湖北省儿童原发性肾病综合征中西医结合诊疗专家共识

共识 肾脏内科· 肾小球疾病

1 说明

1.1 建构专家共识问题 基于文献检索及评价,通过对湖北省内包括中医儿科学、儿科学、肾脏病专科及统计学专家在内的20余名共识专家组成员展开问卷调查,最终构建了12个拟回答的临床问题。

1.2 文献检索策略 本研究采用的检索策略由经验丰富的文献专家精心拟定,经工作组深入讨论后付诸实施,涵盖了计算机辅助检索与人工检索两大途径。在中文检索方面,我们精选了“儿童”“青少年”“肾病综合征”“中医”“标准”“指南”“诊疗”“共识”等关键词,检索范围遍及国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database, CSPD)中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database, CCD)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine, CBM)以及中国优秀博硕士学位论文全文数据库等多个权威平台。英文检索则聚焦于“nephrotic syndrome”“diagnosis”“therapy or treatment”“guideline”“systemic review”“meta-analysis”“randomized clinical trials (RCTs)”“child or childhoods”“Standard”“Guide”“Chinese medicine”等关键词,检索资源涵盖 MEDLINE Cochrane Library、Clinical Trial、National Guideline Clearinghouse (NGC)等多个国际知名数据库。检索年限均为建库至2024年12月。

1.3 专家论证会 针对项目工作组通过问卷调查、文献研究形成的共识初稿,特别是针对其中存有争议、有待讨论、商榷的内容,召开了三次专家论证会,请专家们充分讨论,提出客观和专业的建议。

1.4 指导文件 本共识按照《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则》[8]、《世界卫生组织指南制定手册》[9]、《信息与文献参考文献著录规则》[10]、《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》有关规则起草[11]。

1.5 推广与应用 本文件发布后,将通过继续教育项目、学术会议、学术期刊等多种渠道宣传、实施并推广应用。

2 范围

本文件提出了儿童PNS的术语和定义、疾病诊断、中医辨证、中西医结合治疗。适用于儿童PNS的诊断和治疗。适合中医医师、中西医结合医师、临床医师及从事教学、科研等工作者使用。

3 规范性引用文件

GB/T16751.2-2021 中医临床诊疗术语第2部

分:证候[12];GB/T 16751.3-2021中医临床诊疗术语第3部分:治法[13];GB/Z 40893.1-2021中医技术操作规范·儿科第1部分:小儿内治给药方法[14];GB/Z 40893.2-2021中医技术操作规范·儿科第2部分:小儿常用外治法[15];GB/Z40893.3-2021中医技术操作规范·儿科第3部分:小儿针灸疗法[16];ZYYXH/T247-286-2012中医儿科常见病诊疗指南·水肿病(小儿原发性肾病综合征)[17];SYZS.002-2016激素耐药型肾病综合征诊治循证指南(2016)[3];SYZS.003-2017儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)[18]。

4 术语与定义

NS可分为原发性NS、继发性NS和先天性NS3种类型,PNS约占小儿时期NS总数的90%,是儿童常见的肾小球疾病之一,男女之比约为2:1。属于中医“水肿”“虚劳”“尿浊”等范畴。

5 诊断

5.1 西医诊断

5.1.1 临床问题1

如何诊断儿童原发性肾病综合征?

5. 1.1.1 推荐意见 诊断标准:1)大量蛋白尿,

24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg;或每小时每平米体表面积尿蛋白排泌≥40 mg;或晨尿蛋白/肌酐(Urine Protein/Creatinine Ratio,UPCR, mg/mg)≥2.0;或1周内3次晨尿蛋白定性(++++)~(++++)。

2) 低蛋白血症,血清白蛋白低于30g/L。3)高脂血症,血清胆固醇高于5.7 mmol/L。4)不同程度的水肿。以上4项中以1)和2)为诊断的必要条件。排除全身其他疾病引起的继发性肾病综合征(如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、糖尿病肾病等)和遗传性肾病综合征(如先天性肾病综合征、Alport 综合征等)即为原发性肾病综合征。行抗核抗体(Antinuclear Antibodies, ANA)、抗ds-DNA抗体、抗磷脂酶抗体、血清补体等检测排除狼疮性肾炎;行乙型肝炎病毒抗原检测排除乙肝病毒相关性肾炎;行血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白检测排除糖尿病肾病。

5.1.1.2 证据描述 结合《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)》[18], 2024年《KDIGO 临床实践指南:儿童肾病综合征管理(草案版)》[19], 经专家论证会达成专家共识。

5.1.2 临床问题2

儿童原发性肾病综合征如何进行临床分型?

5. 1.2.1 推荐意见 1) 依据临床表现分型。a. 单

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纯型 NS(Simple Type NS):仅有上述表现者。b.肾炎型 NS(Nephritic Type NS):除以上表现外,尚具有以下4项之一或多项者,2周内分别3次离心尿镜检红细胞≥10个/高倍镜视野(HP),并证实为肾小球源性血尿;反复或持续高血压[≥3次于不同时间点测量的收缩压和(或)舒张压大于同性别、年龄和身高的儿童青少年血压的第95百分位数],并除外糖皮质激素等原因所致;肾功能异常,并排除由于血容量不足等所致;持续低补体血症。2)按激素或免疫抑制剂的治疗反应分型[NS治疗反应的定义为完全缓解,连续3次检查发现,晨尿或24 h UPCR ≤ 200 mg/g(0.2 g/g)或蛋白尿阴性。部分缓解,晨尿或24 h UPCR > 200 mg/g(0.2 g/g)但<2 g/g,且血清白蛋白≥30 g/L(3 g/dL)。复发,儿童肾病综合征通常通过尿试纸评估复发,因此复发的定义为连续3 d尿试纸检查结果≥3+]。a.激素敏感型 NS(Steroid-sensitive NS, SSNS):以泼尼松足量[2 mg/(kg·d)或60 mg/(m$^{2}$·d)]治疗4周后完全缓解。b.非频繁复发型 NS:发病后6个月内每6个月<2次复发,或在随后的12个月内每12个月<4次复发。c.频繁复发型 NS:发病后6个月内每6个月≥2次复发,或在随后的12个月内每12个月≥4次复发。d.激素依赖型 NS(Steroid-dependent NS, SDNS):激素敏感患儿在泼尼松或泼尼松龙减量或者停药后的15天内连续出现2次复发者。e.激素抵抗型 NS(Steroid-resistant NS, SRNS):以泼尼松足量治疗4周后未达到完全缓解。f.激素迟发反应者(Late Responder):以泼尼松足量治疗6周后达到完全缓解者。g.钙调磷酸酶抑制剂(Calcineurin Inhibitors, CNIs)应答型 SRNS:应用充足剂量和(或)足够血药浓度的CNIs 治疗6个月后病情达到部分缓解和(或)治疗12个月后病情达到完全缓解。h. CNIs耐药型 SRNS:应用充足剂量和/或足够血药浓度的CNIs 治疗至少6个月后病情仍未达到部分缓解。i.多重药物抵抗型 SRNS:在2种作用机制不同的标准剂量非激素治疗药物治疗12个月后仍未达到完全缓解。j.继发性 SRNS:SSNS 患儿初始发病时激素治疗敏感,但在随后复发时,泼尼松足量治疗4周后未能获得缓解。

5.1.2.2 证据描述 结合《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)》[18]、2024年《KDIGO临床实践指南:儿童肾病综合征管理(草案版)》[19]经专家论证会达成专家共识。

5.1.3 临床问题3

儿童原发性肾病综合征的病理类型有哪些?

5. 1.3.1 推荐意见 临床上≥85% PNS 患儿的肾脏病理改变为微小病变,对糖皮质激素治疗敏感。SRNS 儿童可见各种病理类型,以非微小病变为主,包括局灶节段性肾小球硬化(Focal Segmental Glo-merulosclerosis, FSGS)、系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、膜增生性肾小球肾炎(Mesangial Prolifer-ative Glomerulonephritis, MPGN)、膜性肾病(Membranous Nephropathy, MN)。对于MN患儿,KDIGO 指南推荐将M型磷脂酶A2受体(M-type Phospholipase A2Receptor, PLA2R)抗体和I型血小板反应蛋白7A域(Thrombospondin Type 1 Domain-containing 7A, THSD7A)抗体列为MN诊断的血清学检测指标,为临床上不适合进行肾活检的患者提供了诊断、疾病监测的有效方法。若患儿 PLA2R 抗体或 THSD7A抗体检测阳性,可以直接确诊为MN,而无需肾活检,但儿童MN抗体阳性率远低于成人。同时也建议诊断MN的患儿,都应该评估相关情况包括:恶性肿瘤筛查、铜蓝蛋白、胸片检查、肾脏超声检查、用药史(非甾体抗炎药、青霉胺等)、感染史(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病病毒、梅毒等)、抗核抗体检查、病史检查和体格检查[20]。

5.1.3.2 证据描述 结合《激素耐药型肾病综合征诊治循证指南(2016)》[3], 2024年《KDIGO 临床实践指南:儿童肾病综合征管理(草案版)》[19]等,经专家论证会达成专家共识。

5.2 中医证候分类

5.2.1 临床问题4

儿童原发性肾病综合征中医证候分类如何?各类证候所处疾病阶段是什么?

5.2.1.1 推荐意见 儿童 PNS 中医证候分类包括本证和标证。常见证候如下。1)本证。a. 肺脾气虚证:全身浮肿,颜面为著,面色皓白或萎黄,神疲气短,声低懒言,自汗,纳呆,便溏,小便短少,平素易感冒,或不伴浮肿。舌淡或淡胖,苔白或白滑,脉细弱。本证多见于病程的早期或激素维持治疗阶段。b. 脾肾气虚证:浮肿或尿中泡沫多,神疲困倦,面色萎黄或无华,纳差,大便溏泻或干结难排;腹胀,食后为甚,腰膝酸软无力,夜尿多,生长发育迟缓,肌肉软,耳廓软,出牙慢,胆小怕黑;无怕冷,无自汗、盗汗。舌质淡,苔薄白,脉沉弱。本证多见于蛋白尿持续不消,病情发复无明显浮肿者。c. 脾肾阳虚证:全身明显浮肿,按之深陷难起,腰腹下肢尤甚,或伴胸腔积液、腹腔积液,畏寒肢冷,神疲倦卧,或腰膝酸软,

5.2.1.1 推荐意见 儿童 PNS 中医证候分类包括本证和标证。常见证候如下。1)本证。a. 肺脾气虚证:全身浮肿,颜面为著,面色㿠白或萎黄,神疲气短,声低懒言,自汗,纳呆,便溏,小便短少,平素易感冒,或不伴浮肿。舌淡或淡胖,苔白或白滑,脉细弱。本证多见于病程的早期或激素维持治疗阶段。b. 脾肾气虚证:浮肿或尿中泡沫多,神疲困倦,面色萎黄或无华,纳差,大便溏泻或干结难排;腹胀,食后为甚,腰膝酸软无力,夜尿多,生长发育迟缓,肌肉软,耳廓软,出牙慢,胆小怕黑;无怕冷,无自汗、盗汗。舌质淡,苔薄白,脉沉弱。本证多见于蛋白尿持续不消,病情发复无明显浮肿者。c. 脾肾阳虚证:全身明显浮肿,按之深陷难起,腰腹下肢尤甚,或伴胸腔积液、腹腔积液,畏寒肢冷,神疲倦卧,或腰膝酸软,

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恶心,呕吐,纳少,便溏,小便短少。舌淡胖,舌边有齿痕,苔白滑,脉沉细无力。本证多见于大量蛋白持续不消,病情复发加剧者。d. 肝肾阴虚证:浮肿较轻或无浮肿,面色潮红,心烦易怒,或头痛头晕,盗汗,失眠多梦,口干咽燥,或腰膝酸软,或伴痤疮,舌红,苔少,脉细数。本证多见于素体阴虚,过用温燥或利尿过度,尤多见于大量使用激素者。e. 气阴两虚证:浮肿较轻或无浮肿,面色无华,神疲乏力,自汗、盗汗,手足心热,头晕,耳鸣,口干咽燥,咽部暗红,易感冒。舌少红少津,苔少,脉细弱。本证多见于病程较久,或反复发作者。2) 标证。a. 外感风邪证:恶寒,发热,头身疼痛,咳嗽,喷嚏,流涕,无汗或有汗,或喘咳气急,或咽红、喉核肿痛。舌红,苔薄白,脉浮。本证多见于肾病的急性发作之初或外感复发时。b. 水湿内停证:全身明显浮肿,皮肤光亮,按之深陷难起,腹水明显,或伴胸腔积液,或见胸闷、气短喘咳,或身体困重,腹满泛恶,便溏,尿少。舌淡,苔白,脉滑。本证多见中度以上水肿者。c. 湿热内蕴证:身体困重,身热不扬,皮肤疮疡疖肿;恶心呕,口粘口苦,口臭,口干不欲饮,脘腹胀满,纳呆,大便不调;小便频数短黄,或灼热刺痛、尿血。舌红,苔黄腻,脉滑数。本证多见于足量长期使用激素及大量温阳药之后。d. 癜血阻滞证:颜面浮肿,面色紫暗或晦暗,眼睑下发青,唇舌紫暗,皮肤粗糙或肌肤甲错,有紫纹或血缕,或胁下痞块,腰痛。舌质紫暗或有瘀点瘀斑,舌下络脉瘀曲,苔少,脉涩。伴有血液流变学检测提示高凝状态,亦可辨为本证。本证可见于疾病的各阶段,尤多见于难治病例或长期大量激素之后。e. 湿蚀停聚证:身重困倦,精神萎靡,头痛,眩晕,胸闷,腹胀,纳呆,恶心,呕吐,大便黏腻,小便短少,口黏腻。舌淡,苔厚腻,脉滑。血尿素氮、肌酐增高。本证多见于水肿日久不愈,发展为终末期肾病者。

5.2.1.2 证据描述 结合中华中医药学会《56个中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案(2018年版)》[17]“水肿病(小儿原发性肾病综合征)中医诊疗方案(2018年版),经专家论证会达成专家共识。

6 治疗

6.1 治疗原则及治疗模式

6.1.1 临床问题5

原发性肾病综合征的中西医结合治疗原则是什么？

6.1.1.1 推荐意见 根据疾病不同阶段调整中西

医治疗权重(分段论治),从而解决临床主要矛盾。在疾病治疗的不同阶段,中西医治疗有机结合,改善肾功能、调节免疫力、提高糖皮质激素效应、减少激素和免疫抑制剂的不良反应。中医临证中应紧扣“本虚标实”的基本病机,以扶正培本、祛邪治标为基本法则,根据虚实转换、标本缓急以确定扶正与祛邪的主次。

6.1.1.2 证据描述 结合《激素不同使用阶段的中医证候诊断和治疗指南》(2020版)[21],《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)》[18],《56个中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案(2018年版)》[17]“水肿病(小儿原发性肾病综合征)中医诊疗方案(2018年版)经专家论证所形成的专家共识。1项历史性队列研究和回顾分析评价了“分段论治”法治疗儿童难治性肾病综合征的临床疗效及安全性、减毒效应[22]。

6.1.2 临床问题6

原发性肾病综合征如何采取中西医结合分段论治治疗模式?

6.1.2.1 推荐意见 临床确诊为PNS的患儿采用

6.1.2.1 推荐意见 临床确诊为PNS的患儿采用中西医结合治疗。西医治疗参照《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)》[18],2024年《KDIGO临床实践指南:儿童肾病综合征管理(草案版)》[19]。中医采用分阶段辨证论治,在激素诱导缓解阶段,主要治疗目标是缓解水肿、消除蛋白尿,此期以治标为主,治疗以利水消肿、化湿降浊为法。

缓解阶段,主要治疗目标是缓解水肿、消除蛋白尿,此期以治标为主,治疗以利水消肿、化湿降浊为法。在激素巩固维持期,主要治疗目标是防止复发、降低激素的不良反应,此期应标本兼顾,治本宜根据肺脾肾三脏亏损情况施以益肺、健脾、补肾、固精等法,治标则可根据其邪之兼夹分别施以清热、利湿、化瘀、解表等法。在激素小剂量维持(拖尾疗法)或停药期,主要治疗目标防止疾病复燃、改善体质、顺利停药,此期以治本为主,治本宜益气补血、调理阴阳。

6.1.2.2 证据描述 结合《激素不同使用阶段的中医证候诊断和治疗指南》(2020版)[20];《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)》[18]《56个中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案(2018年版)》[17]“水肿病(小儿原发性肾病综合征)中医诊疗方案(2018年版)经专家论证所形成的专家共识。1项中医药治疗儿童难治性肾病综合征疗效和安全性的Meta分析及中医证型分析研究提示,在现有证据支持下,中西医结合治疗儿童RNS对临床症状改善效果明显,且安全性良好[7]。

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6.2 药物治疗

6.2.1 临床问题7

原发性肾病综合征如何进行西医药物选择？

6.2.1.1 推荐意见 1) 初发NS的治疗:糖皮质激素为初发NS的一线治疗,包括诱导缓解阶段和巩固维持阶段。初发NS的激素治疗须足量、足疗程,可降低复发率。我国既往多采用中长程糖皮质激素疗法,现在为了减少糖皮质激素不良反应,对初治患者也倾向于选择短程疗法,且呈现增多趋势。2) 非频复发NS的治疗:积极寻找复发诱因,控制感染。仍以激素治疗为主,复发时重新诱导缓解,感染时酌情增加激素维持量,预防复发。3) 频复发型肾病综合征/激素依赖型肾病综合征的治疗。a. 激素治疗:复发时重新诱导缓解,低剂量激素依赖可采用拖尾疗法(即诱导缓解后泼尼松每4周减量0.25 mg/kg,给予能维持缓解的最小有效激素量(0.5~0.25 mg/kg),隔天口服,连用9~18个月),感染时增加激素维持量,预防复发。b. 免疫抑制剂治疗:可选用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、钙调磷酸酶抑制剂等助减激素,维持缓解。c. 利妥昔单抗:利妥昔单抗是一种人/鼠嵌合的IgG1型单克隆抗体,是靶向CD20的第一种也是应用最广泛的单克隆抗体,主要用于治疗频复发和激素依赖型肾病综合征,可减少复发。d. 免疫调节剂:左旋咪唑。e. 激素抵抗型肾病综合征的治疗:需要结合患儿临床表现及并发症、肾脏病综合变、药物治疗反应、药物不良反应、患儿个体差异及家庭经济状况等因素选择免疫抑制剂。须严格掌握适应证,避免过度用药以及因药物治疗带来的不良反应。需注意的是,SRNS需排除糖皮质激素迟发反应者,延长足量激素治疗时间可获得完全缓解。对激素抵抗患者,建议行基因检测排除遗传性肾病综合征,建议同时肾活检,根据不同病理类型选择免疫抑制剂。4)不同病理类型的治疗方案如下。a. 微小病变型(Minimal Change Disease, MCD):免疫抑制剂首选 CNIs(他克莫司或环孢素A),利妥昔单抗和环磷酰胺治疗也可以获得一定效果。b. SGS:免疫抑制剂首选 CNIs,顽固抵抗者可以多重免疫抑制剂治疗(CNIs联合吗替麦考酚酯或者环磷酰胺)治疗。c. MsPGN:免疫抑制剂可以选用环磷酰胺、吗替麦考酚酯治疗。d. MPGN:可试用大剂量甲泼尼龙冲击、环磷酰胺冲击或其他免疫抑制剂治疗。e. MN:儿童原发性膜性肾病很少,治疗前应评估疾病进展风险,并按照风险分层选择治疗方案,对于在极高进展风险的患者,应使用环磷酰胺联合糖皮

质激素治疗;对于存在中、高进展风险的患者,可选择糖皮质激素联合 CNIs 或环磷酰胺或利妥昔单抗治疗;对于存在低进展风险的患者,可以通过密切观察,持续跟踪。对于上述治疗无效的患儿,经评估除外遗传性 SRNS、感染、血栓形成等并发症,可采用多重药物联合治疗。f. 缺乏肾脏病理检查的情况下的治疗;推荐采用泼尼松联合 CNIs 治疗,疗程至少6个月,如无效则停止使用;另外可联合环磷酰胺冲击治疗。g. 重视辅助治疗:血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin I-converting Enzyme Inhibitor, ACEI)和(或)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(Angiotensin II Receptor Blockers, ARB)可以减少蛋白尿,延缓肾病进展,用于肾小球滤过率正常或者轻中度减低(CKD1-3期)的患儿。降脂治疗,SRNS有高胆固醇血症存在可考虑使用降脂药物。抗凝治疗,存在高凝状态或血栓形成风险时应抗凝治疗,可预防性使用抗凝药物。

6.2.1.2 证据描述 结合《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)》[18]、《激素耐药型肾病综合征诊治循证指南(2016)》[3]、《免疫性肾小球疾病生物制剂治疗中国专家共识》[23]、《国际儿科肾脏病学会儿童激素耐药型肾病综合征诊治建议介绍》[24]、《利妥昔单抗在儿童激素敏感型肾病综合征中应用临床实践指南》[25]。经专家论证会达成专家共识。

6.2.2 临床问题8

儿童原发性肾病综合征中医辨证治疗方案?

6.2.2.1 推荐意见 儿童原发性肾病综合征按中医辨证,分为本证和标记,各证候治疗如下。1)本证的治疗方案。a. 肺脾气虚证,治法:健脾益气,宣肺利水。主方:防己黄芪汤(《金匮要略》)合五苓散(《伤寒论》)加减。b. 脾肾气虚证,治法:补益脾肾。主方:四君子汤(《太平惠民和剂局方》)合七味都气丸(《张氏医通》)加减。c. 脾肾阳虚证,治法:温肾健脾,化气行水。主方:真武汤(《伤寒论》)合/或实脾饮(《证治准绳》)加减。d. 肝肾阴虚证,治法:滋补肝肾、养阴清热。主方:知柏地黄丸(《医考方》)加减。e. 气阴两虚证,治法:益气养阴。主方:六味地黄汤(《小儿药证直诀》)加黄芪。2)标记的治疗方案。a. 外感风邪证,治法:外感风寒辛温宣肺祛风;外感风热辛凉宣肺法风。主方:外感风寒,荆防败毒散(《摄生众妙方》)加减;外感风热,银翘散(《温病条辨》)加减。b. 水湿内停证,治法:益气健脾、利水消肿。主方:防己茯苓汤(《金匮要略》)合

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五皮饮(《中藏经》)加减。c. 湿热内蕴证,治法:上焦湿热,清热解毒燥湿;中焦湿热,清热化浊利湿;下焦湿热,清热利水渗湿。主方:上焦湿热,五味消毒饮(《医宗金鉴》)加减;中焦湿热,甘露消毒丹(《医效秘传》)加减;下焦湿热,八正散(《太平惠民和剂局方》)加减。d. 血瘀阻滞证,治法:活血化瘀。主方:桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减。e. 湿浊停聚证,治法:利湿降浊。主方:温胆汤(《三因极一病证方论》)加减。

6.2.2.2 证据描述 结合国家中医药管理局医政司编撰的《56个中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案》之水肿病(小儿原发性肾病综合征)中医诊疗方案(2018年版)[26]、《中西医结合儿科学》[27]经专家论证会达成专家共识。

6.2.3 临床问题9

儿童原发性肾病综合征治疗中成药如何选择,与西药联用对原发性肾病综合征疗效及安全性如何?

6.2.3.1 推荐意见1 玉屏风颗粒(推荐级别C)。主要分为黄芪、防风、白术(规格:5g/袋)。成人剂量:5g/次,3次/d。儿童建议用法用量:1岁以下2g/次,1+~5岁2.5~5g/次,6+~14岁5g/次,3次/d[27-28]。用于肺脾气虚。证据描述:玉屏风颗粒联合他克莫司胶囊治疗儿童PNS的临床疗效观察,提示玉屏风颗粒联合他克莫司胶囊治疗儿童PNS具有较好的临床疗效,能改善患儿免疫功能,调节血清白蛋白和24h尿蛋白的水平[29]。

6.2.3.2 推荐意见2 百令胶囊(推荐级别C)。主要成分为虫草菌粉。0.5 g/粒。成人剂量:2~6粒/次,3次/d。儿童建议用法用量:1~3岁2粒/次,3+~6岁3粒/次、6+~12岁4粒/次、12+~18岁5粒/次,3次/d, <6岁倾出胶囊内药粉温开水化服[28]。证据描述:百令胶囊联合他克莫司治疗儿童PNS的临床观察,提示百令胶囊联合他克莫司能有效纠正PNS儿童免疫功能,改善症状,降低血栓发生风险,且无明显不良反应[30]。

6.2.3.3 推荐意见3 黄芪颗粒(推荐级别C)。黄芪颗粒:主要成分为黄芪。颗粒剂15g/袋。成人剂量:1袋/次,2次/d。儿童建议用法用量:1~3岁5g/次,3+~12岁10g/次,2次/d。用于肺脾气虚证。证据描述:1项纳入94例单纯性NS患儿的临床观察,提示黄芪可减少肾病综合征的复发,其作用可能与黄芪免疫调节作用、减少感染、改善血液高凝状态等有关[31]。

6.2.3.4 推荐意见4 槐杞黄颗粒(推荐级别C)。槐杞黄颗粒:主要成分槐耳菌质、枸杞子、黄精。10 g/袋。成人剂量:1~2袋/次,2次/d。儿童建议用法用量:1~3岁5g/次,3+~12岁10g/次,2次/d[27-28]。用于气阴两虚证。证据描述:最新的1项槐杞黄颗粒辅助治疗儿童PNS Meta 分析显示槐杞黄颗粒辅助治疗能够降低PNS患儿的感染率及复发率,提升患儿自身免疫功能,未发现明显不良反应[32]。

6.2.3.5 推荐意见5 黄葵胶囊(推荐级别C)。黄葵胶囊:主要成分为黄蜀葵花。0.5 g/粒。成人剂量:5 粒/次,3次/d。儿童建议用法用量:1~3岁1粒/次,3+~6岁2粒/次,6+~12岁2粒/次,12+~18岁4粒/次,3次/d[28],<6岁倾出胶囊内药粉温开水化服。用于湿热内蕴证。证据描述:近年1项关于中成药治疗儿童NS的网状Meta分析,纳入34项随机对照试验,观察组共涉及8种中成药,结合两两比较森林图及累计概率排序结果表明,其中黄葵胶囊联合常规治疗,在降低24 h尿蛋白定量的概率方面排名第一,在降低三酰甘油的概率方面排名第一,在提升血浆白蛋白的概率方面排名第二[33]。

6.2.3.6 推荐意见6 雷公藤多苷(推荐级别C)。常用雷公藤多苷片:主要成分为雷公藤多苷。10 mg/片。用法用量:1~1.5 mg/(kg·d),分2~3次口服。用于NS各证[34-38],需注意其疗程及不良反应。证据描述:自从1981年黎磊石[39]首次报道雷公藤治疗肾小球肾炎以来,临床观察雷公藤总苷用于儿童难治性肾病综合征的治疗有效[40]。1项循

反应。证据描述:自从1981年黎磊石[39]首次报道雷公藤治疗肾小球肾炎以来,临床观察雷公藤总苷用于儿童难治性肾病综合征的治疗有效[40]。1项循证医学研究显示雷公藤性儿童腺毒性发生率为24.4%[41]。2012年国家食品药品监督管理局下发生的雷公藤多苷说明书多了“儿童禁用”标识。《激素耐药型肾病综合征诊治循证指南(2016)》[3]儿童SRNS 不再推荐使用。不过,也有研究指出雷公藤多甙单用或联用环磷酰胺治疗累积量较低时可能对男性性腺的损伤较轻,对女性生育、月经和乳房发育未见影响[42]。雷公藤多苷联用吗替麦考酚酯治疗儿童难治性肾病综合征有较好的疗效和安全性[43]。基于大量临床及实验研究,丁樱教授团队认为通过配伍中药、掌握适应证、选择合适的给药方式、优化用药方案、把握药物质量、采取合理的防治措施,可以预测和预防雷公藤对儿童近期性腺的不良反应[44]。因此,临床运用时要充分知情、告知。

6.3 外治疗法

世界中医药 2025年9月第20卷第17期

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临床问题10,中医外治疗法单用或与西药联用对儿童原发性肾病综合征疗效如何?

6.3.1 推荐意见1 疗法:穴位敷贴(推荐级别:C)。方法:穴位选择时推荐主穴可选择神阙、肾俞、涌泉、足三里、脾俞等。药物可选用黄芪、白术、附子、川芎、当归、肉苁蓉等适当配伍。调和剂可选用生姜计或凡士林。贴3~6 h/次。此法多用于脾肾两虚证[45-47]。每年农历的11月“立冬”至次年的1月,3月中每月前7d,隔天敷1次,每年一九、二九、三九的第1天各敷1次,每天上午9时至下午3时之间用药,敷药同时均加隔药灸[16]。注意事项与禁忌证应符合GB/Z40893.2-2021中的规定[15]。证据描述:1项评价中药穴位敷贴联合中西医内服药治疗脾肾两虚型肾脏病患儿临床疗效的随机对照试验显示,择时冬治可以改善脾肾虚弱症状,提高肾小球疾病的临床疗效,减少复发[46]。1项评价中药穴位敷贴联合中药内治法及常规激素口服治疗湿热型儿童单纯性NS临床疗效的随机对照试验显示,中医内外治合法可有效治疗湿热型儿童单纯性肾病综合征,改善患儿临床症状[48]。

6.3.2 推荐意见2 疗法:艾灸(推荐级别:C)[49-51]。方法:艾灸穴位可选择神阙、关元、三阴交、隐白、足三里等,20~30 min/次,1次/d。用于脾肾阳虚证。施术方法、注意事项与禁忌证应符合GB/Z 40893.3-2021中的规定[15]。证据描述:1项探讨西医常规治疗基础上加用热敏灸治疗小儿PNS作用及干预机制的随机对照试验显示,西医常规方案加用热敏灸疗法,能够显著改善PNS患儿免疫球蛋白,T淋巴细胞亚群,血液流变学等指标[50]。1项评价激素加环磷酰胺冲击治疗基础上加用热敏灸及中药方治疗小儿难治性NS疗效的随机对照试验显示,热敏灸联合中药治疗小儿难治性肾病综合征可明显提高其临床疗效,减少不良反应及复发[51]。

6.4 心理干预

临床问题11,原发性肾病综合征患儿是否需要心理治疗?

6.4.1 推荐意见1 心理护理干预(推荐等级:A)。针对小儿肾病综合征患者积极开展心理护理干预,可有效改善生活行为,消除负性情绪,提高韧性水平及生命质量,降低并发症及复发,促进病情缓解。证据描述:1项探讨心理护理干预对小儿肾病综合征患者积极开展心理护理干预,可有效改善生

活行为,消除负性情绪,提高韧性水平及生命质量,降低并发症及复发,促进病情缓解[52]。

6.4.2 推荐意见2 沙盘游戏疗法(推荐等级:A)。沙盘游戏疗法能明显改善少年肾病综合征患儿的心理健康程度,缓解其社交焦虑,提升日常生命质量。证据描述:1项了解沙盘游戏疗法对少年肾病综合征患患儿心理特征、社交焦虑及生命质量影响的研究提示,沙盘游戏疗法能明显改善少年肾病综合征患儿的心理健康程度,缓解其社交焦虑,提升日常生命质量[53]。

6.4.3 推荐意见3 社会支持(推荐等级:B)。肾病综合征患者应对疲惫与社会支持呈负相关关系,且复发次数和家庭收入是肾病综合征患者应对疲惫的独立影响因素,医护人员应该协助患者增加其社会支持,以减少复发次数,减少医疗开支,降低其应对疲惫水平。证据描述:1 项肾病综合征患者应对疲惫与社会支持的相关性及其影响因素分析的研究提示,肾病综合征患者应对疲惫与社会支持呈负相关,且复发次数和家庭收入是为肾病综合征患者应对疲惫的独立影响因素,提示医护人员应该协助患者增加其社会支持,以减少复发次数,减少医疗开支,降低其应对疲惫水平[54]。

6.5 预防与调护 临床问题12,原发性肾病综合征患儿如何进行预防与护理?结合《IPNA临床实践建议:儿童激素敏感型肾病综合征的诊断和治疗》[55],经专家论证会达成专家共识。急性期及随访期间居家中监测尿蛋白。患儿按照健康儿童推荐的疫苗接种计划及时完成所有灭活疫苗的接种,尤其是对荚膜细菌疫苗的接种;对于接受大剂量免疫抑制剂和利妥昔单抗治疗后6个月内的患儿不建议接种活疫苗。处于缓解期患儿每年评估25(OH)D水平,目标水平为>20 µg/L,确保所有患儿摄入足够的膳食钙,钙摄入不足的儿童应口服补钙。坚持定期体育活动防止复发期间的血栓塞事件,防止泼尼松治疗时体质量增加及肌肉、骨龄减少。肾上皮质激素治疗时保证健康的营养,避免高脂肪和(或)高热量食物。复发伴中度或重度水肿时给予低盐饮食,建议最大量为2~3 mEq/(kg·d),较大儿童为2000 mg/d,缓解期间盐摄入量正常。饮食蛋白质的摄入量与普通儿科人群的建议一致。应用防晒措施,尤其是所有应用激素助减药物维持免疫抑制的儿童。尽量寻找病因,注意防止呼吸道感染;保持皮肤、外阴及尿道口清洁,防止皮肤及尿道感染;避免擦伤和受压。

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WORLD CHINESE MEDICINE

September. 2025, Vol. 20, No. 17

牵头专家:刘晓鹰(湖北中医药大学,湖北省中医院,湖北中医药大学附属医院,湖北省中医药研究院,湖北时珍实验室),周建华(华中科技大学同济医学院附属同济医院)。

执笔专家:王林群(湖北中医药大学,湖北省中医院,湖北中医药大学附属医院,湖北省中医药研究院,湖北时珍实验室),杨凤杰(华中科技大学同济医学院附属同济医院)。

学术秘书:王林群(湖北中医药大学,湖北省中医院,湖北中医药大学附属医院,湖北省中医药研究院,湖北时珍实验室),杨凤杰(华中科技大学同济医学院附属同济医院)。

参加本共识编写的专家名单:王文广(湖北省中医院),王筱武(武汉市儿童医院),仇丽茹(华中科技大学同济医学院附属同济医院),付强(荆州市中心医院),刘洋(湖北省中医院),刘晓鹰(湖北省中医院),杜恒(武汉市第一医院),李卉(湖北中医药大学),李弢(湖北省人民医院),吴晓琳(湖北省妇幼保健院),吴聪(湖北省中医院),邹敏书(中国人民解放军中部战区总医院),张雪荣(湖北中医药大学),张瑜(华中科技大学同济医学院附属同济医院),项珊(黄石市中医医院),涂世(荆州市中医医院),彭峰(襄阳市中医医院),蔡建新(武汉市中医医院),熊小丽(武汉市儿童医院)。

利益冲突声明:所有作者声明无利益冲突。

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(2025-02-26 收稿 本文编辑:杨觉雄,芮莉莉)

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引用 / 出处

湖北省儿童原发性肾病综合征中西医结合诊疗专家共识. .