中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）

标题: 【指南】中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）

作者: 中华神经科杂志

点击标题下「蓝色微信名」可快速关注

文章来源：中华神经科杂志, 2023,56(6) : 591-613

作者：中华医学会神经病学分会  中华医学会神经病学分会头痛协作组

摘要

偏头痛是临床常见的原发性头痛，表现为反复发作的搏动性中重度头痛，常伴有恶心或呕吐、畏光和畏声等症状；偏头痛发病率高，病程长，在神经系统疾病负担中位居第二位。目前我国偏头痛患者存在就诊率低、正确诊断率有待提高、预防治疗不足及止痛药物过度使用等问题亟待解决。为提高临床医师对偏头痛疾病的认识、管理与规范化诊疗，中华医学会神经病学分会头痛协作组专家结合国内外临床实践，反复讨论后制订本指南，内容包括偏头痛分类、诊断与鉴别诊断及治疗。

偏头痛是一种常见的慢性发作性脑功能障碍性疾病，长期反复发作会导致严重的健康损失、生活质量下降和生产力的损耗，现已成为全球公共卫生的主要问题之一。《柳叶刀》杂志发布的“2019年全球疾病负担研究”报告显示

［

1］

，偏头痛导致的残疾损失寿命年（years lived with disability）在人类全部疾病中排名第二，也是15~49岁女性人群伤残调整生命年（disability adjusted life years）排名居首位的疾病，对患者及其家庭和社会均造成非常大的负面影响。

全球约10.4亿人患有偏头痛，男性终身患病率约10%，女性约22%［2, 3］。我国偏头痛的年患病率为9%，确诊为偏头痛的患者每年治疗成本超过2 994亿元［4, 5］。基于目前国内偏头痛诊疗现状，经中华医学会神经病学分会常委会批准，中华医学会神经病学分会头痛协作组各位专家同道参考近年来国内外多部指南共识，结合我国国情撰写本指南，旨在指导以神经科临床医生为主体的临床医生，开展对成人偏头痛患者的全程管理，进行规范化诊疗，降低偏头痛的疾病负担，减少医疗资源消耗，改善偏头痛患者的生活质量。

中华医学会神经病学分会头痛协作组遵循循证医学原则，参考中华医学会指南制订方法［6］和国际偏头痛指南制订方法与标准［7］，并根据我国偏头痛诊断治疗的国情制订本指南（推荐强度和证据等级标准详见表1）。

分类

2018年国际头痛协会（International Headache Society，IHS）发布了《国际头痛分类-第三版》（The International Classification of Headache Disorders，3rd edition；ICHD-3）［8］，将偏头痛分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛（chronic migraine，CM）、偏头痛并发症、很可能的偏头痛和可能与偏头痛相关的周期性综合征6个类型（表2），其中最常见的是无先兆偏头痛。另外，ICHD-3附录中，还包括尚待进一步研究和验证的偏头痛类型，例如月经性偏头痛和前庭性偏头痛等类型。

诊断和鉴别诊断

正确诊断是偏头痛有效治疗的前提，需要结合详尽的头痛病史问诊、可靠的体格检查以及必要的辅助检查作出判断，其中详细和准确的病史采集对偏头痛的诊断至关重要。在诊断过程中需识别继发性头痛的预警信号以鉴别其他头面痛疾病，并筛查是否合并药物过度使用性头痛（medication-overuse headache，MOH）［9, 10］。还应根据偏头痛的不同临床特征，进行偏头痛亚型诊断，并评估偏头痛的严重程度和失能程度等，为制订准确、个体化的治疗策略和长期管理方案提供充分的依据［11］。

一、头痛问诊

详细和准确的问诊对偏头痛的诊断至关重要，问诊应包括以下内容（表3）。

二、预警征象

部分患者的病程短或临床表现不典型，在询问病史和体格检查时，应特别注意识别“预警征象”，即由某些特殊病因所引起特征性症状和体征，如发热、伴神经系统症状或体征、突然发作的剧烈头痛、非典型先兆头痛（持续1 h以上）、头痛性质发生改变或新发头痛、与体位或姿势变化相关的头痛、咳嗽或Valsalva动作诱发或加重的头痛、视乳头水肿、妊娠或者产褥期、头痛进展或不典型头痛、存在免疫系统缺陷、伴自主神经症状、创伤后头痛、止痛药过量或使用新药［12, 13, 14］。

三、诊断标准与鉴别诊断

1.诊断原则：（1）由于原发性头痛的发病率较高，头痛的诊断是允许多种头痛同时诊断的，当存在多个头痛诊断时，应根据所诊断头痛对患者影响程度的大小进行排序。（2）偏头痛分类标准是分层的，如果是全科医疗，建议达到第一、二 层诊断；如果是头痛专病门诊或头痛中心，第四、五层诊断更合适。（3）对头痛患者存在的每种头痛分类、亚类或亚型必须单独诊断和编码。因此，1例严重的头痛患者在头痛门诊就诊时，可能被给出下列3种诊断：无先兆偏头痛，有先兆偏头痛及MOH。

2.无先兆偏头痛的诊断标准：见表4。

3.有先兆偏头痛的诊断标准：见表5。

4. CM的诊断标准：见表6。

5.其他偏头痛类型可以参见ICHD-3诊断标准［8］。

6.偏头痛与其他主要原发性头痛的鉴别：偏头痛在临床诊疗中应与紧张型头痛和丛集性头痛相鉴别，详见表7。

四、筛查是否合并MOH

在偏头痛的诊疗过程中，应警惕急性止痛药的过度使用，因其导致的MOH是偏头痛慢性化的重要因素。当每月头痛天数≥15 d，持续3个月以上，且服用单纯对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）治疗≥15 d/月；或服用复方止痛药、曲普坦类、麦角胺、阿片类、巴比妥类以及止痛药联用≥10 d/月时，则诊断为CM合并MOH。

治 疗

一、患者教育

良好的患者教育是偏头痛全程管理的基础。（1）教育患者记录头痛日记，帮助识别偏头痛发作的触发因素、评估疗效，定期随访及适时调整干预方案等；（2）提倡健康的生活方式，如规律的运动与作息、限制红酒摄入、避免各种诱因等［11］；（3）告知患者目前偏头痛无法根治，但可有效控制，帮助患者确立合理的治疗预期（即通过治疗可以减少发作频率，减轻头痛程度，缩短头痛发作时间，减少失能）；（4）正确合理使用急性期药物，告知急性止痛药物在头痛发作初期（头痛发作后1 h内）服用效果更好［15］，但需要控制使用频率，建议每周不超过1次，避免MOH的发生，给药途径需考虑消化系统症状；（5）及时启动预防性治疗：解释预防性药物治疗的目的、疗程及注意事项。

二、药物治疗

偏头痛的药物治疗是本指南重点介绍内容，分为急性发作期药物治疗与预防性治疗。在预防性治疗中本指南将发作性偏头痛（episodic migraine，EM）与CM的预防治疗用药分开进行阐述，旨在提醒临床医师二者的病理生理机制与预防策略不尽相同。同时本指南也将介绍具有控制偏头痛急性发作与预防治疗双重疗效的药物，可作为临床治疗的选择。

（一）急性发作期药物治疗

1. 急性发作期治疗目标及原则：（1）治疗目标：急性发作期药物治疗的核心目标是快速持续止痛、恢复患者功能、减少不良事件的发生、减少经济及医疗资源消耗。（2）头痛评估：偏头痛发作程度的评估可使用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）、数字评定量表（Numeric Rating Scale，NRS）、偏头痛残疾程度评估问卷（Migraine Disability Assessment Questionnaire，MIDAS）、头痛影响测评量表-6（Headache Impact Test-6，HIT-6）等量表。一般认为患者在最近1个月中偏头痛发作的天数≥8 d或发作天数<8 d但满足：①HIT-6评分≥60分或②多于半数发作使患者丧失工作、家务、学习及娱乐能力者，视为重度偏头痛［16］。（3）治疗原则：应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药和患者的个体情况，结合阶梯治疗（stepped treatment）或分层治疗（stratified treatment）原则选用急性期治疗药物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥类和阿片类成分的止痛药；并警惕发生急性止痛药过度使用和MOH的风险。阶梯治疗：首先给予治疗剂量的对乙酰氨基酚或NSAIDs，根据患者需求和药物反应，逐步升级或直接给予曲普坦类和降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）受体拮抗剂和高选择性的5-羟色胺1F（5-hydroxytryptamine 1F，5-HT1F）受体激动剂Ditans等特异性药物治疗。分层治疗：头痛较轻时，服用NSAIDs，1 h后若反应不足，加用曲普坦类药物；中度或重度头痛（在最近3个月中丧失工作、家务、学习或娱乐等能力超过50%的天数大于10 d）时，应尽早足量服用曲普坦类药物，1 h后若反应不足，可加用NSAIDs；对于有先兆偏头痛，在先兆开始时服用NSAIDs，在头痛开始时服用曲普坦类药物［17］。（4）治疗有效的评估标准：①服药2 h后无任何疼痛；②服药2 h后疼痛显著缓解，由中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50%以上）；③在治疗成功后的24 h内无头痛再发或无须再次服药，且没有（或极少）不良事件；④2 h内，最难以忍受的偏头痛伴随症状（如畏光、畏声、恶心和呕吐及体力活动受限等）缓解。

2.急性发作期治疗药物：主要治疗药物如下。

（1）非特异性药物治疗：解热镇痛药通过抑制环氧化酶，减少前列腺素合成而起到镇痛作用。常用药物有对乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸、萘普生以及阿司匹林等）及其复方制剂［18, 19, 20, 21］。对乙酰氨基酚因其抗炎作用微弱，通常不被归为NSAIDs，它主要通过抑制分布在中枢神经系统的环氧合酶-2，减少前列腺素的生成，从而缓解疼痛；大多数的NSAIDs抑制了环氧合酶-1以及环氧合酶-2，进而减少前列腺素和血栓素的合成。大量研究结果表明，对于轻、中度的偏头痛发作和既往治疗有效的重度偏头痛发作，解热镇痛药可作为一线药物。含咖啡因的复方止痛药在国内偏头痛急性发作中广泛使用，应注意合用的咖啡因会增加药物过度使用、成瘾及MOH的风险。偏头痛急性发作期时，可考虑使用以下非特异性药物治疗，推荐剂量根据头痛程度和患者耐受程度决定。同时应注意对乙酰氨基酚和NSAIDs引起的主要不良反应（出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等），对于严重肝肾功能不全的患者禁用。

①对乙酰氨基酚：2项随机对照双盲试验结果显示，对乙酰氨基酚可有效缓解偏头痛急性发作症状，但仅对轻中度头痛发作有效［18, 19］。

推荐意见：500~1 000 mg/次，每日最大剂量4 000 mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。

②布洛芬：2项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）结果表明，200 mg的布洛芬可在2 h内有效缓解偏头痛症状［22, 23］。4项RCT结果表明，400 mg的布洛芬可在1 h内有效缓解偏头痛症状［22, 23, 24, 25］。1项RCT结果表明，600 mg的布洛芬可在1 h内有效缓解偏头痛症状［23］。4项RCT结果表明，400 mg布洛芬可在24 h内持续缓解偏头痛［26, 27, 28］。

推荐意见：200~800 mg/次，每日最大剂量800 mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。

③阿司匹林：1项纳入13项RCT研究的荟萃分析结果显示，900~1 000 mg阿司匹林可有效缓解偏头痛急性发作症状［29］。由于阿司匹林可引起消化系统疾病、出血、过敏、Reye综合征等不良反应，所以在使用的时候，要根据我国国情和患者情况个体化使用。

推荐意见：300~1 000 mg/次，每日最大剂量3 000 mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。

④双氯芬酸：5项RCT研究结果表明，双氯芬酸可有效缓解偏头痛急性发作症状［30, 31, 32, 33, 34］。应注意双氯芬酸引起的主要不良反应（出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等），对于严重肝肾功能不全、活动性溃疡、过敏、有出血风险、妊娠等患者禁用。

推荐意见：50~100 mg/次，每日最大剂量150 mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。

⑤萘普生：4项大型RCT研究结果表明，萘普生可有效缓解偏头痛急性发作症状［35, 36, 37, 38］。应注意萘普生引起的主要不良反应（出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等），对于严重肝肾功能不全、活动性溃疡、过敏、有出血风险、妊娠等患者禁用。

推荐意见：250~1 000 mg/次，每日最大剂量1 000 mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。

⑥对乙酰氨基酚与咖啡因复方制剂：4项大型RCT研究结果表明，对乙酰氨基酚合用咖啡因可在2 h内有效缓解偏头痛症状［39, 40, 41, 42］。应注意对乙酰氨基酚+咖啡因引起的主要不良反应（肝脏和血液毒性、心悸等），对于严重肝肾功能不全患者禁用。

推荐意见：1片/次，每日最大剂量2片（Ⅱ级推荐，A级证据）。

⑦吲哚美辛：2项系统回顾结果显示吲哚美辛可有效缓解偏头痛急性发作期症状［43, 44］。应注意吲哚美辛引起的主要不良反应（出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等），对于严重肝肾功能不全、活动性溃疡、过敏、有出血风险、妊娠等患者禁用。

推荐意见：25~75 mg/次（片剂）或100 mg/次（栓剂），每日最大剂量200 mg（Ⅱ级推荐，B级证据）。

偏头痛急性发作期非特异性治疗药物推荐详见表8。

（2）特异性药物治疗：主要包括以下药物。

①曲普坦类：曲普坦类药物是5-羟色胺1B/1D（5-hydroxytryptamine 1B/1D，5-HT1B/1D）受体激动剂，为偏头痛中、重度急性发作的一线治疗药物。2项大样本随机对照研究证实曲普坦类药物在缓解急性偏头痛方面疗效显著，优于或等于NSAIDs［45, 46］。曲普坦类药物越早应用效果越好，但是对于有先兆的患者，建议在头痛开始时（非先兆期）使用［47］。不同曲普坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异，3项RCT研究结果表明大约30%~40%的偏头痛患者对曲普坦类药物的疗效和（或）耐受性不足［48, 49, 50］。可能相关因素包括：女性患者、严重的基线头痛、先兆发作、畏光畏声、恶心和共患抑郁症。若患者对一种曲普坦类药物疗效不佳，增加药物剂量、换用另一种曲普坦类药物、联合使用曲普坦类药物与NSAIDs可能使患者获益。对于中度至重度发作的患者，曲普坦与对乙酰氨基酚或NSAIDs联合使用可能有益。目前国际上已批准的曲普坦类药物有佐米曲普坦、利扎曲普坦、舒马曲普坦、依来曲普坦、夫罗曲普坦、那拉曲普坦和阿莫曲普坦。其中夫罗曲普坦可用于月经性偏头痛患者的急性发作期治疗和短期预防性治疗。曲普坦类药物在急性发作期应尽早使用，并密切观察使用曲普坦类药物可能出现的不良反应（四肢感觉异常、恶心、发冷、头晕、乏力、胸痛、潮红、嗜睡、冠状动脉痉挛、严重高血压、血清素综合征等）。禁用于偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、TIA、脑卒中、严重的外周血管疾病、缺血性肠病、心血管疾病（心绞痛、心肌梗死、预激综合征及难治性高血压等）及严重肝肾功能不全的患者。就目前国内可获得的曲普坦类药物做出以下推荐。

推荐意见：（1）利扎曲普坦，推荐剂量5~10mg/次（片剂），每日最大剂量30 mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）佐米曲普坦，推荐剂量2.5~5.0 mg/次（片剂或鼻喷雾剂），每日最大剂量10 mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）舒马曲普坦，推荐剂量25~100 mg/次（片剂），每日最大剂量200 mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。

②CGRP受体拮抗剂：CGRP是一种广泛分布于中枢和外周神经系统的神经肽，具有舒张血管和调节神经元兴奋性的作用，偏头痛发作期患者血浆CGRP水平显著升高。CGRP受体拮抗剂gepants通过阻断CGRP与其受体结合进而降低三叉神经血管系统活性，终止偏头痛急性发作。3项高质量RCT研究结果表明，口服rimegepant和ubrogepant能有效缓解偏头痛急性期疼痛［51, 52, 53］。gepants与其他治疗偏头痛药物的疗效比较以及对曲普坦无效或不耐受的患者的疗效尚缺乏相关证据［54］。在此类药物使用期间，需要注意监测肝功能。部分对曲普坦类无效或不能耐受的患者可能对gepants有治疗反应［54］。此类药物使用期间，需要注意监测肝功能及其他可能出现的不良反应（恶心、嗜睡、罕见的严重过敏反应等），过敏患者禁用。根据药物可及性与药物经济学因素做出以下推荐。

推荐意见：（1）rimegepant，推荐剂量75 mg/次，每日最大剂量75 mg（Ⅱ级推荐，A级证据）。（2）ubrogepant，推荐剂量50~100 mg/次，每日最大剂量200 mg（Ⅱ级推荐，A级证据）。

③选择性5-HT1F受体激动剂：lasmiditan是选择性的5-HT1F受体激动剂，通过对中枢和外周神经系统5-HT1F受体的激动作用用于偏头痛急性期治疗。因其对血管上的5-HT1B受体缺乏活性，所以血管收缩等不良反应少见。2019年lasmiditan口服剂型（50 mg和100 mg）被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于成人急性偏头痛发作期的治疗［55］。2项临床Ⅱ期试验［56, 57］和3项临床Ⅲ期试验［55，58, 59］结果表明，lasmiditan可有效缓解偏头痛急性发作期症状。不良反应主要为中枢神经系统抑制（头晕，镇静）、疲劳、感觉异常、恶心、肌肉无力、驾驶障碍等，有时也会出现幻觉、欣快等［60］。应谨慎与酒精、大麻或其他中枢神经抑制剂合用，摄入后8 h内禁止驾驶。根据药物可及性与药物经济学因素做出以下推荐。

推荐意见：推荐剂量50~100 mg/次，每日最大剂量200 mg（Ⅱ级推荐，A级证据）。

偏头痛急性发作期特异性治疗药物推荐详见表9。

（3）其他治疗药物：2项系统回顾结果表明，甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和胃动力药可有效治疗与偏头痛发作相关的恶心呕吐，并有助于其他口服治疗药物的吸收［61, 62］。巴比妥类镇静药虽可促使患者镇静、入睡，缓解头痛，但因镇静剂有成瘾性，应尽量避免使用。可待因、曲马多、吗啡等阿片类镇痛药物也有成瘾性，也会加剧恶心、增加MOH的风险，并可能诱发对其他药物的耐药性［63, 64］。因此，不推荐使用巴比妥类和阿片类药物治疗偏头痛发作。

推荐意见：（1）当偏头痛患者出现发作相关的恶心呕吐症状时，推荐使用甲氧氯普胺，推荐剂量10~20 mg/次，1日剂量不超过0.5 mg/kg（口服、肌内注射或静脉注射）（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）当偏头痛患者出现发作相关的恶心、呕吐症状时，推荐使用多潘立酮，推荐剂量10~30 mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。

推荐意见与 GRADE 证据分级

相关指南

• 药物过度使用性头痛诊断与治疗中国专家共识2025（中华医学会神经病学分会第一版） · 神经内科 2025
• 中国前庭性偏头痛诊治指南（2026版） · 神经内科 2026
• 重症肌无力胸腺切除围术期护理专家共识（2025版） · 神经内科 2025
• 儿童心力衰竭诊断和治疗建议 （2020年修订版） · 心血管内科 2020
• 中国老年高血压管理指南2023 · 心血管内科 2023
• 中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年） · 心血管内科 2024
• 室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识（2021） · 心血管内科 2021