中国腹膜透析管理现状白皮书

目 录

第一篇章

中国腹膜透析管理现状…………………………………………………………………………………… 1079

一、腹膜透析的优势及使用率

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1. 腹膜透析延缓患者残余肾功能的下降速率 …………………………………………………………… 1079 2. 腹膜透析降低传染病感染的风险 ………………………………………………………………………… 1079 3. 患者报告的腹膜透析优势…………………………………………………………………………………… 1079 4. 腹膜透析与血液透析的肾脏疾病负担对比 …………………………………………………………… 1079 5. 初始选择腹膜透析患者和初始选择血液透析患者的预后比较…………………………………… 1079 6. 腹膜透析在中国及全球的使用情况……………………………………………………………………… 1080

二、中国腹膜透析中心建设现状

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1. 腹膜透析中心数量及分布 …………………………………………………………………………………… 1080 2. 腹膜透析中心医护人员配备 ………………………………………………………………………………… 1082 3. 腹膜透析中心硬件建设 ……………………………………………………………………………………… 1082 4. 腹膜透析中心置管 …………………………………………………………………………………………… 1082

三、腹膜透析中心患者管理现状

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（一）腹膜透析患者的人口学特征………………………………………………………………………………… 1082 （二）腹膜透析患者的关键质量指标 …………………………………………………………………………… 1083 1. 腹膜透析患病率、患者生存率及死亡率 ………………………………………………………………… 1083 2. 患者主要实验室检测指标…………………………………………………………………………………… 1083 3. 技术存活率及技术失败的原因 …………………………………………………………………………… 1083 （三）腹膜透析患者的合并症/并发症管理……………………………………………………………………… 1083 1. 腹膜透析患者贫血的纠正…………………………………………………………………………………… 1083 2. 腹膜透析患者感染的管理…………………………………………………………………………………… 1084 3. 腹膜透析导管功能障碍的处理 …………………………………………………………………………… 1084 4. 慢性肾脏病⁃矿物质和骨异常的管理……………………………………………………………………… 1084 5. 蛋白质能量消耗的管理 ……………………………………………………………………………………… 1085 （四）腹膜透析患者的教育与随访管理 ………………………………………………………………………… 1085

四、中国腹膜透析患者的疾病负担

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五、中国腹膜透析的医保政策现状

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第二篇章 中国腹膜透析管理调研结果 …………………………………………………………………………… 1086

一、调研步骤及方法

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（一）抽样调查 ………………………………………………………………………………………………………… 1087 （二）A 卷和B 卷调查 ………………………………………………………………………………………………… 1087 （三）调查问卷回收情况及分布特征 …………………………………………………………………………… 1088

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1088 （一）腹膜透析中心建设情况 ……………………………………………………………………………………… 1088 （二）腹膜透析关键质量指标现状………………………………………………………………………………… 1088 1. 结构质量指标…………………………………………………………………………………………………… 1088 2. 过程质量指标…………………………………………………………………………………………………… 1088 3. 结果质量指标…………………………………………………………………………………………………… 1088 （三）腹膜透析常见并发症的管理………………………………………………………………………………… 1089 1. 腹膜透析相关性腹膜炎 ……………………………………………………………………………………… 1089 2. 导管移位 ………………………………………………………………………………………………………… 1089 3. 贫血………………………………………………………………………………………………………………… 1089 4. 心血管并发症…………………………………………………………………………………………………… 1090 5. 血清白蛋白水平………………………………………………………………………………………………… 1091 6. 慢性肾脏病⁃矿物质和骨异常 ……………………………………………………………………………… 1091 （四）腹膜透析处方及调整因素…………………………………………………………………………………… 1091 （五）腹膜透析患者随访管理 ……………………………………………………………………………………… 1092 （六）腹膜透析医患培训教育情况………………………………………………………………………………… 1093 1. 医护人员的培训………………………………………………………………………………………………… 1093 2. 患者教育情况…………………………………………………………………………………………………… 1093 （七）腹膜透析智慧互联平台 ……………………………………………………………………………………… 1094 （八）腹膜透析收费、报销现状 …………………………………………………………………………………… 1094 （九）腹膜透析中心建设发展展望 ……………………………………………………………………………… 1095

三、对调研结果的几点思考

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第三篇章 未来展望 ……………………………………………………………………………………………………… 1097一、腹膜透析中心的持续质量改进 ………………………………………………………………………………… 1097

二、居家腹膜透析展望

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三、腹膜透析新技术展望

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1. 腹膜透析液的创新 …………………………………………………………………………………………… 1099 2. 可穿戴腹膜透析设备 ………………………………………………………………………………………… 1099

四、腹膜透析全程管理创新模式 …………………………………………………………………………………… 1099

参考文献

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第一篇章 中国腹膜透析管理现状

中国18 岁及以上成年人群中慢性肾脏病（chronickidney disease，CKD）的患病率为 $10.8\%$ （ $95\%$ CI $10.2\%$ ～ $11.3\%$ ）[1]。基于2021 年第七次全国人口普查结果数据[总人口约14.43 亿（包括中国港澳台地区）或14.11 亿（不包括中国港澳台地区，其中 $0\sim14$ 岁人口为25 338 万人，占 $17.95\%$ ）][2]粗略计算[未精确获取18 岁及以上人口数量，18 岁以下人口CKD 患病率参照18 岁及以上成人，中国港澳台地区CKD 患病率参照中国内地（大陆）]，中国约有1.55 亿[1.52 亿（不包括中国港澳台地区）] CKD 患者。近年来，我国终末期肾病（end⁃stage kidney disease，ESKD）发病率逐年增长并且增幅加快，增长速度远远高于人口增速（ $1.1\%$ ），每年约有 $2\%$ 的患者进入ESKD。据中国肾脏病网络（CK⁃NET）报告，2016 年我国接受肾脏替代治疗的尿毒症发病率为116.10/百万人口（per million population，pmp），患病率已达 $419.12\ \mathrm{pm}^{[3-4]}$ 。

肾移植是ESKD 患者的最佳肾脏替代治疗方法，但由于肾脏供体来源不足，肾移植还不能得到广泛应用。因此，大多数ESKD 患者需要先接受透析治疗。透析方式目前主要有两种类型：血液透析（hemodialysis，HD）和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），其中PD 以其简便、安全、有效和居家治疗，在全世界尤其是发展中国家得到了广泛的使用[5]。

一、PD 的优势及使用率

1. PD 延缓患者残余肾功能的下降速率：残余肾功能（residual renal function，RRF）在慢性透析治疗中的重要性日益受到重视。加拿大⁃美国（CANUSA）研究发现肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR，该研究GFR 通过取肾尿素和肌酐清除率平均值计算）每增加5 L·周- $^1\!\cdot\!(1.73\:\mathrm{m}^{2})^{-1}$ )，死亡风险下降 $12\%$ ；尿量每增加 $250~\mathrm{m}$ ，死亡风险下降 $36\%^{\mathrm{6}}$ 。多个研究都证实，相对于HD，PD 对患者的RRF 有更好的保护作用。Lang 等[7]前瞻性分析了45 例ESKD 患者的RRF，结果显示，持续性不卧床PD（continuousambulatory peritoneal dialysis，CAPD）和HD 患者的RRF 均有下降，但HD 患者的下降速率（6 个月时为 $2.8~\mathrm{{ml/min}}$ ，12 个月时为 $3.7\;\mathrm{\mil/min}$ ）快于CAPD 患者（6 个月时为 $0.6~\mathrm{{ml/min}}$ ，12 个月时为 $1.4~\mathrm{{ml/min}}$ ）；同时 $11\%$ 的HD 患者透析过程中出现症状性低血压而影响透析的顺利进行，而CAPD 患者透析交换过程中很少发生低血压。与HD 相比，CAPD 能够更好地保护患者的RRF，并有更好的血流动力学稳定性。

PD 缓慢和持续地清除患者体内过多的液体和毒素，因而可降低血流动力学不稳定的风险，还可用于治疗急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）。一项研究比较了PD和连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacementtherapy，CRRT）在AKI 危重患者中的治疗结局，结果发现

PD 组患者28 d 死亡率较低，肾功能恢复较快，感染并发症较少[8]。另一项前瞻性随机对照试验（randomized⁃controlled trial，RCT）比较了高容量PD 和每日HD 对AKI 患者生存率的影响，结果表明，两组患者的病死率和代谢紊乱控制率相似，而PD 组患者肾功能恢复时间显著缩短[9]。因此，PD 不仅可以有效且安全地应用于稳定的ESKD 患者，还可以应用于需要透析治疗的AKI 危重症患者。

2. PD 降低传染病感染的风险：与HD 相比，PD 经血液途径交叉感染传染病（如肝炎、梅毒、艾滋病等）的风险明显较低[10]。此外，HD 需要在医院等场所进行，需要更多的医务工作者，如医师、护士、技术人员和看护人员等。这些医务工作者在为HD 患者服务时也同样有因空气传播、血液传播等途径感染传染病的风险。PD 患者居家治疗，可以借助有双向远程功能的自动PD 机或者互联网医院等，由医护人员对其进行远程实时指导和长期随访管理，从而减少患者与其他人接触的机会，降低新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019⁃nCoV，国际病毒分类委员会命名为SARS⁃CoV⁃2）等传染病感染的风险[11]。

3. 患者报告的PD 优势：PD 预后和实践模式研究（PDOPPS）[12]纳入了2 760 例PD 患者，于2014—2017 年间完成了关于患者PD 经历的问卷调查。在这项问卷调查中，患者对其PD 经历的17 个方面进行了5 类有序量表评分，回答得分为“-2（主要缺点）”到“2（主要优点）”；收集平均每位患者的反映得分，计算其优势/劣势得分（ADS）。结果显示 $7\%$ 的PD 患者 $\mathrm{ADS}<0$ （对PD 具有消极认知） $59\%$ 的患者ADS 介于0 和 $<1$ 之间（对PD 具有积极认知） $34\%$ 的患者 $\mathrm{ADS}\!\geqslant\!1$ （对PD 具有非常积极的认知）。说明患者对PD 的认知总体上是积极的；与具有非常积极认知的患者相比，具有消极认知的患者有更高的转HD 概率（ $H R=$ 1.67 $95\%$ CI 1.21～2.30）。在单个因素中，“居家治疗”“无需血液通路”“治疗的自我管理”是患者认为PD 具有优势的前三个因素，PD 用品占用空间”被认为是一个不利因素，与转HD 的相关性最强（HR=1.28，95% CI 1.07～1.53）；较低的ADS 与较低的生活质量评分和抑郁症状密切相关[12]。

4. PD 与HD 的肾脏疾病负担对比：生活质量已被公认为衡量ESKD 治疗预后的重要指标，但关于HD 和PD 对ESKD 患者的健康相关生活质量（Health ⁃ related Quality ofLife，HRQoL）影响的研究较少，且大多为观察性研究。余学清教授领导的研究团队通过全国36 家PD 中心共725 例患者的RCT 研究[13]显示，PD 与HD 在HRQoL 方面具非劣效性，在肾脏疾病负担方面无显著差异，澄清了PD 与HD 生活质量方面观察性研究的不确定性；同时研究发现，与HD 相比，PD 患者的肾病症状较少、睡眠较好、疼痛较轻及导致死亡的不良事件发生率更低。

5. 初始选择PD 患者和初始选择HD 患者的预后比较：一项系统评价[14]显示，初始选择PD 患者的总生存率（overall survival，OS）明显优于HD（ ${\geqslant}3$ 个月）转入PD 患者

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（ $H R{=}1.69$ $95\%$ CI $1.24\sim2.31$ ， $I^{2}{=}89\%$ $\it{P=}0.0008$ ）；与初始选择PD 组相比，HD 转PD 组患者的技术失败风险显著较高（ $H R{=}1.36$ $95\%$ CI 1.19～1.54 $I^{2}{=}14\%$ $P<0.001$ ），并且死亡风险更高（ $O R{=}2.08$ $95\%$ CI 1.09～3.98， $I^{2}{=}73\% $ $\scriptstyle P=0.03$ ）；但两组间腹膜炎发生率差异无统计学意义（ ${\it O R}{=}0.97\,,95\%$ $C I\:0.47\sim2.01$ ， $I^{2}{=}66\%$ $P{=}0.95$ ）。

一项倾向匹配队列研究[15]调查了2010 年1 月至2014年12 月在浙江省初始透析治疗的ESKD 患者，随访至2015年底。初始选择PD 患者与初始选择HD 患者以1∶1 的比例进行配对，确定了5 350 对患者，并进行了中位数为29个月（时间范围3～72 个月）的随访，采用Kaplan⁃Meier 生存分析法计算生存率，以 $\mathrm{CX}$ 比例风险回归模型预测生存率的影响因素。结果显示，初始选择HD 患者的病死率显著高于初始选择PD 的患者[对数秩检验（Log⁃rank test）， $18.7\%$ 比 $11.3\%$ ，2=117.757，P＜0.001]；与配对队列中初始选择PD 相比，初始选择HD 与病死率增加相关[校正危险比（AHR） $=\!1.140 $ $95\%$ CI 1.023～1.271]；亚组分析结果显示，在男性、较年轻患者或年龄小于65 岁的非糖尿病患者中，与初始选择HD 相比，调整协变量后，初始选择PD 患者的病死率较低。

美国肾脏数据系统（United States Renal Data System，USRDS）2020 年度数据报告[16]显示，接受HD 患者调整后的全因死亡率从2009 年的 $192.9/1~000$ 患者年下降到2018年的 $164.6/1~000$ 患者年；接受PD 的患者病死率下降幅度更大，从164.2/1 000 患者年下降到 $131.5/1~000$ 患者年；并且，接受HD 患者的早期病死率较高，而接受PD 患者的早期病死率较低。

6. PD 在中国及全球的使用情况：据估算，全世界约有272 000 例患者接受PD 治疗，占全球透析患者的 $11\%^{[17]}$ 。然而，不同区域和国家透析方法的应用有很大差异。2018 年国际肾脏病学会全球肾脏健康图谱（InternationalSociety of Nephrology Global Kidney Health Atlas，ISN ⁃GKHA）数据显示，PD 全球使用率的中位数为 $38.1\ \mathrm{pmp}$ 。埃及为 $0.1~\mathrm{pmp}$ ，而中国香港为 $531~\mathrm{pmp}$ ，后者是前者5 000多倍[17-19]。事实上，一半以上的PD 患者分布在4 个国家（中国、美国、墨西哥和泰国）[17]，目前全球PD 使用率最高的地区是中国香港地区[20]。在过去10 年中，中国、泰国和美国PD 使用率的增长幅度较大[20]，其中中国PD 使用率上升最快（PD 患者人数上升超过十倍）[20-21]。

全国血液净化病例信息登记系统的数据显示，截至2020 年12 月31 日，我国透析在线登记患者为80.7 万例，其中PD 患者11.4 万例[22]，新增PD 患者20 010 例。见图1。

医疗政策是PD 使用率的重要影响因素，如中国香港地区实行的“PD 优先政策（PD⁃First）”。这一政策意味着PD 被作为一线透析方案治疗ESKD，除非有医学禁忌证。在该政策的指导下，从1996 年到2021 年，中国香港的透析患者从2 261 例增加到6 909 例，增长幅度达2.06 倍，其中PD 患者从1 865 例增加到5 086 例，增长了1.73 倍，占透

 图1 2012—2020 年中国腹膜透析患者数量变化

注：数据来源中国国家肾脏数据系统（Chinese National RenalData System，CNRDS），引用日期为2021⁃12⁃02

析患者的 $73.6\%^{[23]}$ 。

二、中国PD 中心建设现状

1. PD 中心数量及分布：1978 年中山大学附属第一医院率先将CAPD 的概念和技术引入中国，并通过中国卫生部全国肾科高级医师进修班向全国普及和推广[24]。截至1982 年5 月，全国共有23 个PD 中心，治疗256 例PD 患者[25]。为促进PD 的应用，中国国家卫生健康委员会（简称卫健委）自2011 年起在全国范围内批准了31 个培训中心和28 家培育单位，通过建立区域卫星中心，提供临床医师培训和患者教育，以促进PD 的实施以及质量保证协议的实施[26]。中国国家肾脏数据系统（Chinese National RenalData System，CNRDS）数据显示，截至2019 年底，全国PD 中心增长迅速，已达1 109 家[22]。

然而PD 中心在地域之间、医院之间存在较大的分布差异，发展不平衡，如上海市，在2010 年就已经有38 家医院开展 $\mathrm{PD}^{27}$ ；而据2020 年12 月北京大学医学部新闻网报道，西藏自治区人民医院是当时全区唯一正规开展PD 治疗及随访的单位[28]。

中国肾脏病网络工作组（CK⁃NET）基于4 个国家数据库[ 医院质量监测系统（Hospital Quality MonitoringSystem，HQMS）数据库、中国健康保险研究会（ChinaHealth Insurance Research Association，CHIRA）数据库、商业健康保险（Commercial Health Insurance，CHI）数据库和中国器官移植响应系统（China Organ Transplant ResponseSystem，COTRS）数据库]的数据进行分析，2016 年度的数据报告展示了PD 患者在全国不同区域的分布情况， $32.1\%$ 在华东地区， $21.5\%$ 在华中地区，西北地区仅有 $3.36\%$ ，与PD 中心的分布大致相同；从医院等级上看， $64.4\%$ 的PD 患者集中在三级医院 $19.2\%$ 在二级医院， $16.4\%$ 在基层医院[4]。大多数PD 患者依然集中于三级医院，基层医院的PD 仍有较大发展空间。PD 患者的分布可能与居住地附近是否有HD 中心、医护人员专业技术能力的普及情况、PD 产品的可及性、当地开展PD 政策支持等因素相关。

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中国幅员辽阔，人口众多，PD 中心的数量和质量在不同地区的发展也极不平衡。为了解决这个问题，现任国际PD 学会（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）主席余学清教授于2008 年率先提出并创建了“PD卫星中心”模式。10 余年来，他带领中山大学附属第一医院肾内科医护团队，建立了新的PD 管理体系和标准化的PD 操作程序，包括导管植入、患者教育、培训、治疗和随访，建立了中国最大的PD 中心，随访患者超过1 000 例，1、2、3、4 年患者生存率分别为 $94\%$ $87\%$ $83\%$ 、76%，技术存活率分别为 $98\%$ 、 $95\%$ 、 $91\%$ $90\%$ ，腹膜炎发生率为 $(\,0.14\sim0.16\,)$ ）/患者年，1 年导管功能完好率达到 $94\%^{(29]}$ 。PD 质量（包括患者存活、技术存活及腹膜炎的发生率等）位居国际水平的前列。在首创的“PD 卫星中心”模式中，中山大学附属第一医院指导中国南方的12 家卫星中心规范开展 $\mathrm{PD}^{30}$ 。具体措施包括：卫星中心的医师（26 名专职医师）和护士（32 名）到中山大学附属第一医院PD 中心接受免费PD 相关技术培训3 个月；被培训的医护人员回到原单位后，按照中山大学附属第一医院的标准和程序进行PD 教育和治疗，包括理论培训、操作规范、患者培训和考核、出院教育和再培训、随访和质量控制等；碰到疑难和重要问题，及时与中山大学附属第一医院的医护人员联系，听取他们的意见和指导；同时，加入中山大学附属第一医院PD 随访数据系统，定期输入数据，中山大学附属第一医院PD 中心可以随时了解卫星中心的情况，并提出相应的改进意见。PD 卫星中心”模式在实施3 年后，取得了显著的成绩。与“PD 卫星中心”模式建立前相比，即与2007 年底的相关数据相比，2009 年存活的PD 随访人数由1 010 例上升到1 860 例，每年掉队率由 $28.2\%$ 降为 $17.6\%$ ；腹膜炎的发生率由1/39.4 个患者月降至1/46.2 个患者月；1 年的技术存活率由 $88.7\%$ 提高到 $93.0\%$ ；1 年患者生存率由 $82.0\%$ 上升至 $84.2\%$ ；平均透析时间由16.3 个月延长到26.1 个月[31]。此后，PD 卫星中心”模式中心的先进管理模式和经验在全国基层医院获得推广，让更多ESKD 患者得到有效治疗。目前全国已有11个省（市、自治区）的29个分中心加入“PD卫星中心”[32]。这一举措显著提升了县级医院的诊治和服务水平，使患者大多时候能在当地治疗，实现PD 治疗足不出县，解决了群众看病难、看病不方便的问题。PD 卫星中心”建设得到了国内外专家的高度评价，被ISPD 前主席Bargman J 教授誉为“广州模式”。专家们指出“‘PD 卫星中心’模式的创立和成功实践是发展中国家及发达国家PD 推广及PD 质量提高的榜样”。《柳叶刀》特邀余学清教授撰写“如何建立PD 中心：中国人的视角（How to setup PD centers: the Chineseperspective）”[33]，向全世界介绍中国的成功经验。

国家卫生健康委员会医院管理研究所于2013 年6 月启动了“ESKD 患者PD 治疗可及性及其基层管理模式探索项目”[34]，以提升医疗机构尤其是基层医疗机构肾内科的能力和水平，推广PD 技术，同步探索面向广大城乡基

层患者的PD 治疗长效机制和基层管理模式，并在ESKD患者中推行分级诊疗模式和医疗保障支付制度改革，让中国广大的ESKD 患者能够享受到高质量的、可及性强的PD 服务。经过多年的努力，大部分地区的PD 室标准化建设与规范管理得到强化，医疗机构PD 服务能力和技术水平得到提升，血液净化治疗患者中选择PD 治疗的比例增加，PD 患者医疗质量及生活质量得到了一定提高。改善边远地区就医可及性和实施以病种为基础的分级诊疗模式也在持续探索[35]。以河南省为例，《2013—2018 年河南省PD 流行病学调查》[36]显示，至2018 年，河南省登记备案的PD 中心共72 家，其中市级医院41 家（占 $56.9\%$ ），县级医院25 家（占 $34.7\%$ ），省级医院6 家（占 $8.3\%$ ）；自2013 年以来河南省县级基层医院建立PD 中心的数量呈快速增长，年平均增长率达 $65.7\%$ ，县级基层医院PD 中心占全省PD 中心数量的 $34.8\%$ ；维持性PD 患者276 例，年平均增长率高达 $108.8\%$ （见图2，图3）；县级医院新开展PD 置管患者数从2013 年的8 例发展至2017 年的55 例，PD 技术推广情况较好；但另一方面县级PD 中心在透患者仅占全省PD患者的 $5\%$ ，表明基层医院PD 开展仍有很大增长空间[36]。

PD 开展不均衡的现象不仅存在于不同省份、城市和不同级别医院之间，在同一城市的不同区域中，PD 开展情况也相差甚远。一组2020 年的数据显示，北京地区非军队系统医疗机构中共有37 家开展PD，其中城区25 家，郊县12 家，部分远郊县尚为空白区域；在各PD 中心中，10 例以上PD 患者的中心占 $70.3\%$ ，100 例以上的占 $24.3\%$ ，200例以上的占 $8.1\%$ ，最大的为北京大学第一医院PD 中心，

 图2 河南省已开展腹膜透析的医院数量变化[36]

 图 3 2013 — 2018 年河南县级基层医院腹膜透析开展情况 [36]

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PD 患者为415 例[37]。

2. PD 中心医护人员配备：根据2010 年版《PD 标准操作规程》的要求，PD 中心（室）门诊随访患者在 $20\sim30$ 例以上要求配备1 名PD 专职医师和1 名专职护士，每增加50 例患者需增加专职护士1 名，每增加80 例患者需增加专职医师1 名；根据PD 住院患者的数量酌情增加专职医师与护士人数[38]。

河南省2018 年共有PD 医师114 名，PD 护士101 名。医师中本科学历67 名（ $59\%$ ）、硕士学历38 名（ $33\%$ ）、博士学历9 名（ $\mathit{\Omega}.8\%$ ）；护士中本科及以上占 $79\%$ 。截至2018 年5 月20 日河南全省共有维持性PD 患者5 009 例。据此推算，河南省医师/患者比为1∶43.9，护士/患者比为 $1:49.6^{[36]}$ 。一项对全国22 个省市157 所医院336 名PD 护士进行的问卷调查结果显示，负责PD 护士中有 $47.0\%$ 为非专职PD 护士，每所医院专职PD 护士约为2 人，PD 护士/患者比为 $1:42.5^{[39]}$ 。

不同级别医院的医师对PD 的认知存在差异。2019 年4～6 月对上海市嘉定区社区卫生服务中心在职的全科医师进行调查发现，172 名全科医师对PD 相关知识的总体知晓率为 $43.2\%$ ，其中知晓率最高的是PD 适应证（ $61.2\%$ ），其次为PD 定义与原理（ $57.3\%$ ）；知晓率最低的是PD 注意事项（ ${\it34.1\%}$ ），其次为PD 并发症与处理（ $\it{(37.4\%}$ ）[40]。不同年龄、职称、学历、工作年限、培训经历的全科医师对PD 相关知识的知晓率差异显著，说明社区全科医师对PD 相关知识的知晓情况存在明显不足[40]。

3. PD 中心硬件建设：根据2010 年版《PD 标准操作规程》的要求，PD 中心（室）应该合理布局，功能分区明确，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求，并达到医院感染控制标准；必须具备接诊区、培训区、操作治疗区、储藏区、污物处理区和医护人员办公区；二级（含）以上医疗单位具备PD 导管置管资质的PD 中心（室）可以设置手术室[38]。有调查显示，北京地区PD 患者数量在10 例以上的26 家医疗机构中，多数PD 中心在场地和设施方面具有较好的条件，包括门诊接诊区和诊室、门诊PD 操作治疗区、培训区、资料室、库房和污物处理区等，但仍有 $19.2\%$ 的中心没有专用的接诊室 $42.3\%$ 的中心没有设置病房内专用PD 换液操作间[37]。

4. PD 中心置管：PD 导管是ESKD 患者行PD 治疗的通路和生命线。良好的PD 导管置管技术是PD 治疗有效进行的重要前提，可减少常见PD 导管相关并发症（如机械性和感染性并发症）的发生，提高PD 导管生存率[41]。目前常见的PD 导管置管方式为经皮穿刺置管（percutaneouscatheterization，PC）、开放手术置管（open surgical catheterization，OSC）和腹腔镜置管（laparoscopic catheterization，LC）3 种[41]。每一种置管方式均有一定的优势、不足以及并发症，选择何种置管方式为佳，尚未形成共识。

一项网络荟萃分析（network meta⁃analysis，NMA）[42]纳入41 项研究（9 项RCT 研究和32 项观察性研究），包括

3 902 例患者，对LC、OSC 和PC 三种置管方式进行比较。RCT 研究的结果显示，OSC 的导管机械功能障碍发生率高于PC 和LC，而PC 和LC 相似，但3 种置管方法间差异没有统计学意义；LC 的1 年导管存活率最高，但差异无统计学意义（LC 比OSC $O R{=}1.75$ $95\%$ CI 0.90～3.40；PC 比OSC： $O R{=}1.55$ ， $95\%$ CI $0.80\sim2.97$ ；PC 比LC $O R{=}0.88 $ $95\%$ CI $0.54\sim1.44$ ）；OSC 的出血率最低。由于RCT 研究和观察性研究的结果不一致，渗漏、腹膜炎和出口/隧道感染等并发症并没有定论[42]。

以北京为例，至2017 年底，PD 患者数量在10 例以上的26 家医疗机构PD 中心均可完成OSC $19.2\%$ 的PD 中心可以完成PC $30.8\%$ 的PD 中心可以完成LC $80.8\%$ 的PD中心由肾内科医师完成置管操作，PD 置管相关并发症发生率为 $2.9\%^{[37]}$ 。

此外，CK⁃NET 2016 年度数据报告[4]显示 $7.4\%$ 的新PD患者接受了中心静脉导管（central venous catheter，CVC）置管，表明这些患者接受了过渡性HD 治疗。需要过渡性HD 治疗的患者中，65 岁或以上的患者比例最高（ $10.0\%$ ）；糖尿病患者接受过渡性HD 治疗的比例高于非糖尿病患者（ $12.9\%$ 比 $4.8\%$ ）；维持性PD 患者中 $17.4\%$ 植入了过渡性CVC。作者推测这些患者可能有一些并发症或合并症，需要过渡性HD 治疗或连续性肾脏替代治疗[4]。

三、PD 中心患者管理现状

（一）PD 患者的人口学特征

2021 年的一项横断面研究[43]基于2013 年1 月1 日至2017 年12 月31 日医保理赔数据评估我国肾病患者透析治疗率。研究者使用的医疗支付或赔付数据是通过两阶段抽样设计从大型医疗支付或赔付数据库中[城镇职工基本医疗保险（UEBMI）、城镇居民基本医疗保险（URBMI）和新型合作医疗（NRCMS）]提取的。结果显示，透析患者（含HD 和PD）年龄和性别标化后，2013 年透析率为255.11 pmp，2017 年为 $419.39~\mathrm{pmp}$ ；男性的标准化患病率高于女性；2013 年透析患者的年龄为（ $[54.5{\pm}15.8]$ ）岁，2017 年为（ $55.2\pm16.2\,)$ ）岁，5 年间变化不明显；2017 年男性占 $58.5\%$ ，45～64 岁年龄组患者最多 $(45.1\%$ ），其次为 $20\sim$ 44 岁年龄组（ $22.3\%$ ）；前3 位合并症依次为心血管疾病（ $69.4\%$ ）、贫血（ $67.3\%$ ）和高血压（ $63.3\%$ ），糖尿病患者比例为 $21.4\%$ 。

不同PD 模式的患者人口学特征，我们可以从一项多中心初始PD 队列研究[44]中窥见一斑。该研究包含2005 年1 月1 日至2015 年8 月13 日来自1 178 个中心，包括100 351例PD 患者，其中CAPD 患者100 169 例 $(99.6\%$ ），而自动PD（automated peritoneal dialysis，APD）患者，共368 例（ $0.4\%$ ，来自99个PD中心，包括从CAPD 转来的186例）[44]。与使用CAPD 的患者相比，使用APD 的患者更年轻，男性居多（ $65.5\%$ ），仍在工作的比例（ $20.4\%$ ）以及自费的比例（ $19.8\%$ ）较高，并且大部分来自较大规模的PD 中心；同

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时，相较于2005—2009年，2010—2015年APD患者数量大幅升高[43]。北京协和医院是国内较早开展APD 的单位，目前APD患者比例约占PD患者的 $13.4\%^{[45]}$ ，与中国香港接近[46]。

（二）PD 患者的关键质量指标

1. PD 患病率、患者生存率及死亡率：从地理维度来看，中国各地区、各中心间患者的生存率不均衡。广东中山大学附属第一医院PD 中心2011—2015 年队列研究显示1、3 和5 年患者生存率分别为 $97\% $ $87\%$ 和 $74\%^{[47]}$ 。上海仁济医院PD 患者2000—2004 年队列研究中1、3、5 年生存率分别为 $90\%$ 、71%和 $64\%^{[48]}$ 。这些地处经济发达地区PD 中心的PD 患者生存率均优于欧美等发达国家的水平。

CK⁃NET 2016 年度报告中提供了山东、浙江、新疆维吾尔自治区3 个省级透析质控中心的数据来展示我国不同地区透析患者的治疗情况，其中浙江在透PD 率及新PD率均远高于新疆维吾尔自治区（ $6~065~\mathrm{pmp}$ 比 $663\ \mathrm{pmp}$ ； $109\ \mathrm{pmp}$ 比 $31~\mathrm{pmp}$ ），而病死率两省则差异不大（ $6.1\%$ 比 $4.8\%$ ），两省前三位死亡原因均是心血管事件、脑血管事件以及感染[4]。从时间维度来看，中山大学附属第一医院2006—2015 年一项单中心队列研究[47]调查了PD 患者临床结局的变化，共纳入了2 021 例PD 患者，年龄为（ $47.2\pm$ 15.2）岁 $40.6\%$ 为女性。与2006—2010 年队列（ $\cdot_{n=1}\ 073$ ）相比，2011—2015 年开始PD 的患者（ $\scriptstyle{n=948}$ ）更年轻（[ $(46.2{\pm}14.8\,)$ 岁比（ $(48.1\!\pm\!15.5)$ ）岁 $P{=}0.006]$ ，具有相似的基线肾小球滤过率 $(\,5.81\pm2.41\,)$ ） $\mathrm{\mb{l}}\cdot\mathrm{min}^{-1}\cdot\mathrm{\left(\,1.73\,\ m^{2}\,\right)}^{-1}$ ml·min·1.73 m 比（ $(\,5.81\pm2.89\,)\,\mathrm{{rel}\cdot\mathrm{{min}^{-1}\bullet(\,1.73\,\,\mathrm{{m}^{2}\,)^{-1}}}}$ 5.81±2.89 ml·min·1.73 m $P{=}0.109]$ 以及糖尿病患者比例（ $24.9\%$ 比 $25.7\%$ $P{=}0.682^{\frac{1}{2}}$ ）[47]。在1 年、3 年和5 年结束时，2006—2010 年和2011—2015 年队列的患者生存率分别为 $94\% $ $82\%$ $64\%$ 和 $97\%\setminus87\%\setminus74\%(P\!<\!0.001)^{\scriptscriptstyle[47]},$ 。经过多变量校正后，2011—2015 年开始PD 患者的全因死亡风险较低（HR=0.77 $95\%$ CI $0.60\sim0.98\,\AA)\,^{[47]}$ 。在性别和年龄分层模型中，与2006—2010 年队列相比，2011—2015年队列男性患者的全因死亡风险显著较低（ $,H R{=}0.58$ ， $95\%~C I~0.41\sim0.83\,)$ ），年龄 $<65$ 岁患者的心血管死亡风险亦显著较低 $(\mathit{H\!R}\!\!=\!\!0.63\,,95\%\mathit{C I}\;0.40\sim0.99\,)$ ），但两时间段队列间的技术存活率差异无统计学意义 $(\,P{=}0.234\,)^{[47]}$ 。

在住院率方面，三级医院PD 患者的全因住院率低于二级和基层医院（2.63/患者年比2.90/患者年、2.93/患者年）；住院天数方面，三级医院PD 患者为 $(\,36.5{\pm}35.0\,)\,\mathrm{d}$ ，二级和基层医院分别为 $(\,40.1\pm26.6\,)\,\mathrm{d}$ 和 $(\,35.8{\pm}30.3\,)\,\mathrm{d}\,;$ ；PD 患者30 d 内再住院率方面，三级医院为 $27.1\%$ ，二级医院为 $28.2\%$ ，基层医院为 $24.3\%$ ；住院原因方面，基层医院PD 患者因心血管事件（ $12.1\%$ ）和感染（ $9.3\%$ ）住院的比例高于二级医院（ $12.0\%$ ，6.5%）及三级医院（ $10.9\%$ ，6.7%）[4]。

2. 患者主要实验室检测指标：CK⁃NET 2016 年度数据报告[4] 显示，PD 患者达到改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南推荐的血红蛋白（haemoglobin，Hb）、血清铁蛋白（serum

ferritin，SF）、磷和甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）监测频率的比例分别为 $69.6\%$ $64.9\%$ $65.2\%$ 和 $68.7\%$ ；PD 患者使用促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）、磷酸盐结合剂和骨化三醇的比例分别为 $72.7\%$ $54.2\%$ 和 $59.0\%$ ；在血清白蛋白监测频率方面 $57.8\%$ 的PD 患者达到指南推荐目标。对于合并糖尿病的PD 患者，每年进行一次糖尿病相关检查（眼科检查 $^+$ 血脂检查 $+\mathrm{HbA lc}$ 检测）的比例为 $12.45\%$ ，高于前一年度报告数据 $6.49\%^{[4]}$ 。

透析患者各实验室检查指标[包括Hb、转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TSAT）、SF、血钙、血磷、全段甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）、血清白蛋白和尿素清除指数（Kt/V）]达到推荐目标的比例在不同区域间差异很大：浙江省与新疆维吾尔自治区比较 $\mathrm{Ha}~19.8\%$ 比 $10.7\%$ ；TSAT $79.5\%$ 比 $2.4\%$ ；SF $47.6\%$ 比 $10.0\%$ ；血钙 $73.8\%$ 比 $18.0\%$ ；血磷 $36.8\%$ 比 $10.3\%$ ；iPTH $31.2\%$ 比 $6.0\%$ ；血清白蛋白 $22.9\%$ 比 $2.0\% $ $\mathrm{Kt/V}$ 浙江省 $90.3\%$ ，新疆维吾尔自治区暂无数据。提示PD 中心对患者的管理仍然需要进一步改善[4]。

3. 技术存活率及技术失败的原因：广东中山大学附属第一医院PD 中心1、3 和5 年患者技术生存率分别为 $98\%$ 、91%和 $86\%^{\scriptscriptstyle[20]}$ ；上海仁济医院PD 患者1、3、5 年技术生存率分别为 $97\%$ 、90%和 $88\%^{[48]}$ 。

技术失败是PD 的主要限制因素，患者层面和PD 中心层面的特征都会影响技术失败率。Htay 等[49]使用澳大利亚和新西兰透析和移植登记系统（Australia and NewZealand Dialysis and Transplant Registry）的数据，纳入2004—2014 年在澳大利亚进行PD 的所有患者（9 362 例），使用Cox 共享脆弱模型（Cox shared frailty models）来评估与技术失败相关的中心和患者特征；主要终点为技术失败；技术失败定义为PD 转HD 时间 $\geqslant\!30\mathrm{~d~}$ 或死亡（包括转HD 后30 d 内的死亡），次要终点为死亡截尾的技术失败和特定原因的技术失败（特定原因的技术失败包括感染、透析不充分、社会原因和机械性原因）。研究结果显示技术失败率为 $0.35\,(\,95\%\;C I\;0.34\sim0.36\,)$ ）次/患者年，各中心之间技术失败率相差达7 倍，主要与中心水平特征相关；在接受PD 治疗患者比例较大的中心（接受PD 治疗患者比例 $>29\%$ ），技术失败的风险显著较低（HR=0.83 $95\%$ CI $0.73\sim0.94$ ），而在较小的中心（ $<16$ 例新患者/年及达到目标血清磷酸盐水平患者比例 $<40\%$ 的中心），技术失败的风险较高（HR=1.10 $95\%$ CI $1.00\sim1.21\$ ；HR=1.15，95% CI $1.03\sim1.29$ ）；次要终点也观察到类似的结果，但PD 中心的血清磷酸盐达标率与中心的大小没有显著相关性。Cox共享脆弱模型分析结果提示各中心之间技术失败差异主要与PD 中心的规模大小、PD 患者比例以及PD 患者磷酸盐达标的比例等可调控的因素相关[49]。

（三）PD 患者的合并症/并发症管理

1. PD 患者贫血的纠正：贫血是中国透析患者主要的

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合并症之一。肾性贫血的原因包括EPO 的生成减少、尿毒症毒素聚积、红细胞存活期缩短、骨髓纤维化、甲状旁腺功能亢进症、慢性炎症等。严重的贫血状态可导致患者的运动能力、免疫应答和认知功能的下降，以及出现营养不良、抑郁症、心脏功能障碍等[50]。

我国一项多中心横断面调查显示，非透析CKD 患者的贫血的患病率为 $51.5\%$ ，并且贫血患病率随CKD 分期的进展而增加。其中，糖尿病肾病患者贫血的发生率（ $68.0\%$ ）高于高血压肾损害患者（ $56.6\%$ ）或慢性肾小球肾炎患者（ $46.1\%$ ，两者均 $P<0.001$ ）。此外 $22.7\%$ 的患者在Hb 水平达到 $70~\mathrm{g/L}$ 时开始接受治疗。目标达标率（Hb 为 $110\sim120~\mathrm{g/L}.$ ）仅为 $8.2\%^{[51]}$ 。

一项纳入9 269 例接受红细胞生成刺激剂（erythropoiesis⁃stimulating agent，ESA）治疗的PD 患者队列研究结果显示，当Hb 低于 $110\sim120\ \mathrm{g/L}$ 时，时间依赖校正的死亡风险比显著升高；而高于上述参考值上限时，Hb 水平与全因死亡和心血管死亡之间并未发现相关性[52]。另一项基于PD 患者的研究发现，在非糖尿病PD 患者亚组中Hb水平高于 $120~\mathrm{g/L}$ 并未与更高的死亡率和住院率相关，而在糖尿病亚组中Hb 高于 $120~\mathrm{g/L}$ 与更低的住院率相关[53]。

目前临床常用于纠正PD 患者贫血的药物主要有铁剂、ESA 以及低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxia⁃inducible factor prolyl hydroxylase inhibitor，HIF⁃PHI）类等。既往的治疗方法以注射ESA 为主，不良反应包括可引起功能性铁缺乏、大剂量ESA 可能引发心血管事件增加等。近几年，探索新型抗贫血治疗药物成为研究热点。20 世纪90 年代，科学家们发现了低氧诱导因子（hypoxia inducible factor，HIF），它是一种由低氧状态诱导产生的细胞转录因子。目前中国上市的HIF⁃PHI 有罗沙司他。罗沙司他（roxadustat）是一种HIF⁃PHI，可稳定HIF $\cdot\upalpha$ 亚基，从而激活下游EPO、EPO 受体以及促进铁吸收、转运等相关基因的表达[54]。HIF⁃PHI 类药物已成为肾性贫血治疗的新选择。

2019 年7 月，我国学者验证了罗沙司他在透析与非透析CKD 贫血患者中的疗效与安全性，同时，在不同炎症状态患者中进行的亚组分析证实了罗沙司他疗效不受微炎症状态影响，研究结果发表在《新英格兰医学杂志》[55]。随后，在日本PD 患者中进行的一项随机、多中心、开放标签的Ⅲ期临床研究显示，无论是既往未使用过ESA 的患者还是ESA 转换的患者，罗沙司他均可以有效提升患者的 $\mathrm{Hb}^{[56]}$ 。与其他CKD 贫血疗法相比，HIF⁃PHI 具有如下优点：（1）在生理范围内促进EPO 产生，避免引起血浆EPO 超生理水平的现象；（2）促进铁吸收及动员，减少铁剂的应用，从而减少相关不良反应；3）不受微炎症状态影响[51]。HIF⁃PHI 的出现为肾性贫血的治疗带来了新的希望。

2. PD 患者感染的管理：PD相关腹膜炎是PD过程中最常见的并发症，也是导致患者技术失败的主要原因。目前国内大型PD 中心的腹膜炎发生率在 $0.175\sim0.198$ 次/患者

年[30]。尽管腹膜炎的死亡率低于 $5\%$ ，腹膜炎仍是PD 患者死亡的主要原因之一，约占 $16\%^{[57]}$ 。广州市花都区人民医院是一家区级医院，其将“危机管理4R 理论”应用于医院PD 患者腹膜炎管理中，“危机管理4R 理论”是由罗伯特·希斯首次提出，由缩减阶段（reduction）、预备阶段（readiness）、反应阶段（response）、恢复阶段（recovery）4 个模块组成。不使用“危机管理4R 理论”的PD 患者腹膜炎发生率为0.26 次/患者年，虽已达到ISPD 指南的要求，但是跟国内大型的PD 中心相比仍然有改进的空间；使用“危机管理4R 理论”干预的PD 患者腹膜炎发生率则为0.12 次/患者年，接近于国内外优秀PD 中心的水平[58]。

3. PD 导管功能障碍的处理：一项中国队列研究纳入2006 年1 月1 日至2014 年12 月31 日在中山大学附属第一医院透析中心进行紧急PD（置管后14 d 内进行PD）的ESKD 患者2 059 例，并随访10 年。结果显示，在平均36.5个月（四分位距 $17.7\sim61.4$ 个月）的随访期间，156 例（ $7.6\%$ ）患者出现功能性导管问题，其中 $28.2\%$ 的事件发生在置管后7 d 内 $12.2\%$ 发生在 $8\sim14\mathrm{~d~}$ 之间 $14.1\%$ 发生在15 d 到1 个月间 $32.1\%$ 发生在1 个月到1 年间；根据临床和术中评估 $60.9\%$ 的功能性导管问题由导管移位引起， $17.9\%$ 由大网膜包裹引起 $19.9\%$ 由不明原因引起；同样，导管失败的主要原因是导管移位（ $65.2\%$ ），网膜包裹占 $32.0\%$ ，未知原因仅占 $2.7\%$ ；所有156 例患者均接受了一系列保守治疗，复位导管成功81 例 $(51.9\%$ ），失败75 例（ $.48.1\%$ ）；术后1 个月、1 年、3 年、5 年和10 年的导管留存率分别为 $97.6\%$ 、96.4% $96.2\% $ $96.2\%$ 和 $96.2\%^{\tt[9]}$ 。导管移位后常用的处理方法包括手法复位、重力复位、腹腔镜复位以及手术复位，患者发生导管移位、包裹等并发症时，目前可采用腹腔镜复位等方式[60]。

4. CKD ⁃ 矿物质和骨异常（chronic kidney disease ⁃mineral and bone disorder，CKD ⁃ MBD）的管理：CKD⁃MBD 是CKD 的严重并发症，是CKD 患者致残、致死等不良结局的重要原因之一。由于CKD 所致的矿物质与骨代谢异常综合征，可出现以下一项或多项临床表现：（1）钙、磷、PTH 或维生素Ｄ代谢异常；（2）骨转化、骨矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；（3）血管或其他软组织钙化[61]。一项中国单中心回顾性队列研究[62]纳入了2006—2013 年期间PD 患者1 662 例，评估这些患者的基线磷酸盐、白蛋白校正的钙和钙⁃磷酸盐产物水平与全因死亡率和心血管相关死亡率之间的关系。结果发现矿物质代谢标志物的异常，特别是血清磷和钙磷产物水平的升高，与PD 患者全因死亡率和心血管相关死亡率的增加独立相关，同时PD 患者基线白蛋白校正的钙水平每升高1 mmoL/L，全因死亡风险会降低 $14.3\%^{[62]}$ 。中国透析钙化研究（ChinaDialysis Calcification Study，CDCS）结果显示，在被纳入了最终分析队列的人群中[1 493 例，年龄（ $50.23\!\pm\!12.53\,\big]$ ）岁，男性 $59.5\%$ $\mathrm{HD\78.3\%}$ $\mathrm{PD}~21.7\%]$ ]，总血管钙化患病率为 $77.4\%$ ，其中冠状动脉钙化、腹主动脉钙化和心脏瓣膜钙

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化分别占 $68.3\%$ $46.8\%$ 和 $29.0\%$ ，与PD 患者相比，HD 患者的总血管钙化患病率更高（ $80.8\%$ 比 $65.1\%$ $P<0.001$ ）[63]。此外，CDCS 研究还显示，根据肾脏病患者预后质量倡议（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI）指南，在最终分析队列人群中，PD 患者血清校正钙、磷和iPTH 达到目标水平的比例分别为 $46\%$ 、50.9%和 $24.7\%^{[63]}$ ；多因素回归分析表明血清校正钙（ $O R{=}2.11 $ $P{=}0.035$ ）和iPTH（ $O R{=}1.05$ ${\it P}{=}0.013$ ）水平可能是增加钙化的潜在因素[63]。因此，2019 年发布的《中国慢肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》[61]建议CKD 5 期和5D 期患者每 $1\sim3$ 个月检测血清钙、磷、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平，每 $3\sim6$ 个月检测iPTH 水平，同时应进行心血管钙化评估和25（OH）D 水平的检查；在治疗方面，尽可能将升高的血清磷降至接近正常范围，尽可能避免高血钙，建议限制摄入蛋白质的总量，选择磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物；CKD 5 期患者，建议PD 透析液钙离子浓度为 $1.25\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 。

5. 蛋白质能量消耗（protein energy wasting，PEW）的管理：CKD进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不良的重要因素。2008 年，国际肾脏病与代谢学会提出PEW 的概念，即机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失，从而引起体内蛋白质和能量储备下降，不能满足机体的代谢需求，进而引起的一种营养缺乏状态，临床上表现为体重下降、进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等[64]。研究表明，CKD 2期开始即可出现PEW $18\%\sim48\%$ 的透析前CKD 患者合并PEW，ESKD 患者PEW 发生率最高可达 $75\%^{[64-65]}$ 75% 。此外，我们更应该关注进行PD 的ESKD 患者。众所周知，PD 有一个劣势就是透析过程中腹膜蛋白的丢失[66]。因此，PD 患者更应该重视PEW的管理。我国广东一项纳入352 例PD 患者的横断面研究显示，腹膜蛋白清除率的影响因素主要包括体重指数（body mass index，BMI）、体表面积（body surface area，BSA）、残余肾肌酐清除率、腹膜肌酐清除率以及 $4\mathrm{~h~}$ 透析液/血浆（D/P）肌酐比值等，较高腹膜蛋白清除率的患者具有较高的BMI、BSA、瘦体重指数（LBMI）、4 h D/P 肌酐比和较低的残余肾肌酐清除率（均 $P<0.001$ ）[66]。《中国CKD 营养治疗临床实践指南（2021 版）》对维持性PD 患者营养治疗的推荐，无残余肾功能患者蛋白质摄入量 $1.0\sim1.2~\mathrm{g\cdotkg^{-1}\cdot d^{-1}}$ ·d，有残余肾功能患者 $0.8\sim1.0~\mathrm{g\cdotkg^{-1}\cdot d^{-1}}$ ·d ，摄入的蛋白质 $50\%$ 以上为高生物价蛋白；建议全面评估患者营养状况后，个体化补充复方 $\upalpha$ 酮酸制剂 $0.12~\mathrm{g}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{d}^{-1}$ ·d ；推荐热量摄入为 $35~\mathrm{kcal}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{d}^{-1}$ ·d（理想体重），60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者（血清白蛋白 $>40~\mathrm{g/L}$ ，SGA 评分A 级）可减少至 $30\sim35~\mathrm{kcal}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\bullet\mathrm{d}^{-1}$ ·d（理想体重）；同时，计算能量摄入时，应减去PD时透析液中所含葡萄糖被人体吸收的热量[67]。

（四）PD 患者的教育与随访管理

研究显示，北京地区的26 家医疗机构（实际管理患者

数量在10 例以上）中， $88.5\%$ 的PD 中心根据ISPD 2016 年制定的《PD 患者及照顾者培训指南》[68]对至少每6 个月进行1 次以上随访的患者进行调查，结果显示有 $66.3\%$ 的患者每月随访1 次， $18.2\%$ 的患者每2～3 个月随访1 次， $15.8\%$ 的患者每4～6 个月随访1 次[37]。

PD 是一种以家庭透析为基础的肾脏替代疗法，随着中国PD 智能化管理项目的开展以及2019⁃nCoV 流行的背景下，对PD 患者的有效远程管理成为重要的议题。一项定性研究主要探讨PD 患者、其照护人员和临床医师对远程管理技术的看法[69]。该研究通过PD 中心/门诊、网站和社交媒体，从美国和英国共招募了13 名临床医师、13 例患者和4 名至少有3 个月PD 照护经验的护理人员。研究者对上述人员进行电话访谈，访谈关于PD 治疗的4 个主题：（1）PD 对日常生活的影响；（2）简化PD 治疗相关流程；（3）居家治疗相关数据的认知和可视性；（4）PD 随访管理的需求。结果提示，尽管被访谈者的关注重点由于角度不同而有差异，所有被访谈者都期待PD 远程管理技术的进一步提升[69]。对于临床医师而言，远程管理可能影响其对患者进行PD 治疗的决策；患者和照护者更倾向于通过远程管理获得优先治疗及进行早期治疗方案调整；目前患者及家属还无法自己选择是否进行远程管理，但是随着远程管理技术的更广泛使用，这一现状有望得到改变[69]。

四、中国PD 患者的疾病负担

全球疾病负担（Global Burden of Diseases，GBD）慢性肾脏病合作组织2020 年在《柳叶刀》发表研究《1990⁃2017年全球不同国家和地域慢性肾脏疾病负担：2017 年全球疾病负担研究的系统分析》，结果显示2017 年全球共有6.98 亿CKD 患者，其中中国CKD 患病人数为1.32 亿，占全球患病人数的 $18.9\%$ ，接近五分之一[70]。伤残调整生命年（disability adjusted life years，DALYs）是指从发病到死亡所损失的全部健康生命年，包括伤残所致的健康生命损失年（Years of lived with disability，YLDs）和因早死所致的生命损失年（Years of life lost with premature death，YLLs），兼顾了患病与死亡两方面健康损失。研究数据显示中国为200～299 DALYs/10 万，高于欧洲、北美、大洋洲等发达地区（100～199 DALYs/10 万）[70]。

CK⁃NET 2016 年度报告[4]显示，中国住院患者中，CKD患者占 $4.86\%$ ，略高于2015 年的 $4.80\%$ ；CKD 患病率随着年龄的增长而升高，超过一半的CKD 患者年龄在60 岁或以上；在每个年龄组中均观察到男性占比较高；城市CKD的比例高于农村（ $5.46\%$ 比 $5.10\%$ ）；在中国住院人群中，引起CKD 的前四位病因分别是糖尿病（ $.26.70\%$ ）、高血压（ $21.39\%$ ）、梗阻性肾病（ $16.00\%$ ）和肾小球肾炎（ $\check{\mathbf{\Omega}}.14.41\%\mathbf{\Omega}$ ）。随着中国社会老龄化以及糖尿病、高血压等发病率的日益增高，可以预见未来我国CKD 的发病率也会日渐升高，ESKD 患者及透析人数将不断上升，PD 的疾病负担日渐加重。

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在经济负担方面，国际肾脏病学会（InternationalSociety of Nephrology，ISN）2021 年发表的关于《PD 应用与实践模式的国际调查研究》结果显示，各国PD 治疗的年平均费用不同，其中突尼斯为5 520 美元，阿拉伯联合酋长国为99 280 美元，全球平均为20 524 美元；而HD/PD 的中位费用比值为1.08，即HD 的花费是PD 的1.08 倍；高收入国家患者PD 治疗费用是低收入国家的2.8 倍[19] 。在不考虑患者死亡造成的生产力损失成本的情况下，PD 患者的疾病总费用成本估计为32 732 欧元/ 患者年（相当于251 970.94 元人民币/患者年）[71]，直接医疗住院成本占总费用的 $86.5\%^{[72]}$ 。

2020 年的一项研究根据中国已发表的HD 和PD 资料，构建了HD 和PD 两种肾脏替代疗法的马尔可夫模型来计算10 年期间的成本和健康收益（HRQoL），从卫生经济学角度评估HD 与PD 相比的增量成本、增量效应和成本效益，并进行敏感性分析以确定影响结果的关键变量[73]。结果表明，在10 年内，基态（base⁃case）成本效益分析表明，相较于HD 优先（HD first）方案，PD 优先（PD first）方案占绝对优势。PD 优先方案可增加质量调整寿命年（Quality ⁃ adjusted life years，QALY）0.13，并且成本降低81 081 元人民币。即使应用USRDS 数据库中更高的HD和PD 死亡率计算，PD 优先方案仍然因较高的QALY 和较低的成本而占据优势。敏感性分析显示，该结果对HD 的直接成本、HD 效用、PD 效用、PD 直接成本、PD 病死率和HD 病死率更为敏感，而对间接成本和转换概率不太敏感；HD 的效用需要至少比PD 的效用高0.148 才具有成本效益[73]。

由于PD 是一种居家操作、持续性的透析疗法，PD 患者往往需要家庭成员或保姆、护工的参与和帮助来完成。因此我们在关注患者疾病负担的同时，也应该关注PD 患者照顾者的负担。Shimoyama 等[74]使用肾脏疾病生活质量简表（KDQOL⁃SF）来评估PD患者及其照顾者的生活质量和感受。结果显示，照顾者和患者在KDQOL⁃SF 8 个维度中显示出较低的总体健康状况和活力指数；照顾者在8 个维度的生活质量均呈现下降趋势，使得患者获得的照顾体验不佳，也给患者的生活造成较大的影响和损害。因此我们也需要关注PD 患者的照顾者，采取积极的方法进行关心和帮助[74]。

五、中国PD 的医保政策现状

为了让ESKD 等重大慢性疾病的治疗有更好的保障，中国政府自2012 年就明确提出“全面推开尿毒症等8 类大病保障”[75]，并且逐渐加大医保支持力度[76]。2021 年8 月10 日，《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发[2021]5 号）[77]发布《国家医疗保障待遇清单（2020 年版）》，指出我国国家医疗保障制度包括基本医疗保险制度、补充医疗保险制度以及医疗救助制度。其中基本医疗保险制度包括职工医保和居民医保，

补充医疗保险制度包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）以及公务员医疗补助。其中尿毒症透析归为门诊慢特病范畴，可参照住院管理和支付。具体的起付标准和支付比例由各地根据本地/各统筹地区实际情况确定，但原则上职工医保的起付标准不高于统筹地区年职工平均工资的 $10\%$ ，大病保险起付标准不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的 $50\%$ ；对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，基本医保总体支付比例 $75\%$ 左右，大病保险支付比例不低于 $60\%$ 。医疗救助对低保对象、特困人员可按不低于 $70\%$ 比例给予救助。

同时，2021 年5 月6 日《国家医保局财政部关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（医保发[2021]27 号）[78]中将推进尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5 个门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算作为国家医保局的重点工作，并将“2021 年底，对于尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5 个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病，每个省份至少有一个统筹地区实现相关治疗费用跨省直接结算；2022 年底前，基本实现尿毒症透析等上述5 个主要门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖”作为工作目标之一。

此外，各地医保部门也纷纷出台多种措施支持透析治疗。比如，广东省医保局2020 年10 月印发《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规[2020]4号）[79]，将“慢性肾衰竭（PD 治疗）”纳入广东省门诊特定病种范围，印发《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录（2021 年）》（粤医保发[2021]13 号）[80]，于2021 年8 月15 日正式实施，将家庭PD 治疗、PD 治疗指导和PD 封管等3 个诊疗项目纳入广东省医保支付范围；2021 年5 月印发《关于试行PD 治疗费用包干支付的通知》（粤医保发[2021]30 号），将家庭PD 治疗等诊疗项目纳入广东省医保支付范围，执行全省统一的家庭PD 医保包干支付方式，推广PD 治疗，切实减轻参保患者负担[81]。洛阳市医保局2021 年7 月27 日起将门诊PD 统筹基金每年最高支付标准由原来的5 万元调整为7.2 万元（合每月6 000元），较之前提高2.2 万元[82]。长沙市医保局2021 年1 月1日起将PD 支付标准调整为6 250 元/月（含PD 相关诊治费用），职工医保统筹支付比例为 $90\%$ ，城乡居民医保统筹支付比例为 $80\%^{[83]}$ 。随着各地关于PD 医保惠民政策的落地，可进一步减轻PD 患者的经济压力，为患者带来更多的福音。

第二篇章 中国PD 管理调研结果

当前我国PD 事业仍面临着诸多挑战，如医护人员普遍对PD 的认知率较低、全国各地区的PD 水平发展不均衡、各透析中心管理水平参差不齐等[21]。另外一方面的挑战，PD 的相关并发症及实施过程中较高的技术失败率是

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制约PD 发展和广泛应用的瓶颈问题，例如导管相关并发症、PD 相关性腹膜炎、肾性贫血、腹膜纤维化、心血管并发症等。以肾性贫血为例，研究显示，我国PD 贫血患者 $89.1\%$ 已经接受EPO 治疗，但仍有 $53.5\%$ 的患者Hb 水平在 $110~\mathrm{g/L}$ 以下[84]，可见PD 贫血患者的治疗达标率不容乐观。

此外，如何进一步加强PD 医护人员培训及PD 中心建设、提高PD 的利用率，如何加强PD 患者的高质量管理、实现同质化，是中国政府、社会和肾脏病学科面临的巨大挑战。充分利用国家有限的医疗和经济资源为更多的ESKD 患者服务，提高患者的生存率和生活质量，是我国PD 领域未来工作的重点。而对于肾脏科医师而言，如何积极面对这些挑战，让我国PD 的发展实现“由大到强”的转变，是当下应该积极思考的问题。

为此，余学清教授及全国领域内18 位专家共同发起了“中国PD 管理现状白皮书”项目，在全国开展调研，旨在客观了解中国PD 中心关键质量指标现状、中心建设情况、PD 处方及调整、并发症诊疗、充分性评估、患者长期随访现状以及疾病负担和CKD 风险认知情况；同时通过横断面数据分析及相关文献检索，结合调研结果形成《中国PD 管理现状白皮书》，旨在提高我国PD 质量，实现PD 规范化、个体化、同质化、智能化管理，使更多的ESKD 患者能够得到安全、有效、可及的高质量PD 治疗。

一、调研步骤及方法

本次调研共分三部分，分别为抽样调查、A 卷调查以及B 卷调查。

（一）抽样调查

抽样调查于2021 年5 月至6 月间进行。根据2018 年

CNRDS 数据对全国范围内的1 247 家开展PD 的医院进行分层抽样调查，旨在了解全国PD 中心建设情况以及相关的医疗费用报销情况。

全国各省为初级抽样单位，依据CNRDS 中各省份内PD 中心数量的分布情况近似成比例地抽取PD 中心数量，以尽可能地达到按比例抽取近似代表全国区域内PD 医院的样本，各省份抽样分布如表1。本研究共分层抽样选取338 家开展PD 的医院发放调查问卷，实际回收数量331份，回收率 $97.9\%$ 。整个调研级别中三级医院占 $97\%$ ，二级医院仅占 $3\%$ 。被调研医院中，省级医院占比 $59\%$ ，地级医院占比 $40\%$ ，县级医院占比 $1\%$ 。

（二）A 卷和B 卷调查

A 卷和B 卷调查于2021 年7 月至9 月期间进行。A 卷主要针对PD 中心现状，选取了能反映不同地区PD 中心基本情况的问题，题型包括选择题（单选和多选）、填空题、排序题和评分题，通过对PD 中心医师的问卷调查，旨在客观了解中国PD 中心关键质量指标现状、中心建设情况、PD 患者长期随访现状以及PD 患者疾病负担。B 卷题型设置同A 卷，问题主要针对PD 诊疗模式，通过对主管PD 医师和护士的问卷调查，旨在客观了解中心PD 处方及调整、并发症诊疗、充分性评估、患者疾病负担及CKD 风险认知情况。此部分调查从全国范围内抽取中型（PD 患者 $50\sim100$ 例的医院）、大型（PD 患者 $\geqslant\!100$ 例的医院）PD中心共200 家，共发放200 份调查问卷（A 卷 $+\mathrm{B}$ 卷）。

各中心受访对象在《中国PD 管理现状白皮书》项目调查问卷系统里填写问卷后，由网站系统自动生成EXCEL表格，并应用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料用平均值 $\pm,$ 标准差或中位数（四分位距）表示，正态分布数据

表1 抽样调研开展腹膜透析的医院在各省份/直辖市的分布比例

|省份/直辖市|普调分配数量|普调分布比例|省份/直辖市|普调分配数量|普调分布比例| |---|---|---|---|---|---| |江苏||8.6%0|妄数|16|4.79%| |广东|48|14.2%|广西壮族自治区||0.9%| |浙浙江江|26|7.7%|黑龙江||1.8%| |山东||5.0%|||2.49%| |I|1〇|3.0%|||1.8%| |河南||4. 1 %|内蒙古自治区||0.6%| |辽宁产||3.6%|甘肃||0.9%| |湖比|1〇|3.0%|天津||1.8%| |比京|13|3.8%|贵州||0.9%| |河|10|3.0%|重庆||2.1%| |湖南|20|5.99%|新疆维吾尔自治区||0.6%| |上海|33|9.8%|吉林||1.8%| |江西||2.4%|青海||| |云南||1-5%|海南||0.9%| |福建||3.0%|宁夏回族自治区||0.6%|

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组间比较采用t 检验，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布数据比较采用Mann⁃Whitney 检验或Kruskal⁃Wallis 检验。计数资料的比较采用 $\chi^{2}$ 分析。部分非正态分布连续性数据根据肖维勒准则（Chauvenet principle）/四分位距法排除离群值。

（三）调查问卷回收情况及分布特征

共发放200 份调查问卷（A 卷 $+\mathrm{B}$ 卷），实际回收158 份A 卷，回收率 $79.0\%$ ；115 份B 卷，回收率 $57.5\%$ 。

A 卷回收的158 份问卷显示，中型PD 中心占比 $22.1\%$ ，大型PD 中心占比 $77.9\%$ 。158 家医院PD 患者数为37 225 例，占全国PD 透析患者数的 $36.0\%$ 。共有28 个省及直辖市参与调研工作，其中华东地区占比 $48.1\%$ ，华南地区占比 $15.2\%$ ，华中地区占比 $11.4\%$ ，华北地区占比 $11.3\%$ ，西南地区占比 $6.4\%$ ，东北地区占比 $4.4\%$ ，西北地区占比 $3.1\%$ 。各地区及省份/直辖市回收问卷分布情况见表2。

表2 中国腹膜透析管理调研问卷（A 卷）在

各省份/直辖市的回收问卷比例

|省份/直辖市|比例（%）|省份/直辖市|比例（%）| |---|---|---|---| |妄徽数|6.3|北京|AA| |福建|3.8|甘|0_6| |广东|13.3|贵州|1-3| |广西壮族自治区|1-3|河|1-3| |海南|０.6|河南|| |黑龙江|0.6||１-9| |吉材|1-3|南|| |||江苏苏|1２.7| |内蒙古自治区|0.６|江西|ＮＳ| |宁夏回族自治区|０.6|山东|| ||1-9|山西|| |上海|11-4||１-9| |天港||云南|１-9| |浙折江|8.9|重庆|1-3|

二、调查问卷结果

（一）PD 中心建设情况

调研数据显示 $95.9\%$ 的医院有独立肾内科 $77.6\%$ 的医院有成立PD 中心 $69.3\%$ 的医院有开设PD 专科门诊，开设PD 专科门诊比例较低的为山东（ $42.0\%$ ）、河南（ $.40.0\%$ ）、湖南 $(\,35.0\%$ ）。根据调研数据分析，在透患者数量与是否开设PD 专科门诊相关（ $\textstyle P<0.001$ ）。广东、安徽、山东、河南和湖南省开设PD 专科门诊的医院在透患者人数显著多于未开设PD 专科门诊的医院。

PD 中心的医护人员配备上，专职医师中位数为2 人/中心，专职护士中位数为2 人/中心，其中三级医院的专职护士数量显著高于二级医院（ ${\it P}{=}0.003$ ），专职医师的数量两

者间无明显差异 $11.2\%$ 的医院既无PD 专职医生，也无PD专职护士 $17.5\%$ 的医院无配备PD 专职医生 $17.2\%$ 的医院无配备PD 专职护士。 $59.5\%$ 的医院成系统建设成为既有PD 专科门诊，又有专职PD 医师和护士的PD 单位。

本次调研还发现专职医师和专职护士与PD 患者的比值均超过1∶100（医患比：1∶117；护患比：1∶100）。与2010年版《PD 标准操作规程》的要求“PD 室（中心）门诊随访患者在 $20\sim30$ 例以上要求配备1 名PD 专职医师和1 名专职护士，每增加50 例患者需增加专职护士1 名，每增加80 例患者需增加专职医师1 名”还有差距[38]。

（二）PD 关键质量指标现状

PD 关键质量指标包括结构质量指标、过程质量指标及结果质量指标。

1. 结构质量指标：本次调研中超过 $80\%$ 的医院都具备PD 专用资料存放室、PD 专用操作室、PD 随访接诊室以及PD 专用培训室。良好的PD 导管置管是PD 治疗的重要前提。此次调研发现 $69\%$ 的PD 中心配置了PD 置管手术室。在有置管手术室的PD 中心中 $66.1\%$ 的PD 中心是与其他手术室共用，仅有 $33.9\%$ 有独立的PD 置管手术室。

2. 过程质量指标：参与本次调研的医院中 $60.8\%$ 中心对感染控制指标进行了评估，消毒合格率为 $96.6\%\pm$ $4.41\%$ 。在持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）措施的实施上 $59.3\%$ 的PD 中心 $1\sim3$ 个月进行一次CQI $28.5\%$ 为6～12 个月进行一次CQI。值得注意的是，仍有 $3.3\%$ 的PD 中心 $>12$ 个月进行一次CQI，具体见表3。

3. 结果质量指标：

（1）住院率与PD 治疗时间：本次调研发现 $55.1\%$ 的PD 中心能定期评估住院率，总体PD 患者平均每年住院率为 $9.2\%$ ，其中设立PD 门诊的中心PD 患者平均每年住院率为 $8.6\%$ ，未设立PD 门诊的中心PD 患者平均每年住院率为 $12.4\%$ ，两者间差异有统计学意义（ $\scriptstyle P=0.039^{\,^{1}}$ ），提示中心设立PD 门诊更有利于规范地管理PD 患者。

引起PD 患者住院的常见原因包括PD 相关腹膜炎（ $98.3\%$ ）、心血管疾病（ $.95.7\%$ ）、透析不充分 $(78.3\%$ ）、导管相关感染（ $68.7\%$ ）以及肺部感染（ $65.2\%$ ）等。本次调研中没有住院天数的统计数据。

$58.3\%$ 的PD 中心定期对退出患者的PD 治疗时间进行评估，总体为43.3 个月，其中有PD 门诊中心的PD 治疗时间为46.4 个月，而没有PD 门诊中心的治疗时间为24.7 个月，两者比较差异有统计学意义（ $P{=}0.047$ ），提示有PD 门诊中心可能与PD 患者更规范的治疗有关，能够帮助改善患者的预后。

（2）平均生存率和技术生存率：本次调研发现，有 $63.3\%$ 的PD 中心对该中心患者技术生存率做了定期的评估，有 $36.7\%$ 的PD 中心未进行定期评估。有定期进行PD患者生存率评估的59 家PD 中心调研结果显示，患者1、3、5 年的平均生存率分别为 $92.5\%$ $79.8\%$ 和 $67.3\%$ ；有定期进

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表3 腹膜透析中心持续质量改进（CQI）措施实施频率

|问卷内容| >12个月 —次 | 6～12个月 —次 | 1～3个月 —次 | 2周～1个月 —次 || |---|---|---|---|---|---|

行患者技术生存率评估的100 家PD 中心调研结果显示，PD 患者1 年的技术生存率为 $91.8\%{\pm}5.8\%$ 。因本次调研未纳入西藏自治区、新疆维吾尔自治区等西北地区，平均生存率和技术生存率的结果可能有较大的局限性。

（三）PD 常见并发症的管理

本次调研表明，在关键结果质量指标中 $95.6\%$ 的医院会对腹膜炎发生率、感染率等感染并发症进行了定期评估，其次为Hb 水平（ $.90.5\%$ ）以及高血压（ $88.6\%$ ）等非感染并发症，见图4。

在PD 患者相关并发症的发生比例中，腹膜炎为 $18.8\%$ ，出口处感染为 $13.1\%$ ，钙磷代谢紊乱为 $41.3\%$ ，心血管并发症为 $33.4\%$ 。不难看出，PD 患者非感染性并发症的发生率高于感染性并发症。此外，调研结果显示 $40\%$ ～ $60\%$ 的PD 患者死亡与心血管事件相关。

1. PD 相关性腹膜炎：抽样调研结果显示，腹膜炎导致的需转院处理患者比例最高。目前仍有 $23.9\%$ 的医院因患者出现腹膜炎而选择转院处理，见图5。该结果提示近1/4 的医院可能仍然没有掌握腹膜炎并发症的治疗处理方法，亟待进一步继续教育。

ISPD 建议腹膜炎发生率以“每患者年发生次数”作为

标准化报告。调研中期评估腹膜炎发生率的医院中 $67\%$ 采用“次/患者月”作为统计单位 $33\%$ 的医院采用“次/患者年”作为统计单位。本次调研结果显示，平均腹膜炎发生率为1 次（/ $.61.7\pm46.6\,)$ ）患者月（换算为0.194 次/患者年）。

参与调研的医护人员认为，导致PD 相关腹膜炎的5 个常见原因包括接触性污染（ ${\it\Omega}.97.4\%$ ）、便秘腹泻或肠道感染（ $80.0\%$ ）、营养不良（ $66.1\%$ ）、导管出口处及隧道感染（ $64.3\%$ ）以及进行了某些侵入性诊疗操作（ $(41.7\%)$ ）。有效预防PD 相关腹膜炎和腹膜导管相关感染的措施主要包括：置管住院期间对患者及家属进行标准流程的严格培训（ $84.1\%$ ），教育患者纠正便秘、禁止不洁饮食以预防肠源性腹膜炎（ $60.0\%$ ），标准化的手术置管（ $56.5\%$ ），见图6。

2. 导管移位：本次调研发现导管移位（ $\it{(21.8\%}$ ）是需转院处理的第二大并发症，见图5。同时，还发现有 $26\%$ 的PD 中心患者，其置管是在外院进行的。两项数据结合来看，目前仍有超过 $20\%$ 的医院尚无开展PD 置管手术或处理导管移位等相关并发症的能力。

3. 贫血：本次调研发现，贫血是发生率最高的PD 相关非感染性并发症（ $45.2\%{\pm}25.7\%$ ）；同时调研发现，临床

 图4 定期评估腹膜透析关键结果质量指标的医院比例

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 图5 腹膜透析患者出现不同并发症时会选择转院处理的医院比例

 图6 医护人员认为最有效预防腹膜炎和腹膜导管相关感染的措施

医师认为铁代谢紊乱（ $\hphantom{0}.46.1\%$ ）和微炎症状态（ $33.0\%$ ）是贫血控制的两大影响因素，见图7。

Hb、SF、TSAT、C 反应蛋白和总铁结合力是临床医师为PD 患者选择贫血治疗药物的主要参照指标，见图8。

调研医院有设立PD 门诊的长期随访PD 患者 $\mathrm{Hb}<$ $110~\mathrm{g/L}$ 的比例为 $67.2\%$ ，而未设立PD 门诊医院的长期随访PD 患者 $\mathrm{Hb<110~g/L}$ 高达 $85.9\%$ ，表明未设立PD 门诊

 注：采用“5 分制”对相关危险因素与贫血发生的相关程度进行评价，分值越高，与贫血发生越相关（0 分：不相关，5 分：非常相关）

图7 临床医师对腹膜透析患者发生贫血的危险因素的认知

的患者贫血达标并不理想。本次调研发现，临床医师在调整贫血治疗药物时主要考虑的因素是患者对药物的治疗反应、Hb 水平以及Hb 水平变化值（三者比例分别为 $79.1\%\,\sqrt[78.3\%]{75.7\%}\,)$ ）。

HIF⁃PHI 是一类治疗肾性贫血的新型药物，其主要作用包括促进EPO 生成、提高铁的吸收与转运来综合调控红细胞的生成。与ESA 相比，它不受微炎症状态的影响，可能改善脂质代谢。此外，口服给药方式可以提高患者的治疗依从性。本次调研发现 $90.4\%$ 的临床医师对于微炎症状态患者优先考虑给予HIF⁃PHI 类药物治疗贫血， $65.2\%$ 的临床医师对于功能性铁缺乏的患者优先考虑给予HIF⁃PHI 类药物治疗。

4. 心血管并发症：本次调研结果显示，医护人员认为导致心血管并发症的5 个常见原因分别是高血压（ $80.0\%$ ）、高血糖（ $\times73.0\%$ ）、年龄 $(53.0\%$ ）、贫血（ $.49.6\%$ ）和炎症（ $43.5\%$ ）。关于高血压控制率，本次调研结果表明PD 患者血压 $<140/90\ \mathrm{mmHg}$ 的控制率为 $61.9\%$ ，血压 $<$ $130/80\ \mathrm{mmHg}$ 的控制率为 $45.9\%$ 。本次调研未探究各中心PD 患者初始合并高血压情况。

此外，在本次调研中 $94.8\%$ 的医护人员认为，在治疗有心血管并发症患者的过程中需要额外关注贫血相关指标，这也体现了临床医师认同“贫血影响患者的心血管风

·

 注：问卷内容：您在选择腹膜透析患者的贫血治疗药物时，主要参照的5 项指标是？图8 临床医师为腹膜透析患者选择贫血治疗药物的主要参照指标

险”这一观点。Hb 不达标显著增加透析患者心力衰竭的风险”的认同程度最高（ $73\%$ 临床医师认同），其次是“Hb不达标显著增加透析患者心脑血管事件风险 $67.8\%$ ）。

5. 血清白蛋白水平：在参与调研的PD 中心中 $68.4\%$ PD 中心会对PD 患者血清白蛋白控制率进行评估，血清白蛋白达标值为（ $(\,36.4\pm2.18\,)~\mathrm{g/L}$ ，血清白蛋白控制率为 $61.6\%{\pm}17.6\%$ 。

6. CKD⁃MBD：本次调研结果显示，参与调研的PD中心中有 $55.7\%$ 评估了CKD⁃MBD 的控制率 $51.3\%$ 评估了血钙的控制率 $52.5\%$ 评估了血磷的控制率 $51.9\%$ 评估了iPTH 的控制率，但较少PD 中心评估了维生素D 的达标比例（ $19.6\%$ ）；各PD 中心CKD⁃MBD 的控制率约为 $55.1\%$ ，血钙、血磷、iPTH 和维生素D 的控制率分别为 $70.6\%$ 、 $57.4\%$ $59.8\%$ 和 $60.1\%$ 。

（四）PD 处方及调整因素

本次调研结果显示，对于初始接受肾脏替代治疗的ESKD 患者 $44.5\%$ 的医师会优先选择PD 治疗。其中相较于未设立PD 专科门诊的医院，设立PD 专科门诊的医院医师更愿意优先选择PD 进行初始治疗（ $31.5\%$ 比 $46.8\%$ ， $P{=}0.004^{\frac{1}{2}}$ ）。提示设立PD 专科门诊对于提高PD 治疗率是有帮助的。

在初始PD 患者中，CAPD 患者比例占 $53.0\%{\pm}29.6\%$ ，间歇性PD（intermittent peritoneal dialysis，IPD）占 $33.8\%\pm$ $27.2\%$ ，APD 占 $12.0\%\!\pm\!15.4\%$ 。此外，在2021 年5 月至6 月间对331 家医院进行的抽样调查中，我们了解到有83 家（ $25\%$ ）医院没有APD 机，248 家医院至少有1 台APD 机。其中三级医院的APD 机数量明显高于二级医院（5.89 台/家比1.50 台/家）。由此说明目前我国APD 的开展率普遍还比较低，并且存在不同区域、不同医院等级间的分布不平衡。

临床医师在为患者制订PD 处方时，最多考虑的因素是患者的残余肾功能（ $97.4\%$ ），其后依次为患者体表面积（ $93.9\%$ ）、合并症和并发症（ $88.7\%$ ）、基础疾病（ $84.3\%$ ）、操

作便利性（ $80.9\%$ ）、患者经济情况（ $80.9\%$ ）、患者依从性（ $78.3\%$ ）、患者的意愿与生活方式（ $76.5\%$ ）、贫血状况（ $68.7\%$ ）以及医疗设备配置情况 $(54.8\%$ ）。

临床医师进行PD 处方调整时，最多考虑的因素仍然是患者的残肾功能 $(73.0\%$ ），其后依次为腹膜平衡试验（ $62.6\%$ ）、患者临床状态（ $52.2\%$ ）、溶质清除率（ $47.8\%$ ）、PD 剂量（ $40.0\%$ ）、贫血状况（ $18.3\%$ ）以及营养状况 $(\,10.4\%$ ）。

同时，我们从调研中的数据也不难发现，临床医师大都遵循“以患者为中心”的原则，重视患者PD 操作的便利性、经济情况、临床状态等，能够为患者进行个性化的方案制定及调整，并且认为个体化透析方案能够提高患者的透析充分性。

关于对PD 充分的标准认知，在此次调查中，医护人员（ $97.4\%$ ）最认同的是“处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心力衰竭、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定”这一项。对于“PD 患者溶质清除充分”这一项，设立PD 专科门诊的医院中有 $85.7\%$ 的医护人员认同，显著高于未设立PD 专科门诊医院的医护人员（ $85.7\%$ 比 $58.8\%$ $P{=}0.015$ ），见图9。

本次调研还发现，每周 $\mathrm{Kt/V}\!\geqslant\!1.7$ ，且每周总肌酐清除率（creatinine clearance rate $\mathrm{Ccr}\,)\gtrsim\!50\ \mathrm{L}/1.73\ \mathrm{m}^{2}$ 患者的比例约为 $55.5\%{\pm}23.2\%$ ，中位数为60%（40.0%，70.2%）。

除了溶质清除指标外，临床医师主要还会依据贫血指标、有无尿毒症毒素蓄积症状、钙磷代谢平衡、容量平衡状态以及酸碱、电解质平衡状态来评估PD 的充分性，其中“有无尿毒症毒素蓄积症状”被认为是最重要的指标。

关于透析不充分的原因，有设立PD 专科门诊医院的医师认为最常见3 个透析不充分的原因是患者残余肾功能减退、有效透析时间或透析剂量不足和腹膜溶质转运特性改变；而没有设立PD 专科门诊医院的医师认为最常见的3 个透析不充分的原因是腹膜溶质转运特性改变、腹膜交换面积减少和患者残余肾功能减退。由此可见，有无设立PD 专科门诊的医师存在认知差异。

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 图9 医护人员对腹膜透析充分标准的认同度

（五）PD 患者随访管理

本次调研发现，目前大多数医院对本地PD 患者采用传统门诊随访（ $.95.6\%$ ），对异地PD 患者采用电话随访 $(91.1\%$ ），见图10。

但无论是本地还是异地患者，网络随访中使用微信或QQ 群的比例最高（本地为 $98.9\%$ ，异地为 $96.5\%$ ），在本地患者中APP（简单的图文会诊）、互联网专科门诊和视频会诊比例分别为 $20.7\% $ $20.5\%$ 、 $18.2\%$ ，异地患者这三项比例分别为 $16.5\%$ $18.8\%$ 和 $17.6\%$ ，均略低于本地患者，见图11。

关于各类门诊的随访执行人员，传统门诊随访方式中 $96.8\%$ 的医院由医师执行， $85.4\%$ 由护士执行，仅 $20.3\%$ 包括营养师；电话随访多由护士执行（ $96.8\%$ ），仅 $53.2\%$ 有医师参与，营养师和药师参与比例较低；网络随访和家访也大多由护士参与执行（分别为 $92.2\%$ 和 $96.8\%$ ），见图12。

常规随访项目中绝大多数（ $\acute{\mathrm{~\textmu~}}>90\%$ ）医院会评估PD疗效、PD 相关并发症和处理情况、用药和处方调整情况、贫血情况和PD 导管出口及管理情况 $80\%\sim90\%$ 的医院会评估营养状况、透析充分性、生活质量、患者体征、换液操作情况、透析处方执行情况和残余肾功能。设有专科门诊的医院中，评估用药和调整情况（ $98.5\%$ 比 $75.0\%$ ）、营养指标（ $91.8\%$ 比 $75.0\%$ ）、患者体征（ $86.6\%$ 比

 图10 腹膜透析患者中本地和异地患者采用的随访模式比例

$62.5\%$ ）和残余肾功能（ $85.1\%$ 比 $50.0\%$ ）的比例均显著高于无专科门诊的医院（均 $P<0.05$ ）。大部分随访项目的频率为每 $1\sim3$ 个月一次，见表4。

按照2010 年版《PD 标准操作规程》中建议的PD 患者随访检测指标及频度[38]，参与本次调研的医院对PD 患者

 图11 腹膜透析患者中本地患者和异地患者网络随访模式比例

 图12 腹膜透析患者各类随访的参与人员情况

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传染病学指标、心功能指标、营养评估指标、透析充分性评估的达标比例均超过 $90\%$ （图13），血常规检测频率达标比例仅为 $71.6\%$ 。另外，传染病学和心功能指标的规定频率均为每12 个月一次，本次调研选择频率最低的即为12 个月一次。

（六）PD 医患培训教育情况

前亟需学习的内容为常见并发症的处理与预防（ $65.2\%$ ）、PD 诊治新进展（ $48.7\%$ ）以及PD 置管最新技术（ $45.2\%$ ），见图14。

2. 患者教育情况：关于PD 患者的教育 $7.8\%$ 的医院选择12 个月培训一次 $43.5\%$ 的医院选择6 个月培训一次 $45.3\%$ 的医院选择 $\leqslant\!3$ 个月培训一次，其中需要引起重视的是仍有 $3.4\%$ 的医院仅在置管手术后培训一次。

1. 医护人员的培训：在本次调研中，医护人员认为当

表4 腹膜透析患者各类随访项目的随访频率

|随访项目| 每12个月 一次 | 每6个月 —次 | 3～6个月 一次 | 1～3个月 —次 | 1个月 一次 | 2周至1个月 —次 | |---|---|---|---|---|---|---| |随访项目|| 每6个月 —次 ||| 1个月 一次 || |常规检查(血常规、肝、肾功能、血电解质)|1-3|3.8|23.4|53.8|16.5|１-3| |代谢相关指标(血糖和血脂)|0.6||31.6|45.6|14.6|１-9| |暂无贫血(血红蛋白)|0.6|3.8|25.3|53.8|15.２|1-3| | 已患贫血(血红蛋白) 铁参数(血清铁、总铁结合力、转铁蛋白、 |||２１.５|43.7|27.8|4.4| |转铁蛋白饱和度等)|¥3.8||36.7|45.6||1-3| |骨矿物质代谢(包括血清钙、磷、钙磷乘积、iPTH)|0.6|Ｓ|27.8|57.0||Ｓ| |营养评估指标(白蛋白、前白蛋白)|0.6||27.2|57.6|10.1|1.9| |炎症状态(CRP)|NS||31.0|48.7|10.1|0.6| |中分子毒素(血清β2微球蛋白)|10.1||34.8|38.0|¥8.9|1-3| |心功能指标(心脏/颈动脉超声)|27.8|15.２|29.１|20.3||0.6| |容量负荷评估|4.4|7.6|32.3|38.6|14.6|| |传染病学指标(乙肝、丙肝、HIV以及梅毒等)|31.6|22.2|２5.3|15.8|4.4|0.6| |透析充分性评估(总Kt/V)|S√|16.5|39.9|29.1|7.6|1-3| |透析充分性评估(总Ccr)|S-I|17.１|38.0|31.0|7.6|1-3| |腹膜平衡试验(PET)|10.9|24.２|38.7|21.6||| |残余肾功能(Ccr和Kt/V)|7.6|16.5|41.8|27.2| 3.3 S√ | １-3 1-3 | |腹膜透析导管出口处评估|0.6|7.6|29.１|44.3|16.5|１-9| |腹膜透析导管更换|2-6|40.6|31.6|17.8|5-9|| |||||||1-4|

CRP：C 反应蛋白；HIV：人类免疫缺陷病毒 $\mathrm{Kt/V}$ ：尿素清除指数；Ccr：肌酐清除率；PET：腹膜平衡试验

注：

 注：HIV：人类免疫缺陷病毒；Ccr：肌酐清除率；Kt/V：尿素清除指数；PET：腹膜平衡试验；iPTH：全段甲状旁腺素；CRP：C 反应蛋白图13 各检测指标达到2010 版《腹膜透析标准操作规程》规定随访频率的比例（%）

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 图14 腹膜透析相关医护人员亟需继续教育内容

PD 管理系统（即专门管理PD 的APP 或小程序或网络数据库系统），同时包括医师端和患者端 $27.2\%$ 医院仅有医师端。综上表明 $66.5\%$ 的医院缺少PD 患者管理系统。

（八）PD 收费、报销现状

近年来，中国政府越来越关注ESKD 患者的治疗方法。ESKD 是全国社会医疗保险8 种重大疾病之一[21]，被多个省份列入门诊慢特病，报销额度有所提高。本次调研结果也显示，在全国 $96.2\%$ 的医院，PD 均属于门诊慢特病，而不属于门诊慢特病的医院则分布在大连、嘉兴、东莞。

本次调研关于医保收费方式的结果也显示，近半数（ $48.7\%$ ）的医院为按服务项目收费，但按病种收费的医院已有 $24.1\%$ ，其余为按服务单位收费（ $10.1\%$ ）、按人头付费（ $9.5\%$ ）、综合预付制（ $7.6\%$ ）；不同省份的医保付费方式比例见表5。

（七）PD 智慧互联平台

本次调研结果显示，在PD 信息网络化建设方面 $39.2\%$ 的医院仅有线下纸质病历管理系统 $33.5\%$ 的医院有线上

本次调研结果表明，在开展包干支付的医院，每月包干支付收费为 $(\,5\ 489{\pm}2\ 454$ ）元。PD 患者承担着一定的经

表5 不同省份/直辖市的腹膜透析医保付费方式

|省份/直辖市|按服务项目收费|按服务单位付费|按病种收费|按人头付费|总额预付制| |---|---|---|---|---|---| |妄数|50.0%||50.0%||| |北京|57.1%|14.3%|28.6%||| |福建|50.0%||||50.0%| |甘肃|||100%||| |广东|23.8%||33.3%|28.6%|14.3%| |广西壮族自治区|50.0%||50.0%||| |妻州|50.0%||||50.0%| |海南|100%||||| |河|100%||||| |河南|100%||||| |黑龙江|100%||||| ||100%||||| |湖南|63.6%|9.1 %|18.2%|9. 1%|| ||||100%||| |江苏|60.0%|5.0%|15.0%|10.0%|10.09%| |江思|100%||||| |辽产|50.0%||25.0%|25.0%|| |内蒙古自治区|100%||||| |宁夏回族自治区||||100%|| |山东||50.0%|25.0%|25.0%|| ||66.7%||33.3%||| |奥西|75.0%|25.0%|||| |上海海|33.3%|44.4%|16.7%||| ||33.3%||33.3%|33.3%| 5.6% | |天津|50.0%|||50.0%|| |云南||33.3%|66.7%|| | |浙江|42.9%|7.1%|35.7%||14.3%| |重庆|50.0%||50.0%||| |||||||

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济负担，全国范围内整体的自付比例为 $25.7\%{\pm}18.9\%$ ，中位数是20.0%（10.0% $40.0\%$ ）（ $\scriptstyle{n=133}$ ）。城镇职工医保报销后，PD 患者仍需自付 $17.9\%\pm17.0\%$ ，中位数为 $13.0\%$ （ $10.0\%$ $20.0\%$ ）（ $n{=}148$ ）；城乡居民医保患者自付 $25.5\%\pm$ $17.2\%$ ，中位数为20.0%（10.0% $35.0\%$ ）（ $n{=}146\,.$ ）；新农合医保患者自付比例最高，为 $32.4\%\!\pm\!18.8\%$ ，中位数为 $30.0\%$ （ $19.5\%$ $50.0\%$ ）。城镇职工每月报销额度中位数为5 900（2 000，7 400）元（ $\scriptstyle\cdot n=140\,.$ ），报销后自付中位数为881 元；城乡居民每月报销额度中位数为5 000（2 000，7 000）元（ $n{=}$ 139），报销后自付中位数为1 250 元；新农合医保每月报销额度中位数为5 000（2 000，6 752）元（ $n{=}138\,^{\circ}$ ），报销后自付中位数为2 142 元。不同省份不同医保的患者自付比例不同，上海市患者城镇职工的PD 经济负担最轻，自付比例仅为 $6\%$ ；云南省城乡和新农合的自付比例均最低，仅为 $10\%$ ，见图15。

关于医保能够报销的PD 项目中的检查或化验类费用，大部分医院能够报销血常规（ $92.4\%$ ）和血肌酐测定（ $92.4\%$ ）项目，心电图检查仅 $73.4\%$ 的医院能够报销；关于人工与服务费用，全国范围内能够报销透析管置入术的

医院最多（ $84.8\%$ ）；药品类费用，能报销透析液和贫血治疗药物的医院多，而胰岛素、降血脂药物能够报销的医院较少（分别为 $65.2\%$ 和 $61.4\%$ ）；耗材与设备类费用，APD 机使用费在少于半数（ $.40.5\%.$ ）的医院能够报销，见图16。

根据本次调研结果，在全国范围内已实现PD 治疗指导收费的医院有 $67.7\%$ ，医护人员的定期随访有 $58.9\%$ 的医院收费，家庭PD 治疗有 $44.3\%$ 的医院收费。

（九）PD 中心建设发展展望

关于本次调研中PD 中心是否有开展或计划开展的项目 $80\%$ 的医院会定期开展线下教育培训，网络数据管理系统建设较少（ $47.5\%$ ），见图17。开展APD、新的PD 置管技术和远程管理系统的比例在有PD 专科门诊的医院中明显优于没有PD 专科门诊的医院（分别为 $70.1\%$ 比 $41.7\%$ $66.4\%$ 比 $41\%$ $65.7\%$ 比 $57.5\%$ ，均 $P<0.05$ ）。调研发现 $64.0\%$ 的医院医护人员希望未来PD 规模超过或者至少与HD 齐平，期望的PD 患者规模为（ $425{\pm}299$ ）例，中位数为350（200，500）例 $27.1\%$ 的PD 中心希望PD 患者规模数超过500 例。综上，大多数医院医护人员对本医院PD 中心

 注：A：城镇职工医保报销后自付比例；B：城乡居民医保报销后自付比例；C：新农合医保报销后自付比例；广西：广西壮族自治区图15 不同省份/直辖市不同医保的患者自付比例

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 图16 腹膜透析相关费用中医保能够报销的医院比例

 图17 本次调研中关于腹膜透析已开展或计划开展的项目比例

未来的发展有较高的期望。

三、对调研结果的几点思考

基于本次全国范围内关于PD 建设和发展情况的抽样调研结果，我们可以看到，经过肾科专业医护人员数十年的共同努力，现如今我国PD 工作取得了显著的成效。

有近8 成参与调研的医院开设了PD 中心，近6 成的医院能够成系统地建设PD 中心，成为既有PD 专科门诊、又有专职PD 医师和护士的PD 单位，而且定期进行CQI 计划。临床医师在为患者制订PD 处方以及进行处方调整时，最多考虑的因素是患者的残余肾功能。同时，临床医生大都遵循“以患者为中心”的原则，重视患者PD 操作的

便利性、经济情况、临床状态等，能够为患者进行个性化的方案制定及调整。同时非常重视患者的随访，依据2010 年版《PD 标准操作规程》的检测目标和频次[38]，目前临床对于患者的传染病学指标、心功能指标、营养评估指标、透析充分性评估的随访检测频率达标比例均超过 $90\%$ ，PD 患者的生存率大幅提高。国家和各地政府也纷纷出台政策，利好PD 患者，进一步帮助PD 患者减轻疾病负担。

然而，我们也从本次调研中发现，PD 开展现状存在一些不足。

本次调研发现，PD 专职医师和专职护士与PD 患者的比值均超过1∶100（医患比：1∶117；护患比：1∶100）。本调研结果显著低于《PD 标准操作规程》中所规定的医/护患

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比[PD 室（中心）门诊随访患者在 $20\sim30$ 例以上要求配备1 名PD 专职医师和1 名专职护士，每增加50 例患者需增加专职护士1 名，每增加80 例患者需增加专职医师1 名][38]。说明目前我国的PD 医护人员普遍配置不足，PD 医护人员负担重，应进一步规范PD 中心的人员配备，加强对PD 专业人员的培养，扩大专职医护人员队伍。

关于PD 并发症，临床医师对PD 相关腹膜炎给予了更多的关注，可能是由于目前腹膜炎仍然是PD 患者病死率的主要影响因素之一。然而多项研究显示，在一次腹膜炎发作之后，由于感染、心血管疾病和停止透析导致的死亡风险在第1 个月明显增加，并且在之后的6 个月内继续明显增加[85]。研究也表明，PD 患者患心肌梗死的风险更高[86]。如果考虑到心血管疾病、炎症、衰弱导致的虚弱、转为HD、停止PD 治疗之间的联系，可能有更多的死亡事件可以被认为与心血管事件是间接相关的[85]。因此，除了腹膜炎外，临床医师需更加关注PD 患者的心血管事件。

贫血是肾脏疾病患者常见的临床表现，既是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病。贫血影响肾脏疾病患者的生活质量，增加肾脏疾病进展、终末期肾脏病、心血管事件及死亡的风险[50]。而本次调研发现，相较于高血压和高血糖，参与调研的医师对于贫血与心血管事件之间的关联认知仍显不足（仅 $49.6\%$ 的临床医师认为贫血是导致心血管并发症的5 个常见原因之一），并且有设立PD 门诊的医院，其长期随访PD 患者 $\mathrm{Hb<110~g/L}$ 的比例为 $67.2\%$ ，而未设立PD 门诊的医院，其长期随访PD 患者 $\mathrm{Hb<110~g/L}$ 高达 $85.9\%$ 。这一结果与2018 年全国血液净化病例信息登记系统数据相仿[即使接近 $90\%$ 的PD 患者都接受了铁剂治疗（ $89.3\%$ 口服制剂 $10.7\%$ 静脉制剂），Hb低于 $110~\mathrm{g/L}$ 的比例仍高达 $67.5\%$ ][50]。有研究表明当Hb 低于 $110\sim120\ \mathrm{g/L}$ 时，时间依赖校正的死亡风险比均显著升高[87]。

由此可见，目前PD 贫血并发症的治疗存在治疗率高但达标率低的现象。这可能与ESA 治疗的依从性以及受炎症状态影响有关。2010 年一项调查研究，将103 例患者分为治疗依从组（64 例）和治疗不依从组（39 例），以自行设计依从性调查问卷评估患者使用EPO 的依从性，采用社会支持量表和查尔森合并症指数调查家庭社会支持及合并症指数，结果显示，距离医院路途遥远、疼痛和担心不良反应等是PD 患者注射EPO 依从性的主要影响因素[88]。另一方面，多数透析患者合并微炎症状态，微炎症是透析患者肾性贫血治疗效果不佳的重要因素之一，同时也是患者预后的独立危险因素[89]。DOPPS 显示，C 反应蛋白的增加可能会降低Hb 水平、导致ESA 使用剂量增加，C 反应蛋白已经成为监测HD 患者炎症状态与判断EPO 抵抗的重要指标[89]。

因此通过改善CKD 患者炎症状态，增加EPO 反应性，减少EPO 抵抗对肾性贫血治疗的影响，同时选择患者依从性更佳的药物，能够更好地改善肾性贫血。HIF⁃PHI 是

一类治疗肾性贫血的新型药物，目前已在中国上市，其主要作用包括促进EPO 生成、提高铁的吸收与转运来综合调控红细胞的生成。与ESA 相比，它不受微炎症状态的影响，可能改善脂质代谢。此外，口服给药方式可以提高PD 患者的治疗依从性。

此外，根据2021 年最新发布的《中国肾性贫血诊治临床实践指南》[50]，PD 贫血患者至少每个月测量Hb 一次，并且靶目标为 $\mathrm{Hb\!\geqslant\!110~g/L}$ ，但不超过 $130~\mathrm{g/L}$ 。本次调研数据显示，PD 贫血患者中，达到每月一次Hb 随访测量频率的比例较低（ $27.8\%$ ），也提示我们应进一步规范肾性贫血的监测，有助于提高PD 患者的Hb 达标率。

本次调研发现，PD 中心在信息网络化建设方面仍有较大发展空间，可以借鉴国外的先进经验。近年来关于PD 患者的数字化医疗技术应用包括远程随访、远程视频查房、平板电脑远程护理及患者APP 端等基于电子软件的PD 医疗平台[90]。Lew 等[91]发现远程管理模式较普通的沟通方式明显减少了因距离所产生的相关医疗负担，减少再住院次数，降低医疗成本的同时改善患者护理和治疗效果。Cheng 等[92]发现，PD 线上系统的实施可节省医护人力资源、降低护理成本、提高管理者工作效率，提升PD可及性，提高PD 患者生存质量。患者通过实时视频、远程监控操作、远程宣教等手段，利用智慧PD 慢病管理系统，只需拍照、语音上传PD 居家记录数据，即可享受“PD家庭医师”服务，获得全面生活关爱（包括用药提醒、随访提醒、健康食谱、科普患教），减少或避免透析相关并发症的发生，提高透析安全性[93]。

同时，我们根据自身国情，还可以学习亚太最大的PD中心，如中山大学附属第一医院肾内科PD 中心的经验，成功建设PD 中心的基本要求在于具有优秀的训练有素的医护团队、规范实用的PD 导管置入方案、精心设计的PD 患者培训方案以及全面的随访计划等。利用智慧互联平台对基层医护进行专业技能培训，针对性解决不同层级PD 中心的培训需求，提高基层开展PD 的技术和积极性。2020 年9 月，广东省人民医院首先建立“智慧PD 中心”，打造“智慧PD 中心”为核心的全国PD 三级网络，提高PD 治疗的可及性，优化患者管理，从而提高患者的长期生存率及生活质量。我国地域辽阔，但PD 中心多集中于省级市或地级市，而偏远地区或行动不便的患者难以成行，相对发达地区，以居家形式为主的偏远地区PD 患者的管理更具挑战，日后电子化信息管理系统的进一步推广应用有望成为弥补目前偏远地区监管缺失的重要途径[90]。

第三篇章 未来展望

一、PD 中心的CQI

CQI 计划是由Deming 博士在20 世纪50 年代提出的企业管理理念，指在发展的过程中不断地发现问题，并将问

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题视为发展的机遇，通过核心小组对相关问题进行客观数据的统计分析，提出改善措施，不断改进工作方法以达到质量改进目的的一种方法[94]。其主要分为四步骤循环，即PDCA 循环（Plan⁃Do⁃Check⁃Act）。Plan 是指出需要改进的问题，通过对客观数据进行分析，制订相应的计划；Do是执行制订的计划；Check 为监测和评估改进后的结果，是否达到预定的目标；Act 为基于结果进行评价，分析出现的问题，重新开始新的循环[94]。

CQI 计划同样也适用于医疗服务行业，其强调医疗质量改进实践是一个持续的过程，没有明确的终点，应该继续努力寻找进一步改进的机会。这些计划通常包括使用多学科团队来发展持续学习的文化以及在临床实践中实施具体的改变来解决问题。美国KDOQI 中提到，CQI 计划是PD 中心管理的关键环节[94]。《ISPD 腹膜炎指南建议：2022 年预防和治疗更新》[95]推荐，作为CQI 计划的一部分，所有PD 中心应定期监测腹膜炎的发病率。

据报道，CQI 计划在一些中心的实施非常成功。一项对南京大学医学院金陵医院登记处6 年数据的回顾性分析研究[96]，以2005 年7 月1 日至2008 年6 月30 日的病例数据为对照组，提供了系统结果监测实施前的基线数据；而2008 年7 月1 日至2011 年6 月30 日是CQI 计划实施的时间，以此间数据为CQI 组；比较两组腹膜炎发生率、患者和技术生存率、心血管状况、死亡原因和脱落情况；其中CQI计划的实施如下：将腹膜炎感染率、心血管合并症发生率、PD 掉队率等作为PD 中心质量管理的主要目标，制定并严格执行专病一体化管理模式，对每周、每月、每季、每年的主要目标及PD 患者掉队原因等数据进行总结，并在周会、月会、季度会及年终总结中对数据进行分析，从而进行中心患者质量管理水平的评估。结果显示，实施CQI计划后（CQI 组患者370 例，对照组患者249 例），腹膜炎发生率从1 次/22.86 患者月下降到1 次/77.25 患者月；CQI 组患者1、2、3 年生存率（分别为97.3%、96.3%和 $96.3\%$ ）明显高于对照组（分别为 $92.6\% $ $82.4\%$ 和 $67.3\%$ $P<0.001$ ）；CQI 计划的实施显著提高了技术存活率，1、2 和3 年后，CQI 组分别为 $95.6\%$ $92.6\%$ 和 $92.6\%$ ，而对照组分别为 $89.6\%$ 、 $79.2\%$ 和 $76.8\%$ （ $.P<0.001$ ）[96]。林建雄等[97] 对2006—2016 年于中山大学附属第一医院新置管的维持性PD 患者2 383 例进行回顾性分析，入组患者按照置管时间分为4 组：CQI 前2006—2007 年置管患者（A 组 $n{=}346$ ），CQI 后Ⅰ期2008—2010 年置管患者（B 组 $n{=}850$ ），CQI 后Ⅱ期2011—2013 年置管患者（C 组 $n{=}688$ ），CQI 后Ⅲ期2014—2016 年置管患者（D 组 $n{=}499$ ），运用设计、实施、检验和应用（PDCA）四步法，改进首年PD 相关性腹膜炎的处理和预防流程；所有患者随访12 个月或随访至期间退出PD；患者年龄（ $(47.1\!\pm\!15.8)$ ）岁，男性1 409 例 $(\,59.1\%\,)$ ），糖尿病肾病510 例 $(\,21.4\%$ ），随访（ $10.9{\pm}2.8\,^{\circ}$ ）个月；与A 组相比，C 组（CQIⅡ期）首年PD 相关性腹膜炎总体发生率下降（0.156 次/患者年比0.234 次/患者年 $P{=}0.020$ ）；亚组分

析显示，CQI 后各期首年革兰阳性菌腹膜炎发生率均下降（0.052、0.049、0.054 次/患者年比0.104 次/患者年，均 $P<$ 0.05）；革兰阴性菌腹膜炎发生率曾一过性上升，经进一步改进后亦有所下降（ $P>0.05$ ）；Cox 回归分析显示，CQI 计划与首年革兰阳性菌腹膜炎的发生独立相关（ $H R{=}0.526$ ， $95\%$ CI 0.349～0.792，P=0.002），提示应用CQI 计划能有效降低PD 首年革兰阳性菌腹膜炎的发生率[97]。

2019 年《香港提供肾脏服务的临床实务指引：PD》[98]建议致力于PD 方案的医务人员需要承担领导角色，通过建立适当的规程和培训课程，并授权提供持续教育，以确保PD 的专业能力和信心。

虽然管理良好的PD 中心和积极的PD 临床医师已经在这样做了，但未来真正的挑战是确保表现不佳的PD 中心也能帮助他们的患者实现更好的结果。实现这一目标的关键是所有PD 中心都需培养质量保障文化，而不仅仅是由PD 倡导者操作的精选中心。核心管理是有效实施CQI 的基础。若指标出现不合理状态，团队成员应通过对指标的统计分析，查找原因，制订计划进行PDCA 循环的持续质量改进方案[94]。KDOQI 指出，透析中心的持续质量改进应从腹膜炎的发生率、出口处感染率、技术失败率、患者满意度、HRQoL、导管相关问题及导管存活率、透析充分性、贫血管理、钙磷矿物质水平、血压及容量控制、液体控制及体重管理目标出发[87]。PD 中心根据不同问题设立不同阶段的核心管理目标，同时还需要由多学科团队建立高效的CQI 流程[99]，并且加强PD 标准操作规范培训，规范PD 医护人员的诊疗活动，改善PD 患者的长期预后。

二、居家PD 展望

2020 年初新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease2019，COVID⁃19）疫情全球暴发，对卫生保健系统的影响深远，对需要透析的ESKD 患者的影响也是巨大的。患者在透析中心内接受HD，极大地增加了患者感染2019 ⁃nCoV 的风险。一项来自中国武汉的多中心回顾性观察研究[100]报道，7 154 例维持性HD 患者中有154 例在2020 年1月1 日至3 月10 日间经实验室确诊了COVID⁃19，发生率为 $2.15\%$ ，这项研究表明，维持性HD 患者对2019⁃nCoV 高度易感，HD 中心在传染病流行期间是一种高危设置。相对HD 而言，PD 患者采取居家自助治疗，类似于隔离状态，最大限度地减少了暴露和被暴露的风险。在疫情特殊形势下，PD 治疗彰显了优势。2019⁃nCoV 感染防控期间肾内科医疗工作的指导意见》中提到，新进入透析患者，如无禁忌证，首选PD，并开启远程监测功能[101]。

随着信息技术的发展，PD 的远程监控优势更加凸显。与电话或微信群等传统的远程管理方法相比，目前的PD 设备已经配备有专门的软件，比如内置远程患者监控（remote patient monitoring，RPM）的APD 机。RPM 是一种技术，它能够监测传统临床环境之外（例如在家中、工作中等等）的患者，利用设备或软件收集患者的临床数

据，如透析量、体重等，然后将数据传输到医院、医师办公室或者诊所进行分析。根据接收到的RPM 数据，医疗专业人员可能决定启动预防性治疗干预或更改患者的处方[102]。RPM 帮助医护人员实时了解患者的透析情况，及时指导患者采取进一步个体化治疗方案，同时设计数据分析模块，分析了解患者的总体透析状态，从而采取相应措施。PRM 模式可以帮助早期发现和解决问题，实现安全居家PD，提高PD 治疗的总体质量和水平。国家肾脏疾病临床医学研究中心观察了3 例RPM⁃APD 的患者，随访6个月以上，发现RPM⁃APD 治疗后Kt/V、Ccr、血白蛋白上升，利尿钠肽前体、血磷、iPTH 水平下降[102]。意大利的Borrelli 等[103]评估了RPM 系统在APD 中的潜在优势，通过RPM 系统，患者在居家透析中获得了更大的独立性和安全性；偏远地区的患者能够更好地获得护理，更快地解决问题，降低住院率和病死率；患者和医务人员节省了时间和成本。此外，无线连接到临床医师端的医疗设备（血压计、血糖计、天平等）的使用也可能允许更广泛地推广增量透析，这是一种综合疗法，将ESKD 患者的保守治疗与基于残余肾功能和症状学的透析相结合，具有潜在的预后获益和经济效益。

尽管目前关于RPM⁃APD 的大多数研究都是小型和观察性的，但正如我们从COVID⁃19 疫情中了解到的那样，更广泛地使用互联网远程医疗信息技术，将提高卫生医务人员应对突发公共事件的能力，同时有助于扩大居家PD 的运用，也是未来PD 患者健康管理发展的趋势和方向[102-103]。

三、PD 新技术展望

1. PD 液的创新：PD 液的创新基于两个方面的需求：一是实现PD 液的简便快捷制备或获取，以摆脱对当前袋装PD 液的贮运依赖；二是改良PD 液成分，以实现更好的腹膜相容性及腹膜长效保护。基于第一种需求的创新产品正在研发中。有团队研发了一种便携水生成系统，该系统依靠太阳能为一个微型蒸馏器提供能量，可从任何水源中生产出纯净水，与浓缩液混合后便得到可使用的PD 液[104]。自20 世纪90 年代末以来，PD 溶液的组成方面迄今没有重大创新，未来的研发方向仍是着眼于改善腹膜保护和技术生存[105]。

2. 可穿戴PD 设备：近年来吸附剂技术、纳米技术和细胞培养技术的进展，极大地推动了ESKD 治疗创新技术设备的研发。目前正在测试的新设备包括佩戴式人工肾（wearable artificial kidney，WAK）和植入式人工肾（implantableartificial kidney，IAK）。基于PD 的自动WAK（AWAK）和基于HD 的WAK 都已完成小规模人体试验[105]。

AWAK 系统是一种基于PD（潮汐式）的人工肾，它使用透析液再生来最大限度地减少液体需求。该系统由一套管道装置、一次性储存模块和系统控制器组成，所有小部件都可以像钱包一样佩戴。与传统的PD 一样 $1.0\sim$

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1.5 L 的透析液（储备量）被注入腹腔，通过腹膜实现机体与PD 液之间溶质和水分的交换。达到转运平衡的透析液以 $500~\mathrm{m}$ 潮液量被引流入储存模块，在储存模块中通过吸附器泵去除毒素和废物后，进一步进行过滤和去除气体，并补充适量的电解质和葡萄糖，便成为再生的PD 液返回腹腔。潮汐交换需要 $7.5~\mathrm{min}$ ，因此每小时有8 次交换，提供96 L/d 的累积透析液流量。吸附剂筒可使用 $7\mathrm{~h~}$ ，之后必须更换。再生透析液的储备量返回腹膜腔，剩余液体（超滤液）排入超滤袋，并可与吸附剂筒一起丢弃。一项对20 例男性患者使用AWAK $4\sim24\mathrm{~h~}$ 的研究证实了其安全性和有效性，平均尿素清除率 $31.4~\mathrm{{ml/min}}$ 。当然，AWAK 潜在风险尚未确定，包括血管进入时间延长和腹膜冲洗增加等[106]。

IAK 是将硅纳米技术和组织工程技术结合到一种设备中，从而模拟人体正常肾脏功能。人们可以通过手术，将IAK 植入脉管系统，依靠患者的血压将血液泵入血液过滤器（HemoCartridge）中（HemoCartridge 具有模仿足细胞狭缝形孔的膜），然后通过包含活的肾小管细胞的生物过滤器（BioCartridge）。这种结构是模仿肾小球⁃肾小管排列，处理血液过滤器产生的超滤液，盐、水和葡萄糖返回血液，产生的富含毒素的浓缩超滤液可能会作为人工尿流到膀胱。IAK 克服了对电动泵的需求，因为它是直接连接到动脉血管系统；同时它还消除了对透析液的需要，因为在排出浓缩废物的同时，生物过滤器中的盐和水的再吸收保持了近似中性的流体平衡。IAK 与AWAK 不同的是，IAK 要求患者接受初始手术，可能还需要额外的手术来更换失败的设备。在IAK 中，保持无凝块滤过和培养的肾小管细胞稳定分化表型的挑战是巨大的[106]。目前该装置还处于临床前研究阶段。

腹膜炎是PD 的常见并发症。在使用上述任何可穿戴PD 设备时发生腹膜炎的患者都可能不得不暂停治疗并转换为常规PD，因为腹膜内抗生素将被吸附剂去除。为了绕过这一限制，可穿戴式PD 设备的未来迭代可以考虑一些方法，比如加入具有杀菌作用的波长如紫外光，以增强液体的无菌性。未来的技术发展需要提高PD 的有效性和安全性，并进一步降低与透析相关高昂的环境和经济成本[105]。

四、PD 全程管理创新模式

目前中国香港地区PD 使用率全球第一，患者和技术存活率高、并发症发生率低，且生活质量较好[107]。PD 的开展在中国香港地区是非常成功的，其模式和经验值得我们进一步借鉴。香港的PD 优先政策（PD⁃First）始于1985年，沿用至今。政策规定，除非有绝对禁忌证，否则PD 是首选的透析方式[23]。

除此之外，中国香港大多数透析中心约照顾300 例CAPD 患者。如此高的患者数量也对CAPD 实践中的特殊医疗专业知识、医务人员、患者培训计划和综合后备设施

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的可用性有着较高的要求。在Philip Kam⁃Tao Li（李锦滔）教授所在的中心，Tenckhoff 导管的插入和移除主要由肾科医师进行，这有助于减少不必要的手术咨询，并促进及时治疗。由于设计良好的患者培训计划和CAPD 远程医疗的进步，其中心CAPD 培训的平均持续时间为 $4\sim5\ \mathrm{d}^{[107]}$ 。Philip Kam⁃Tao Li 教授提出，PD 成功开展的关键因素有以下三点：（1）培养肾科医师是改善PD 质量的第一步。关键是要努力建立机制，确保结构化的肾病PD 培训；联合奖学金计划和PD 研讨会是可能的解决方案。（2）PD 置管对PD 患者至关重要，但PD 导管插入方法因中心而异，重点应该是更好地协调和培训肾病医师和外科医师的PD导管插入技术，并且应在插入PD 导管后及时提供间歇性PD，以覆盖磨合期（允许伤口愈合）和干预期（等待训练计划）。一个可用的模式是结构化的计划，包括PD 护理教育、行政支持以及门诊透析设施的自动循环器，从而避免使用中心静脉导管进行临时HD。（3）PD 患者的心理社会支持。大量研究表明PD 预后与患者获得的心理社会支持水平之间存在联系。对于医师来说，帮助提高护理质量和PD 患者的生活质量，并认识到家庭支持的需要是重要的一步。同时，应密切监测患者的倦怠。当PD 患者未提交透析日志、未能参加临床随访检测或以某种方式表明他们未遵守计划或未订购PD 液时，肾病护理提供者应与患者联系核实，必要时，还应处理抑郁症[108]。

高质量PD 中心的成功要素包括：（1）优秀的PD 团队；（2）标准化操作和管理流程；（3）精心设计的患者培训计划；（4）全方位的随访程序；（5）CQI 和再评价；（6）临床科学问题为导向的高水平研究。针对PD 中心管理不规范及基层PD 医护人员短缺，导致PD 可及性低、退出率高这一制约PD 推广的关键问题，余学清教授带领中山大学附属第一医院肾内科在2008 年开创性实施以优质PD 中心为核心、基层PD 卫星中心为辐射的“广州模式”，旨在将上述优质PD 中心PD 管理模式推广到全省。参与项目仅一年的基层医院PD 中心患者人数即增长 $84.2\%$ ，腹膜炎发生率降低 $38.9\%$ 。2012 年继续扩大合作医院，中国南部11 个省29 家医院加入了卫星中心协作组，显著提高了当地的PD 数量和质量。2013 年，全国县级医院培训项目启动，截至2019 年12 月，共培训医护人员6 164 人次，覆盖了30 个省/自治区的1 630 家基层医院，显著促进了中国基层PD 技术的推广与PD 质量的提高，为实现“大病不出县”提供了人员和技术支撑。

在中国，由ISPD 主席余学清教授指导建立的智慧PD中心（smart peritoneal dialysis center，SPDC）项目于2020年9 月全面启动，全球首个智慧PD 中心正式在广东省人民医院落成并启动。该项目旨在应对传统PD 诊疗中存在的患者管理、教育和随访不规范等痛点和缓解基层偏远地区患者透析难的问题，为患者提供“从院内到居家”的智能化诊疗全程管理平台，让患者享受便捷、高效、持续、高质量的智能PD 管理服务，全面提高患者的预后及

生活质量[109]。

SPDC 整合了预检、透析、患者教育、康复在内的一站式透析服务，可以提高医护管理效能，提升患者就医满意度；患者可以通过智能化互动设备了解更多的科普知识，包括PD 基础知识、操作培训教程、营养康复等；快速预检可以为患者提供便捷检查通道[110]。

居家场景下，SPDC 结合居家产品及线上智慧PD 管理系统、物联网技术，能够帮助患者更好地了解居家PD 的操作流程，更便捷地做好居家自我管理；医护人员也能够更及时了解患者居家治疗情况，做好相关并发症的监控和预警，使患者能及时获得专业人员的帮助，减少随访脱落，提高长期预后和生活质量[110]。

目前，SPDC 已经在广东、湖北、四川、上海、福建、安徽、浙江等省/直辖市落成部分核心单位，并启动以省级为单位的多中心联动管理模式，带领更多的医院和患者认识并且熟知PD 的优势，进而扩展PD 在中国的运用，让患者享受便捷、高效、持续、高质量的PD，全面提高患者的预后。

未来，智慧PD 将通过核心单位、示范中心、卫星中心的多级联动，协同推进，逐年建立PD 紧密医联体，将PD的技术、理念、规范化随访等下沉至基层市场，全面提升优质PD 的可及性[109]。对于PD 在中国的推广和开展，我们可以持续借鉴中国优秀中心的经验，结合CQI 原则，分别设计针对肾科专科医师和护士以及针对患者的结构化培训课程，依托SPDC 的智能化平台，打造专科医师、护士、患者的生态闭环，加强三者的链接，进一步推进PD 的医疗保障政策，提高PD 患者的生存质量。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

《中国腹膜透析管理现状白皮书》项目组

编写专家组组长：余学清（广东省人民医院）

编写专家组成员（按姓名汉语拼音字母表顺序排序）

陈孟华（宁夏医科大学总医院）、陈钦开（南昌大学第一附属医院）、陈崴（中山大学附属第一医院）、陈晓农（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、付平（四川大学华西医院）、郭志勇（上海长海医院）、何强（浙江省中医院）、蒋春明（南京大学医学院附属鼓楼医院）、毛慧娟（江苏省人民医院）、毛志国（上海长征医院）、王惠明（武汉大学人民医院湖北省人民医院）、邢昌赢（江苏省人民医院）、徐钢（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、阳晓（中山大学附属第一医院）、叶智明（广东省人民医院）、张浩（中南大学湘雅三医院）、赵景宏（陆军军医大学第二附属医院）、赵占正（郑州大学第一附属医院）

参 考 文 献

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（收稿日期：2022⁃04⁃18）（本文编辑：杨克魁）

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