系统性红斑狼疮相关肺动脉高压的诊治共识

共识 心血管内科· 肺栓塞与肺动脉高压 · 2015

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疮肾炎的完全缓解率，减少器官损伤，降低血脂，降低血栓形成风险，提高患者的长期生存率。建议早期使用，并且 $6.5\mathrm{{mg}/(\mathrm{{kg}\bullet\mathrm{{d})}}}$ 足量使用。

2．2 血管紧张素转化酶抑制剂和( 或) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 当狼疮肾炎患者24 小时尿蛋白定量≥ $0.5\,\mathrm{g}$ 时，应当使用血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI)和( 或) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂( AＲB) ，目前已经有大量的循证医学证据表明肾素－血管紧张素系统阻滞剂在狼疮肾炎患者降低尿蛋白策略中的核心作用。

2．3 其他措施 如控制血压 $\leqslant\mathrm{130/80mmHg}$ ，使用他汀类药物( $\mathrm{LDL}\,{>}\,2.6\ \mathrm{mmol/L}$ 时) ，警惕并治疗可能合并的血栓性微血管病也非常重要。

3 小结

狼疮肾炎是SLE 的常见和重要并发症，近年来狼疮肾炎的治疗药物和治疗策略有了很大进步，在诱导治疗和维持治疗阶段激素和免疫抑制剂的合理使用非常重要，同时需要结合狼疮的基础药物和一些辅助治疗措施，兼顾患者共存疾病的治疗，有效防治药物可能带来的不良反应。尽管狼疮肾炎的治疗有了很大发展，然而仍然存在很多挑战，例如个体化治疗方案的制订，更好降低狼疮肾炎复发的方法等，这些都有待于未来更深入的研究。

参考文献:

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收稿日期: 2015 －04 －15( 本文编辑: 高天虹)

## 系统性红斑狼疮相关肺动脉高压的诊治共识

王迁，李梦涛，曾小峰( 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科，北京100730)中图分类号: Ｒ593．24 文献标识码: A 文章编号: 2095 －8552( 2015) 07 －0010 －03doi: 10．3969 /j．issn．2095 －8552．2015．07．004

随着系统性红斑狼疮( SLE) 诊治水平的不断提高，患者生存期不断延长，SLE 的一些较少见的脏器并发症，如肺动脉高压( PAH) ，逐渐成为风湿、心脏和呼吸科医生共同关心、亟待解决的问题［1］。在临床实践中，PAH 并非SLE 中的常见合并症，其患病率在中国系统性红斑狼疮研究协作组( CSTAＲ) 的注册中仅为 $3.\,8\,\%$ ，远低于狼疮性肾炎( $47.4\%$ ) 、SLE 关节受累( $54.5\%$ ) ，SLE 血液系统受累( $56.1\%$ ) ，甚至

低于神经精神性狼疮 $'4.8\%$ )［2］。然而，我国基础人口庞大，又是SLE 高发人群，发病率仅次于黑人，列全球第2 位，因此估算我国的SLE-PAH 人群可达4万例。另一方面，一旦罹患PAH，即可严重影响SLE患者的生活质量和生存时间，PAH 已成为导致SLE死亡的重要原因。北京协和医院对住院的SLE 患者近30 年的死因分析发现，SLE-PAH 是继神经精神性狼疮、狼疮性肾炎后，基础病脏器损伤导致SLE 患者

死亡的第3 位原因，在病程 $>3$ 年的SLE 住院患者中，PAH 高居死因首位［3］。此外，国内外研究均表明，同为结缔组织病( PAH) ，SLE-PAH 的治疗及预后均不同于国外常见的系统性硬化症( SSc) 相关PAH，而现有关于CTD-PAH 的诊治共识均大多采纳来自SSc-PAH 研究的数据，难以指导SLE-PAH 的诊治。因此，为实现SLE-PAH 的早期诊断、全面地病情评估、制订更精确的治疗方案，国家风湿病数据中心和中国系统性红斑狼疮研究协作组组织了国内风湿科、心内科、呼吸科和影像科等多学科专家依据国际和我国的临床诊治经验和证据，制定了“中国成人系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治共识” 以下简称共识) ，于2015 年1 月发表［4］，旨在逐步解决上述问题，并通过建立有规范诊疗能力的CTD 相关PAH 的转诊中心，以期改善患者的预后。

1 SLE-PAH 的早期筛查———识别高危人群

多项研究表明，PAH 患者开始进行针对性治疗的时机对预后起着决定性作用，治疗开始的时间越早，PAH 对心功能的影响越小，患者远期预后也就更好。因此，改善PAH 预后的关键即在于及早筛查出此类患者，将之纳入PAH 的规范化诊治体系中。对于特发性PAH 的患者，往往需要等到出现明显的活动后气短、心悸、胸痛等症状，方会至心内科和呼吸科就诊，此时的心功能大多已经明显受损，处于WHO 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，丧失了早期治疗的机会。而SLE 的多系统受累则可为合并PAH者提供早期诊断的契机，患者往往因为皮疹、关节炎、肾炎等其他系统损害就诊，这使得风湿科医生通过PAH 相关的高危因素开展SLE-PAH 早期筛查工作成为可能。另一方面，由于PAH 患病率低，风湿科医生难以在临床实践中对所有的SLE 患者进行PAH 的筛查，否则必然造成医疗资源极大浪费，这也对寻找SLE 患者中合并PAH 的危险因素提出了要求。基于CSTAＲ的研究结果提出SLE 病情活动( 尤其存在心包炎、胸膜炎时) 、抗ＲNP 抗体［和( 或) 雷诺现象］的SLE 患者为SLE 相关PAH 的高危患者，应重视PAH 的早期筛查［5］。

从心内科和呼吸科医生的角度来看，在对有症状的患者确诊PAH 后，应重视询问和筛查SLE 的系统表现，并在风湿科医生的协助下进一步确诊SLE。不能当患者存在提示结缔组织病( CTD) 的临床表现或异常的实验室检查结果时仅满足于“CTD 相关PAH”的诊断，应尽快请风湿科医生进行会诊，进一步明确SLE的诊断。

2 SLE-PAH 的全面评估———PH 不同分型的甄别和SLE 病情活动性评估

风湿科医生往往止步于超声心动图提示的“肺动脉高压”，其实这仅能称之为广义上的肺高压( PH) 。根据2013 年NICE 会议PH 的最新WHO 分类，SLE-PAH 属于其中的第一大类PAH 中的结缔组织病相关PAH。目前确诊PAH 的金标准仍然是右心导管检查( ＲHC) ，其定义为静息状态下平均肺动脉压( mPAP) ${\geqslant}25\,\mathrm{mmHg}$ ，肺动脉楔压或左房压力 $<15\mathrm{mmHg}$ ，肺血管阻力 $>3\,\mathrm{WU}^{[6]}$ 。

由于SLE 的复杂性，可因不同的发病机制引起具有不同病理生理学类型的PH，例如: SLE 继发心脏瓣膜病变( 如SLE 所致的无菌性心内膜炎) 可引起左心疾病导致的PH( WHO 推荐的PH 分类第2 类) ，SLE继发肺间质病变可引起低氧血症导致的PH( WHO 推荐的PH 分类第3 类) ，SLE 继发肺血栓栓塞( 如SLE所致的抗磷脂综合征) 可引起慢性血栓栓塞导致的PH( WHO 推荐的PH 分类第4 类) 。而在心内科或呼吸科医生的协助下，通过右心导管、肺通气/灌注显像、胸部CT 及肺功能的全面检查，才能确诊CTD 相关PAH、实现真正的早期诊断。

确诊SLE 相关PAH 后，风湿科医生仍面临极大的挑战: 病情是否活动? 病情是否可逆呢? 这就意味着需细致地进行临床分型。

首先，风湿科医生应熟识SLE 的活动性评判方法，如SLE 疾病活动指数( SLEDAI) 、不列颠群岛狼疮评估小组量表( BILAG) 及临床医生的整体评估( PGA) ，这些评估体系相互补充，可全面评判SLE 病情活动或缓解。其次，风湿科医生应在相关科室的协助下逐渐掌握PAH 的病情评判，不应因“不熟悉”或“太复杂”而忽略此方面的评估。PAH 严重性的评估是综合评估，包括功能评估、血清学指标、影像学评估、血流动力学评估。为什么不能用单一的指标来评估呢? PAH 作为肺血管病变，病理表现为肺肌型小动脉中膜肥厚( 增生平滑肌向小血管延伸，形成“中膜”) ;内膜纤维化，弹力纤维增生; 丛状和血管瘤样扩张及肌型动脉纤维性坏死，最终导致肺血管逐渐狭窄直至闭塞，肺血管阻力增加、心指数下降。因此，血流动力学是评价PAH 病情的金标准，但需进行有创的右心导管检查，难以常规监测。临床上则借助无创的PAH 功能分级、 分钟步行距离、心肺运动试验、脑钠肽、超声心动图或心脏磁共振检查间接替代有创评估。风湿科医生要坚决摒弃仅靠超声心动图估测的肺动脉压力来判断PAH 病情，大力推广综合评估的重要性，推广PAH

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“达标治疗”的理念［7］。

3 SLE-PAH 的精确治疗———根据临床分型选择治疗策略

经过SLE 及PAH 艰苦复杂的评估过程，深化了SLE-PAH 的临床分型，一般临床可分为: SLE 活动且PAH 未达标、SLE 缓解而PAH 未达标、SLE 活动而PAH 已达标及SLE 缓解且PAH 已达标的“双重达标”。通过早期诊断与病情评估SLE-PAH，旨在为此类患者制订更精确的治疗方案，实现更迅速的双重达标，以改善远期预后，提高生活质量。

首先，风湿科医生责无旁贷的确定SLE 的治疗强度。由于炎症反应导致肺血管损伤在PAH 发病机制中起重要作用，尤其对于SLE 活动且PAH 未达标的患者，积极的抗炎诱导缓解方案可有效延缓乃至逆转PAH［8］。难点在于面对SLE 缓解而PAH 未达标患者，是否积极治疗原发病呢? 此时应强调早期治疗的概念，针对PAH 病程相对短，病情进展迅速，而无明确右心衰竭表现，PAH 功能分级Ⅰ～Ⅱ级早期阶段免疫抑制治疗应能使此型SLE 相关PAH 患者获益最大［9］。而对PAH 已达标的SLE 患者，维持缓解的免疫抑制治疗方案是基本要求。需要指出的是，目前尚无确切有力的循证医学数据支持SLE-PAH 的基础病治疗的疗效，是今后应关注的研究课题。

强调SLE 治疗达标的意义在于目前公认SLE-PAH 的发生、进展和恶化均受到SLE 基础病情的影响，针对SLE 的免疫抑制治疗对阻止乃至逆转PAH 的进展意义重大，因此应该贯穿整个SLE-PAH 的治疗过程。

其次，风湿科医生应重视针对PAH 的治疗选择。国际上将其分为2 个层次: 一般治疗和加强治疗。一般治疗( 包括吸氧、利尿和抗凝) 是PAH 的基础治疗，推荐所有CTD 相关PAH 患者均应根据PAH 治疗指南考虑使用。进一步的加强治疗主要是指血管扩张剂，强调只有对急性血管反应试验阳性者才能应用钙通道阻滞剂，且要严密观察到长期获益才能持续应用; 而PAH 靶向治疗药物在我国也得到了广泛应用，风湿科医生应熟悉正确的应用方法，细致地观察在SLE-PAH的疗效。需要指出的是，对严重威胁SLE 患者生命的PAH，共识强调“早期联合”的治疗理念，这与国际上初始联合靶向药物的策略研究一致［9］。鉴于我国国情和卫生经济学原则，SLE-PAH 患者实现“双重达标”后减停药物的策略值得探索。

完成SLE-PAH 诊断与评估后，风湿科医生面临多种药物的选择，很可能治疗不足，也可能治疗过度。共识提供了现有的经验和证据，希望有助于引导临床医生在SLE-PAH 的治疗过程中有的放矢、细细体味而逐渐实现精确治疗。

在SLE-PAH 的诊断、治疗和研究在全球仍是一个新兴的领域，需更多的关注并努力实现以下两个目标: $\textcircled{1}$ 建立我国CTD 相关PAH 诊治中心: 应由风湿科主导，包括心脏、呼吸、急诊、影像及康复等多学科构建而成，实现诊治和研究合一的综合平台，共识中已提出了我国CTD-PAH 诊治中心的建立标准; $\textcircled{2}$ 确立并贯彻SLE-PAH 诊治规范: 即使目前尚缺乏有力的循证医学证据，仍应遵循规范化治疗，避免因错误的诊疗而加重病情。相信随着共识的发表与推广，在多学科专家的共同努力下，将为SLE-PAH 患者带来光明的未来!

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收稿日期: 2015 －03 －19( 本文编辑: 高天虹)

相关指南

引用 / 出处

系统性红斑狼疮相关肺动脉高压的诊治共识. 2015.