癌因性疲乏中西医结合诊疗指南

1 背景

1.1 指南适用范围

本文件规定CRF患者可使用本指南，本文件提供了CRF的中西医结合病因病机、诊断、评估、辨证、治疗及不良反应管理。

本文件适用于全国三级医院、二级医院以及社区、基层医疗机构的中医、中西医结合、西医医师CRF的中西医结合诊疗。

1.2 规范性引用文件

本文件通过规范性引用下列文件中的内容，使其成为本文件不可或缺的组成部分。对于标注了具体日期/年份的引用文件，仅该特定日期/年份对应的版本适用于本文件;而对于未标注日期/年份的引用文件，则其最新版本(含所有修订内容)适用于本文件。

<BeginOfPara>《GB/T 16751.1-2023中医临床诊疗术语 第 1部分:疾病》[6]

<BeginOfPara>《GB/T 16751.2-2021中医临床诊疗术语 第 2部

<EndOfPara>分：证候》[7]

<EndOfPara>《GB/T 16751.3-2023中医临床诊疗术语第 3部分:治法》[8]

《中华人民共和国药典-三部:2020年版》[ ${ }^{[9]}$ ]

<BeginOfPara>《国家基本药物目录:2018年版》[10]

《国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)中文版》(2018年版) ${ }^{[11]}$

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Cancer-Related Fatigue(2023年第2版) ${ }^{[1]}$

Cancer-related Fatigue: ESMO Clinical Practice

Guidelines for Diagnosis and Treatment (2020年) ${}^{[2]}$

中国中西医结合杂志《基于证据体的中医药临床证据分级标准建议》(2019年) ${}^{[12]}$

中国中西医结合杂志《中成药治疗癌因性疲乏临床应用指南(2020年) ${}^{[13]}$

护理学报《成年肿瘤患者癌因性疲乏筛查与评估的证据总结》(2020年) ${}^{[14]}$

世界中医药《针灸防治癌因性疲乏临床实践指南研究》(2021年) ${}^{[15]}$

中国中西医结合杂志《中医药真实世界研究证据的构成及分级标准建议》(2021年) ${}^{[16]}$

中国癌症杂志《中国癌症相关性疲乏临床实践诊指南(2021年版)》[17]

中华医学杂志《癌症相关性疲乏诊断与治疗中国专家共识》(2022年) ${}^{[18]}$

1.3 术语与定义

CRF是指由癌症或癌症治疗相关及其多种因素引起的一种痛苦的、持续的、主观的、有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫，与近期的活动量不符，严重影响了患者的生存质量 ${}^{[1]}$ 。

1.4 流行病学特点

CRF是常见的肿瘤相关并发症之一 ${}^{[19]}$ ，有研究 ${}^{[2-3]}$ 表明，CRF在癌症患者中的发生率约为65%，大多数较为严重，且可持续半年以上，经过治疗后仍有一部分会持续数年。CRF发生可贯穿肿瘤治疗始终，即使在抗肿瘤治疗结束后，有约20%的患者在数月甚至数年后仍会受到疲劳的困扰 ${}^{[19]}$ 。越来越多的证据表明，CRF与患者的生存质量甚至生存期相关 ${}^{[20-21]}$ 。合理的诊疗将有助于患者改善生存质量，延长生存期。目前，CRF尚缺乏明确的药物治疗方案，但最新版NCCN指南 ${}^{[1]}$ 推荐了包括中医疗方案在内的替代补偿疗法。多项研究 ${}^{[22-23]}$ 显示中西医结合在CRF的诊疗中具有重要作用，因此进行正规全面综合的CRF中西医结合诊疗，在临床中有效的治疗CRF具有十分重要的意义。

1.5 病因病机

研究表明，CRF和肿瘤本身及其治疗相关，并受生理、心理和社会等多方面因素的共同影响，贯穿肿瘤发生、发展、治疗及预后全过程[24-25]。其病理机制可能包括贫血、细胞因子失调、下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)分泌失调、神经递质失调，以及三磷酸腺苷(ATP)和肌肉代谢的改变。其中，炎症因素被认为是CRF的关键机制 ${}^{[4,\,26]}$ 。促炎因子的释放可能导致抑郁、嗜睡和食欲不振等症状，这些症状可能与CRF的发生相关。

<BeginOfPara>在中医古籍中，并无“癌因性疲乏”这一病名，但根据其病因、病机及临床表现，可将其归属于中医的“虚劳”“虚损”“郁证”等范畴${}^{[5]}$。《金匮要略·血痹

虚劳病脉证并治》${}^{[27]}$首次提出“虚劳”病，认为其以脏腑阴阳气血亏虚为基本病机,病性为本虚标实:本虚可见五脏虚损、阴阳亏虚、气血乏源、精髓不足;标实可见气滞、痰饮、瘀血等病理产物停留。《医宗金鉴·虚劳总括》${}^{[28]}$首次概括了虚劳分类:“虚者，阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、津液不足是也;损者，外而皮、脉、肉、筋、骨，内而肺、心、脾、肝、肾消损是也;成劳者，谓虚损日久，流连不愈，而成五劳、七伤、六极也。”而CRF则是在肿瘤基础上的虚劳疾病，且与抗肿瘤治疗有关。

CRF的病因复杂多样，包括内因、外因以及不内外因，且在临床上常为多种因素复合致病。CRF病损部位主要在肝、脾、肾三脏，病性多属虚证或虚实夹杂。虚证常见气血两虚证、气阴两虚证、脾肾阳虚证、肺脾气虚证，虚实杂实杂证常见肝郁脾虚证、正虚毒瘀证 ${}^{[29]}$ 。本病辨证要点为:(1)明确病位所在，辨清虚劳属性;(2)区分顺证与逆证，把握病情的发展趋势;(3)辨清虚劳的病因，判断次要症状是否与虚劳相关。在临床实践中，应根据标本主次、轻重缓急以及虚实兼夹的不同情况，进行准确的辨证施治。

2 诊断

2.1 西医诊断标准

参考国际疾病分类标准第11版(ICD-11 MG22) ${}^{[11]}$ 和《中国癌症相关性疲乏临床实践诊疗指南(2021年版)》 ${}^{[17]}$ ,CRF的诊断标准为在近1个月内,连续2周及以上，每天或几乎每天出现以下症状或情况:

(1)在当前的活动水平下，出现显著的疲劳感、乏力或更多休息，亦或有不成比例的变化，且有以下5项及以上症状:①全身乏力或肢体沉重;②注意力难以集中;③情绪低落，兴趣减退;④失眠或嗜睡;⑤睡后精力未恢复;⑥活动困难;⑦情绪反应导致疲乏，如悲伤、挫败或易怒;⑧无法完成以往能胜任的日常活动;⑨短期记忆减退;⑩疲乏症状持续数小时不缓解。

(2)临床症状显著干扰患者的社交、职业或其他关键生活领域并带来明显不便和损害。

(3)有既往史、体检及实验室检查等，证实CRF症状是由癌症或其治疗所引起。

(4)CRF症状并非主要由肿瘤及其治疗伴随的精神障碍，如重度抑郁、躯体性疾病患或谵妄所致。

2.2中医诊断标准

CRF的诊断标准参考2021版教材《中医内科学》 ${}^{[30]}$ 中“虚劳”诊断及《中药新药临床研究指导原则:试行》 ${}^{[31]}$ 中“虚劳”诊断标准制订:

(1)本病以脏腑劳损、气血阴阳亏虚为特征，且病程呈慢性发展。临床上常见形神疲惫、心悸气短、面

容憔悴、自汗盗汗、五心烦热，或畏寒肢冷、身体瘦弱，甚至肌肉萎缩、食欲不振、脉象虚弱无力等阴阳气血不足、脏腑功能衰退的表现，且这些症状持续时间超过2周。

(2)有恶性肿瘤病史。

(3)需排除其他内科疾病所致的虚证。

3 评估

NCCN指南 $^{[1]}$ 提出,应根据需要(至少每年1次)对患者进行CRF筛查,并采取相应措施以减轻其对生活质量的影响。CRF的评估和管理需要一个跨学科团队来完成,该团队应包括医生、护士、康复理疗师、营养治疗师等专业人士。通常使用0~10评分尺进行筛查(0表示无疲乏,10表示最严重的疲乏)。1~3分为轻度疲乏,4~6分代表中度疲乏,7~10分为重度疲乏 $^{[1,32]}$ 。当患者疲乏水平为轻度时,无需进行进一步的深度评估;而当中度至重度疲乏出现时,则需要对疲乏的影响因素进行深度评估,包括疲乏的病史、疾病状态以及潜在的可治疗的促发因素 $^{[1,32]}$ 。

<BeginOfPara>由于CRF是癌症患者的主观感受，其诊断必须完全依赖于患者对该症状的描述，因此自我报告测量是最常见的测量疲乏的工具。目前CRF的评估工具多达40余种，NCCN指南推荐一些信效度较高的量表包括:癌症治疗性疲乏功能评估量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue, FACT-F)、简明疲乏评估量表(Brief Fatigue Inventory、 BFI)、二维疲乏量表、多维疲乏症状评估量表-简表(Multidimensional Fatigue Symptom Inventory-Short Form, MFSI-SF)、欧洲癌症治疗研究组织生存质量问卷(European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC QLQ-C30)疲乏分量表以及埃德蒙颖症状评估系统(Edmonton Symptom Assessment Scale, ESAS)等。最新一项研究 $^{[33]}$ from clinicaltrials.gov中检索了366项涉及CRF的研究，其中138项以患者自我报告疲乏为结局指标，共计应用19种评估量表，结果显示有7种临床应用最多。CRF

<EndOfPara>评估常用量表特征总结详见表1。

【推荐意见】(1)初次就诊时，应使用适合患者年龄的评估工具进行疲乏筛查;治疗期间及治疗结束后，需定期评估，必要时可随时进行评估。(2)筛查CRF时，应选用简单有效的工具。(3)对于中重度CRF患者，需进行全面评估，以明确是否存在合并症及可治疗因素。

CRF的中西医结合评估与筛查流程见图1，CRF的中西医结合临床诊疗流程见图2。本指南参考的证据等级和推荐强度详见表2 ${}^{[12,34-35]}$ 。

4 治疗

4.1 治疗目标

注重从身体、心理、社会和精神等多方面来关怀CRF患者，提升患者的生活质量。中医治疗提倡多种方法联合治疗，改善症状，提高生存质量，减少不良反应的发生。

4.2 中西医结合治疗策略

中西医结合治疗具有协同增强作用。中医治疗可以减轻西药治疗产生的不良反应，增强其疗效。多项研究显示中西医结合治疗相较于单纯中医治疗或西医治疗，

 注:NRS=数字评分量表，PFS-R=Piper 疲足症状表，FSI=疲乏症状量表，FACT-F=慢性病治疗的功能评估-疲乏量表，CRF=癌因性疲乏

图1 恐因性疲乏中西医结合评估与筛查流程图

Figure 1 Integrated Chinese and Western medicine evaluation and screening for CRF

4.3 中药治疗

辨证论治。证候可单独出现，或相兼出现，也可随病情的发展变化而呈现动态变化的过程。6个证型依据数据挖掘文献、临床出现频率、本指南编写专家组意见制订 ${}^{[7,29,36-38]}$ ;症状表现及治法参考《中药新药临床研究指南原则》 ${}^{[31]}$ 、《中医临床诊疗术语》 ${}^{[7-8]}$ 、专家组意见及相关文献制订 ${}^{[31,36]}$ 。

4.3.1 气血亏虚证。症状:肿瘤(或肿瘤治疗后)患者出现神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，心悸，失眠，健忘，唇甲色淡，舌色淡质嫩，脉弱或细。

<EndOfPara>治法:益气养血，扶正补虚。

推荐方药:归脾汤 $^{[39-42]}$ 加减(证据级别:1B级;推荐强度:Ⅱ级)(《严氏济生方》):党参、黄芪、当归、白米、茯神、龙眼肉、酸枣仁、炙甘草、远志、木香、生姜、大枣等。

疲乏兼夹风邪，不可专补、专散者，推荐薯蓣丸 $^{[43-47]}$ 加减(证播级别:Ⅱ级;推荐强度:Ⅱ级)(《金匮要略》):山药、茯苓、当归、阿胶、大枣、柴胡、桔梗、人参、甘草、白芍、六神曲、苦杏仁、防风、白蔹、白术、地黄、川芎、大豆黄卷、桂枝、干姜、麦冬等。

推荐口服中成药:生血宝合剂 $^{[48-49]}$ (证据级别:IB级;推荐强度:Ⅲ级):墨旱莲、女贞子、桑椹、黄芪，何首乌(制)、白芍、狗脊等;或复方阿胶浆 $^{[50-53]}$ (证据级别:IB级;推荐强度:Ⅲ级):阿胶、红参、熟地黄、党参、山楂等。

4.3.2气阴两虚症。症状:肿瘤(或肿瘤治疗后)患者出现神疲乏力，气短懒言，稍动则心慌、心悸、汗出，伴见咽干口燥，潮热汗，小便短少，大便干结，舌质嫩红，舌边有齿痕，舌苔少而干，脉细无力或虚数等。

治法:益养气阴，扶正固本。

推荐方药:参民地黄汤 $^{[54-55]}$ (证据级别:1B级;推荐强度:Ⅱ级)《沈氏尊生书》):人参、黄芪、茯苓、熟地、山药、丹皮、山萸、麦冬、五味子等。

推荐口服中成药:贞芪扶正口服液 $^{[56-58]}$ (或胶囊、颗粒、片等)(证据级别:1B级;推荐强度:Ⅱ级):黄芪、女贞子等。

<BeginOfPara>4.3.3 肺脾阳虚证。症状:肿瘤(或肿瘤治疗后)患者出现神疲乏力，气短懒言，腰酸无力，脐腹冷痛，得温稍缓，久泄不止，或五更即泻，完谷不化，或久痢赤白，或浮肿、少尿，舌质淡胖，舌苔白滑，脉迟缓，尺部无力，伴见畏冷、肢凉，面色皖白等。

<EndOfPara>治法:温阳健脾，补肾扶正。

推荐方药：八味肾气丸加减 ${}^{[59-61]}$ (证据级别:1B级推荐强度:Ⅱ级)(《金匮要略》):干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子等。

推荐口服中成药:八味肾气丸 $^{[59-61]}$ (证据级别:1B级推荐强度:Ⅱ级):绝大部分组成同推荐方药。

4.3.4 肺肺脾气虚证。症状；肿瘤(或肿瘤治疗后)患者出现神疲乏力，食欲不振，腹胀、便溏，久咳不止，气短而促，咯痰清稀，声低、懒言，神疲、乏力，面白无华，舌质淡，舌苔白滑，脉弱，可伴见面部虚浮，下肢微肿，或鼻塞、流涕，嗅觉减退等。

<EndOfPara>治法:益气健脾，保肺补虚。

推荐方药:参苓白术散 $^{[62-64]}$ 加减(证据级别:1B级;推荐强度:Ⅱ级)(《太平惠民和剂局方》):人参、茯苓、白术、山药、白扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁、桔梗等;

<BeginOfPara>以食少纳呆、大便溏薄等脾气虚症状为主者，可予加味补中益气汤 ${}^{[65-72]}$ (证据级别:1B级)《(傅青主女科》):黄芪，人参，白米，升麻，柴胡，当归，陈皮，麦冬，五味子，炙甘草等。

推荐口服中成药:参苓白术散 $^{[62-64]}$ (证据级别:1B级;推荐强度:Ⅱ级):绝大部分组成同推荐方药。4.3.5 本虚毒蕴、肝脾不调证。症状:肿瘤(或肿瘤治疗后)患者出现神疲乏力，胸闷气短，胁肋胀痛，食欲不振，情绪抑郁或焦虑，失眠健忘，自汗或盗汗，肢体麻木，二便不调，或见口唇、爪甲紫暗，皮下瘀斑、獭积。舌质淡或紫嗜，苔白或腻，脉弦滑。

<EndOfPara>治法:调气和血，疏肝健脾，祛邪解毒。

推荐方药;柴桂斛郁祛矣方加减(证据级别:3级;推荐强度:Ⅲ级):北柴胡、黄芩、姜半夏、麸炒白术、桂枝、白芍、党参、干姜、麸炒枳实、醋鳖甲、仙鹤草、五指毛桃、红景天、萸葵等。

推荐口服中成药:柴桂解郁祛乏颗粒(证据级别:3级;推荐强度:Ⅲ级):组成均同推荐方药。

<BeginOfPara>4.3.6 脏虚正亏、瘀毒凝滞证。症状：肿瘤晚期患者，症见疲乏，结节积聚疼痛不适，腰膝疫软，眩晕耳鸣，自汗，盗汗，烦躁，失眠健忘等，舌质淡红或紫暗有瘀点，苔薄白或少苔，脉细数或沉弦。

<BeginOfPara>治法:益肾扶正，化瘀散结，解毒止痛。

<BeginOfPara>推荐方药:益肾骨康方加减 $^{[73-78]}$ (证据级别:1B级;推荐强度:Ⅱ级):熟地黄、半枝莲、山药、酒萸肉、

<EndOfPara>白花蛇舌草、炒僵蚕、牡丹皮、茯苓、泽泻、骨碎补等。

推荐口服中成药;益肾祛痛颗粒[76-77,79-81](证据级别:1B级;推荐强度:Ⅲ级):组成均同推荐方药;或大黄虚虫丸[82](证据级别:3级;推荐强度:Ⅲ级):熟大黄、土鳖虫、水蛭、虫蛀、蛴螬、干漆、桃仁、苦杏仁、黄芩、地黄、白芍、甘草等。

4.4 中医外治法

4.4.1针法。针法和灸法作为一种治疗CRF的工具已经得到了广泛的关注。针刺能够贯穿人体的表层与内部，连接脏腑与经络系统，并从整体层面调和机体的气血及阴阳平衡。系统综述[83]及临床研究[84-88]表明，针法可以有效改善CRF患者的躯体疲乏和精神疲乏，缓解焦虑抑郁，提高生活质量。针法涵盖范围广泛，主要分为毫针刺法、穴位埋线、电针及耳针疗法等，常见取穴推荐如下:

毫针刺法：可选用太溪、俞府、足三里、三阴交、关元、气海、阴廉、阴郄、中脘、印堂、合谷等。

穴位埋线：双侧足三里、关元、气海等。

电针疗法:太溪、三阴交、合谷、足三里、气海等。

耳针疗法:脾、胃、肝、神门、交感穴等。

4.4.2 灸法。灸法具有疏通经络、振发阳气的作用，可以促进人体气机运行，提高人体免疫力，改善焦虑、抑郁，缓解疲劳症状，同样可以提高患者生存质量。多项研究显示，对CRF患者进行艾灸、隔姜灸、敷贴督灸等，与对照组相比可明显缓解CRF症状 $^{[72,89-92]}$ 。灸法涵盖范围广泛，主要分为艾灸、隔药灸、督灸、雷火灸等，常见取穴及法治疗推荐如下:

灸艾疗法:关元、气海、足三里、三阴交、神阙、天枢等。1次/d，每处灸15~20min，以皮肤红晕为度。

隔药(生姜、附子、生地、白术)灸:以双侧6组背俞穴为主，可辨证配合其他穴位，1次/d，以出现皮肤烧灼感为度，可用于缓解Ⅲ~Ⅳ期肺癌CRF。

改良督灸:大椎、陶道、中枢、脊中、悬枢、命门、腰俞和长强穴等。选用带有托布和发热包的改良型督灸材料，轻摇发热包促其升温，随后把发热包放置于托布之上，再将托布平整地敷在上述指定穴位处，持续3h后取下，1次/d。

雷火灸:中脘、关元、气海、神阙、双足三里、肺俞、脾俞穴等。雷火灸距离皮肤3~5cm，1次/d，20~30min/次。

4.4.3 推拿按摩。穴位推拿按摩通过刺激身体的特定穴位，激发人体的经络之气。沿着督脉、膀胱经和阳明经，通过对头、腰部、背部和四肢进行按摩，可帮助缓解CRF患者的骨骼肌疲劳和主观疲劳感，同时调节其精神与心理状态，进而逐步改善病情。2023第2版NCCN指南专家组建议将按摩疗法作为接受积极治疗的患者

CRF治疗的1类推荐 $^{[1]}$ 。多项研究显示 $^{[93-99]}$ ，推拿按摩可以明显改善CRF患者的疲劳症状，提高生活质量，改善睡眠质量和心肺功能，降低病耻感等。

推拿按摩治疗前，应仔细检查、评估患者骨质情况;对于癌症骨转移患者应谨慎考虑手法和取穴，防止引起病理性骨折等并发症 $^{[100-101]}$ 。

4.4.4中药足浴。中药足浴是通过发挥水的温热作用、中药处方的特定功效以及刺激人体足部反射区，使人体各组织、各脏腑的气血运行通畅，提高人体的新陈代谢和免疫功能，进而达到预防、治疗及促进康复的功效。多项研究显示 ${}^{[102-106]}$ ，中药足浴能有效缓解胃肠道肿瘤化疗患者CRF的严重程度。

【推荐意见】 推荐中医外治疗法用于缓解CRF,尤其是推拿按摩(证据级别:1A级;推荐强度:1级);也推荐针法(证据级别:1A级;推荐强度:1级)、灸法(证据级别:1B级;推荐强度:1级)、中药足浴(证据级别:1B级;推荐强度:1级)缓解CRF症状。单一效果不佳时，可以多种疗法联合应用 $^{[91,\,93,\,97-\text{98},\,102-\text{103},\,106]$ 。

4.5 西药治疗

本部分参考NCCN发布的CRF指南(2023版) $^{[1]}$ 、中华医学会肿瘤学会《中国癌症相关性疲乏临床实践诊疗指南(2021年版)》 $^{[17]}$ 等文献对西医疗治疗部分进行梳理汇总。CRF的西药治疗药物主要包括精神兴奋药物、膳食补充剂、胆碱酯酶抑制剂、皮质类固醇药物及纠正贫血类药物等。

4.5.1精神兴奋药物:哌醋甲酯和莫达非尼等。一项包系统表明，精神兴奋剂可能在降低CRF症状方面有中等的效果(SMD=-0.20,95%CI=-0.32~0.08,P<0.001)，其中哌醋甲酯能显著减轻疲劳症状(SMD=-0.69，95%CI=-1.29~0.09,P<0.001) ${}^{[107]}$ 。

一项大型随机对照试验将867例接受化疗的患者随机分为每天200mg莫达非尼组或安慰剂组。在631例可评估患者中，315例接受莫达非尼治疗，316例接受安慰剂治疗;重度疲劳患者的疲劳程度有所改善(P=0.017)，但轻度或中度疲劳患者的疲劳程度未见改善 ${}^{[108]}$ 。一项荟萃分析显示，与安慰剂治疗相比，莫达非尼没有显著降低 $CRF^{{}^{[109]}}$ 。

【推荐意见】哌醋甲酯可缓解CRF,短期治疗效果未达成共识,推荐哌醋甲酯(证据级别:1A级;推荐强度:Ⅱ级)。莫达非尼可缓解重度CRF,但对轻中度CRF的疗效未达成共识。不推荐莫达非尼。(证据级别:1A级;推荐强度:不推荐)

<BeginOfPara>4.5.2 膳食补充剂；辅酶 Q10、瓜拉那和左旋肉碱等。

<BeginOfPara>一项综述显示辅酶Q10和瓜拉那没有益处 ${}^{[110]}$ ，但另一项系统综述显示瓜拉那提取物联合疲劳减轻饮食可能

<EndOfPara>成功治疗CRF ${}^{[111]}$ 。一项随机对照试验显示，在甲状腺癌手术后的甲状腺功能减退患者中，左旋肉碱可能与疲劳改善有关(n=27;P<0.05) ${}^{[112]}$，其他研究表明这种膳食补充剂对CRF没有显著的益处 ${}^{[110,113]}$ 。

【推荐意见】 腾食补充剂可能缓解CRF，但使用人群需进一步探索。(证据级别:1B级;推荐强度:Ⅲ级) 4.5.3 胆碱酯酶抑制剂:多奈哌齐等。一项随机对照研究 $^{[114]}$ 表明，多奈哌齐组(P<0.001)和安慰剂组(P<0.001)的疲劳强度在第8天较基线显著改善，但两组间疲劳改善方面无显著差异，未观察到明显的毒性。

【推荐意见】 不推荐多奈哌齐用于缓解CRF。(证据级别:1B级;推荐强度:不推荐)

4.5.4 皮质类固醇药物:地塞米松等。一项随机对照研究 ${}^{[115]}$ 表明，地塞米松组2mg/d治疗28d对瑞戈非尼导致的自我报告(PRO)的严重疲乏(等级≥2)发生率低于安慰剂组(P=0.0306)，不良反应发生率相当(P=0.10605)。

【推荐意见】 地塞米松可能缓解CRF，但使用人群需进一步探索。(证据级别:1B级;推荐强度:Ⅲ级) 4.5.5 改善贫血类药物:促红细胞生成素(EPO)和阿法达贝泊汀等。一项系统综述表明EPO治疗CRF (SMD=-0.31，95%CI=-0.42~-0.19，P<0.001;n=1 151，5项)改善优于安慰剂。在贫血患者中，与安慰剂治疗相比，达贝泊汀治疗与疲劳改善相关(SMD=-0.13,95%CI=-0.27~0.00,P=0.05;n=964,4项)。

【推荐意见】 推荐EPO用于缓解CRF，推荐达贝泊丁用于缓解贫血患者的疲劳。(证据级别:1A级;推荐强度:Ⅰ级)

4.5.6 其他药物:醋酸甲地孕酮、褪黑素、佐匹克隆、亮丙瑞林或比卡鲁胺等。一项53例晚期癌症患者的随机对照研究 ${}^{[117]}$ 表明孕激素药物醋酸甲地孕酮较安慰剂组缓解了CRF。一项随机临床研究表明口服20mg褪黑素与安慰剂改善晚期癌症患者CRF效果相当 ${}^{[118]}$ 。另有研究表明，佐匹克隆与安慰剂改善CRF效果相当 ${}^{[119]}$ 。激素亮丙瑞林或比卡鲁胺治疗前列腺癌患者增加了患者研究期间的疲劳程度 ${}^{[120]}$ 。

【推荐意见】 酷酸甲地孕酮(证据级别:1B级; 推荐强度:Ⅱ级) 可能缓解癌症晚期患者CRF，不推荐褪黑素、佐匹克隆、亮丙瑞林或比卡鲁胺用于CRF治疗。

4.6 心理疗法

专业心理干预需专业心理治疗师实施，涵盖认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT)、正念减压训练(mindfulness-based stress reduction，MBSR)、心理教育疗法等多种方式。其中，CBT聚焦于情绪、行为与认知过程，并将其融入目标导向的系统化活动之中。目前研究大多集中在静坐冥想、集中注意力、行为技术、

放松技术、咨询、社会支持、催眠和生物反馈。大量文献数据提供了积极治疗 $CBT^{[121-125]}$ 和心理教育疗法 ${}^{[126-}$ 130]的高级别证据，这些心理社会干预措施被推荐用于CRF的治疗 ${}^{[1]}$ 。

【推荐意见】 推荐认知行为疗法(证据级别:1A级;推荐强度:I级) 和心理教育疗法(证据级别:1A级;推荐强度:I级) 用于缓解CRF。

4.7 运动

2023第2版NCCN指南 $^{[1]}$ 倡导癌症患者在接受治疗及治疗后，应保持适度的体力活动，但运动量目前由于没有足够的证据而无法推荐。指南 $^{[11]}$ 指出，每周至少进行3~5h中等强度活动的癌症患者可能获得更好的结局，并且治疗的不良反应(包括疲劳)较少。运动方案本身应根据患者的年龄、性别、癌症类型和体能水平进行个体化选择，在此基础上推荐耐力训练(如步行、游泳)和阻力运动(如重量训练) $^{[1,125,129,131-140]}$。多项研究 $^{[141-143]}$ 也发现瑜伽在治疗期改善了癌症患者整体生活质量、疲劳和压力。如果可以应考虑针对癌症的运动计划，且应从低强度和短时间开始，缓慢增加，并随患者病情变化而调整 $^{[1]}$。

中医认为适量运动可以疏通经络气血，调节脏腑功能，改善睡眠，缓解不良情绪，改善整体健康。一项随机对照研究表明 90例结直肠癌化疗后疲乏患者练习八段锦运动组24周中重度疲乏人数低于常规护理组(23.2%与59.1%，P<0.01)，且BFI评分显著降低 ${}^{[144]}$ 。随机对照研究和Meta分析表明，八段锦、太极拳与气功对CRF有一定缓解作用 ${}^{[145-153]}$ 。

【推荐意见】推荐耐力训练、阻力运动和瑜伽(证据级别:1A级;推荐强度:I级)用于缓解CRF;中医健身运动推荐八段锦、太极拳、气功(证据级别:1A级;推荐强度:I级)等，短期可缓解CRF，但长期作用需进一步探索。以上各种运动的运动量目前由于没有足够的证据而无法推荐。

4.8 饮食与营养

<BeginOfPara>癌症患者的饮食和营养干预可对身体机能及疲劳程度产生积极的影响。建议针对患者的病情及营养情况，制订个体化的饮食计划，若不能通过饮食摄入达到营养目标时建议口服营养补充剂。若饮食及口服营养补充剂不能满足患者营养需求目标时，建议肠内营养，若肠内营养无法满足需求，或患者不适合肠内营养，可以转而采用肠外营养。一项基于由世界癌症研究基金会(WCRF)/美国癌症研究协会(AICR)膳食指南的随机对照研究 $^{[154]}$ 表明，122例接受一线(新)辅助化疗的原发性上皮性卵巢癌患者，在化疗期间进行运动和饮食干预组较常规护理组疲乏程度明显缓解，但研究未分析运动或饮食单独干预的作用。

中医药膳是在中医辨证理论指导下，将中草药、食物和调料相结合，制成具有药物功效的食品，还能提升患者食欲、改善营养状况、提升免疫力。《太平圣惠方》中记载的经典药膳方黄芪粥，由黄芪、人参、白茯苓、桑白皮、生姜、红枣和小米组成，具有补中益气、健脾补肺的功效。有研究表明，对于晚期非小细胞肺癌(NSCLC)化疗并伴有CRF(肺脾气虚型)的患者，药膳黄芪粥能够显著缓解其疲乏症状，改善患者的中医证候表现 $^{[ 155]}$ 。此外，多项研究显示，选用核桃仁、甲鱼、人参、黄芪、枸杞子、山药、羊脊骨、冬虫夏草、西洋参、当归、红枣等材料炖汤，或用藕粉、糯米、银耳、黑大豆、芝麻等材料煮粥，用参苓粥、西洋参燕窝粥、枸杞山药粥、西洋参银耳粥、参脊补虚粥、当归补血粥等药膳，均能够发挥补血滋阴、益气健脾的功效，从而为患者提供全面的营养支持，改善CRF患者的症状 ${}^{[ 156- 160]}$ 。

【推荐意见】饮食和营养干预(证据级别:1A级;推荐强度:I级)可能缓解CRF。

4.9 不良反应管理

当前研究显示精神兴奋药物、皮质类固醇药物、改善贫血药物和醋酸甲地孕酮等可以缓解CRF，这些药物同时可能会引发头晕、恶心呕吐、失眠、皮疹、骨质疏松、口干、血压升高、心悸、水肿和血栓形成等不良反应。不良反应的处理是CRF诊疗中不可或缺的一部分，需要仔细评估和管理。

4.9.1 头晕。使用精神兴奋药物和皮质类固醇药物治疗CRF时，部分患者可能会出现头晕，长期用药者，头晕可能持续存在。头晕发作时会给生理上产生较大的痛苦，治疗后易反复发作，也容易在心理上产生较大的焦虑情绪。患者出现头晕时，推荐在现有治疗基础上联合针灸治疗，配穴推荐选用过针刺颅底组穴:风池、天柱、颈夹脊穴配合热敏灸治疗 ${}^{[161]}$ (证据级别:1B级;推荐强度:II级)。除针刺和灸法配合，针药配合、针灸与推拿的配合应用，可以有效提高缓解率。

若在药物减量或停药对症治疗后仍存在头晕，可给予苯海拉明对症治疗。

4.9.2 恶心呕吐。精神兴奋药物哌醋甲酯可能会引发恶心、呕吐及食欲减退等症状。有恶心呕吐既往史的患者可以预防性使用止吐药进行治疗。推荐在现有治疗基础上联合使用中药穴位贴敷[162-163](证据级别:1B级;推荐强度:II级)

中药穴位贴敷技术主要通过在患者不同穴位进行贴敷，药力渗透至体内。它能避开正气虚弱、胃肠功能差的患者难以承受中药汤剂的问题，还能通过皮肤吸收中药进行缓慢调理，缓解胃肠不适，改善微循环，增强免疫力。建议选取双侧足三里、内关、胃俞与中脘进行贴敷，中药可选择白胡椒、吴茱萸、丁香、肉桂、旋覆

花、白术等$^{[162-163]}$。

<EndOfPara>必要时可给予丹昂丹司琼或格拉司球对症治疗。

4.9.3 睡眠障碍。睡眠障碍是精神兴奋药物常见的不良反应之一。精神兴奋药物既可能会使无失眠的CRF患者在用药后出现失眠，也可能加重CRF患者本身的失眠情况，失眠反过来也会使疲乏症状愈发严重，形成恶性循环，因此临床上要仔细评估和管理。多项研究表明常用的中医干预对失眠安全有效 $^{[163-166]}$，推荐现有治疗基础上联合芳香疗法、穴位按摩和药膳等改善失眠(证据级别:1B级;推荐强度:Ⅱ级)。

中医芳香疗法能够愉悦身心、改善睡眠质量。中医芳香疗法是将芳香类中药，如艾叶、藿香、合欢、远志、薰衣草、木香、石菖蒲、白芷、佩兰、冰片等制作成香囊，每晚睡前固定贴敷于神阙穴上，次日晨起取下。

穴位按摩通过刺激相关穴位，可起到调补气血等功效;穴位按摩主穴取双侧合谷、内关、曲池、足三里、阳陵泉、三阴交。

中药药膳可以选用“失眠第一方”半夏林米汤。

最新版NCCN指南 $^{[1]}$ 提出，当出现难治的失眠症状和慢性失眠时应转诊至睡眠专科医生。

4.9.4 皮疹瘙痒。使用精神兴奋药物莫达非尼可能会出现皮疹，甚或出现致命性皮肤反应 $^{[167]}$ 。患者出现皮疹瘙痒时，推荐在现有治疗基础上联合中药外敷或外洗患处 $^{[168]}$ (证据级别:3级;推荐强度:Ⅲ级)。正如《素问·阴阳应象大论篇》所言“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”，可予疏风清热、利湿止痒之法。中药组成:黄柏、黄芩、秦艽、白鲜皮、地肤子、马齿苋等，水煎取汁，患处浸泡于药液中约 30 min，保持药液温度 35~40℃。盆浴时加入药液，泡洗全身。若皮疹破溃，则需谨慎应用。

<BeginOfPara>必要时可给予西替利嗪或苯海拉明对症治疗。

4.9.5骨质疏松。长期过量应用皮质类固醇类药物所可能会导致的代谢性骨病，严重者可能会引发骨折。中医学认为骨病多与肾脏相关，推荐在现有治疗基础上联合使用补肾类中药，例如六味地黄丸、左归丸等 $^{[169-170]}$ (证据级别:1A级;推荐强度:Ⅱ级)。

<BeginOfPara>必要时可给予钙剂与维生素的D的补充剂，并积极预防骨折的发生。

<BeginOfPara>4.9.6 其他，还会导致口干、血压升高、心悸、多汗、水肿和血栓形成等多脏器、多系统及全身性不良反应。在应用诊疗过程中，应注意监测及识别，仔细评估，及时治疗，防止严重不良反应的出现。

5 治疗后评估

<BeginOfPara>疲乏贯穿癌症患者治疗前、中、后各阶段，2023版NCCN指南 $^{[1]}$ 值沿袭既往指南将CRF的诊治流程分为

<EndOfPara>筛查、初步评估、干预和再评估4个阶段。强调筛查所有初诊患者CRF程度的重要性，对于筛查出的中度及重度CRF患者，应进行全面评估，涵盖病史采集、体格检查、伴随症状以及潜在影响因素的评估等方面。持续对患者状态的再评估是全面管理CRF的一个重要组成部分，具体评价方法参见前文诊断评估部分。同时应注意评估导致疲乏的其他因素，如贫血、疼痛、情绪障碍、睡眠障碍等。

6 预防调护

(1)做好患者的护理与心理疏导，维护身心健康;(2)关注患者饮食，增加营养;(3)保证患者良好睡眠和休息;(4)鼓励患者适当运动;(5)密切关注患者症状变化，定期复查血常规、血生化等;(6)警惕癌症治疗方案及对症治疗药物的毒副作用，早预防、早治疗;(7)积极治疗基础疾病，疼痛患者积极止痛，贫血患者积极纠正贫血等。

声明:本文件由中华中医药学会发布，标准编号:T/CACM1522-2023。发布时间:2023年6月14日。

本文件由中国医学科学院肿瘤医院提出。

本文件由中华中医药学会归口。

<EndOfPara>本文无利益冲突。

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(收稿日期:2025-02-10;修回日期:2025-06-15)

(本文编辑:赵跃翠)

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