结缔组织病相关间质性肺病中西医结合诊治指南（2025版）

一、流行病学与早期筛查

CTD-ILD是ILD的重要组成部分，占所有ILD的20%~30%[14]。常见引发ILD的CTD包括系统性硬化症(Systemic sclerosis，SSc)、类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)、特发性炎症性肌病(Idi-opathic inflammatory myopathies，IIM)、原发性干燥综合征(Primary Sjogren's syndrome，pSS)、混合性结缔组织病(Mixed connective tissue disease，MCTD)及系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus,SLE)[14]。不同CTD类型的ILD在患病率和病死率上具有显著差异 ${}^{[15-16]}$ 。其中,SSc患者的ILD患病率最高，可达40%~70%，尤其是在弥漫型皮肤病变和抗Scl-70抗体阳性患者中，其风险和进展速度更为显著。而SLE患者的ILD发生率较低，仅为3%~8%。RA-ILD在男性患者和吸烟者中更为常见，患病率为5%~15%。在多发性肌炎/皮肌炎(Polymyositis/Dermatomyositis，PM/DM)患者中，ILD患病率为30%~70%，抗MDA-5抗体阳性患者易发展为快速进展型ILD(Rapidly progressive intersti-tial lung disease, RP-ILD),死亡率显著升高。pSS相关ILD的发生率约为10%~20%,而MCTD相关ILD的发生率为20%~50%。总体来看，ILD是CTD患者的主要死亡原因之一[17],特别是在SSc和PM/DM相关ILD患者中，其五年生存率仅为40%

~60%。上述流行病学特征进一步强调了对高风险CTD患者进行定期筛查的重要性。

对具有ILD发生风险的CTD患者应定期筛查胸部高分辨率CT(High resolution chest CT,HRCT)和(或)肺功能测试(Pulmonary function test,PFT)18。筛查策略应根据个体风险进行定制。尽管不同CTD中ILD的具体风险难以量化，但现有研究和文献已为临床医生提供了识别高危患者的主要风险因素[18]，以便进行合理的筛查和监测。在筛查对象存在不确定性时，建议临床医生继续随访，以确保患者获得及时干预。

二、病理机制与影像特点

CTD-ILD的发病机制复杂多样，涉及遗传易感性、免疫异常、炎症反应及纤维化进程等多种病理过程[18]。遗传易感性(如MUC5B基因突变)是CTD-ILD发生的重要因素，与肺纤维化的发生密切相关[19]。此外，环境暴露(包括吸烟、职业性粉尘以及污染物的长期接触)被认为是疾病触发和进展的重要外部因素。CTD-ILD的核心病理基础是自身免疫异常。T细胞和B细胞的异常活化会通过释放炎性因子(如TNF-α、IL-6、IL-17),破坏肺组织结构并诱发慢性炎症。同时，促纤维化因子转化生长因子-β(Transforming growth factor-β,TGF-β)的过度表达通过成纤维细胞的激活，促进胶原沉积及基质过度生成，从而加剧肺纤维化。此外，肺泡上皮细胞和血管内皮细胞的反复损伤及异常修复形成了纤维化的恶性循环，进一步推动疾病的进展。

不同的CTD-ILD类型具有各自独特的发病机制及病理特征[19]。在SSc-ILD中，纤维化是疾病的主要驱动因素，抗Scl-70抗体阳性患者纤维化风险显著增加[20]。TGF-β通过激活成纤维细胞起关键作用，同时伴随血管内皮损伤及修复异常，局部缺氧进一步加重病变。而SLE-ILD则以免疫复合物在肺泡基底膜的沉积为主要特征，通过补体激活及炎症反应损伤肺泡结构，自身抗体及免疫复合物的形成进一步加重损伤，并可能伴随抗磷脂抗体诱发的微生物管病变。在RA-ILD中，高滴度抗环瓜氨酸肽抗体(Anti-cyclic trilinated peptide antibody,ACPA)及类风湿因子(Rheumatoid factor，RF)与寻常型间质性肺炎(Usual interstitial pneumonia，UIP)病理密切相关;此外，吸烟通过激活巨噬细胞的炎症反应及

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免疫异常显著增加疾病风险。在IIM-ILD中，抗MDA5抗体阳性患者常呈现RP-ILD。研究发现，IL-18及IL-6水平升高是推动急性肺损伤及炎症的关键，同时伴随弥漫性肺泡损伤及透明膜形成的病理改变。pSS-ILD的特征为以CD4+T细胞为主的淋巴细胞浸润，伴随抗Ro/SSA抗体的异常表达，其中非特异性间质性肺炎(Nonspecific interstitial pneu-monia，NSIP)病理最为常见。MCTD-ILD则表现为多种CTD病理重叠，抗U1-RNP抗体升高与ILD的发生密切相关。以上机制相互交织，构成了CTD-ILD复杂的病理生理学基础。

多项综述 ${}^{[21-22]}$ 强调了 CTD-ILD 病理分型识别的重要性，尤其是胸部HRCT在识别和区分不同病理类型中的关键作用。HRCT通过其独特的成像特征，能够帮助临床医生区分各类间质性肺病，从而提供明确的诊断依据并指导后续治疗。在许多病例中，HRCT能够显示出不同类型ILD的特征性影像学表现，为优化治疗策略提供依据 ${}^{[23]}$ 。

常见的 CTD-ILD 病理类型包括 NSIP、UIP、机化性肺炎(Organizing pneumonia，OP)、淋巴细胞间性质肺炎(Lymphocytic interstitial pneumonia, LIP)以及弥漫性肺泡损伤(Diffuse alveolar damage,DAD),每种类型在HRCT影像中都有其特有的表现(见表1),通过这些影像学特征,临床医生可以较

为准确地进行病理类型的初步判断，并据此制定个体化的治疗方案。

三、临床诊断

推荐意见1:ILD的诊断需综合考虑症状、体格检查、肺功能检查、肺部HRCT所提供的线索。对于多学科会诊仍无法确诊的复杂病例，建议医生根据患者的具体情况，选择支气管镜或肺活检等侵入性手段进一步明确诊断(BPS,专家意见)。

CTD-ILD的诊断过程较为复杂，需要综合评估多种临床表现和实验室检查结果(如图1)。ILD的初步诊断通常基于肺部症状和体征，如干咳、呼吸困难、疲劳和胸痛，肺部所诊发现Velcro啰音。某些患者可能出现发绀、柱状指。胸部HRCT是诊断 ILD的核心手段，为肺部结构改变和纤维化程度变化提供关键线索。与侵入性检测相比，HRCT具有更高的诊断价值和安全性 ${}^{[23]}$ 。PFT能够评估肺容量、气体交换功能等，为病情分级和随访提供有价值的数据[23]。研究表明，HRCT结合PFT可以提供更全面的诊断信息。

对于已有CTD病史的患者，在确诊CTD-ILD之前，应全面排查感染、药物等其他可能导致ILD的因素。对于已确诊ILD但无明确CTD病史的患者，应结合临床表现，如皮疹、关节炎、口腔溃疡、口干、眼干、雷诺现象等免疫相关症状，以及自身抗体检测和

表1不同类型 CTD-ILD影像学及病理学特点

|病理类型|病程|影像改变|病理特征|常见CTD| |---|---|---|---|---| |NSIP|慢性:数月至 数年|双下肺野周边分布的磨玻璃影、不规则网状 影伴牵拉性支气管扩张和小叶间隔增厚,蜂 窑影相对少见,胸膜下相对正常的表现有助云 于与UIP的鉴别|肺间质存在不同程度慢性炎症细胞浸 润(主要是淋巴细胞和浆细胞)和纤维 化|IIM、SLE、pSS、 MCTD、SSc、RA| |UIP|慢性:数月至 数年|网状影,蜂窝肺,牵拉性支气管扩张,病变主 要位于基底部及外周带,伴有肺容积减少|间质性炎症,成纤维细胞灶,纤维化及 蜂窝改变等多种病变并存|SSc、RA| |OP|急性/亚急性: 数天至数月|多发斑片实变、结节或磨玻璃影,主要分布 于胸膜下和支气管血管束区,病变可呈游走 性,可见支气管充气征、反晕征等|终末呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡内 机化性肉芽组织填塞|IIM、SLE、RA| |LIP|慢性:数月至 数年|磨玻璃影,伴有多发的小叶中心结节和薄壁 囊泡|广泛肺泡间隔的淋巴细胞浸润,淋巴滤 泡常见|pSS| |DAD|急性:数天至 数周|弥漫分布的磨玻璃影,可见实变|肺泡壁水肿和透明膜,可见气腔和肺泡 的化|IIM、SLE|

注:NSIP:非特异性间质性肺炎;UI:寻常型间质性肺炎;OP:机性肺炎;LIP:淋巴细胞性间质性肺炎;DAD:弥漫性肺泡损伤;SSc:系统性硬化症;RA:类风湿关节炎;IIM:特发炎症性肌病;pSS:原性干燥综合征;MCTD:混合性结缔组织病;SLE:系统性红斑狼疮

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其他实验室指标，参考 ACR/EULAR相关 CTD分类标准,以确定是否存在潜在 CTD。如果患者的临床表现和实验室结果无法符合任何特定 CTD,但符合Mosca等提出的未分化结缔组织病(Undifferentiated connective tissue diseases, UCTD)分类标准 ${}^{[24]}$ ,可诊断为 UCTD-ILD。对于上述标准均不符合但存在某些免疫特征的患者，可参照美国胸科学会(American Thoracic Society,ATS)和欧洲呼吸学会定义的具有自身免疫特征的间质性肺炎(Interstitial pneumonia with autoimmune features, IPAF)的诊断标准进行诊断[23]。

多学科讨论(Multi-disciplinary team,MDT)被广泛认为是复杂病例诊断的最佳方式[^{[23]}],尤其适用于需排除感染、肿瘤等复杂病因的CTD-ILD患者。MDT通常包括呼吸科、风湿科、放射科、病理科等多学科专家，以确保诊断的全面性和准确性。在MDT讨论后仍无法明确肺部病变性质时，建议酌情选择

经支气管镜获取支气管肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavage fluid,BALF)进行病原学检查,或在充分权衡获益与风险的前提下,进行肺组织活检(如冷冻肺活检或外科肺活检)以获取组织学证据。冷冻肺活检作为一种较低创伤性的手段,已在部分中心显示出良好的可行性与诊断价值,适用于经验丰富的医疗团队的疑难病例评估。

四、病情监测与治疗策略

推荐意见 2:CTD-ILD病情评估的频率应根据疾病分期、CTD的特征及病情进展程度进行个体化调整，以便及时监控病情并调整治疗方案(BPS，专家意见)。

多项综述及专家共识 ${}^{[25-27]}$ 探讨了 CTD-ILD及进展性纤维化间质性肺病(Progressive fibrotic inter-stitial lung disease, PF-ILD)的诊断、随访和管理,提出了具体的筛查和监测建议。针对 SSc、 pSS、 RA相关ILD的评估和管理方法，也有相应共识发

 图1 CTD-ILD诊断流程图

注:ILD:间质性肺病;FVC:用力肺活量;FEV1/FVC:第1秒用力呼气容积/用力肺活量;D_LCO:肺一氧化碳弥散量;CTD-ILD:结缔组织病相关间质性肺病;ANA:抗核抗体;ENA:可提取性核抗原;RF:类风湿因子;ACPA:抗环瓜氨酸肽抗体;ANCA:抗中性粒细胞胞浆抗体;SSc:系统性硬化症;RA:类风湿关节炎;IIM:特发性炎症性肌病;pSS:原发性干燥综合征;UCTD:未分化结缔组织病;IPAF:具有自身免疫特征的间质性肺炎

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布 $^{[28-30]}$ 。研究表明,病情评估应基于患者的疾病特征及病情进展速度进行个体化调整,从而及时调整治疗方案,改善患者生活质量。

对于急性加重期的CTD-ILD患者，建议每1至3个月进行一次全面评估，症状加重时则需更频繁的评估。在病情稳定期，建议每6至12个月进行一次评估。所有CTD-ILD患者均应至少每年进行一次胸部HRCT检查。

不同CTD类型的评估频率应根据疾病进展的特点进行个体化调整。例如，SSc-ILD和RA-ILD通常进展较慢，建议每6至12个月评估一次;而pSS和IIM相关ILD的进展较快，建议每3至6个月评估一次。对于快速进展的CTD-ILD患者，尤其是抗MDA5抗体性的患者，可能需要每隔几天到每月进行一次胸部HRCT检查。

应根据病情进展调整评估频率，依据如12个月内用力肺活量(Forced vital capacity,FVC)下降的速度、肺部影像纤维化的比例及HRCT影像特征来确定[27]。具体建议如下:

无临床症状,12个月内FVC下降<5%,HRCT显示纤维化面积<10%,建议每6至12个月评估一次PFT,每12个月进行一次HRCT检查。

轻微症状，12个月内FVC下降5%~10%，HRCT纤维化面积<10%，建议每3至6个月评估一次PFT,每6至12个月进行一次HRCT检查。

症状加重,12个月内FVC下降>10%或肺一氧化碳弥散量(Diffusion capacity for carbon monoxide of the lung, D $\mathcal{L}_{1}$ CO)下降>15%,HRCT纤维化面积≥10%,建议每1至3个月评估一次PFT,每3至6个月进行一次HRCT检查。

通过上述评估策略，可根据病情变化及时调整治疗策略，预防病情进一步恶化，提高患者生活质量和生存期。

推荐意见3:胸部HRCT、PFT为评估CTD-ILD病情程度及疾病发展的核心手段(1,A)。

在多项共识及指南 $^{[18,22,25,28,31-34]}$ 中均推荐胸部HRCT、PFT作为评估ILD的重要手段，根据HRCT、PFT的变化来判断病情进展。CTD-ILD初次诊断时，应常规进行胸部HRCT、PFT检查，以获得详细的基线资料，有助于ILD的诊断、病理分型和预后判断。临床可根据HRCT影像特征对ILD病变性

质进行识别，对病变范围和严重性进行分析 ${}^{[31]}$ 。 PFT中FVC、DIC可作为ILD严重程度及进展的主要指标 ${}^{[34-35]}$ 。在SSc-ILD的研究中,基于预后导向的风险分层，通常根据FVC下降的程度对病情严重程度进行分级 ${}^{[36]}$ :

轻度:FVC% pred≥85%

中度:45%≤FVC% pred<85%

重度:FVC% pred<45%

$D_{L}CO$ 下降的严重程度分级为:

轻度:60%≤D_{1}CO%pred<LLN(正常下限)

中度:40%≤D_LCO%pred<60%

重度: $D_{L} CO_{L}^{\circ} pred< 40\%$

PFT用于判定ILD进展标准为12月内符合以下任一条件:(1)FVC相对下降≥10%。(2)FVC相对下降5%~<10%及D⊥CO相对下降≥15%。(3)FVC相对下降5%~<10%伴随呼吸症状恶化。(4)FVC相对下降5%~<10%伴随HRCT纤维化程度增加。

2023年ACR指南 ${}^{[37]}$ 指出,6分钟步行距离(6MWD)可能受到关节关节、心血管疾病等非呼吸系统健康问题的影响，不推荐为CTD-ILD的常规监测手段。但基于多项研究显示，将步行距离与血氧饱和度参数结合起来的复合指标(如距离-饱和度乘积DSP、距离-饱和-氧气乘积DSOxP)比单纯的6MWD或静态血氧饱和度具有更强的预测价值，6MWD与血氧饱和度参数(如DSP、DSOxP)与患者生存率之间存在显著相关性 ${}^{[38,39]}$ 。运动过程中血氧饱和度的显著下降(<88%)是早期肺功能损伤的标志并用于评估疾病的严重程度。因此，专家组一致认为，在适当条件下，6MWD可用于评估CTD-ILD患者的病情变化，尤其适用于无明显关节或心脏合并症的患者。

KL-6、SP-D均由 $II_1$ 型肺泡上皮细胞分泌，反映了肺部慢性炎症的程度。多项研究表明,KL-6和SP-D可作为 CTD-ILD的监测指标 ${}^{[20,\,40-41]}$ ,将 SP-D和 KL-6与传统指标(如 HRCT和 PFT)结合使用可显著提高病情评估的准确性。

推荐意见4:血清铁蛋白(Serum ferritin,SF)可作为IIM-ILD病情进展风险评估的辅助指标(2,C)。

研究系统评估了SF作为IIM-ILD患者关键生

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物标志物的潜力，荟萃分析显示，IIM-ILD患者中的SF水平显著升高，尤其在RP-ILD亚组患者中更为突出，且与疾病活动性、肺功能恶化和预后不良密切相关。研究表明，高水平SF不仅可反映肺部病变的严重程度，还可预测快速进展的风险和临床结局，具有重要的筛查和监测价值 ${}^{[42]}$ 。SF作为非侵入性生物标志物，可为IIM-ILD患者的早期风险识别、疾病管理及治疗效果评估提供依据。

推荐意见5:糖皮质激素及免疫抑制剂在CTD-ILD中的使用应基于CTD的种类、ILD病理类型、病情严重程度、疾病进展速度及预后不良因素进行个体化调整(1,B)。

已有研究 ${}^{[18,22,31,33,38-39,43-44]}$ 对不同类型 CTD-ILD在病情进展速度，可逆性治疗策略的差异进行了系统总结，并建议应根据ILD的病情进展及是否可逆性对患者进行临床分型，制定个体化的干预策略(表2)。

研究强调了糖皮质激素(以下简称激素)和免疫抑制剂的使用需结合患者的CTD类型(表3)、ILD病理类型、病情进展及预后不良因素。激素在不同CTD-ILD中的敏感性和使用策略差异显著。在SSc-ILD患者中,激素使用应尽量避免,以减少不良事件风险，治疗上更倾向于使用免疫抑制剂和早期应用抗纤维化药物(吡非尼酮或尼达尼布)。

五、中医证型与治疗

推荐意见11:CTD-ILD 中医证型较为复杂，从已发表的文献分析归纳，常见证型可分为虚证、实证两大证候。虚证以气虚、气阴两虚及阴虚肺燥为主，病变多见于肺、肾、脾。实证以痰热、痰浊阻肺为主，常见兼夹血瘀证侯(BPS,专家意见)。

CTD-ILD中医证型较为复杂，至今尚无统一标准。有关CTD-ILD中医证型分布的相关研究共纳入13篇，其中涉及RA-ILD中医证型的临床研究5篇 $^{[82-86]}$ 、pSS-ILD 1篇 $^{[87]}$ 、CTD-ILD 7篇 $^{[88-94]}$ 。证型分布规律在不同研究中仍存在较大差异。CTD-ILD的证型多达39种，常见证型为痰瘀阻肺证、肺脾气虚、血瘀痰阻证、痰瘀阻肺、气阴两伤证;证素分布中痰(53.26%)、气虚(49.73%)、血瘀(46.95%)、阴虚(33.05%)频次较高;病位证素以肺(71.23%)、肾(15.08%)、脾(13.69%)最为常见。从文献分析归纳证型总体可分为实证、虚证两大类型，病变在肺、肾、脾。研究显示，气虚、气阴两虚、阴虚肺热、血瘀、痰湿等证素频次相对更高。以HRCT分期，发现早、中、晚期中医证型分布存在较

大差异 $^{[89-92]}$ 。早期的ILD患者中实证占比较高;中、晚期患者虚证占比逐渐增高，晚期以肺、肾气阴两虚证，肺肾气虚证为著。CTD-ILD常兼有血瘀证，且血瘀证者呼吸困难分级(mMRC)更高、肺功能更差 $^{[93-94]}$ 。

推荐意见12:CTD-ILD治疗方案应根据不同的证型进行个体化调整。治疗方法主要以补气养阴、清热化痰、活血化瘀为主，方药选择上强调结合患者具体病情，灵活加减(BPS，专家意见)。

研究收集 ${}^{[95]}$ 近20年中医文献中治疗CTD-ILD的中药复方，通过数据挖掘提取方药信息显示，治疗CTD-ILD中药涉及140味药，主要为补虚药、清热药、化痰止咳平喘药和活血化瘀药，药性以温性为主，药味以苦、甘、辛味为多，药物多归肺、肝、脾、胃经。除甘草外，使用频率最高的分别是黄芪、丹参、麦冬，其次为党参、北沙参、白术、白芍等补虚药，黄芩、生地黄、赤芍、鱼腥草等清热药，以及苦杏仁、半夏、瓜萎皮、桔梗等化痰止咳平喘药，活血化瘀药则多用当归、川芎、桃仁、红花等。根据文献 ${}^{[95-96]}$ 显示的中药频率及证素分布，对CTD-ILD常见中医证候及辨证施治方案推荐如下:

(一)实证类

1.痰热证:咯痰黏稠,胸闷,舌红苔黄腻,脉滑数。

2.痰浊证:痰白黏稠，胸闷，纳呆，舌苔白腻，脉滑。

3.毒损肺络证:咳嗽频作、气短、胸闷或胸痛、痰黏难咯，脉弦滑。

4.血瘀证:面色晦暗，舌质紫暗有瘀斑，脉弦涩。

(二) 虚证类

1.肺虚证:咳嗽，喘促，气短，自汗，畏风寒，神疲乏力，易感冒，舌质淡，脉细虚弱。

2.阴虚肺燥证:干咳，痰少，咯痰不爽，喘促，口干咽干，后潮热，手心热，盗汗，舌质红，脉细数。

3.肺肾气虚证:咳嗽，痰白，喘促，头昏，神疲乏力，易感冒，舌质淡，脉沉细。

4.肺肾气阴两虚证:咳嗽，痰少，喘促，胸闷，头昏，自汗，神疲乏力，腰膝酸软，舌质红，脉细数。

(三) 虚证类治则与方药

1.肺气虚证

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-治则:补肺益气

-方药:生脉散(《内外伤辨惑论》)合百合固金汤(《医方集解》)加减。常用药物包括黄芪、党参、人参、白术、麦冬、五味子。

2.阴虚肺热证

-治则:滋阴清热

-方药:沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减。常用药物包括沙参、麦冬、天花、粉玉、黄芩。

3.肺肾气虚证

-治则:补益肺肾

-方药:参蛤散(《宣明论方》)合金匮肾气丸(《金匮要略》)加减。常用药物包括人参、蛤蚧、熟地黄、山药、山茱萸。

4.肺肾气阴两虚证

-治则:补益肺肾,养阴清热

-方药:麦味地黄丸(《医学衷中参西录》)加减。常用药物包括麦冬、熟地黄、山药、山茱萸、五味子。

(四)实证类治则与方药

1. 痰热壅肺

-治则:清热化痰

-方药:加减泻白散(《小儿药证直诀》),常用药物包括桑白皮、地骨皮、甘草、粳米，加减:黄芩、黄连、知母、瓜蒌、贝母。

2.痰浊阻肺证

-治则:化痰除湿

-方药:二陈汤(《太平惠民和剂局方》)合三子养亲汤(《韩氏医通》)加减。常用药物包括半夏、陈皮、茯苓、桔梗、苏子。

3.毒损肺络证

-治则:清热解毒、化瘀通络

-方药:清热解毒汤(《温病条辨》)加减,药物包括黄芩、鱼腥草、蒲公英、丹参、赤芍、浙贝母、桔梗。

(五)兼证类治则与方药

血瘀证

-治则:活血化瘀

-方药:血府逐瘀汤(《医林改错》)加减,药物包括当归、川芎、桃仁、红花、赤芍。

推荐意见13:建议在临床实践中将雷公藤多苷片作为CTD-ILD的治疗药物，但由于其生殖毒性不

建议用于有生育需求的人群(1,B)。

雷公藤多苷片相关临床研究共6篇 ${}^{[97-102]}$ ,其中CTD-ILD 4篇 ${}^{[97-100]}$ 、pSS-ILD 1篇 ${}^{[101]}$ 、RA-ILD 1篇 ${}^{[102]}$ 。研究以激素联合雷公藤多苷片作为治疗组，与激素组对比，结果显示联合雷公藤多苷片(20mg/次，一天三次)能够显著改善肺功能、降低HRCT评分及炎性因子水平。不良反应有白细胞减少、血小板减少、月经紊乱、血糖升高、胸闷、心悸等。由于雷公藤多苷片的生殖毒性，因此不建议用于有生育要求的人群。

推荐意见14:CTD-ILD中医证型多为复合证候，应结合主证、兼夹证候及患者的具体情况辨证施治，制定个体化中西医结合治疗方案(1A)。

CTD-ILD的中医证素研究 ${}^{[88]}$ 显示,70%的患者均为3个以上的复合证素，以三证素(33.80%)和五证素(24.17%)组合形式最为多见，证型复杂。常有虚实夹杂，多见气阴两虚，兼夹瘀血、痰浊，内热等。不同CTD-ILD中医证型分布不同 ${}^{[86-87,89-92]}$ ，临床应根据患者的主症、次症、舌象和脉象，通过辨证施治，结合不同CTD特点及相关检查结果，综合分析，制定个体化的中西医结合治疗方案。

推荐意见15:中西药联合治疗应基于两者优势制定方案，以实现增效减毒的目标(BPS,专家意见)。

多项研究显示，联合激素与强免疫抑制药物(如CTX)时,中药多采用扶正补益类方剂 $^{[103-104]}$ ,而在激素单药治疗时，中医则采取攻补兼施的方剂组合 $^{[96,\,103-105]}$ 。这些研究表明，在不同的西医治疗方案下中药组方的不同侧重。联合治疗时，需充分考虑中药在调节免疫、缓解症状方面的独特作用,同时发挥西药强效抑制免疫炎症的优势。在使用CTX等免疫抑制药物时,应避免使用过度攻伐的中药,以免损伤正气。在此类治疗方案中,推荐使用补气润肺类方剂，如举元煎(人参、黄芪、炙甘草)，以增强患者免疫功能，减少药物副作用，并帮助更好地控制病情进展。这种中西结合的治疗模式,在保持西药治疗效果的同时,减轻副作用,提高了整体的治疗效果和患者的耐受性,具有增效减毒的协同作用。

推荐意见16:目前有限研究表明中西医结合治疗优于单纯西医治疗,建议可以考虑中药尽早介入CTD-ILD的治疗方案(1,A)。

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多项临床研究及荟萃分析表明，中西医结合治疗在改善肺功能、缓解症状、提升总有效率等方面优于单纯西医治疗 ${}^{[96,105]}$ 。研究显示，早期和活动期患者表现为痰热肺燥，毒损肺络，建议采用清热化痰,解毒通络的治疗方法;晚期患者多表现为气阴两虚证和血瘀为主，可选用滋阴补虚、活血化瘀的治疗策略。可以考虑尽早介入中药治疗，显著改善CTD-ILD患者的生活质量，延缓病情进展。

推荐意见17:目前有限研究表明活血化瘀法在CTD-ILD抗纤维化治疗中显示出一定疗效，建议酌情考虑联合应用以提高治疗效果和改善患者预后(1,B)。

检索的7篇研究中，6篇涉及RA-PF、1篇涉及pSS-PF ${}^{[106-112]}$ 。结果表明，活血化瘀药物联合西药治疗比单独使用西药更能有效改善肺功能，延缓影像学进展。由于当前研究样本量较小、随访时间较短，证据质量较低，未来需大样本、长期随访的高质量随机对照试验进一步验证其疗效和安全性。活血化瘀法可作为CTD-ILD抗纤维化治疗的有效辅助手段，用于改善治疗效果并延缓病情进展。

推荐意见18:中药治疗CTD-ILD具有较好的安全性，但长期使用需定期监测血常规和肝肾功能，以便及时发现和处理潜在副作用(1,C)。

在检索的92篇研究中，中药联合西医治疗CTD-ILD总体安全性良好，未发生严重不良反应。然而，部分患者出现了轻度不良反应，如恶心、腹泻、白细胞减少、肝肾功能异常等 ${}^{[96,105]}$ 。长期治疗过程中需密切监测血常规和肝肾功能指标，并根据患者个体情况制定监测计划。此外，应完善中药不良反应报告系统，提高数据质量以支持中药的安全性评估。

推荐意见19:中药与西药联合使用时，应关注药物相互作用，避免降低疗效或增加不良反应(2，C)。

中药与西药通过CYP450酶系统或P-糖蛋白代谢时，可能发生药物相互作用 ${}^{[113]}$ 。例如，与CYP3A4底物(如他克莫司、托法替布、华法林)联合使用时，某些中药可能增加血药浓度，从而提升不良反应风险。建议联合使用中药和西药时，应检索药物之间的相互作用信息，并定期监测血药浓度，以确保安全性和疗效。

推荐意见20:建议CTD-ILD患者及早接受康复训练，包括呼吸和运动训练，以辅助改善肺功能和生活质量(1,C)。

研究表明，肺康复训练可显著改善CTD-ILD患者的肺功能、运动能力和生活质量 ${}^{[28,\,63,\,114,\,120]}$ 。因此，建议患者尽早介入个体化的呼吸康复计划，如主动呼吸循环技术(ACBT训练)、吸气肌训练、深呼吸训练等，并根据患者病情动态调整训练参数，在专业指导下安全实施，以确保最佳效果。

中医传统运动作为低至中等强度的运动形式，已被证明在CTD-ILD康复中具有重要作用。例如，导引、吐纳、八段锦、回春功等传统功法，可作为肺康复治疗的有效补充。一项随机对照试验研究证实，中医肺导引训练能够显著改善患者的6MWD和圣乔治呼吸问卷(Saint George's Respiratory Question-naire,SGRQ)评分,并在FVC和第一秒用力呼气容积( FEV1)方面的下降速度较对照组有所减缓，显示出较高的安全性和良好的可操作性 ${}^{[117]}$ 。

此外，源自中国传统医学“回春功”的间肺康复，在调节呼吸、增强肺功能、提高生活质量方面表现出积极效果 ${}^{[118]}$ 。因此，在制定康复计划时，建议结合中医传统运动与现代呼吸康复技术，依据患者的临床表现和个体差异，制定科学的个体化康复方案，以优化治疗效果，延缓疾病进展并提高患者的生活质量。

推荐意见21:中医外治法(针灸、穴位贴敷等)可用于CTD-ILD的辅助治疗，以增强疗效并改善生活质量(1,D)。

一项随机对照研究 ${}^{[121]}$ 纳入112例CTD-ILD患者,发现采用穴位贴敷配合消纤汤能提高结缔组织病合并肺间质纤维化临床疗效，在肺功能方面也有明显改善，提高患者生活质量，并未增加药物不良反应，安全性较好。徐慧卿 ${}^{[122]}$ 采用针灸联合中西药物治疗也在特发性肺纤维化患者中显示出良好的疗效和安全性。尽管当前研究样本量较小、设计质量有限，但初步证据支持中医外治法作为CTD-ILD辅助治疗的潜力。未来需开展大样本、高质量研究验证其疗效和安全性。

六、结束语

作为国内首部聚焦CTD-ILD的中西医结合诊疗指南，本指南系统整合了现代医学最新循证证据

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与中医药辨证论治的临床经验，制定了涵盖筛查、诊断、治疗与康复全过程的21条推荐意见。指南强调以胸部HRCT与肺功能检测为核心评估工具，倡导基于疾病类型、病理特征与进展风险的个体化诊疗策略，规范糖皮质激素、免疫抑制剂、抗纤维化药物及生物制剂的合理使用路径。在中医药部分，指南深入探讨了CTD-ILD的证候分型、治法规律与常用方药，明确提出中西医结合治疗在增效减毒方面的独特优势，体现了整体观念与个体辨治的有机融合。本指南旨在为临床医师提供科学、规范、可操作的诊疗依据，以提升CTD-ILD患者的生存质量与长期预后。未来将根据循证证据的更新和临床实践的进展，定期修订与完善本指南，持续推动本病领域的高质量发展。

指南起草负责人:刘维(天津中医药大学第一附属医院风湿免疫科);吴锐(南昌大学第一附属医院风湿免疫科)

指南主要起草人:刘维(天津中医药大学第一附属医院风湿免疫科);吴锐(南昌大学第一附属医院风湿免疫科);

专家组成员名单(按姓氏拼音排序):曹炜(中国中医科学院望京医院风湿病科);杜婧丽(西安市第五医院/陕西省中西医结合医院风湿免疫科);范永升(浙江中医药大学附属第二医院风湿免疫科);方霞(南昌大学第一附属医院风湿免疫科);郭明利(辽宁中医药大学附属医院风湿免疫科);郭刚(河北以岭医院中医风湿病科);黄传兵(安徽中医药大学第一附属医院风湿病科);何东仪(上海市光华中西医结合医院风湿免疫科);郝慧琴(山西中医药大学中西医结合风湿病科);姜萍(山东中医药大学附属医院风湿免疫科);雷玲(广西医科大学第一附属医院风湿免疫科);罗群(广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科);吕良敬(上海交通大学医学院附属仁济医院风湿免疫科);吕新亮(内蒙古自治区中医医院中西风湿病科);李松伟(河南中医药大学第一附属医院风湿病科);刘英(山东省中医院中医风湿科);刘维(天津中医药大学第一附属医院中医内科学);李兆福(云南中医药大学第一附属医院中医风湿病科);马武开(贵州中医药大学第二附属医院中医西结合风湿免疫科);荣晓凤(重庆医科大学附属第一医院中西医结合风湿科);徐胜豪(华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合风湿病科);谈文峰(南京医科大学第一附属医院风湿免疫科);陶庆文(中日友好医院中医风湿病科);王北(首都医科大学附属北京中医医院风湿病科);王钢(甘肃中医药大学附属医院风湿骨病科);王新昌(浙江中医药大学附属第二医院风湿免疫科);王成武(长春中医药大学

<EndOfPara>附属医院风湿科);王建明(中日友好医院中医风湿科);吴锐(南昌大学第一附属医院风湿免疫科);吴沉皋(天津中医药大学第一附属医院中医内科);肖长虹(南方医科大学中西医结合医院风湿病科);叶志中(深圳市福田区风湿病专科医院风湿免疫科);于静(辽宁中医药大学附属医院风湿免疫科);于慧敏(哈尔滨医科大学附属第二医院中医风湿科);张华东(中国中医科学院广安门医院风湿病科);赵钟文(福建中医药大学附属第二人民医院中医风湿科);曾惠琼(深圳市福田区风湿病专科医院);张俊莉(西安市第五医院中医风湿病科);照日格图(新疆维吾尔自治区中医医院风湿免疫科)

方法学专家:金雪娟(复旦大学附属中山医院流行病学室)

临床流行病学/循证医学专家:周小军(南昌大学医学院公共卫生学院)

外审专家组(按姓氏拼音排序):彭德昌(南昌大学第一附属医院医学影像科);陶金辉(中国科学技术大学附属第一医院风湿免疫科);王永福(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院风湿免疫科);王玉光(首都医科大学附属北京中医医院呼吸与危重症医学科);熊振芳(南昌大学第一附属医院病理科);徐作军(北京协和医院呼吸与危重症医学科)

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[收稿日期:2025-04-20]

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