,23(15):8740.DOI:10.3390/ijms23158740.，，（）： ：

[22]Klop C, de Vries F, Bijlsma JW, et al. Predicting the 10-year ， ， ，

risk of hip and major osteoporotic fracture in rheumatoid arthritis

20221219-00940.

： and in the general population: an independent validation and up date of UK FRAX without bone mineral density [J]. Ann Rheum

Dis， 2016,75 (12):2095-2100.DOI:10.1136/anntheumdis-，，（）： ：

2015-208958

， ， ， [23]Taylor PC, Atzeni F, Balsa A, et al. The key comorbidities in

： patients with rheumatoid arthritis: a narrative review [J]. J Clin

Med,2021,10(3):509.DOI:10.3390/jcm10030509.，，（）： ：

中国健康管理协会慢性病健康管理规范（ [24] 中国健康管理协会.慢性病健康管理规范(T/CHAA 007 2019)）

[J].中华预防医学杂志，2020,54(1):39-41.DOI:10.3760/中华预防医学杂志，，（）： ：

cma. j.issn. 0254 6450.2020.01.002.

[25]Smolen JS, Landewe RBM, Bergstra SA, et al. EULAR recom- ， ， ，

mendations for the management of rheumatoid arthritis with syn thetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs:：

2022 update[J]. Ann Rheum Dis, 2023;82:3-18.DOI:10.1136/ ，；： ：

[26]Zangi HA, Ndosi M, Adams J, et al. EULAR recommendations ， ， ，

for patient education for people with inflammatory arthritis [J]

Ann Rheum Dis,2015,74(6):954-962.DOI:10.1136/annrheumdis ，，（）： ：

2014 206807

review and meta-analysis [J]. PLoS One, 2023,18(6):e0286191.[27]Tedeschi S, Frits M, Cui J, et al. Diet and rheumatoid arthritis ， ， ， ： symptoms: survey results from a rheumatoid arthritis registry [J]

（），，（）： Arthritis Care Res(Hoboken),2017, 69(12):1920-1925. DOI:：

[28]Skoczynska M, Swierkot J. The role of diet in rheumatoid arthri- ， tis[J]. Reumatologia, 2018,56(4):259-267.DOI:10.5114/reum，，（）： ：

2018.77979

[29]Vadell A, Barebring L, Hulander E, et al. Anti-inflammatory ， ， ， diet in rheumatoid arthritis (ADIRA)-a randomized, controlled （） ，

crossover trial indicating effects on disease activity [J]. Am J Clin Nutr,2020,111(6):1203-1213.DOI:10.1093/ajcn/nqaa019.，，（）： ：dations for the assessment of cardiovascular risk in rheumatoid ， ，̀ ， [30]Charneca S, Ferro M, Vasques J, et al. The Mediterranean diet,， and not dietary inflammatory index, is associated with rheumatoid ， arthritis disease activity, the impact of disease and functional ，

，，（）： disability [J]. Eur J Nutr, 2023,62 (7):2827-2839.DOI：

10.1007/s00394-023-03196-8.

[31]Raad T, George E, Griffin A, et al. Dietary interventions with or ， ， ，

： toid arthritis: a systematic review protocol [J]. HRB Open Res,，2020,3:72.DOI: 10.12688/hrbopenres.13136.1，： ：

[32]Genel F, Kale M, Pavlovic N, et al. Health effects of a low-in- ， ， ，

： flammatory diet in adults with arthritis: a systematic review and

，，： ：meta-analysis [J]. J Nutr Sci, 2020,9:e37. DOI:10.1017/jns.

2020.31.

nisms of systemic osteoporosis in theumatoid arthritis[J]l. Int J Mol[33]海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会慢病管理学组理学组.类风湿关节炎慢病管理专家指导建议[J].中华内科杂类风湿关节炎慢病管理专家指导建议中华内科杂志，志,2023,62(11):1256-1265. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-，（）： ：

[34]王显君,唐智友，杨文梅,等.基层医疗卫生机构医防“五融合”王显君，唐智友，杨文梅，等基层医疗卫生机构医防“五融合”健康管理服务模式研究中国全科医学，，（）：健康管理服务模式研究[J].中国全科医学,2020,23(31):3924- 3929.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.454.：

[35]殷道根,冯程程，杨潍屹，等.基于医防融合理念的家庭医生网殷道根，冯程程，杨潍屹，等基于医防融合理念的家庭医生网格化管理模式研究中国全科医学，，（）：格化管理模式研究[J].中国全科医学,2024,27(31):3966- 3968. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0685：

（收稿日期：(收稿日期:2024-11-02)）

（本文编辑：凌建春）

推荐意见与 GRADE 证据分级

相关指南

• 类风湿关节炎慢病管理专家指导建议 · 风湿免疫
• 高选择性Janus激酶1抑制剂治疗肌腱端炎（附着点炎）中国专家共识（2026版） · 风湿免疫 2026
• 《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》解读 · 风湿免疫 2024
• 2024 中国类风湿关节炎诊疗指南 · 风湿免疫 2024
• 中国糖尿病医学营养治疗指南(2022版) · 内分泌与代谢 2022
• 体重管理门诊建设专家指导意见（2025版） · 内分泌科 2025
• 标准与规范 | 中国老年患者医学营养治疗指南（2026版） · 未分类 2026
• 中国认知功能社区筛查及管理指南（2025版） · 公共卫生与预防 2025