2025 ESC-HFA共识解读：心衰伴低血压患者的临床管理与优化治疗

共识心血管内科· 心力衰竭 · 2025

低血压的流行病学与定义

HFrEF患者中低血压的发生率因病情严重程度、合并症及临床症状而异。研究显示，在门诊环境中，低血压（定义为收缩压[SBP] <90 mmHg或<95 mmHg）的发生率约为3%-4%，而在急性心衰住院患者中则升至9%-25%，具体取决于SBP阈值（如<90 mmHg至<120 mmHg）。

低血压的定义多样，包括静息时SBP <90 mmHg或平均动脉压（MAP）<65 mmHg，直立性低血压（站立时SBP突然下降>20 mmHg或舒张压[DBP]下降>10 mmHg），伴随症状（如头晕、晕厥、头痛、视觉障碍、呕吐等）的低血压（＜90-100 mmHg），以及低血压作为GDMT或其他药物的不良反应或不良事件。

共识指出，症状性低血压的血压阈值因个体耐受差异而不固定，而临床试验中通常设定为约90 mmHg，以防止患者退出试验并维持统计学效力。

低血压的预后影响

低血压是HFrEF的重要预后标志，与心血管死亡和心衰住院风险增加相关。

例如，瑞典心衰注册数据显示，与SBP 120 mmHg相比，SBP<80 mmHg时复合终点风险增加2.5倍，SBP<100 mmHg时增加1.5倍。然而，GDMT优化可减弱低血压的预后影响，表明治疗获益在低血压患者中依然存在。

在急性心衰情况下，入院时低SBP是发病率和死亡率增加的独立预测因子。

心衰治疗对血压的影响

多种心衰药物可降低血压，其中血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNi）如沙库巴曲缬沙坦的降压效应最为显著。

然而，GDMT在不同基线SBP水平下的有效性和安全性已被证实，且降压效应随基线SBP降低而减弱。

例如，在DAPA-HF试验中，与安慰剂（-1.5 mmHg）相比，SGLT2抑制剂达格列净在SBP 95-110 mmHg患者中的平均降压幅度最小，4个月后降至<1 mmHg；而在PARADIGM-HF试验中，沙库巴曲缬沙坦在不同SBP亚组中均保持了一致的疗效。

低血压的临床管理策略

在HFrEF患者中，低血压可能伴有或不伴有症状，且在住院患者中更为常见。低血压的管理应根据患者的具体情况进行个体化处理。对于无症状或轻度症状的低血压患者，不应减少或停止GDMT。而对于SBP<80 mmHg或伴有严重症状的低血压患者，则需要重新评估治疗方案，可能需要调整GDMT。

慢性心衰的低血压管理

对于慢性HFrEF患者，共识建议首先确认低血压是否伴症状及器官灌注是否充分。若SBP<80 mmHg或伴严重症状，需重新评估治疗方案；若仅轻度症状，则不应停止GDMT。

治疗初期的患者可优先启动SGLT2抑制剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA），因其对血压影响最小，随后渐进开始使用低剂量β受体阻滞剂或沙库巴曲缬沙坦。

已接受治疗的患者若出现低血压，应评估容量状态，必要时减少利尿剂剂量，避免不必要中断GDMT。

急性心衰的低血压管理

急性心衰中，低血压需结合临床表型（如“湿冷”或“干冷”）评估灌注状态。排除心源性休克后，初始48小时内应以稳定血流动力学和缓解充血为主，GDMT的启动或调整应在病情稳定后进行，优先选择对血压影响较小的药物（如SGLT2抑制剂或低剂量MRA），并逐步加用其他药物。

STRONG-HF试验表明，急性心衰后早期优化治疗可改善预后，但基线SBP较低的患者需更缓慢的剂量调整和密切随访。

特定临床条件下的管理

在某些临床条件下，如严重外周血管疾病、双侧未治疗的颈动脉狭窄、近期脑血管事件、肠缺血或腹部绞痛、终末期肾病和自主神经功能障碍等，低血压或症状性低血压可能对患者的预后产生不利影响。在这些情况下，需要多学科团队协作以改善患者结局。

药物减量与重新优化

当低血压持续且伴严重症状或SBP <80 mmHg时，可考虑减量或停用GDMT，但应优先保留SGLT2抑制剂和MRA。减药顺序需根据患者表型个体化，并尽早以最低剂量重新引入治疗，同时辅以非药物干预（如分次服药、运动训练）以改善血压。

设备与介入治疗的作用

在药物优化受限的情况下，心脏再同步治疗（CRT）、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）等可提高血压并促进GDMT优化。例如，CRT可使SBP平均增加5%，TAVR后30天内55%患者SBP升高。

伊伐布雷定和地高辛等药物也可以在低血压限制β受体阻滞剂使用时提供支持。

要点总结

共识强调低血压不应成为GDMT减量或停用的理由，除非SBP<80 mmHg或伴严重症状。慢性心衰需关注症状性低血压，急性心衰需评估灌注状态。SGLT2抑制剂和MRA应优先使用，必要时借助设备或替代药物优化治疗。多学科协作和个体化管理是提升HFrEF患者预后的关键。

Take Home Messages

无症状或轻度症状的低血压不应成为减少或停止GDMT的理由。

在SBP<80 mmHg或低血压伴有相关症状的情况下，建议减少或停用一种或多种GDMT药物。

在慢性心衰中，应始终评估低血压/直立性低血压的症状。

在急性心衰中，应始终评估器官灌注状态（休克或休克前期）。

临床试验中将血压阈值作为排除标准主要是为了防止患者退出试验并维持试验的统计学效力。

SGLT2抑制剂和MRA对血压的影响最小，且在低血压患者中可能增加血压。

在某些特定情况下，其他药物或设备（如伊伐布雷定、CRT、TEER、地高辛等）可能有助于优化GDMT。

在低血压情况下，首先停用不必要的心脏药物，然后寻找短暂和可逆的原因。

多学科协作，选择对血压影响较小的非心脏药物替代方案（如治疗前列腺增生的药物或抗抑郁药等）。

当需要减量或停药时，首先从耐受性较差的药物开始。

在持续低血压且无法启动或调整GDMT的情况下，应尽早转诊至心衰专科或高级治疗方案。

当血压改善时，始终考虑重新启动或再次尝试药物，基于更好的耐受性优先选择。

努力实现最佳治疗：

- 将药物分次服用，分散在一天中的不同时间。

- 使用选择性β受体阻滞剂或考虑伊伐布雷定。

- 如果无法耐受ARNi，尝试使用并优化ACEi/ARB。

Skouri H, et al. Clinical management and therapeutic optimization of patients with heart failure with reduced ejection fraction and low blood pressure. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2025 Feb 26. doi: 10.1002/ejhf.3618. Epub ahead of print. PMID: 40012353.

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引用 / 出处

2025 ESC-HFA共识解读：心衰伴低血压患者的临床管理与优化治疗. 2025.