钙调磷酸酶抑制剂治疗儿童肾小球疾病临床实践指南（2026）

摘要

钙调磷酸酶抑制剂（CNI）类药物属免疫抑制剂，主要应用的药物为环孢素A和他克莫司。钙调磷酸酶抑制剂已临床用于治疗多种儿童肾小球疾病。为规范CNI类药物在儿童肾小球疾病领域的应用，中华医学会儿科学分会肾脏学组结合我国实际情况，制订本临床实践指南，旨在为相关医疗卫生人员提供科学的CNI类药物用药参考和指导，提高肾脏病患儿管理质量。 钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitors，CNI）类药物属免疫抑制剂，主要应用的药物为环孢素和他克莫司（tacrolimus，TAC），其可通过抑制细胞内钙调磷酸酶活性，减少白细胞介素2释放，从而选择性抑制T 淋巴细胞活化增殖及肿瘤坏死因子α、白细胞介素6、白细胞介素17 等细胞因子转录；此外，CNI直接通过稳定足细胞肌动蛋白骨架、抑制足突融合发挥非免疫作用，防止肾小球滤过屏障被破坏，从而达到减少蛋白尿的目的；TAC还通过影响众多炎性因子的转录及翻译，产生类激素效应，减少激素用量 ［ 1 ］ 。CNI已临床用于治疗多种儿童肾小球疾病。为规范CNI类药物在儿童肾小球疾病领域的应用，中华医学会儿科学分会肾脏学组结合我国实际情况，在系统检索与分析国内外相关证据的基础上，针对广大临床医生关注的内容遴选出7个临床问题，经反复讨论形成“钙调磷酸酶抑制剂治疗儿童肾小球疾病临床实践指南（2026）”（简称本指南），旨在为相关医疗卫生人员提供科学的CNI类药物的用药参考和指导。本指南供儿童肾脏病医师、临床药师及其他可能参与儿童肾脏病诊疗和管理相关的专业人员使用，遗传性肾脏病及肾移植术后的药物治疗不纳入本指南。

一、指南编写方法

1. 证据来源：基于最终确定的临床问题，参照人群、干预、对照和结局（population，intervention comparison，outcome，PICO）的原则进行检索。检索国内外数据库PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方全文数据库等中英文数据库发表的相关英文和中文文献，筛选文献并评价论文的证据等级。检索国际指南联盟、英国国家临床医学研究所、改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）等网站发布的专家共识和指南。语种限制为中文或英文，涉及的研究对象≤18岁，研究类型为系统评价或Meta分析、随机对照试验、队列研究、病例对照研究等。检索时间为建库至2024年2月。 2. 证据质量分级和强度分级：采用GRADE方法评价各临床问题证据体的质量（ 表1 ） ［ 2 ］ ，推荐强度根据证据质量、利弊平衡等最后形成推荐意见。本指南也引用了依据专家临床经验、尚无直接证据支持的临床问题形成共识性推荐意见，即良好实践声明（good practice statement，GPS）。 <table>\n <tr>\n <td colspan=&#34;3&#34;>表1 证据质量和推荐强度分级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>分级</td>\n <td>具体描述</td>\n <td>中 桐番孝令</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>证据质量</td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>高(A)</td>\n <td>非常有把握:确信真实的效果接近于估算的效果</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>中(B)</td>\n <td>对观察值有中等把握:真实的效果可能接近于估算 的效果,但也有很大差异的可能性</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>低(C)</td>\n <td>对观察值的把握有限:真实的效果可能与估算的效 果存在很大差异</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>极低(D)</td>\n <td>对观察值几乎没把握:估算的效果很不确定,常常 远离真相</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>推荐强度</td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>强(1)</td>\n <td>明确显示干预措施大于弊或弊大于利</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>弱(2)</td>\n <td>利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊 相当</td>\n <td></td>\n </tr>\n</table>\n\n 3. 指南的制订方法：本指南制订工作由儿童肾脏病学、风湿免疫病学、药学、流行病学等多个学科的专家共同完成，指南的设计和规划参考“中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）”。指南工作组召开多次会议，对每个具体的临床问题和干预措施进行了充分的讨论。最终所有推荐意见通过投票表决。对持续存在分歧的部分，推荐或反对某一干预措施至少需要获得50%的参与者认可，且持相反意见的参与者比例需低于20%，未满足此标准将不产生推荐意见。需要得到至少70%的参与者认可才可被列为强推荐。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台进行注册（PREPARE-2025CN386）。 4. 指南的发布、传播与更新：指南发表后，将通过学术会议、学习班等形式在全国范围进行传播与推广，以促进临床广泛使用，指导临床实践。指南制订工作组将定期进行文献检索、证据更新和评价，未来将根据需求及证据更新情况对本指南进行更新。

二、指南推荐意见

临床问题1：CNI类药物（环孢素和TAC）可用于治疗哪些肾小球疾病，针对不同肾小球疾病患儿，如何选择CNI药物使用时机？ 推荐意见1：环孢素和TAC可作为激素抵抗型肾病综合征患儿的首选用药，以提高疾病缓解率（1A）。 对于激素抵抗型肾病综合征的患儿，即使病理为局灶节段性肾小球硬化，使用CNI类药物可达到缓解的患儿肾脏预后显著优于无反应者。多项随机对照试验和病例报道表明，激素抵抗型肾病综合征的患儿使用CNI类药物，30%~40%患儿达到完全缓解，60%~80%患儿达到完全或部分缓解，且与肾组织病理分型无明显相关性 ［ 3 , 4 , 5 , 6 , 7 ］ 。Cochrane荟萃分析示环孢素组6个月完全或部分缓解率比对照组高［2项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），RR=3.50，95%CI1.04~9.57］；CNI治疗组患儿的完全或部分缓解率显著高于静脉使用环磷酰胺组（3项RCT，RR=1.98，95%CI1.25~3.13，其中完全缓解率RR=1.68，95%CI0.43~6.56；部分缓解率RR=3.43，95%CI1.84~6.41）［ 8 ］ 。2017年1项网络Meta分析，共纳入18项临床试验，包括790例确诊为激素抵抗的肾病综合征患儿，结果显示与其他免疫抑制剂相比，TAC和环孢素组达到完全缓解率和部分缓解率更高，不良反应更少［ 9 ］ 。小样本的临床随机对照研究显示，TAC组（21例）和环孢素组（20例）患儿在6和12个月临床缓解率相似，与TAC相比，接受环孢素治疗的患儿复发的比例明显更高（RR=4.5，95%CI1.1~18.2），环孢素在多毛和牙龈增生等容貌方面不良反应更明显［ 10 ］ 。 国内外关于儿童激素抵抗型肾病综合征的临床诊治指南或共识，如2016年中国儿童激素抵抗型肾病综合征的临床诊治指南、2020年国际儿科肾脏病协会（the International Pediatric Nephrology Association，IPNA）指南、2021年KDIGO指南、2021年印度指南等，均推荐CNI可作为激素抵抗型肾病综合征患儿的一线用药。因此基于临床循证医学证据，本指南同样推荐环孢素和TAC可作为激素抵抗型肾病综合征患儿的一线用药，以提高疾病缓解率。 推荐意见2：激素依赖或频反复的肾病综合征患儿可加用CNI联合激素治疗，协助激素撤减（1A）。 CNI已被用于治疗儿童激素依赖或频反复的肾病综合征。一项来自日本的RCT研究显示，纳入108例患有激素依赖或频反复的患儿，与安慰剂相比，环孢素降低了复发风险。观察性研究同样表明，与泼尼松相比，环孢素可降低复发率 ［ 11 , 12 , 13 , 14 ］ 。小样本RCT研究显示，与烷基化剂相比，6~9个月疗程中，两组复发率无差异（2项研究，95例儿童， RR=0.91，95% CI 0.55~1.48）。Cochrane荟萃分析示环孢素组1年内复发次数低于霉酚酸酯组（2项RCT， RR=1.9，95% CI 0.66~5.46） ［ 8 ］ 。来自我国12个儿童肾脏中心的随机对照研究试验结果显示，270例2~18岁激素依赖或频反复的肾病综合征患儿按1∶1的比例随机分配到TAC或霉酚酸酯治疗组，同时逐渐减少糖皮质激素剂量。结果发现，TAC组1年无复发生存率显著长于霉酚酸酯组，同时TAC组平均首次复发时间也显著高于霉酚酸酯组，TAC组年复发率17.78%，累积激素用量0.22 mg/（kg·d），也显著优于霉酚酸酯组［41.48%，0.34 mg/（kg·d）］，而两组的安全性相当。此外，另有来自我国的单中心前瞻性研究显示，TAC联合小剂量激素与霉酚酸酯联合小剂量激素均可显著降低复发率 ［ 15 ］ 。然而，停用环孢素和TAC时，需注意部分肾病综合征患儿会复发 ［ 16 , 17 ］ 。因此，对于这类患儿本指南建议可加用CNI联合激素治疗，协助激素撤减。 推荐意见3：对于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ或混合型狼疮性肾炎患儿，尤其临床表现为肾病水平蛋白尿者，可加用CNI联合治疗。对于狼疮足细胞病，也可选用CNI（1B）。 儿童狼疮性肾炎比成人更为多见，且可作为首发症状。自2012年起欧洲抗风湿病联盟与欧洲肾脏学会专家组制订了儿童系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎的诊治推荐意见，但循证证据主要来自成人。2019年欧洲抗风湿病联盟与欧洲肾脏学会专家组更新版指南中循证证据仍主要来自成人，2024年KDIGO指南也是建议儿童参考成人推荐意见。因此，本指南相关证据也主要来自成人。2016年1项纳入 65 项RCT研究的网状Meta分析显示，在免疫抑制剂和激素治疗的3 258例狼疮性肾炎患者中，相较于环磷酰胺，环孢素治疗组患者蛋白尿缓解率更高；接受环孢素治疗的狼疮性肾炎患者肾脏复发风险低于硫唑嘌呤，但略高于霉酚酸酯 ［ 18 ］ 。另1项纳入5项TAC治疗狼疮性肾炎的RCT研究的网状Meta分析显示，对于狼疮性肾炎的诱导缓解治疗，TAC疗效优于环磷酰胺，且在改善狼疮性肾炎的同时降低SLE 患者的SLE 疾病活动指数 ［ 19 ］ 。2022年我国1项纳入 299 例LN 患者的多中心RCT 亦显示，TAC治疗LN 患者的肾脏总缓解率和降尿蛋白优于环磷酰胺 ［ 20 ］ 。另1项纳入150例狼疮性肾炎患者的RCT 研究显示，TAC诱导缓解治疗狼疮性肾炎的疗效不劣于霉酚酸酯，且对于单纯性Ⅴ型狼疮性肾炎患者，TAC能更快降低尿蛋白水平 ［ 21 ］ 。 在狼疮性肾炎的维持治疗方面，1项纳入5项 RCT的 Meta 分析显示，相较硫唑嘌呤，TAC维持治疗患者，肾脏复发率更低 ［ 22 ］ 。多项Meta 分析和 RCT显示，TAC联用霉酚酸酯（多靶点方案）治疗LN 具有良好的疗效，可提高肾脏完全缓解率和总缓解率，尤其对肾病水平蛋白尿、Ⅲ+Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ型狼疮性肾炎 ［ 23 , 24 , 25 , 26 ］ 。来自儿童的小样本回顾性研究显示，36例合并增生性和膜性LN接受糖皮质激素与环磷酰胺冲击治疗或霉酚酸酯联合治疗无效至少6个月的LN患儿，采用糖皮质激素、霉酚酸酯和TAC的多靶点治疗作为诱导或再诱导治疗，超过90%的患儿在6个月内部分或完全缓解，未明显增加不良反应 ［ 27 ］ 。另1项观察性研究，纳入11例增生性狼疮性肾炎且在霉酚酸酯维持治疗期间复发的患儿，加用环孢素或TAC联合治疗后3个月、6个月、1年、2年、3年的临床有效率分别为81.9%、100%、90.0%、100%、100%；肾脏完全缓解率分别为45.5%、45.5%、40.0%、44.4%和71.4%，且所有患者均无严重不良事件发生 ［ 28 ］ 。 狼疮足细胞病作为LN的特殊病理类型，临床表现常为肾病综合征，光镜下以微小病变和局灶节段性肾小球硬化为主，电镜下表现为足细胞足突广泛融合，基底膜上皮下及内皮下均无免疫复合物沉积。因狼疮足细胞病临床和病理均与肾病综合征相似，因此推荐治疗可参照肾病综合征，且由于其复发率相对更高，小样本的临床观察研究报道显示，对于狼疮足细胞病患者，加用CNI可提高临床缓解率 ［ 29 , 30 ］ 。因此基于上述证据，本指南推荐对于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ或混合型狼疮性肾炎患儿，尤其临床表现为肾病水平蛋白尿者，可加用CNI联合治疗。对于狼疮足细胞病，也可选用CNI。 推荐意见4：对于IgA血管炎肾炎或IgA肾病患儿，如出现大量蛋白尿，可考虑加用CNI药物（2B）。 自2000年起，有少许CNI类药物治疗IgA血管炎肾炎（紫癜性肾炎）的文献报道，多用于治疗大量蛋白尿或其他药物无效者。2011年1项关于IgA血管炎肾炎的小样本随机试验，纳入24例表现为大量蛋白尿或新月体性肾炎的患者，分为环孢素治疗组（11例）和甲泼尼龙治疗组（13例），平均随访6年后，环孢素组蛋白尿缓解率100%，且不需其他免疫抑制剂治疗 ［ 31 ］ 。2019年来自芬兰的多中心回顾分析显示 ［ 32 ］ ，共纳入62例患儿，其中60例治疗前为肾病范围蛋白尿和（或）ISKDC≥Ⅲ级，结果显示初始环孢素组（20例）治疗效果优于甲泼尼龙治疗组（42例）。2项来自我国分别纳入279例和87例表现为血尿伴蛋白尿的IgA血管炎肾炎患儿的临床对照实验显示，TAC可显著降低蛋白尿 ［ 33 ］ 。 2017年1篇Meta分析纳入了7项随机对照试验（均来自中国），比较了CNI联合糖皮质激素与单用糖皮质激素或安慰剂治疗IgA肾病，发现CNI组的蛋白尿完全缓解率更高，部分缓解率无明显差异，但CNI组的不良事件风险增加 ［ 34 ］ 。儿童尚缺乏较大样本的临床报道和观察研究。2019年，来自中国郑州大学第一附属医院的回顾性研究显示，43 例IgA肾病患儿［病理分级Ⅱ级及以上和（或）有大量蛋白尿］，TAC 组15 例，霉酚酸酯组28 例。治疗1个月时两组患儿缓解情况差异无统计学意义，治疗3及6个月时TAC 组缓解情况优于霉酚酸酯组，治疗1个月时TAC 组血清白蛋白高于霉酚酸酯组，研究期间两组患儿不良反应总发生率差异无统计学意义，提示TAC联合糖皮质激素治疗可有效降低IgAN患儿尿蛋白，且近期临床效果优于霉酚酸酯联合糖皮质激素 ［ 35 ］ 。基于临床证据，本指南建议对于IgA血管炎肾炎或IgA肾病患儿，如出现大量蛋白尿，可考虑加用CNI药物。 临床问题2：如何监测和评估CNI类药物浓度及调整药物剂量、减量方法和维持时间？ 推荐意见5：TAC初始剂量为0.05~0.10 mg/（kg·d），每12小时分次给药；最大初始剂量4~5 mg/d；谷浓度5~10 ng/ml，根据目标血清浓度调整剂量。环孢素初始剂量为3~5 mg/（kg·d），每12小时分次给药；最大初始剂量200 mg/d；血清谷浓度100~150 ng/ml，根据目标血清浓度调整剂量。初始诱导疗程不少于6个月，随后结合患儿的原发病、个体差异、合并用药等因素进行减量，一般总疗程1~3年（GPS）。 环孢素和TAC在不同肾小球疾病中的使用剂量存有差异，有关药物剂量、血药浓度范围及用法见表，应综合考虑多方因素并结合临床实际情况用药。为了临床更好实施工作，在已发表指南推荐的剂量和浓度范围基础上，结合专家组意见，制订了本临床实践指南的CNI的初始剂量和目标浓度范围。初始诱导疗程不少于6个月，随后结合患儿的原发病、个体差异、合并用药等因素进行减量，一般总疗程1~3年。 临床问题3：使用CNI类药物前应做哪些检查或评估以减少药物使用相关风险？ 推荐意见6：建议根据患儿的具体情况，结合CNI类药物的禁忌证和严重不良反应，进行详细的临床病史、体格检查和针对性实验室检查。对于激素抵抗型肾病综合征和继发性肾小球疾病，均建议早期行肾活检（GPS）。 尚缺乏高级别证据的临床研究，多为专家意见。CNI类药物治疗前的检查主要基于药物的禁忌证和严重不良反应等。CNI类药物治疗前需要行血常规、肝功能、肾功能、血糖、细胞免疫等，明确有无高血糖、免疫力低下等，同时需除外活动性感染，如乙型肝炎病毒感染、结核感染等。如有高血糖家族史者，建议进行糖化血红蛋白检查，并在治疗过程中密切监测。 对于使用CNI类药物前是否需要行肾活检缺乏临床证据支持，IPNA指南和KDIGO指南均未提及使用CNI类药物前是否需要肾活检。但对于激素抵抗型肾病综合征和继发性肾小球疾病，均建议早期行肾活检。 临床问题4：使用CNI类药物期间应监测哪些实验室和临床指标？ 推荐意见7：使用CNI类药物期间，应定期监测CNI类药物不良反应的相关指标，包括血压、血糖、血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂；CNI药物使用超过2~3年，尤其是剂量较大或有CNI肾毒性征象或有不能解释的估算肾小球滤过率下降，建议行肾活检（GPS）。 鉴于环孢素和TAC的药物特性及常见不良反应，在药物使用期间，应定期监测血压、血糖、血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、TAC和环孢素血药浓度。具体监测频率根据患儿原发病和治疗疗效进行个体化调整。 使用CNI类药物是否需要重复肾活检，尚无高级别临床证据支撑。已发表的儿童肾小球疾病相关指南中，2021年印度发表的激素抵抗型肾病综合征诊治指南中，提及如持续使用CNI类药物治疗超过30~36个月，需要行重复肾活检。2022年IPNA发布的儿童激素敏感性肾病综合征诊治指南中，CNI药物使用超过2年，尤其是剂量较大或有CNI肾毒性征象或有不能解释的估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降，建议行肾活检。2021年一项回顾性研究，对2000年1月至2019年6月在密歇根儿童医院诊断为激素依赖或频反复的肾病综合征的患儿进行分析，24例行重复肾活检，只有3例（12.5%）患者在治疗66.5个月（12~153个月）后显示出慢性CNI肾毒性的证据。该研究提示在对激素依赖或频反复的肾病综合征儿童进行CNI治疗之前，没有必要进行基线肾活检。CNI给药2~3年后可考虑进行肾活检。 推荐意见8：应常规监测环孢素和TAC血药浓度，尤其是使用较高药物剂量或联合使用可能影响CNI类药物浓度的其他药物时（1A）。 多项RCT和队列研究显示环孢素和TAC的血药谷浓度、血药峰浓度、药时曲线下面积与药物疗效和不良反应密切相关 ［ 21 ， 36 , 37 ］ 。但环孢素和TAC的药代动力学参数个体内变异度较高，血药浓度易受药物间相互作用、个体因素等影响产生波动，导致其剂量-浓度关系不可预测 ［ 38 ］ 。因此，对于使用CNI类药物，尤其是使用较高药物剂量或联合使用可能影响CNI类药物浓度的其他药物或食物时应监测血药浓度。 临床问题5：哪些因素可以影响CNI类药物血药浓度？CNI类药物代谢相关基因检测时机及其对剂量的调整指导？ 推荐意见9：CNI类药物在使用期间应重点关注食物和药物相互作用（2A）。 环孢素和TAC治疗儿童肾小球疾病时，常需与其他药物联合使用，用药期间可出现药物相互作用，此外部分食物也可以影响药物血药浓度。如需联合使用，用药期间需密切监测药物不良反应。 少部分食物可能影响CNI血药浓度，如葡萄柚中被称为呋喃香豆素的活性化合物是细胞色素P450 3A4酶（cytochrome P450 3A4 enzyme，CYP3A4）的强效抑制剂。葡萄柚或葡萄柚汁可增加环孢素或TAC的全身暴露。必须告知患者葡萄柚或葡萄柚汁与其所用的免疫抑制剂之间存在相互作用。接受环孢素或TAC治疗时，应告知患者不能食用葡萄柚和葡萄柚汁。若患者食用葡萄柚和葡萄柚汁，则需增加环孢素或TAC血药浓度的监测频率 ［ 39 ］ 。除葡萄柚或葡萄柚汁外，其他还有多种食物会提升环孢素或TAC血药浓度，如柚子、柑橘、姜黄根粉、生姜、石榴、蔓越莓、五味子，因此，若患者食用这类食物，需临床加强血药浓度监测。 CNI与常用药物之间有多种药物相互作用。由于环孢素和TAC是CYP3A4药物代谢和P糖蛋白转运的底物，而且环孢素会抑制P糖蛋白；任何影响CYP3A4代谢或P糖蛋白转运的药物（包括其他底物）都可能与CNI发生相互作用。CYP3A4 抑制剂（如替拉瑞韦、波塞普韦、利托那韦、酮康唑、伏立康唑、伊曲康唑、泰利霉素、克拉霉素、奈法唑酮、红霉素、地尔硫卓等）显著提升TAC血药浓度；CYP3A4 诱导剂（如利福平、利福布汀、卡马西平、苯巴比妥等）会降低TAC血药浓度，因此联用时，需密切监测血药浓度，根据浓度调整剂量 ［ 40 , 41 ］ 。此外，卡维地洛可抑制P糖蛋白，可能会升高环孢素和TAC的血药浓度 ［ 42 ］ 。影响胃肠动力或排空的药物可能会影响钙调磷酸酶抑制剂的吸收，如甲氧氯普胺可加快环孢素和TAC通过肠道的速度从而减少吸收，而麻醉剂可能会延长它们通过肠道的时间，从而增加其吸收时间。环孢素或TAC不应与其他可能具有肾毒性的药物（如非甾体抗炎药）联用，因为可能会增强毒性。CNI可能引起或加重高钾血症，因此联用可能升高血钾水平的药物时（如阿米洛利、氨苯蝶啶和螺内酯等），应密切监测血清钾水平。二价阳离子可能会影响TAC的吸收。一项在健康志愿者中进行的单次给药交叉研究显示，相比单用TAC，同时给予TAC和氢氧化镁或氢氧化铝时的TAC平均药时曲线下面积增加21%，TAC的平均药峰浓度降低10%。不过另一项研究显示，TAC与镁或铝制品同时使用时，无需调整TAC的剂量 ［ 43 ］ 。为尽量减少上述潜在药物相互作用，给予TAC后的2 h内不应给予含镁和铝的制剂，还应密切监测TAC的血药浓度。 推荐意见10：使用TAC时，有条件者建议行CYP3A5基因多态性检测，尤其患儿TAC血药浓度持续不能达到有效治疗浓度时（2A）。 TAC体内血药浓度易受多种因素影响，如种族、遗传差异、性别、年龄和病理生理状态等，其中遗传差异是导致个体差异的主要原因。TAC在体内主要通过肝脏进行代谢，其血药浓度与人体代谢酶的活性高度相关。肝药酶CYP3A4 及CYP3A5 是TAC在肝脏中进行脱甲基代谢的主要酶类，研究发现CYP3A5 的基因多态性与遗传高度相关，存在显著的种族差异。CYP3A5 编码基因存在多个单核苷酸多态性位点，其中最常见的变异是第3 内含子内22 893位存在6986 A>G的变异（rs776746），该位点的变异使得信使RNA 剪切位点发生改变，导致CYP3A5 蛋白表达受阻，酶活性发生变化从而影响代谢速率。根据CYP3A5*3的表型不同，可将人群分为快代谢型（*1/*1）、中代谢型（*1/*3）及慢代谢型（*3/*3）。据文献报道，CYP3A5*3在中国汉族人群的变异率高达72.17%。我国多位学者也报道了在儿童难治性肾病综合征患者中，CYP3A5 慢代谢型患儿TAC血药浓度更高，快代谢型和中代谢型患儿可能需要更高剂量的TAC ［ 44 , 45 , 46 , 47 ］ 。 美国临床药物基因组学实施联盟的指南建议 CYP3A5 慢代谢型患者推荐使用标准剂量的TAC，快代谢型和中代谢型患者推荐的起始剂量应增加至标准剂量的1.5~2.0倍，并通过监测血药浓度调整给药剂量 ［ 48 ］ 。2011年荷兰药物基因组学工作组也指出TAC的代谢和CYP3A5 的基因多态性具有相关性，但并未给出具体的剂量调整建议 ［ 49 ］ 。因此，本指南建议在有条件检测的情况下，尤其患儿TAC血药浓度持续不达标，可行CYP3A5基因多态性检测，以更好地指导临床用药调整。 临床问题6：CNI类药物使用的注意事项和禁忌证有哪些？ 推荐意见11：建议固定时间、空腹服用CNI。对环孢素或TAC过敏者禁用；合并严重活动性感染者应慎用环孢素或TAC；对于eGFR与杂志微信公众号的\n24万儿科领域医学同道\n一起见证中国儿科领域医学的发展\n关注微信\n订阅杂志\n

推荐意见与 GRADE 证据分级

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