高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识

指南与共识

## 高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识

高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识工作组

摘要

高甘油三酯血症（HTG）是国人常见的血脂异常类型。流行病学研究表明，HTG 是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及急性胰腺炎的危险因素之一，且与超重/ 肥胖、胰岛素抵抗/2 型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、慢性肾脏病有明确关联。近十年来，HTG 与临床疾病关联的基础与药物（贝特类药物、烟酸类药物、处方级ω-3 脂肪酸等）干预研究取得了一些进展，但临床处理尚存不同意见。本共识由多学科专家组成工作组，在系统回顾和总结国内外文献的基础上，分析了国人HTG 高发的原因，阐述了HTG 与ASCVD、肥胖、2 型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、慢性肾脏病之间的关系；强调HTG 早期发现、加强生活方式改变和终生管理的临床意义，有效、长期的HTG 管理可降低ASCVD 风险，并且有助于预防急性胰腺炎、肥胖、2 型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病等多种代谢性疾病，有一箭多雕的作用。本共识建议，心血管医师及相关学科医师和基层医师尤其应重视HTG，在临床实践中应对HTG 患者定期评估，指导其避免不健康饮食、大量饮酒等，改善血糖管理，提倡规律适量运动、保持良好睡眠。对于HTG 患者，应在严格改变生活方式的基础上，启动贝特类药物或处方级ω-3 脂肪酸治疗；对于混合型高脂血症患者，他汀类药物也能降低甘油三酯，并显著降低ASCVD 风险。

关键词 甘油三酯；动脉粥样硬化性心血管疾病；胰腺炎；肥胖；2 型糖尿病；非酒精性脂肪性肝病；慢性肾脏病

## Multidisciplinary Expert Consensus on the Clinical Management of Hypertriglyceridemia

The Task Force for Multidisciplinary Expert Consensus on the Clinical Management of Hypertriglyceridemia Co-corresponding Authors: GE Junbo, Email: ge.junbo@zs-hospital.sh.cn; HUO Yong, Email: huoyong@263.net.cn

Abstract

Hypertriglyceridemia (HTG) is a common type of dyslipidemia in Chinese population. Epidemiological studies have shown that HTG is one of the risk factors for atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) and acute pancreatitis. The clear associations of HTG with overweight/obesity, insulin resistance/type 2 diabetes, nonalcoholic fatty liver disease and chronic kidney disease have been illustrated. In the past ten years, progress has been made in the basic research and drug intervention trials (fibrates, niacin, prescription ω-3 fatty acids, etc) on the relationship between HTG and clinical diseases, but there are still different opinions on clinical management of HTG. This consensus consists of a working group composed of multidisciplinary experts. On the basis of systematically reviewing and summarizing relevant literature at home and abroad, we analyzed the reasons for the high incidence of HTG in Chinese population, and briefly explained the relationship between HTG and ASCVD, obesity, type 2 diabetes, nonalcoholic fatty liver disease, and chronic kidney disease. This consensus emphasized the clinical importance of early detection of HTG, enhanced lifestyle modifications and life-long management of HTG. Effective and longterm HTG management can reduce the risk of ASCVD and help prevent/attenuate the occurrence of acute pancreatitis, obesity, diabetes and nonalcoholic fatty liver disease, reach the goal of killing multiple birds with one stone. This consensus recommended that HTG should not only attract the attention of cardiologists, but also doctors from other related disciplines and medical professionals working in the primary hospitals. In clinical practice, patients with HTG should be regularly evaluated and guided to avoid unhealthy diet and heavy drinking, improve blood glucose management, and advocate regular exercise and healthy sleep. For patients with HTG, treatment with fibrates or ω-3 fatty acids should be initiated on the basis of strict lifestyle changes. For patients with mixed hyperlipidemia, statins can also lower triglyceride level and significantly reduce the risk of ASCVD.

Key words: triglyceride; atherosclerotic cardiovascular disease; pancreatitis; obese; type 2 diabetes; fatty liver disease; chronic kidney disease

(Chinese Circulation Journal, 2023, 38: 621.)

高甘油三酯血症（HTG）是常见的血脂异常类型，中国人群中HTG 患病率尤其高，2019 年报道高达 $15\%^{[1]}$ 。近期人们对甘油三酯（TG）导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的关注较多，针对TG 的干预性研究也较多，但结果并不一致。新近发布的中国血脂管理指南（2023）[2] 全面阐述了血脂异常及其管理对民众心血管健康的重要性，强调低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD 的致病危险因素，也是降脂药物治疗的首要靶标。他汀类药物是降脂治疗改善心血管预后的基石。然而，即使在充分降低LDL-C 后仍有明显的心血管剩留风险，HTG就是心血管剩留风险之一，是亟待解决的临床问题。此外，HTG 涉及多个临床学科的疾病管理，与急性胰腺炎、超重/ 肥胖、2 型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、慢性肾脏病（CKD）等均有明确关联，严格改变生活方式能为HTG 患者带来明显的获益。这些都是临床医师容易忽略的问题，心血管医师及相关科室医师和基层医师尤其应重视HTG。

自2011 年甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识[3] 发表至今，HTG 相关基础和临床研究已取得显著进展。REDUCE IT 研究[4]、STRENGTH研究[5] 和PROMINENT 研究[6] 等随机对照研究对HTG 的治疗策略进行了探索，但得出了不同的结论。2019 年欧洲心脏病学会（ESC）/ 欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南[7]、2021年EAS 高风险和极高风险患者联合调脂治疗实用指南[8]、2021 年美国心脏病学会（ACC）持续性HTG 患者ASCVD 风险降低管理专家共识决策路径[9]、2021 年ESC 心血管疾病预防指南[10]、 中国血脂管理指南（2023）[2] 等多个国内外指南与共识对HTG 诊断切点和治疗流程的推荐也各有不同。尽管HTG 与ASCVD、急性胰腺炎、超重/ 肥胖、2型糖尿病、NAFLD、CKD 等多学科疾病密切相关，但目前不同学科对HTG 的临床处理尚存不同观点。在此背景下，本共识综合国内外最新数据，对HTG的临床意义、诊断和治疗达成新的共识，以期在多学科临床实践中为HTG 的规范诊治提供指导。

本共识是由心血管健康联盟邀请心血管病学、临床血脂学、流行病学、内分泌代谢病学、消化病学、肾脏病学和营养学专家，组成多学科专家共识工作组，在广泛回顾和评估文献的基础上反复研讨而制定。本共识分析了国人HTG 高发的原因，阐述了HTG 与ASCVD、急性胰腺炎、超重/ 肥胖、胰岛素抵抗/2 型糖尿病、NAFLD、CKD 的关系；强

调HTG 早期发现、加强生活方式改变和终生管理的临床意义，有效、长期的HTG 管理可降低ASCVD风险，且有助于预防急性胰腺炎、肥胖、2 型糖尿病、NAFLD 等多种代谢性疾病。在临床实践中应对HTG 患者定期评估，指导其避免不健康饮食、大量饮酒等，改善血糖控制和管理，提倡规律适量运动、保持良好睡眠。对于严格改变生活方式后TG 水平降低不满意的HTG 患者，应启动贝特类药物或处方级 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸治疗；对于混合型高脂血症患者，他汀类药物也能降低TG，并显著降低ASCVD 风险。

1 HTG 的流行病学特点

要 点

（1）中国人群TG 水平逐年升高，成年人中 $1.7\ \mathrm{mmol/L}\ \leqslant\ \mathrm{TG}{<}2.3\ \mathrm{m}$ mol/L 者占比为 $12\%$ ，TG ≥2.3 mmol/L（HTG） 者占比为 $15\%$ 。

（2）ASCVD、超重/ 肥胖、2 型糖尿病、NAFLD、CKD 人群中HTG 患病率约为 $35\%{\sim}5(\%,$ 。

中国人群TG 水平和HTG 患病率呈逐年升高趋势（表1）。2002\~2015 年中国成人营养与慢性病监测（CANCDS）数据显示，2002 年中国居民TG 水平为1.12 mmol/L，2010 年和2015 年分别上升至 $1.41\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 和 $1.47\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ，HTG 患病率则由 $5.7\%$ （2002 年）分别上升至 $13.6\%$ （2010 年）和 $15.0\%$ （2015 年）[1]。 2013\~2014 年第四次中国慢性病与危险因素监测（CCDRFS）项目结果显示，在163 641 名18 岁以上中国人群中， $\mathrm{TG}{<}1.7\ \mathrm{mm}{/}\mathrm{L}$ 者占 $74.2\%$ ， $1.7\;\mathrm{mmol/L}\leqslant$ $\mathrm{TG}{<}2.3\ \mathrm{mm}{/}\mathrm{L}$ 者占 $12\%$ ， $\mathrm{TG}\,\geqslant\,2.3\;\mathrm{mmol/L}$ （HTG）者占 $13.8\%^{[11]}$ 。2014 年中国脑卒中筛查与预防项目（CNSSPP）显示，40 岁以上成年人中TG 升高（ $\mathrm{TG}\geqslant2.26\;\mathrm{mmol/L}$ ）的患病率为 $22.4\%^{[12]}$ 。DYSIS-China 全国横断面研究分析了2012 年中国25 697 例已接受降脂药物治疗的患者的血脂水平，发现 $98\%$ 的患者接受单药降脂治疗，其中 $88.9\%$ 应用他汀类药物治疗；在此前提下，该研究总人群、冠心病患者、2 型糖尿病患者中 $\mathrm{TG}{>}1.7\ \mathrm{mm}{/}\mathrm{L}$ 者分别占 $41.8\%$ 、 $36.5\%$ 、 $43.7\%^{[13]}$ 。

1999\~2004 年美国国家健康与营养调查发现， $\mathrm{TG}{<}1.7\,\mathrm{mm}{/}\mathrm{L}$ 者占 $66.9\%$ ， $1.7\,\mathrm{mm}/\mathrm{L}\leqslant\mathrm{TG}{<}2.3\,\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 者占 $15.2\%$ ， $2.3\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}\;\leqslant\;\mathrm{TG}{<}5.7\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 者占 $16.1\%$ ， $\mathrm{TG}\geqslant5.7\ \mathrm{mmol/L}$ 者占 $1.7\%^{[14]}$ 。哥本哈根普通人群研究显示，非空腹 $\mathrm{TG}{<}1\ \mathrm{mm}{/}\mathrm{L}$ 者占 $27\%$ ，

$1\ \mathrm{mol/L}\ \leqslant\ \mathrm{TG}{<}2\ \mathrm{mol/L}$ 者 占 $46\%$ ， $2\ \mathrm{mmol/L}$ $\leqslant\mathrm{{TC}}{<}10\;\mathrm{{mm}/\mathrm{{L}}}$ 者占 $27\%$ ， $\mathrm{TG}{>}10\ \mathrm{mm}{/}\mathrm{L}$ 较罕见，

患病率约 $0.1\%{\sim}0.2\%^{[15]}$ 。 $\mathrm{TG}{>}20\ \mathrm{mmol/L}$ 更罕见，患病率约0.014%[15-16]。

表1 全国范围内不同项目调查的TG 水平及HTG（TG ≥2.3 mmol/L） 患病率

|研究项目|年份|样本量（例）|年龄(岁，x±s)|TG (mmol/L)|HTG 患病率(%)| |---|---|---|---|---|---| |CANCDS2015[1]|2015年|179728|52.2 ± 14.5|1.47△|15.0| |CNSSPP1121|2014年|726451|55(49,63)*|1.50←|２２.4| |CCDRFS1111|2013~2014年|163641|51.6± 14.7|1.49|13.8| |CNHS201011l|2010年|106673|52.0 ± 14.4|1.41△|13.6| |CNHS200211]|2002年|49233|45.3 ± 14.6|1.12|5.7|

注：CANCDS：中国成人营养与慢性病监测；CNSSPP：中国脑卒中筛查与预防项目；CCDRFS：中国慢性病与危险因素监测；CNHS：中国居民营养与健康状况监测；TG：甘油三酯；HTG：高甘油三酯血症。\*：数据不符合正态分布，以中位数（ $\mathsf{P}_{25}$ ， $\mathsf{P}_{75}$ ） 表示；△：均数；▲：中位数

在某些特定人群中，HTG 患病率更高。超重与肥胖人群中约 $50\%$ 合并 $\mathrm{HTG}^{[17-18]}$ 。NAFLD 患者中 $34\%$ 合并代谢综合征， $39.1\%$ 合并 $\mathrm{HTG}^{[19-20]}$ 。一项Meta 分析显示， $9\%$ 的急性胰腺炎是由重度或极重度HTG 所致，而重度或极重度HTG 患者中急性胰腺炎的患病率高达 $14\%^{[21]}$ ，HTG 有超过酒精滥用成为急性胰腺炎第二大病因的趋势[22-23]。CKD 患者中血脂异常以HTG 最常见[24-25]。国内一项区域性的调研发现，CKD 患者中高脂血症患病率为 $53.4\%$ ，其中HTG 患病率为 $44.4\%^{[26]}$ 。

2 TG 的代谢与调控

要 点

（1）TG 是体内能量储存的主要方式，主要来源于肠道吸收和肝脏合成。

（2）血液循环中TG 以脂蛋白的形式运输，称为富含TG 的脂蛋白（TRL）；TRL 包括乳糜微粒（CM）和极低密度脂蛋白（VLDL）及其经代谢后的残粒。

（3）TRL 中的TG 通过脂蛋白酯酶（LPL）脂解为游离脂肪酸（FFA）；FFA 不仅是能量的来源，也参与机体代谢、免疫调控和肽类激素分泌。

（4）TRL 脂解TG 后形成残粒脂蛋白（CM残粒及VLDL 残粒），残粒脂蛋白可通过肝脏表面受体摄取而被清除或代谢成低密度脂蛋白（LDL）。

2.1 TG 代谢的特点

TG 是体内能量储存的主要方式，在组织中通过分解代谢为细胞提供能量，主要来源于肠道吸收（外源性）和肝脏合成（内源性）。外源性和内源性TG 分别以CM 和VLDL 为载体进入血液循环，经过LPL 脂解后向肌肉组织提供FFA，此过程主要由胰岛素/ 胰高血糖素调节。CM 和VLDL 及其经代谢后

的残粒称为TRL。

TG 的清除受两方面影响，一方面是TG 被LPL脂解，另一方面是肝脏对残粒的清除。LPL 由组织分泌并促进TG 脂解，TG 经过LPL 脂解后生成FFA，后者被细胞摄取在线粒体中经过 $\upbeta$ 氧化和三羧酸循环分解，生成大量三磷酸腺苷（ATP）[27]。FFA 不仅是能量的来源，也是一组孤儿G 蛋白偶联受体的配体，参与机体代谢、免疫调控和肽类激素分泌[27-29]。肝脏对TRL 残粒的清除主要通过LDL受体和LDL 受体相关蛋白而进行。

2.2 TG 代谢的调控

营养状况、饮食成分、多种激素水平等均会影响TG 的合成及代谢。小肠来源的载脂蛋白B （ApoB）48 合成受到体内胰岛素和肠肽类激素、FFA 和血糖的调控。胰岛素抵抗和营养过剩也均能上调肝脏中ApoB100 和VLDL 合成。

载脂蛋白C（ApoC）Ⅱ和ApoC Ⅲ分别参与激活和抑制LPL 对TG 的脂解。这些调控因素在HTG 状态下会发生变化，如ApoC Ⅲ作为LPL 的负向调节因子，在HTG 患者中其合成显著增加。此外，血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）及其他多种因子也参与调控TG 的合成和代谢。

3 HTG 与相关疾病

要 点

（1） 轻中度HTG 的首要风险是ASCVD。 （2）重度HTG 除需关注ASCVD 风险外，更需关注急性胰腺炎风险。 （3）HTG 与超重/ 肥胖、胰岛素抵抗/2 型糖尿病、NAFLD 及CKD 密切相关。

3.1 HTG 与ASCVD

心血管疾病是全球的首要死亡原因。血脂异常

是ASCVD 最重要且可纠治的危险因素之一。在血脂异常的管理中，LDL-C 是公认的首要危险因素和干预靶标[7]。

大量临床研究发现，在他汀类药物降低LDL-C 后仍存在较高的ASCVD 风险，即心血管剩留风险[30-31]。临床流行病学和孟德尔随机化研究均显示，HTG 与动脉粥样硬化密切相关，是心血管剩留风险的主要危险因素之一[32-34]。

虽然TG 本身并不具有直接致动脉粥样硬化的作用，但TRL 可直接参与AS 的形成，且HTG 状态下脂代谢途径和代谢效能发生改变，导致TRL 生成过多，同时LDL 及高密度脂蛋白（HDL）的结构和功能也发生变化，小而密的LDL 增加，HDL 参与的胆固醇逆转运和抗氧化能力减弱[35-36]。血中TRL 含有较多胆固醇成分，其中CM 残粒中包含的胆固醇成分最高可达LDL 所含胆固醇成分的4 倍。因此，HTG 是致动脉粥样硬化的TRL 颗粒增多的标志，提示动脉粥样硬化风险显著增加。

孟德尔遗传学研究发现，基因突变导致的低TG血症与ASCVD 风险降低显著相关。杂合子型APOC3基因缺失突变相关的ApoC Ⅲ水平下降能使TG 水平降低达 $50\%$ 。纯合子型APOC3 基因缺失突变会导致极低的TG 水平，即便食用脂肪餐也不会导致TG 上升，这类人群的ASCVD 风险明显降低。同样，ANGPTL3 和ANGPTL4 基因功能缺失突变也与TG 下降及ASCVD 风险降低显著相关。哥本哈根城市心脏研究和哥本哈根总人群研究也证实，HTG 与心肌梗死、缺血性心脏病、缺血性脑卒中、全因死亡密切相关，且这种相关性独立于LDL-C 水平[33,37-38]。

3.2 HTG 与急性胰腺炎

HTG 是急性胰腺炎的第三大病因，仅次于胆道疾病和酒精滥用。HTG 相关急性胰腺炎占急性胰腺炎的 $4\%{\sim}10\%$ ，且HTG 有超过酒精滥用成为急性胰腺炎第二大病因的趋势[22-23]。HTG 使胰腺局部FFA水平升高、 $\mathrm{pH}$ 值和微环境发生改变、微循环障碍、炎症反应、钙超载等都是HTG 患者中急性胰腺炎发病的机制。

HTG 与急性胰腺炎的发生有显著的相关性。有研究发现，非空腹TG 超过2 mmol/L 时，胰腺炎风险持续增加；当 $\mathrm{TG}\geqslant5\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 时，胰腺炎风险增加8.7倍，远远超过急性心肌梗死风险的增加[39]。在基因突变的HTG 患者中，TG 水平处于 $10{\sim}20\ \mathrm{mmol/L}$ 时，急性胰腺炎发病率为 $3\%$ ；TG 水平 ${>}20\;\mathrm{mmol/L}$ 时，急性胰腺炎发病率为 $15\%$ ；单基因突变的乳糜血症

患者发生急性胰腺炎的风险最高 [40] 。

3.3 HTG 与超重/ 肥胖及胰岛素抵抗/2 型糖尿病

研究发现，体脂及肝内TG 含量增加、血胰岛素和FFA 水平升高、种族和性别的差异均能改变VLDL-TG 的分泌和代谢。超重和肥胖人群中高达 $50\%$ 合并HTG [17-18]。肥胖往往伴有高胰岛素分泌和胰岛素抵抗；胰岛素是调控脂肪细胞储存能量的主要激素，胰岛素抵抗状态下脂肪细胞中TG 水解增多，使循环中FFA 增多，从而加重胰岛素抵抗、增加2 型糖尿病风险[41-42]。

另一方面，HTG 状态下FFA 水平显著升高，导致葡萄糖刺激的胰岛素释放受损，同时在氧化应激、内质网应激、促凋亡信号的共同作用下，促进胰岛 $\upbeta$ 细胞功能障碍、细胞凋亡，从而促使2 型糖尿病发生[28]。

3.4 HTG 与NAFLD

近年来，NAFLD 及其严重类型非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的患病率显著升高，这与营养过剩有关，并与2 型糖尿病、代谢综合征、肥胖的流行相平行，其与心血管疾病有着共同的危险因素[43-48]。 在营养过剩、胰岛素抵抗状态下，肝脏中VLDL 分泌虽增多，但TG 合成远超VLDL 分泌，TG 逐步在肝细胞胞浆内沉积，这是导致NAFLD 形成的重要原因之一[49]。2020 年亚太肝病研究协会指南建议，将NAFLD 的名称更新为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）[50]。

3.5 HTG 与CKD

CKD 患者中HTG 的患病率高达 $44.4\%$ ，HTG是CKD 患者中最常见的血脂异常类型[24,26]。流行病学研究显示，HTG 与CKD 显著相关[51-53]，且二者之间的关联独立于高血压和2 型糖尿病。孟德尔随机化研究也提示，HTG 与CKD 的发生有关[54]。

CKD 也是导致HTG 的重要原因，早期CKD 患者血浆TG 水平即开始升高，发展到透析阶段或伴肾病综合征的患者TG 水平更高。一项包含2 036 例中国CKD 患者的横断面分析表明，随着CKD 进展，HTG 风险显著增加[55]。CKD 患者出现HTG 的原因及主要机制包括：脂肪酸合成增加和LPL 活性受到抑制，导致TG 降解减少[56-58]。

4 HTG 的诊断

传统的TG 采样推荐空腹采血，即禁食 $12\textrm{h}$ 后采血进行血脂测定，目前大多数国家仍然如此操作，但有些国家（如丹麦）一直采用非空腹血脂。个体内与个体间的TG 水平变异均较大，同一个体的TG 水

平受饮食和不同时间等因素的影响，故同一个体在多次测定时，TG 水平可能有较大差异。无论有无血脂异常，餐后TG 水平都可升高（约 $0.3\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ）。若非空腹血清TG 水平显著升高，则需采集空腹血液标本来检测TG 水平。

与空腹血脂检测相比，非空腹血脂检测时抽血更加方便，因此可能会提高患者对降脂治疗和血脂监测的依从性。虽然空腹血脂水平比较稳定，但目前尚无科学证据证明空腹血脂水平优于非空腹血脂水平。其次，进食正常饮食后 $2{\sim}6\mathrm{~h~}$ ，TG 水平平均仅升高 $0.2{\sim}0.4\;\mathrm{mmol/L}$ 。此外，非空腹脂质、脂蛋白和载脂蛋白水平（包括LDL-C 水平）与心血管风险的关系更为密切，多数人全天有规律地进食，通常仅在早晨禁食数小时，因此非空腹血脂水平是代表平均血脂的更好指标[3,9,16,35-36,59]。目前国内尚缺乏非空腹TG 诊断标准的流行病学依据，仍以空腹TG 检测为主，TG 水平分层见表2。

表2 TG 水平分层[mmol/L (mg/dl)]

|分层情况|空腹TG 水平| |---|---| |边缘升高|1.7≤TG|

注：TG：甘油三酯

5 HTG 病因分类

HTG 的病因包括遗传因素、饮食相关因素、疾病或代谢异常、妊娠以及药物因素[9,16,59-60]，见表3。

|表3高甘油三酯血症病因分类|表3高甘油三酯血症病因分类| |---|---| |病因分类|具体情况| |遗传综合征| 家族性高甘油三酯血症；家族性混合型高脂血症；家族性 异常β脂蛋白血症；家族性乳糜微粒综合征 | ||| |饮食相关因素|过量饮酒；能量摄入过多（添加糖和脂肪）| |疾病或代谢异常| 超重/肥胖；代谢综合征；胰岛素抵抗；2型糖尿病；甲状 腺功能减退症；肾病综合征；自身免疫性疾病；艾滋病 | ||王娠| |药物因素| 非选择性β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂；皮质类固醇；选 择性雌激素受体调节剂：口服雌激素；蛋白酶抑制剂; | |药物因素|维甲酸；异维甲酸；西罗莫司；L-天冬酰胺酶；胆汁酸| |药物因素|整合剂；吩噻嗪类药物；第二代抗精神病药物；免疫抑| ||制剂；肿瘤治疗相关药物；抗逆转录病毒药物|

6 HTG 患者的管理

|赠源| |---| |（1）生活方式干预和治疗原发基础疾病是|

HTG 治疗的基础。

（2）以降低TG 为主的调脂药物有贝特类药物、处方级 $\upomega-3$ 脂肪酸和烟酸类药物，主要用于预防和治疗HTG 相关胰腺炎。

（3）接受他汀类药物治疗的ASCVD 患者及ASCVD 高危人群若仍存在HTG，建议加用处方级 $\upomega-3$ 脂肪酸[ 优选二十碳五烯酸乙酯（IPE）]或贝特类药物（优选非诺贝特），以降低ASCVD剩留风险。

（4）血浆分离疗法仅作为特殊临床情况下极重度HTG 的治疗。

6.1 生活方式改变

6.1.1 运动和减重

推荐每周至少进行 $150~\mathrm{min}$ 中等强度运动或 $75~\mathrm{min}$ 高强度运动。超重/ 肥胖者应进一步增加运动量，将体重降至相对合适的范围[3,9]。

6.1.2 营养管理

主要原则是控制总热量摄入。（1）碳水化合物：多摄入富含膳食纤维、低血糖生成指数的食物，少摄入精制碳水化合物及添加糖的食物。（2）脂肪：尽量以单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，避免摄入反式脂肪酸。有胰腺炎风险的重度HTG 患者需更严格控制脂肪摄入。（3）蛋白质：增加蛋白质摄入。高蛋白饮食定义为：蛋白质供能比 $25\%$ 、脂肪供能比 $30\%$ 、碳水化合物供能比 $45\%^{[61]}$ 。研究发现，相较于普通蛋白饮食，高蛋白饮食更能降低TG 和体重[62]。（4）其他饮食推荐：增加新鲜蔬菜和水果的摄入，推荐每日摄入 $300{\sim}500~\mathrm{g}$ 蔬菜、 $200{\sim}350~\mathrm{g}$ 水果，需限制碳水化合物摄入的患者应避免摄入糖分较高的水果。多吃豆类及豆制品；建议每周摄入鱼类至少两次或 $300{\sim}500~\mathrm{g}$ ；限制全脂类奶制品的摄入，尽量避免摄入添加糖的奶制品和饮料 $\mathrm{TG}{<}5.7\ \mathrm{mm}{/}\mathrm{L}$ 的患者应适当多摄入坚果，而 $\mathrm{TG}\geqslant5.7\;\mathrm{mmol/L}$ 的患者应适当减少坚果的摄入。（5）间歇性断食疗法也有助于减轻体重、降低TG[63]。

6.1.3 限酒和戒酒

建议 $\mathrm{TG}{<}5.7\ \mathrm{mm}{/}\mathrm{L}$ 的患者限制饮酒，酒精摄入量 ${<}30\;\mathrm{g/d}\,;\mathrm{TG}\geqslant5.7\;\mathrm{mmo}/\mathrm{L}$ 的患者需完全戒酒[9]。

6.2 疾病或药物相关性HTG

对于疾病或代谢异常状态（如超重/ 肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗、2 型糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、自身免疫性疾病、艾滋病等）下的

HTG，首先应积极治疗原发疾病。对于药物相关性HTG，如皮质类固醇、噻嗪类利尿剂、非选择性 $\upbeta$ 受体阻滞剂、口服雌激素、选择性雌激素受体调节剂、胆汁酸螯合剂、环磷酰胺、抗逆转录病毒药物、第二代抗精神病药物等相关的HTG，如合并疾病状况允许，应考虑调整导致TG 升高的药物治疗方案。

6.3 HTG 药物治疗

6.3.1 贝特类药物

贝特类药物是过氧化物酶体增殖物激活受体 $\upalpha$ （PPARα）激动剂，能显著增加LPL 活性，同时减少ApoC Ⅲ的合成，促进TG 脂解及VLDL 清除，贝特类药物可将TG 降低 $25\%{\sim}50\%^{[3]}$ 。

虽然在FIELD 研究和ACCORD 血脂研究中非诺贝特并未显著降低2 型糖尿病患者的ASCVD 发生风险，但这两项研究的亚组分析均提示，非诺贝特可能有助于减少2 型糖尿病合并HTG 患者的心血管事件[64-65]。

FIELD 研究纳入9 795 例未使用降脂药物的2 型糖尿病患者，评价非诺贝特降低TG 对冠状动脉血运重建、颈动脉血运重建、心肌梗死、脑卒中和心血管死亡的复合终点的影响；研究结束时， $17\%$ 的对照组（用安慰剂）患者和 $8\%$ 的非诺贝特组患者服用了其他降脂药物（ $90\%$ 以上为他汀类药物），结果发现，虽然两组的主要终点事件发生风险相似，但非诺贝特组的非致死性心肌梗死风险降低了 $11\%$ （ $P{=}0.010$ ），冠状动脉血运重建风险降低了 $21\%$ （ $P{=}0.003$ ）[66]。FIELD 研究的亚组分析显示，在 $\mathrm{TG}\geqslant2.3\;\mathrm{mmol/L}$ 的2 型糖尿病亚组中，非诺贝特组的总心血管事件发生风险下降了 $27\%$ （ $P{=}0.05$ ）[64]。

ACCORD 血脂研究纳入5 518 例伴或不伴ASCVD 的2 型糖尿病患者，探索在辛伐他汀的基础上随机加用非诺贝特或安慰剂治疗对非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中和心原性死亡的影响，结果显示，非诺贝特组和安慰剂组上述不良事件发生率相似；但事后亚组分析显示，在 $\mathrm{TG}\geqslant2.3\;\mathrm{mmol/L}$ 且HDL- $\mathrm{\cdotC\leqslant0.88\mmol/L}$ 的2 型糖尿病患者中，非诺贝特组的主要终点事件发生率呈下降趋势（ $12.4\%$ vs. $17.3\%$ ， $P{=}0.057$ ）[65]。ACCORD 眼病研究发现，非诺贝特组的糖尿病视网膜病变显著减少（ $P{=}0.006$ ）[67]。在高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识中，非诺贝特也是HTG 相关急性胰腺炎的首选推荐用药[22]。

新近发表的PROMINENT 研究纳入10 497 例

TG 轻中度升高（ $2.3{\sim}5.7\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ）且高密度脂蛋白胆固醇（ $\mathrm{(HDL-C\Omega)\Omega\leqslant1.03\ m m o l/L}$ 的2 型糖尿病患者，其中 $95.8\%$ 正服用他汀类药物，随机分为培马贝特组和安慰剂组，平均随访3.4 年，培马贝特组（ $n{=}5\ 240$ ）治疗4 个月后，患者TG 降低 $26.2\%$ ，VLDL 胆固醇降低 $25.8\%$ ，残粒胆固醇降低 $25.6\%$ ，ApoC Ⅲ降低 $27.6\%$ ，HDL-C 升高 $5.1\%$ ，LDL-C 升高 $12.3\%$ ，ApoB 升高 $4.8\%$ ，但两组间主要心血管终点事件发生风险差异无统计学意义（ $\mathrm{HR}{=}1.03$ ， $95\%\mathrm{CI};0.91{\sim}1.15$ ， $P{=}0.67$ ）[6,68]，这可能与LDL-C和ApoB 升高有关。

服用贝特类药物4\~8 周后，需检测肝功能、肌酸激酶，不建议CKD 3b\~5 期或透析患者使用贝特类药物。有胆囊疾病的患者应避免使用贝特类药物。肾移植患者需警惕贝特类药物和抗排异药物的相互作用。

6.3.2 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸

$\upomega\!-\!3$ 脂肪酸通过减少TG 的合成与分泌、增加TG 从VLDL 颗粒中的清除来降低TG。ω-3 脂肪酸主要包括二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六稀酸（DHA）和α- 亚麻酸[69]。根据不同的成分、剂量和纯度， $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸分为处方级和非处方级两类，两者不可相提并论，本共识中所指的 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸均为处方级。处方级 $\upomega-3$ 脂肪酸包括三类：（1）单一成分的EPA 乙酯（IPE）；（2） $\upomega-3$ 脂肪酸乙酯，含EPA和DHA；（3） $\upomega\!-\!3$ 羧酸，包含EPA、DHA 和二十二碳五烯酸（DPA）。 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸能降低VLDL、TG 和ApoB，其对TG 的降低幅度为 $25\%{\sim}30\%^{[3,70-72]}$ 。

2019 年发表的REDUCE IT 研究纳入8 179 例ASCVD 或ASCVD 高危患者，这些患者均接受他汀类药物治疗，且LDL-C 得到一定程度的控制（1.06\~2.59 mmol/L）但TG仍较高（1.52\~5.63 mmol/L）； 该研究以矿物油为对照，观察IPE 4 g/d 对心血管终点事件的影响，随访4.9 年的结果显示，IPE 治疗组的主要联合终点事件发生风险较对照组下降了 $25\%^{[4]}$ 。 REDUCE IT 研究的亚组分析显示，在曾接受经皮冠状动脉介入治疗的患者中，IPE 使心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、冠状动脉血运重建、不稳定性心绞痛组成的复合终点事件发生风险降低了 $34\%^{[73]}$ 。

但2020 年发表的STRENGTH 研究则得出了阴性结果[5]。该研究纳入13 078 例经他汀类药物治疗仍存在HTG 及低HDL-C 血症的ASCVD 或ASCVD高危患者，以玉米油作为对照，观察处方级 $\upomega\!-\!3$

脂肪酸（EPA+DHA） $4~\mathrm{g/d}$ 对终点事件的影响；中位随访42 个月时，并未发现EPA/DHA（ $4~\mathrm{g/d}$ ）使ASCVD 或ASCVD 高危患者获益。

目前认为，REDUCE IT 研究显示的获益仅部分来自于TG 降低，亦可能与EPA 的抗氧化、抗炎、稳定细胞膜、改善内皮损伤、抗血小板聚集等多效性有关，其获益也受EPA 的剂量、纯度影响[4,59,74]。然而，EPA 和DHA 是否存在差异，临床研究中以矿物油和玉米油作为对照是否有差异，尚需进一步研究[5]。MESA 队列研究发现，血EPA 浓度较高与心力衰竭发生率下降有关[75]。2022 年美国心脏协会/ ACC 心力衰竭管理指南将处方级 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸作为心力衰竭治疗的2b 类推荐[76]。

处方级 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸安全性及耐受性良好，偶有便秘[4]。处方级 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸可显著降低CKD 患者（包括透析及肾移植患者）的TG 水平，同时延缓肾小球滤过率下降，降低尿蛋白[77-78]。但研究也发现，处方级 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸可使心房颤动、心房扑动发生风险增加[79]。

6.3.3 烟酸类药物

烟酸通过抑制肝脏二酰甘油酰基转移酶-2，减少VLDL 合成，从而降低LDL-C 和中间密度脂蛋白胆固醇，同时还可促进肝脏载脂蛋白A1（ApoA1）合成，升高HDL-C。烟酸对TG 的降低幅度约为 $35\%^{[3]}$ 。阿昔莫司、烟酸缓释片可将脂蛋白(a) [Lp(a)]降低 $40\%^{[3]}$ 。在HTG 患者及他汀类药物不耐受患者中，烟酸类药物可能仍有一定的临床价值。AIM-HIGH 和HPS2-THRIVE 两项大型临床研究结果显示，在他汀类药物治疗的基础上，烟酸制剂均未能显著降低主要终点事件发生风险[80-81]。

烟酸类药物的主要不良反应是皮肤潮红。另外，烟酸类药物因降低胰岛素敏感性，可能会增加代谢综合征、2 型糖尿病发生风险。

6.3.4 有降TG 作用的其他降脂药物

6.3.4.1 他汀类药物

他汀类药物通过抑制肝细胞3- 羟基-3- 甲基戊二酸单酰辅酶A 还原酶活性，减少肝细胞内胆固醇合成，降低肝细胞内胆固醇含量，继而上调肝细胞表面LDL 受体，增强血浆LDL-C 及其他致动脉粥样硬化的脂蛋白残粒的清除，在降低LDL-C 的同时可降低TG。他汀类药物对TG 的降低幅度约为 $15\%{\sim}20\%^{[3]}$ 。

在TG 正常和HTG 两种不同情况下，他汀类药物对TG 的降低幅度有所不同。TG 正常时，他汀类

药物对TG的降低作用不明显；但若存在HTG （ $\mathrm{HG}\,{\geqslant}\,2.3$ mmol/L），他汀类药物对TG 的降低幅度增加。

6.3.4.2 红曲制剂

血脂康为红曲提取物，含有天然他汀类成分以及不饱和脂肪酸、植物甾醇、黄酮苷、生物碱和多种氨基酸等活性成分。血脂康能全面调节血脂谱，可将总胆固醇降低 $20\%$ 、LDL-C 降低 $26\%{\sim}34\%$ 、TG 降低 $32\%$ 、ApoB 降低 $27\%$ 、HDL-C 升高 $18\%$ 、ApoA1 升高 $13\%^{[82]}$ 、主要终点事件发生风险降低 $45.1\%$ 、全因死亡风险降低 $33\%^{[83]}$ 。

其他红曲制剂包括脂必泰和脂必妥，可将TG降低 $35\%$ 左右[84-86]。

6.3.5 有降TG 作用的非降脂药物

肝素能促进LPL 释放，促进TG 水解，从而降低TG 水平。胰岛素也能增加LPL 表达，加速CM 和TG 降解，可同时降低血糖和TG。因此，在特殊疾病状态下的极重度HTG（如妊娠、急性胰腺炎）患者中，肝素和静脉胰岛素可与降脂药物联用[22-23,87]。一项病例综述汇总分析了1999 年以来报道的26 例极重度HTG 合并胰腺炎的患者数据，患者的TG 水平为 $14.9{\sim}116.5\ \mathrm{mmol/L}$ ，均接受静脉胰岛素和肝素治疗，其中静脉胰岛素的给药剂量从 $2{\sim}5~\mathrm{U/h}$ 起，根据血糖水平逐渐增至 $\mathrm{8}{\sim}12\;\mathrm{U/h}$ ，维持 $48{\sim}96\;\mathrm{h}$ ，肝素的给药方案包括皮下注射普通肝素 $60~\mathrm{U/kg}$ 、每 $^{\textrm{\scriptsize8h}}$ 一次，或皮下注射低分子肝素 $1~\mathrm{mg/kg}$ 、每 $12\textrm{h}$ 一次，维持 $\mathsf{3}\!\!\sim\!\!\mathsf{5}\ \mathrm{d}^{[88]}$ 。但也有报道显示，肝素短时间促进LPL 释放后，可能会导致LPL 耗竭而出现TG 反常性复升，因此肝素的使用时间不宜过长[89]。

6.3.6 新型降脂药物

在TG 脂解过程中，LPL 起关键作用。ApoC Ⅱ、ApoA V 是促进LPL 活性的因子，而ApoC Ⅲ、ANGPTL3 是抑制因子。目前降低TG 的新型干预方法以ApoC Ⅲ或ANGPTL3 为靶点（表4）。

ApoC Ⅲ是ApoC 家族中含量最丰富的一类，是一种可交换的载脂蛋白，存在于HDL、LDL、TRL、CM 和VLDL 中。ApoC Ⅲ通过抑制LPL 而上调TG水平，ApoC Ⅲ靶向反义寡核苷酸可使重度HTG 患者的TG 水平大幅度下降[90-93]。

ANGPTL3 由肝脏分泌，主要抑制LPL 和内皮细胞酯酶的活性。遗传队列研究表明，ANGPTL3 基因功能缺失型突变的表型为TG、LDL-C 和HDL-C显著降低，冠状动脉疾病发生风险较普通人群降低 $34\%{\sim}41\%^{[94]}$ 。因此，抑制ANGPTL3 水平能增强LPL 的功能，从而促进TG 的脂解[94]。目前正在研

发的多种ANGPTL3 靶向治疗策略，包括ANGPTL3单克隆抗体和ANGPTL3 反义寡核苷酸[95-97]。

表4 新型降脂药物类型和靶点

|药物名称|治疗靶点|药物分类| |---|---|---| |Volanesorsen|ApoCIl|反义寡核苷酸| |Olezarsen|ApoCIl|反义寡核苷酸| |Evinacumab|ANGPTL3|单克隆抗体| |Vupanorsen|ANGPTL3|反义寡核苷酸|

注：ApoC Ⅲ：载脂蛋白C Ⅲ；ANGPTL3：血管生成素样蛋白3

6.4 血浆分离

血浆分离包括血浆置换（TPE）和脂蛋白分离（LA）。TPE 或LA 均可用于治疗严重的高脂血症，包括纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）、杂合子型家族性高胆固醇血症（HeFH）、高Lp(a) 血症和极重度HTG。单次TPE 可将TG 降低 $49\%{\sim}97\%$ ；肝素体外诱导LDL 沉淀（HELP）的LA 疗法可将LDL-C 降低 $55\%{\sim}61\%$ 、Lp(a) 降低 $55\%{\sim}68\%$ 、TG降低 $20\%{\sim}61\%^{[98]}$ 。

对于TPE 或LA 用于治疗极重度HTG，目前尚缺乏高级别的循证医学证据[99]；目前也并无证据表明TPE 或LA 在禁食基础上对HTG 相关急性胰腺炎患者有进一步益处[100]。对于TPE 或LA 用来治疗HTG 相关急性胰腺炎或预防其复发，2019 年美国血浆分离指南给出了证据尚不充分而需个体化治疗的推荐[101]。我国的高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识指出，若HTG 相关急性胰腺炎患者经药物治疗 $24{\sim}48\;\mathrm{h}$ 后血清TG 仍 ${>}11.3\;\mathrm{mmol/L}$ 或降幅未达 $50\%$ ，建议进行血浆分离治疗[22]。

6.5 HTG 临床处理流程

2021 年ESC 心血管疾病预防指南推荐，当 $\mathrm{TG}{>}2.3\ \mathrm{mmol/L}$ 时，首先启用他汀类药物来降低ASCVD 风险，若LDL-C 达标后TG 仍 ${>}1.5\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ， 可考虑加用处方级 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸（IPE 4 g/d）；若TG仍 ${>}2.3\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ，可考虑加用贝特类药物[10]。 2021年EAS 高风险和极高风险患者联合调脂治疗实用指南也指出，ASCVD 高危、极高危人群接受他汀类药物治疗后，若TG 仍为 $2.3{\sim}5.6\ \mathrm{mmol/L}$ ，可考虑加用贝特类药物或大剂量处方级 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸[8]。2021年ACC 持续性HTG 患者ASCVD 风险降低管理专家共识决策路径则推荐，对于空腹 $\mathrm{TG}\geqslant1.7\ \mathrm{mmol/L}$ 或 $2.0\ \mathrm{mmol/L}\leqslant$ 非空腹 $\mathrm{TG}{<}5.6\ \mathrm{mm}{/}\mathrm{L}$ 的ASCVD 患者，在除外继发性因素、改变生活方式、优化血糖管理和接受最大可耐受剂量他汀类药物治疗的基础上，若LDL-C 仍未达标，应进一步优化LDL-C 管

理，若LDL-C 已达标，则考虑加用处方级 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸（IPE）或贝特类药物[9]。2019 年ESC/EAS 血脂异常管理指南也指出， $\mathrm{TG}{<}1.7\ \mathrm{mm}{/}\mathrm{L}$ 为低风险， $\mathrm{TG}\geqslant1.7\;\mathrm{mmol/L}$ 需进一步评估ASCVD 风险[7]。

结合国内外相关文献，本共识对HTG 管理流程给予以下推荐（图1）：（1） $\mathrm{TG}{<}1.7\;\mathrm{mm}{/}\mathrm{L}$ 的患者，随访。（2） $1.7\;\mathrm{mmol/L}\leqslant\mathrm{TG}{<}5.7\;\mathrm{mmol/L}$ 的患者，首先需排查继发性因素，若为2 型糖尿病患者，需评估并优化血糖管理；其次，充分改变生活方式；第三，根据患者的ASCVD 风险评估结果，低中风险患者短期（1\~3 个月）随访、复查评估，高风险患者需启动以他汀类药物为基础的降胆固醇治疗并首先考虑LDL-C 达标，在此基础上若TG 仍 $\geqslant1.7\ \mathrm{mmol/L}$ 应考虑加用IPE，若TG 仍 $\geqslant2.3\;\mathrm{mmol/L}$ 可考虑加用贝特类药物。（3） $\mathrm{TG}\geqslant5.7\;\mathrm{mmol/L}$ 的患者，立即启用贝特类药物或处方级 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸，同时排查继发性因素。治疗2\~4 周后，若 $\mathrm{TG}{<}5.7\ \mathrm{mm}{/}\mathrm{L}$ ，则按 $1.7\ \mathrm{mmol/L}\leqslant\mathrm{TG}{<}5.7\ \mathrm{mmol/L}$ 的流程处理；若TG 仍 $\geqslant5.7\ \mathrm{mmol/L}$ ，可联合贝特类药物和处方级 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸治疗，可考虑加用烟酸类药物，必要时可考虑血浆分离治疗。

6.6 特殊人群或情况的HTG 处理

6.6.1 CKD

对于CKD 特别是终末期肾病、透析、肾移植、肾病综合征、免疫球蛋白A（IgA）肾病、糖尿病肾病等患者，在上述处理流程的基础上，其HTG 处理还有一些特殊性。贝特类药物主要通过肾脏清除，易导致血肌酐升高，与他汀类药物联用后更会增加肾功能损害风险，因此，不建议贝特类药物用于CKD 3b\~5 期患者和透析患者，肾移植患者需警惕贝特类药物与免疫抑制剂联用的风险。处方级 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸可将CKD 患者的TG 水平降低 $11\%{\sim}26\%$ ，将透析患者的心血管死亡风险降低 $55\%$ ，但尚需高级别证据的支持，因此，对于接受他汀类药物治疗后TG 仍高的CKD 患者，建议联用处方级 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸[25]。

6.6.2 急性胰腺炎

HTG 相关急性胰腺炎患者应尽早加用贝特类药物和（或）处方级 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸。其次，肝素能促进LPL 释放，促进TG 脂解，可与其他降脂药物联用来降低TG。另外，胰岛素也能增加LPL 表达，加速CM 和VLDL 代谢，可同时降低血糖和TG。经充分药物治疗 $24{\sim}48\mathrm{~h~}$ 后，若TG 仍 $\geqslant11.3\ \mathrm{mmol/L}$ ，可考虑进行血浆分离治疗（TPE 或LA）[22]。

 注：TG：甘油三酯；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；IPE：二十碳五烯酸乙酯

图1 高甘油三酯血症的临床处理流程图

6.6.3 妊娠

妊娠期营养摄入增加以及雌激素可促进肝脏TG 合成，从而导致TG 异常升高。特别是在妊娠晚期，LPL 活性下降，原有脂代谢异常的患者更易在这一阶段发生重度、极重度HTG 和急性胰腺炎[87]。近 $50\%$ 的妊娠期急性胰腺炎由HTG 所致[101]。妊娠前应充分筛查和评估危险因素，做好一级预防。妊娠期可选用的降TG 药物有限，在充分改变生活方式的基础上，处方级 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸能有效并相对安全地降低TG，是妊娠合并重度或极重度HTG 的可选药物[87,102-103]。其次，可考虑应用静脉胰岛素和肝素，必要时考虑进行血浆分离治疗[103]。贝特类药物尚无充分的安全性证据支持其在妊娠期使用，需权衡利弊后在妊娠中晚期谨慎使用。妊娠期因有致畸性而禁忌使用的降脂药物包括他汀类药物、依折麦布和烟酸类药物。

6.6.4 青少年

青少年（12\~19 岁）中的轻中度HTG（1.7\~5.7 mmol/L）患病率为 $10\%$ ，重度和极重度HTG （ $\mathrm{TC}\geqslant5.7$

mmol/L）患病率为 $0.2\%$ ， $\mathrm{TG}\geqslant22.6\ \mathrm{mmol/L}$ 患病率约为 $0.1\%$ 。对于青少年HTG，首先应查找和纠正继发性因素，以生活方式治疗为基础。在重度和极重度HTG 患者中，贝特类药物最常用，其次是他汀类药物和处方级 $\upomega\!-\!3$ 脂肪酸[104-106]。

7 小结

HTG 是临床常见的血脂异常。近20 年来，随着中国居民生活方式和饮食结构的转变，HTG 患病率呈持续升高的趋势。HTG 是ASCVD、急性胰腺炎的独立危险因素，还与超重/ 肥胖、2 型糖尿病、NAFLD 及CKD 明显相关。因此，必须重视对HTG患者的多学科临床处理和长期健康管理。

本共识通过提供简明的HTG 处理流程，优化HTG 的临床管理，重视HTG 的新疗法研究，以期助力维护和提升HTG 患者的健康水平，减轻人群疾病负担。本共识强调在改变生活方式尤其是健康均衡饮食及适当运动的基础上，根据不同TG 水平、疾病状态和ASCVD 风险分层，采取不同的处理策略。

尽管临床上可选用贝特类药物、处方级

$\upomega\!-\!3$ 脂肪酸和烟酸类药物等来治疗HTG，但除REDUCE-IT 研究外，目前尚缺乏降TG 药物改善心血管预后的直接研究证据。为了更安全、有效地防治ASCVD、2 型糖尿病及NAFLD，应加速新药研发，以满足临床需要。

高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识工作组

共识制定组织机构：心血管健康联盟，中国医师协会心血管内科医师分会

工作组主席：葛均波（复旦大学附属中山医院），霍勇（北京大学第一医院）

工作组成员（按姓氏汉语拼音排序）：心内科：卜培莉（山东大学齐鲁医院），陈红（北京大学人民医院），陈韵岱（中国人民解放军总医院），陈桢玥（上海交通大学医学院附属瑞金医院），高丹忱（浙江大学医学院附属第一医院），葛均波（复旦大学附属中山医院），郭艺芳（河北省人民医院），郭远林（中国医学科学院阜外医院），黄恺（华中科技大学同济医学院附属协和医院），霍勇（北京大学第一医院），李建军（中国医学科学院阜外医院），李勇（复旦大学附属华山医院），刘静（首都医科大学附属北京安贞医院），刘靖（北京大学人民医院），彭道泉（中南大学湘雅二医院），钱菊英（复旦大学附属中山医院），山缨（复旦大学附属华山医院），王箴（复旦大学附属中山医院），谢坤（复旦大学附属华山医院），严晓伟（中国医学科学院北京协和医院），杨进刚（中国医学科学院阜外医院），叶平（中国人民解放军总医院），俞蔚（浙江医院），张大庆（中国医科大学附属盛京医院），祝烨（四川大学华西医院）；内分泌科：陈璐璐（华中科技大学同济医学院附属协和医院），李小英（复旦大学附属中山医院），李益明（复旦大学附属华山医院），彭永德（上海交通大学医学院附属第一人民医院），童南伟（四川大学华西医院）；消化内科：范建高（上海交通大学医学院附属新华医院），刘杰（复旦大学附属华山医院），茅益民（上海交通大学医学院附属仁济医院）；肾内科：郝传明（复旦大学附属华山医院），刘必成（东南大学附属中大医院），梅长林（上海长征医院）；营养科：陈伟（中国医学科学院北京协和医院），刘景芳（复旦大学附属华山医院）

执笔专家：谢坤（复旦大学附属华山医院），李勇（复旦大学附属华山医院）

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突

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（收稿日期：2023-02-13）（编辑：朱柳媛）

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