肿瘤患者肠内营养耐受不良专家共识-2023

共识护理与营养· 营养与食品 · 2023 · 中国抗癌协会

1 背景

(enteral nutritionintolerance),肠内营养耐受不良或称喂养耐受不良(feedingintolerance,FI),是指肠内营养过程中发生的一系列相关症状体征,如腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹泻、胃残留量增加和肠鸣音消失等,是肠内营养的常见并发症。肠内营养耐受不良体现了消化道功能状态, 是疾病严重程度的反映,与不良的临床结局相关[1],其发生率受到评估方法和判定指标的制约。一项meta 分析显示,其发生率在住院患者中为 $2\%\sim75\%$ ,平均为 $38.\,2\%^{\,[\,1\,]}$ 。国内学者报道的63 例经空肠肠内营养发生耐受不良的比例为 $28\%^{\left[2\right]}$ 。

肠内营养耐受不良是多种因素共同作用的结果[3]。已经确定的影响因素包括年龄 $(\geqslant60$

岁) [4]、机体疾病状态、肠黏膜结构和功能、应用特殊药物、营养配方、输注途径及方式和护理流程;有争议的影响因素则有低蛋白血症、高血糖( 大于10 mmol/ L 11. 1 mmol/ L) [5-6] 。或以及腹压

2 证据

2. 1 肠内营养耐受不良的诊断目前尚缺乏肠内营养耐受不良的共识性诊断标准。有的学者将出现如下情况中的一种确定为肠内营养耐受不良: $\textcircled{1}$ 肠内营养在 $^{48}\mathrm{~h~}$ 48h 内停止4 次,其原因为呕吐、胃残留量大于给予量或大于 $250~\mathrm{m}$ 250ml、气管插管或切开处有; $\textcircled{2}48\mathrm{~h~}$ h (gastric re-营养液或胃内容物内胃残留量 tention volume,GRV) $2000~\mathrm{m}^{[7]}$ 2000ml 。大于

近年来,还有学者提出当出现如下表现时,考虑为肠内营养耐受不良: $\textcircled{1}$ 发生胃肠道耐受不良的症状(包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻和胃潴留等); $\textcircled{2}$ 经过 $72\textrm{h}$ 72h 肠内营养尝试,不能达到目标能量供给; $\textcircled{3}$ 因临床原因需停用肠内营养[8]。

此外还有学者在进行诊断标准对比的综述性文章中提出, 在诊断中, 症状是最主要的参考标

No. 4

准,症状越多,其与不良结局相关性越强。这些有统计学意义的症状包括:腹胀、肠鸣音消失、腹泻以及 $24\mathrm{~h~GRV~}$ 24hGRV 量大于 $500~\mathrm{m}^{[9]}$ 500ml 。在临床应用时,应当明确区分这些症状是肠内营养引起,还是由于疾病或治疗(如化疗)引起。

2. 1. 1 肠鸣音肠鸣音可以作为诊断和监测消化道功能的体征指标, 对于判断麻痹性肠梗阻有意义,但作为肠内营养耐受不良的诊断指标仍然存在争论,其原因主要是考虑到肠鸣音变异较大[10],与听诊时患者的喂养状态(空腹或喂养)、机体疾病状态(手术后)及听诊医生的技能都相关[11]。

2. 1. 2 GRV 胃残留量增加是肠内营养耐受不良的表现之一。在重症患者中GRV 与吸入性肺炎相关,可以导致不良临床结局。有调查显示, $97\%$ 的护士会选择测定GRV 来诊断肠内营养耐受不良[12]。因此对重症患者及需要长期肠内营养患者,建议定期测定GRV。

有如下情况时,可以考虑为肠内营养耐受不: $^{6\mathrm{~h~}}$ 6h , $\mathrm{GRV}{>}250\ \mathrm{ml}$ ml; 2良连续肠内营养后连续次测定GRV 介于 $150\sim500\,\mathrm{\mum}$ ml; 一次随机测定GRV > $500~\mathrm{m}$ 500ml;幽门后肠内营养患者 $\mathrm{GRV}{>}300\ \mathrm{m}V\mathrm{d}$ ml/ d,或每6小时回抽 $\mathrm{GRV}{>}250\ \mathrm{pl}^{[13]}$ ml 。

目前对如何将GRV 应用于肠内营养耐受不良, 。Metheny 评估也存在争论主要是临界值尚未统一NA 等[12] 的研究发现,多数护士在GRV 为 $200\,\mathrm{\mum}$ 200ml或 $250~\mathrm{m}$ 250ml 时停止肠内营养;有 $25\%$ 的护士会在GRV为 $150~\mathrm{m}$ 150ml 或更少的情况下停止肠内营养; $12.\,6\%$ 的护士会将这个指标增大到 $500~\mathrm{m}$ 500ml。有研究显示高截止点 $\left(350\sim500\,\,\mathrm{ml}\right)$ ml) 与低截止点( $\cdot\,50\sim150\,\mathrm{\mum}$ ml) 组之间,并发症发生率差异无统计学意义[14]。一项纳入5 (randomised controlledtrail,RCT) 个随机对照试验研究的系统综述指出,在重症患者无论是否测定GRV,肺炎、误吸的发生率差异无统计学意义[15]。因此,明确GRV 临界值仍需要更多研究佐证。

2. 2 肠内营养的实施与耐受不良

2. 2. 1 肠内营养的启动时间建议早期开展规范化肠内营养,如无明显禁忌,72 $72\textrm{h}$ h 内开始肠内营养,可以提高肠内营养的耐受性。ESPEN 指南推荐,血流动力学稳定且肠道有功能的患者应尽早( ${<\!24\!\mathrm{~h~}})$ h)给 [16]。予适量的肠内营养早期肠内营养不仅可降低感染发生率、缩短住院时间,还可帮助恢复胃肠道蠕动,促进吸收等[17]。国内有研究发现超过 $72\,\mathrm{~h~}$ 72h进行肠内营养, 肠内营养耐受不良的发生率

升高 [18] 。

2. 2. 2 ( ${<}4 $ ) ,置管途径短期周实施肠内营养者首选鼻胃管;对鼻胃管耐受不良或有反流、误吸高风险的患者则选用鼻肠管。腹部创伤或腹部术后以及持续高GRV 和不能耐受足量营养液的患者首选鼻肠管[16,19-20]。长期( ${>}4$ 周) 实施肠内营养者,在条件允许下实施PEG 或PEJ 能明显改善患者的营养状态,减少反流和误吸,增加患者的耐受性[21-22]。2. 2. 3 、输注方式肠内营养制剂的温度浓度和输注速度是影响耐受性的重要因素,因此,推荐从小剂量、低浓度开始输注,采取循序渐进的原则,并采用恒温器维持于 $37\!\sim\!40\ ^{\circ}\!\mathrm{C}^{\,\left[\,23\,\right]}$ 37\~ 40℃ 。营养制剂的渗透浓度应当小于 $330\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 330mmol/ L 以减少腹泻的发生[24]。

对于输注速度,最佳的控制方式是采取营养泵持续输注。相对于重力间歇性输注,营养泵的应用可以降低腹泻的发生率,有利于能量供给及保持氮平衡,同时可以有效维持机体血糖水平,降低并发症发生率[25]。

床头抬高 $30^{\circ}\sim45^{\circ}$ 以及输注后保持半坐卧位 $30~\mathrm{min}$ 30min,均为预防误吸的可靠方式[26]。

2. 3 肠内营养耐受不良的特殊治疗

2. 3. 1 、促动力药的应用对于表现为呕吐腹胀和GRV 增加的患者,在排除消化道梗阻的情况下,可应用促动力药,如甲氧氯普胺和红霉素,首选静脉给药,不推荐应用西沙比利,也不推荐对无耐受不良的患者常规应用促动力药物[27]。如应用4 次以上无效,考虑幽门后喂养或肠外营养。

2007 年的一项RCT 指出,红霉素的效果优于甲氧氯普胺,但存在短期内耐药问题,补救措施为联合用药[28]。2008 年的一项RCT 研究指出,红霉素或红霉素联合甲氧氯普胺均能显著降低GRV,且联合用药优于单药治疗[29]。红霉素推荐剂量为 $200~\mathrm{mg}~2$ 200mg2 次/ d,甲氧氯普胺为 $10~\mathrm{mg}~4$ 10mg4 次/ d。

在应用过程中,需要注意两种药物的不良反应。红霉素存在心脏毒性和抗生素耐药的风险,限制了其临床应用[30]。同时有报道显示,红霉素联合甲氧氯普胺组的腹泻发生率高于单药治疗[28]。

2. 3. 2 相关的腹泻的处方调整及药物治疗肠内营养相关性腹泻是最常见的耐受不良症状,发生率在 $2\%\!\sim\!68\%$ 不等[31]。建议在减慢喂养速度、降低营养制剂浓度和调整适宜温度的基础上,增加可溶性纤维素,另可选择性增加益生菌。

营养制剂中增加可溶性纤维素可以吸收水分、

提高粪便体积并延长营养制剂的通过时间,从而减少腹泻的发生[32-33]。膳食纤维中还含有益生元。益生元可以选择性刺激肠道细菌的生长和活动,维护肠黏膜屏障[34]。

益生菌可以调节激素水平、减轻炎症反应及保护胃肠道完整性,进而提高肠内营养耐受性。但目前针对其应用价值的研究较少,相关的研究结论不统一[31,35]。有指南推荐将其作为“建议使用” 的推荐意见,但仍需进一步证实[20]。

3 推荐意见

3. 1 目前尚缺乏肠内营养耐受不良的共识性诊断标准。症状是最主要的参考标准。这些有统计学意义的症状包括:腹胀、肠鸣音消失、腹泻以及 $^{24\mathrm{~h~}}$ 24h $_{\mathrm{GRV}>500\ \mathrm{ml(\AA)}}$ GRV>500ml(A)。在临床应用时,应当明确区分这些症状是肠内营养引起,还是由疾病或治疗(如化疗)引起(B)。 3. 2肠鸣音可以作为诊断和监测消化道功能的体征指标,对于判断麻痹性肠梗阻有意义,但变异较大。(B) 3. 3对重症患者及需要长期肠内营养患者,定期测定GRV(A)。如下情况时,可以考虑为肠内营养耐: $^{6\mathrm{~h~}}$ 6h , $\mathrm{GRV}{>}250~\mathrm{ml}$ ml; 受不良连续肠内营养后连续两次测定GRV 介于 $150\!\sim\!500~\mathrm{ml}$ ml;一次随机测定GRV> $500~\mathrm{ml}$ 500ml;幽门后肠内营养患者 $\mathrm{GRV}{>}300\ \mathrm{m}V\mathrm{d}$ ml/ d,或每6小时回抽 $_{\mathrm{GRV}>250~\mathrm{mol}(\mathrm{A})}$ GRV>250ml(A)。 3. 4 , 建议早期开展规范化肠内营养如无明显禁忌,72 $72\textbf{h}$ h 内开始肠内营养,可以提高肠内营养的耐受性。(B) 3. 5 ( ${<}4 $ ) , ;短期周实施肠内营养者首选鼻胃管对鼻胃管耐受不良或有反流、误吸高风险的患者则选用鼻肠管(A)。腹部术后、持续高GRV 和不能耐受足量营养液的患者首选鼻肠管(B)。长期( $^{1>4}$ 周)实施肠内营养者在条件允许下实施PEG 或PEJ(A)。 3. 6肠内营养制剂选择应从小剂量、低浓度开始,采取循序渐进的原则,并采用恒温器维持温度于37 \~ $40~^{\circ}\mathrm{C}$ 40℃。 330 mmol/ L营养制剂的渗透浓度应当小于以减少腹泻的发生(B)。应采取营养泵持续输注(A)。床头抬高 $30^{\circ}\!\sim\!45^{\circ}$ 以及输注后保持半坐卧位30min(A)。 3. 7促动力药适用于表现为呕吐、腹胀和GRV 增加的非消化道梗阻患者,不推荐对无耐受不良的患者常规应用(A)。首选静脉给药,推荐甲氧氯普胺或红霉素,红霉素优于甲氧氯普胺,并可联合用药。红霉素推荐剂量为 $200\ \mathbf{m}\mathbf{g}\ 2$ 200mg2 次/ d,甲氧氯普胺为 $10\ \mathrm{mg}\ 4$ 10mg4 次/ d。不推荐应用西沙比利(A)。如应用4 次以上无效,考虑幽门后喂养或肠外营养(A)。3. 8 营养制剂中增加可溶性纤维素可减少腹泻的发生(B)。使用益生菌有助于保护胃肠道完整性,提高耐受性,但尚缺乏足够证据(C)。

执笔人

许静涌(北京医院) 共识专家组成员(以姓氏笔画为序) 石汉平(首都医科大学附属北京世纪坛医院) 丛明华(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院) 朱闻捷(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院) 庄则豪(福建医科大学附属第一医院) 刘明(哈尔滨医科大学附属第二医院) 许红霞(陆军军医大学大坪医院) ( ) 李涛四川省肿瘤医院李薇(吉林大学第一医院) 李增宁(河北医科大学第一医院) 宋春花(郑州大学公共卫生学院) 陈俊强(广西医科大学第一附属医院) 崔久嵬(吉林大学第一医院) 谌永毅(中南大学湘雅医院)

参考文献

[1] GUNGABISSOON U, HACQUOIL K, BAINS C, et al. Prevalence, risk factors, clinical consequences, and treatment of enteral feed intolerance during critical illness [ J] . JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2015, 39(4) : 441-448. [2] 李为明 , 徐鹏远 , 岑云云 , 等 . 手术后经空肠造口管早期肠内营 [ J] . , 2009, 16 ( 2 ) : 养患者的耐受性分析肠外与肠内营养 90-92. [3] 王婷 , 朱丽娜 , 朱京慈 . 严重创伤患者肠内营养喂养不耐受影 [ J] . , 2016, 23(1) : 59-62. 响因素的研究进展肠外与肠内营养 [4] 侯钦猛 , 丁连安 , 牛冬光 , 等 . 胃癌术后肠内营养应用方法及耐 [ J] . , 2014, 22(2) : 97, 100. 受性分析中华临床营养杂志 [5] NGUYEN N. The relationship between blood glucose control and intolerance to enteral feeding during critical [ J ] . Intensive Care Med, 2007, 33(12) : 2085-2092. [6] CAMILLEII M, PARKMAN H P, SHAFT M A, et al. Clinical guideline: management of gastroparesis [ J] . Am J Gastroenteral, 2013, 108(1) : 18-37. [7] DAVIES A R, FROOMES P R, FRENCH C J, et al. Randomized comparison of nasojejunal and nasogastric feeding in critically ill patients [ J] . Crit Care Med, 2002, 30(3) : 586-590. [8] WANG K, MCLLROY K, PLANK L D, et al. Prevalence, outcomes and management of enteral tube feeding intolerance: a retrospective cohort study in a tertiary center [ J] . J Parenter Enteral Nutr, 2017, 41(6) : 959-967. [9] BLASER A R, STARKOPF L, DEANE A M, et al. Comparison of different definitions of feeding intolerance: a retrospective obser

No. 4

vational study [ J] . Clin Nutr, 2015, 34(5) : 956-961. [10] BAID H. A critical review of auscultating bowel sounds [ J] . Br J Nurs, 2009, 18(18) : 1125-1129. [11] YEN K, KARPAS A, PINKERTON HJ, et al. Interexaminer reliability in physical examination of pediatric patients with abdominal pain [ J] . Arch Pediatr Adolesc Med, 2005, 159(4) : 373-376. [12] METHENY N A, MILLS A C, STEWART B J. Monitoring for intolerance to gastric tube feedings: a national survey [ J] . Am J Crit Care, 2012, 21(2) : e33-40. [13] BLASER A R, STARKOPF J, KIRSIMAGI ü, et al. Definition, prevalence, and outcome of feeding intolerance in intensive care: a systematic review and meta - analysis [ J ] . Acta Anaesthesiol Scand, 2014, 58(8) : 914-922. [14] VAN ZANTEN A R. Do we need new prokinetics to reduce enteral feeding intolerance during critical illness [ J] ? Crit Care, 2016, 20 (1) : 294. [15] 周松 , 王建宁 , 查丽玲 , 等 . 不监测胃残留量对 ICU 行肠内营养 [ J] . , 2017, 32 (1) : 91-95. 患者影响的系统评价护理学杂志 [16] KREVMANN K G, BERGER M M, DEUTZ N E P, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care [ J] . Clin Nutr, 2006, 25(2) : 210-223. [17] DOIG G S, HEIGHES P T, SIMPSON F, et al. Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive care: a meta-analysis of randomized controlled trials [ J] . Injury, 2011, 42(1) : 50-56. [18] , , , . [J]. 蒋洋洋许勤宋燕波等肠内营养耐受性分析及护理对策 , 2011, 27(2) : 17-19. 中国实用护理杂志 [19] ACOSTA E J, FEMANDEZ V M, GRAU C T, et al. Gastric versus transpyloric feeding in severe traumatic brain injury: a prospective, randomized trial [ J] . Intensive Care Med, 2010, 36 ( 9 ) : 1532-1539. [20] DHALIWA R, CAHILL N, LEMIEUX M, et al. The canadian critical care nutrition guidelines in 2013: an update on current recommendations and implementation strategies [ J] . Nutr Clin Pract, 2014, 29(1) : 2943. [21] DWOLATZKY T, BEREZOVSKI S, FRIEDMANN R, et al. A prospective comparison of the use of nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy tubes for long term enteral feeding in older people [ J] . Clin Nutr, 2001, 20(6) : 535-540. [22] LÖSER C, ASCHL G, HÉBUTERNE X, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition--percutaneous endoscopic gastrostomy ( PEG) [ J] . Clin Nutr, 2005, 24(5) : 848-861. [23] 彭南海 , 高勇 . 临床营养护理指南肠内营养部分 [ M] . 南京 : 东 , 2012. 南大学出版社 [24] 刘晓蓉 , 王凯 , 王一曼 , 等 . 影响脓毒症病人肠内营养耐受性因 [ J] . , 2012, 19(2) : 89-91. 素的分析肠外与肠内营养 [25] SHAHRIARI M, REZAEI E, BAKHT L A, et al. Comparison of the effects of enteral feeding through the bolus and continuous methods on blood sugar and prealbumin levels in ICU inpatients [J]. J Educ Health Promot, 2015, 4: 95. [26] BANKHEAD R, BOULLATS J, BRANTLEY S, et al. Enteral nutrition practice recommendations [ J ] . J Parenter Enteral Nutr, 2009, 33(2) : 162-167. [27] BLASER A R, MALBRAIN M L, STARKOPF J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems [ J] . Intensive Care Med, 2012, 38 ( 3) : 384-394. [28] NGUYEN N Q, CHAPMAN M J, FRASER R J, et al. Erythromycin is more effective than metoclopramide in the treatment of feed intolerance in critical illness [ J] . Crit Care Med, 2007, 35( 2) : 483-489. [29] DAVIS B, FERRONE M. Prokinetic Therapy for feed intolerance in critical illness: one drug or two [ J] ? Nutr Clin Pract, 2008, 23 (6) : 660-661. [30] GRANT K, THOMAS R. Prokinetic drugs in the intensive care unit: reviewing the evidence [ J] . J Intens Care Soc, 2009, 10(1) : 34-37. [31] KAMARUL ZAMAN M, CHIN K F, RAI V, et al. Fiber and prebiotic supplementation in enteral nutrition: A systematic review and meta analysis [ J ] . World J Gastroenterol, 2015, 21 ( 17 ) : 5372-5381. [32] CHEN H L, HAACK V S, JANECKY C W, et al. Mechanisms by which wheat bran and oat bran increase stool weight in humans [J]. Am J Clin Nutr, 1998, 68: 711-719. [33] SLAVIN J. Fiber and prebiotics: mechanisms and health benefits [J]. Nutrients, 2013, 5: 1417-1435. [34] GIBSON G R, PROBERT H M, LOO J V, et al. Dietary modulation of the human colonic microbiota: updating the concept of prebiotics [ J] . Nutr Res Rev, 2004, 17: 259-275. [35] KARAKAN T, ERGUN M, DOGAN I, et al. Comparison of early enteral nutrition in severe acute pancreatitis with prebiotic fiber supplementation versus standard enteral solution: a prospective randomized double-blind study [ J] . World J Gastroenter, 2007, 13 (19) : 2733-2737.

收稿日期: 2022-08-20本文编辑: 杨韵

引用 / 出处

中国抗癌协会. 肿瘤患者肠内营养耐受不良专家共识-2023[S/OL]. 2023.