专家共识丨造血干细胞移植临床实践整体评估中国专家共识(2025年版)

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一 造血干细胞移植前检查与评估

造血干细胞移植前要进行多学科协作诊疗(multidisciplinary team，MDT)讨论拟定移植整体计划，制定患者个性化移植计划，确保移植过程的安全性和成功率。包括核实患者诊断，明确移植前疾病状态，了解患者药物过敏史、输血史、重要脏器功能检查及评估，检查是否存在髓外白血病浸润，行腰椎穿刺脑脊液检查及颅脑磁共振成像、注意男性睾丸或女性卵巢部位等的彩超检查结果。必须控制活动性感染。若计划性择期移植患者存在药物难以控制的感染灶(如肺部局灶性感染)，需经MDT讨论后决定是否手术清除病灶。 1.1　造血干细胞移植前重要评估和准备工作 在进行auto-HSCT及allo-HSCT前，还需要进行以下评估和准备工作：①心理评估、家庭社会支持及经济支持。移植过程对患者可能造成较大的心理压力，需由心理科进行心理评估，并提供必要的心理支持，帮助他们做好心理准备；评估患者的家庭社会支持系统，确保造血干细胞移植期间及移植后有足够的照顾和经济保障。②营养状态评估。评估患者的营养状况，确保患者在移植前处于良好的营养状态。③口腔及肛周健康检查。请口腔科进行口腔检查，处理龋齿、牙周病等口腔问题，请肛肠科会诊处置肛周疾病，减少移植后感染风险。④生育能力评估与保存。对有生育需求的患者，应进行生育能力评估，讨论并实施精子或卵子冷冻等生育保存方案。⑤疫苗接种状态评估。检查移植患者的疫苗接种情况，在移植前完成相关灭活疫苗如流感疫苗、肺炎球菌疫苗等接种，避免接种活疫苗。⑥药物相互作用评估。评估患者使用的药物，避免使用影响移植物植入的药物，有条件者做患者肝脏细胞色素P450酶的检测，以便针对性用药。⑦移植后随访计划。制定详细的移植后随访计划，包括定期检查、药物调整和并发症监测。 1.2　异基因造血干细胞移植前供者评估 异基因移植需对供者进行全面评估，包括HLA配型、健康状况、感染筛查等。①HLA配型与供者健康筛查：确认供者与患者HLA配型相合程度(高分辨率配型)。②评估供者健康状况(如心功能、肺功能、肝肾功能、传染病筛查、心理状态等)，排除活动性感染(肺炎、结核病等)或遗传性疾病(地中海贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症等)风险。③病毒学及传染病筛查：需检测甲型肝炎病毒IgM、乙肝三对、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、EB病毒IgG及IgM、巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)IgG及IgM等，以预防移植后病毒激活风险。有活动性病毒感染供者禁止捐赠造血干细胞。无关供者为地中海贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症基因携带者可作为造血干细胞捐献者，但需要告知移植单位并请移植单位专家进行评估。 1.3　造血干细胞移植受者专项检查评估 造血干细胞移植受者需要完成的专项检查如下。①心脏功能评估：常规心电图及超声心动图(左室射血分数评估)，尤其对接受高剂量化疗或既往有心脏疾病史患者。②肺功能检测评估：行高分辨率计算机断层扫描(computed tomography，CT)，肺功能测试可评估肺部储备功能。③凝血功能与血栓风险评估：检测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体等，评估出血及血栓风险。④遗传学与分子学评估：基因突变检测。如白血病患者需检测FMS样酪氨酸激酶3(FMS-like tyrosine kinase 3，FLT3)、核磷蛋白1、肿瘤蛋白P53等基因，用于预后分层及指导移植后维持治疗。⑤体能状况评估。 1.4　HLA配型评估 移植前要复核供、患者HLA配型结果，HLA是一组定位于人类第六号染色体短臂上紧密相连的基因复合体，这组基因群编码的抗原与移植物排斥、免疫调节有关，allo-HSCT影响最大的基因是HLA-Ⅰ类抗原HLA-A、HLA-B、HLA-C和HLA-Ⅱ类抗原HLA-DR、HLA-DQ、HLA-DP。一般allo-HSCT供者选择HLA完全相合的同胞供者，理论上同胞间找到HLA全相合供者概率为25%，HLA不全相合的同胞或父母单倍体供者也可以行allo-HSCT，中国单倍体造血干细胞移植已建立较为成熟的"北京方案"。无血缘关系供者骨髓库的建立为需要移植又无同胞供者的患者提供了机会。供者的选择：首选供者为HLA完全相合的同胞供者，其次为HLA相合的非血缘关系供者(主要查询中华骨髓库、慈济骨髓库)，或考虑HLA配型位点不相合的同胞供者，供者年龄一般0.5×109/L；②血小板3 d稳定大于20×109/L。移植后血型转变较迟，不能反映移植物的早期植入情况。供受者之间性别不同，染色体核型分析可反映移植物植入，移植后异常染色体或基因会消失。另外，短串联重复序列具有高度的长度多态性，是目前检测allo-HSCT后移植物植入最可靠的方法。

二 造血干细胞移植适应证评估

2.1　自体造血干细胞移植适应证 auto-HSCT要求年龄在65岁以下(可根据患者体能状况评估放宽到75~80岁)、已除外潜在感染灶，无重要器官功能障碍，采集外周血造血干细胞前无骨髓侵犯，其适应证包括：①侵袭性非霍奇金淋巴瘤，包括对化疗敏感的复发难治性淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、高级别B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤等。②经典霍奇金淋巴瘤对化疗敏感复发患者。③多发性骨髓瘤。④AML低危组达到分子生物学缓解、中危组拒绝allo-HSCT且达到分子生物学缓解者。⑤急性早幼粒细胞白血病复发经巩固治疗再次分子生物学缓解患者。⑥ALL标危组达到免疫学缓解者。⑦系统性淀粉样变、POEMS综合征。⑧自身免疫性疾病如难治性多发性硬化症、系统性硬化症、系统性红斑狼疮及对放化疗敏感的实体肿瘤患者。 2.2　异基因造血干细胞移植适应证 ①急性早幼粒细胞白血病初始诱导失败或首次复发再诱导治疗PML/ RARα融合基因仍阳性。②AML预后中危或高危组、复发AML、未获得完全缓解的难治AML。③成人ALL诱导治疗完全缓解后均评估allo-HSCT可行性，如不能完全缓解，可进行挽救性allo-HSCT。④慢性髓性白血病治疗中出现T315I突变且三代酪氨酸激酶抑制剂耐药以及加速期或急变期宜尽早行allo-HSCT。⑤国际预后积分系统评分为中危及高危的骨髓增生异常综合征患者、原发或继发性骨髓纤维化患者。⑥重型再生障碍性贫血。⑦淋巴瘤选择allo-HSCT情况：auto-HSCT后复发霍奇金淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤等；年轻的慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤具有高危细胞核型或分子学特征发生Richter转化者；复发难治结外NK/T细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等可选择allo-HSCT一线挽救；此外，侵袭性淋巴瘤侵犯骨髓、套细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤、结外NK/T细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤等诱导治疗完全缓解，也可考虑allo-HSCT。⑧对于具有根治意愿的年轻多发性骨髓瘤患者，若存在高危细胞遗传学特征，allo-HSCT可作为潜在根治性治疗选择。 2.3　造血干细胞移植禁忌证 造血干细胞移植相关禁忌证包括：①实体瘤晚期或广泛转移，即使进行auto-HSCT也难以达到理想的治疗效果。②有未控制的感染如败血症、重症肺炎等，预处理会增加感染扩散和恶化的风险，导致严重并发症。 器官功能障碍相关禁忌证如下。①严重心功能不全：纽约心脏病协会心功能不全分级Ⅲ级以上或左室射血分数1 000 MFI的患者均应接受相应治疗，在allo-HSCT预处理前进行血浆置换和使用利妥昔单抗、静脉注射免疫球蛋白等，此后每周监测DSA水平直至清除，DSA水平下降会改善患者移植预后，尤其是在HLA不匹配allo-HSCT中，如何早期识别和干预高风险患者，仍然是当前临床实践重要关注的方面。

五 外周血干细胞动员保存和 采集临床实践整体评估

5.1　外周血造血干细胞动员 5.1.1　自体外周血造血干细胞动员 患者auto-HSCT常使用稳态动员及化疗联合动员，稳态动员是仅使用粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)，在G-CSF动员后外周血CD34＋细胞高峰出现在第4~6天；化疗联合G-CSF动员机制是在杀伤肿瘤细胞的同时抑制正常造血干细胞，结束化疗抑制后造血干细胞反馈性增生，动员选择高效低毒的化疗方案，常用化疗药物有Cy、阿糖胞苷、依托泊苷等，常用Cy动员，剂量推荐2~4 g/m2。化疗后外周血CD34＋细胞高峰出现在骨髓恢复期，在外周血白细胞下降达到最低值开始回升时(连续2 d白细胞上升)加用G-CSF，大部分患者G-CSF动员开始第5天，测定外周血CD34＋细胞数>40个/μl时，采集1次就可以获得足量的造血干细胞数。另外应用EAC动员方案在患者动员化疗后第4天加用粒细胞集落刺激因子[10 μg/(kg·d)]，分2次注射，至白细胞最低点后开始每日监测血常规和外周血CD34＋细胞比例，当外周血CD34＋细胞绝对值>20个/μl时，即可开始采集。 5.1.2　异基因外周血造血干细胞动员 allo-HSCT健康供者动员方案为单用粒细胞集落刺激因子，剂量为5~10 μg/(kg·d)，10 μg/kg可分次或单次，5 μg/kg每日2次比每日1次动员副作用轻、效果更好，动员后CD34＋细胞高峰出现在第4~6天。根据测定的外周血CD34＋细胞及供受者体重决定循环血量，当外周血CD34＋细胞在相当于患者体重的大于40个/μl时(如40 kg体重供者供给80 kg体重患者，测定供者外周血CD34＋细胞80个/μl相当于患者外周血CD34＋细胞40个/μl)，此时采集一次就可以获得足量的造血干细胞数。 5.2　外周血干细胞采集 5.2.1　采集准备工作 在患者/供者使用动员剂期间，密切观察其副作用，常见有低热、骨骼肌肉疼痛、头痛等，轻者不需处理，严重给予对症治疗。采集术前低脂肪饮食。采集当日患者/供者测量身高体重、生命体征，清洁皮肤，如选择应用肘正中静脉上衣袖应宽松。主管医生与患者/供者及家属讲解采集流程与原理，签署知情同意书，采集护师准备工作包括做好解释工作，使理解并取得配合，同时消除其紧张。准备血液成分分离机、专用分离导管，另备抗凝剂、生理盐水、心电监护仪、急救器材和药品，备好皮肤消毒物品、无菌棉球和纱布、止血带、胶布及握力球。 5.2.2　血管选择 良好的血管通路是采集工作顺利进行、血细胞分离机正常工作的前提，也是高质量造血干细胞采集的保障，采血压力不足的血管通路对收集界面有直接影响尤其是影响OPTIA Spectra分离机采集效率，血流稳定的采集利于分离机离心后建立稳定界面，保证外周血造血干细胞采集效果。采集端可选择肘部血管(正中静脉或贵要静脉)，16号或更大口径的针头用于采血端，18号或20号的留置针用于回输端，若无适合静脉，可选桡动脉为采血端。儿童及评估没有适用外周血管为采血端的成人，可选择股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉双针中心静脉插管。在建立静脉通道时应注意避免进返通道在同一肢体上。血管细低流速及儿童采集者可降低采集流速，避免压力不足报警，低流速不影响外周血干细胞的收集率。 5.2.3　采集技术 采集通过离心原理用血细胞分离机将血液进行分层，分离出需要的干细胞，采集方式采用周期性采集，一个采集周期分为4个阶段：①采血阶段，采血并在分离腔中形成白膜层，回输到供者/患者体内。②压缩阶段，压缩白膜层，此时全血流速减慢。③白膜泵出阶段，利用血浆泵将白膜泵出，直到细胞感应器发现细胞或泵出量达到预设容量。④白膜收集阶段，利用血浆泵收集白膜。体重65 g/L、血小板>50×109/L。采集技术要求：处理血量上限2倍全血容量、采集时间每次不超过5 h。采集细胞数量标准：auto-HSCT及allo-HSCT(含同胞相合及中华骨髓库无关供者)CD34＋细胞数>2×106/kg、半相合血缘供者造血干细胞移植CD34＋细胞数>3×106/kg。 5.2.4　外周血干细胞采集时机 auto-HSCT患者及allo-HSCT健康供者采集前均建议常规进行外周血CD34＋细胞绝对值计数，自体外周血造血干细胞采集：动员第4天外周血CD34＋细胞数20个/μl可动员第5天直接采集外周血干细胞。异基因外周血造血干细胞采集原则上与自体相同(如健康供者需要应用普乐沙福应签署超说明书用药同意书)，极少数外周血造血干细胞采集不够的供者需要骨髓采集替代方案。 5.3　外周血干细胞保存 5.3.1　保存方法 造血干细胞冷冻保存有程序化控制降温后液氮保存和非冷冻保存程序降温－80℃冰箱保存，两种方法均能有效地保证外周血干细胞的活性。非程序化控制降温－80℃冰箱冷冻保存是保存外周血造血干细胞最简便的方法，该方法直接将添加冷冻保护剂的细胞悬液置于－80℃冰箱中梯度降温，可免去程序化控制降温冷冻保存的复杂程序和所需昂贵的设备。优点在于不需要程序降温仪、易于操作、省时省力，特别适用于自体移植患者短期内(通常≤90 d)回输的临床需求。程序化控制降温技术是外周血造血干细胞长期保存的标准冻存技术，是通过计算机辅助温控系统实现精准梯度降温，保证细胞冻存过程中以1℃/min的速率从6℃降至－40℃，在造血干细胞冻存悬液由液相变固相时的相变期间，程序化降温设计可以减少冰晶形成对造血干细胞的损伤风险，适合造血干细胞的长期保存。该方法适用于自体造血干细胞预冻存及健康供者淋巴细胞冻存，但存在冻存细胞过程制冷时间长、液氮的消耗大、设备较昂贵的缺点。对于需即时移植的allo-HSCT病例，临床可采用"采集-质检-回输"的闭环管理模式。以无关供者移植为例，经粒细胞集落刺激因子动员后，通过血细胞分离机单采获得CD34＋细胞≥2×106/kg的外周血造血干细胞制品，在严格控温(22±2)℃条件下8 h内完成回输。 5.3.2　外周血干细胞冻存注意事项和解冻 冻存液以20%人血白蛋白、6%羟乙基淀粉、二甲基亚砜配制成干细胞冻存液，与外周血干细胞等比例混合，使白蛋白、羟乙基淀粉、二甲亚砜的终浓度分别为4%、3%、5%后分装于50~75 ml/袋的冻存袋中，放置于铝制或钢制专用冷冻袋保存板内平置后直接置于－80℃冰箱保存。采用成品细胞冻存液的标准冻存程序包括在细胞采集前24 h，从－20℃冰箱中取出成品干细胞保存液，放入4℃冰箱中融化。将采集好的细胞悬液注入干细胞保存液中混匀，细胞采集量与细胞保存液的体积比为1∶2，使细胞密度在1×106个/ml左右。将混匀后的细胞混合液立即放入－80℃冰箱。解冻时将冻存的干细胞从冰箱中取出后，置入38℃~42℃水浴中快速解冻复苏，然后迅速回输给患者。 5.4　健康供者采髓注意事项 采集健康供者骨髓时同时静脉输液，所抽骨髓量与输液量之比为1∶(2~3)。输液成分为晶、胶体各半，可同时或交替输入。亦可输自体红细胞。可以先抽髂前400~500 ml骨髓，补液量为1 000~1 500 ml，如计数单个核细胞不足可翻身采集髂前，骨髓造血干细胞采集阈值为单个核细胞(6~8)×108/kg。翻身采集骨髓时，建立2条静脉通道，针头在19号以上，其中1条静脉通道输自体血。采髓速度不宜太快，一般每采集500 ml髓液时间不少于30 min。如供者出现烦躁不安或血压降低30 mmHg以上应暂停骨髓采集。年龄较大的供者需特别注意心血管循环情况，采髓及输液速度都应放慢。特殊情况骨髓处理：①供者、受者ABO血型主要不合(A/B/AB→O或AB→A/B)，此情况受者血浆中含有凝集供者红细胞的抗体，会引起溶血反应，先将骨髓血经6%羟乙基淀粉处理去除红细胞后再输给受者，骨髓血＋6%羟乙基淀粉(体积比为4∶1)混匀后静置半小时，去其上层输给受者下层红细胞输给供者。②供者、受者ABO血型次要不合(O→A/B/AB或A/B→AB)，此情况供者血浆中含有凝集受者红细胞的抗体，如抗体滴度>1/256，可引起受者红细胞破坏，故应离心去除供者骨髓血中的血清后再输给受者，血清回输给供者。采集的骨髓需进行抗凝处理，一般采用含肝素钠的生理盐水(62.5 U/ml)与骨髓以1∶3的体积进行抗凝，因此在骨髓回输时应采用鱼精蛋白中和肝素(按照50 mg鱼精蛋白中和5 000 U肝素的比例计算)。

六 移植预处理和干细胞回输评估

6.1　预处理方案 预处理是auto-HSCT及allo-HSCT的重要环节，是指在造血干细胞回输之前对患者进行大剂量化、放疗，进一步清除患者体内肿瘤细胞，为造血干细胞回输做准备。预处理在杀伤肿瘤细胞的同时会对机体正常细胞产生毒性作用。理想的预处理方案不仅能够最大程度杀伤肿瘤细胞，还要尽可能减低预处理相关毒性。auto-HSCT常用预处理方案：多发性骨髓瘤标准预处理方案为单药美法仑200 mg/m2，淋巴瘤常用预处理方案包括①卡莫司汀＋依托泊苷＋阿糖胞苷＋美法仑；②司莫司汀＋依托泊苷＋阿糖胞苷＋美法仑；③噻替哌＋Bu＋Cy；④Cy＋卡莫司汀＋依托泊苷等，急性白血病常用蒽环药物＋白舒非方案。allo-HSCT常用预处理方案经典Bu/Cy方案、经典Cy/TBI方案、改良Bu/Cy方案、改良Bu/Cy＋抗胸腺细胞球蛋白方案、改良Cy/TBI＋抗胸腺细胞球蛋白方案等。 6.2　干细胞回输 移植前-1 d通知护工准备干细胞回输盒，移植0 d物品准备：①造血干细胞回输盒，内置无菌治疗巾，倒入75%的酒精。②输血器，静脉延长管，正压接头。③输液架。回输前准备：①测体温、尿pH>8，过低先予5%碳酸氢钠输注。②遵医嘱予非甾体抗炎药，口服。③甲泼尼龙40 mg＋生理盐水100 ml接上输血器排气并输注。④地塞米松5 mg＋生理盐水250 ml接于另一侧静脉通道，调节好滴速，与干细胞同步输注。⑤同步心电监护，吸氧，床头抬高。⑥复温冻存外周血干细胞，复温使用恒温水浴箱，保持水温37℃，复溶解冻时间为2~3 min。复温做好防破袋和无菌保护。回输时工作：①核对患者姓名及干细胞袋等信息无误。②干细胞核对无误后以患者能耐受的最快速度输注，两袋之间冲管。③输完一袋立即通知。④输注过程中严密监测患者生命体征并做好记录。⑤如患者出现面色潮红、恶心呕吐等胃肠道反应及呼吸困难等症状，给予甲氧氯普胺静脉推注及吸氧等对症处理，并减缓输注速度或暂停，症状缓解后继续输注。单份脐血回输时间一般为20 min。 骨髓回输工作常规：①输骨髓前半小时甲泼尼龙40 mg静脉滴注、异丙嗪25 mg肌内注射。②骨髓血应在抽出后6 h内经中心静脉输入，每袋骨髓血的最后10 ml应留在输液管中弃去。③计算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的鱼精蛋白量。④鱼精蛋白经另一静脉通道输入。 6.3　造血干细胞移植并发症及处置 造血干细胞移植后早期并发症主要是在骨髓衰竭与各种血细胞减少伴各种感染、出血、口腔并发症、胃肠炎及腹泻、急性GVHD、肺部并发症(以间质性肺炎为代表)、肝脏并发症(以肝静脉闭塞综合征为代表)、泌尿系统并发症(以出血性膀胱炎为代表)、神经系统并发症(以白质脑病为代表)、心脏并发症、水与电解质紊乱、移植后排斥、早期复发等。晚期并发症主要为慢性GVHD、免疫缺陷与感染、肺部并发症、白内障、内分泌紊乱、晚期复发、继发肿瘤等。其他注意事项包括复发风险，生活质量影响如疲劳、心理问题(焦虑、抑郁)需综合支持治疗，建议患者定期随访，监测血常规、器官功能及肿瘤标志物，并保持健康生活方式以降低并发症风险。关于移植后疫苗接种情况评估，因为患者经过auto-HSCT或allo-HSCT后既往接种过疫苗的抗体滴度是下降的，如破伤风、麻疹、腮腺炎及风疹等，在移植后免疫功能恢复时期患者感染此类疾病风险很高，可以选择再次接种疫苗，目前国内还没有关于移植后疫苗接种的推荐，按照欧洲骨髓移植协作组关于造血干细胞移植后疫苗接种的推荐，移植后3~6个月可以接种肺炎球菌结合疫苗、灭活流感疫苗，移植后6~12个月可以接种乙型肝炎疫苗、灭活脊髓灰质炎疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗、百白破联合疫苗、脑膜炎球菌结合疫苗等。

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引用 / 出处

中华医学期刊网. 专家共识丨造血干细胞移植临床实践整体评估中国专家共识(2025年版)[S/OL]. .