指南与共识｜胃袖状切除联合双通道手术中国专家共识（2025版）

1 | SG-TB手术介绍与机制

1.1    SG-TB手术介绍    SG-TB最早由Santoro等［11］于2006年首次报告。其后在2012年，Santoro等［12］报告了1020例SG-TB术后病人5年随访结果，显示该术式在减重及代谢疾病改善方面具有一定优势和应用前景。随后，Mui等［13］与Mahdy等［14］分别于2014年和2016年报告了简化版的单吻合口SG-TB术式，较Santoro的Roux-en-Y型吻合减少1个吻合口，从而降低了手术操作难度及手术时间。2021年，徐州医科大学附属医院报告了采用胃肠吻合联合肠肠Braun吻合的SG-TB术式，意在减少单吻合口术式胃肠吻合口胆汁反流的发生［15］。 SG-TB手术系在标准胃袖状切除的基础上，于胃窦部大弯侧建立一胃肠吻合，形成一条新增的转流通道，与保留的胃十二指肠通道（生理路径）共同参与食物的传输与营养物质的吸收，构建“双通道”消化结构。该术式通过胃袖状切除限制摄入、并依赖部分肠道转流减少吸收，达到减重及改善代谢异常的治疗目的［16］。具体操作步骤及示意图详见“手术相关技术操作”部分。 1.2    SG-TB手术机制    SG-TB的主要作用机制包括以下几个方面：（1）通过胃袖状切除减少胃容量，限制食物摄入量。（2）通过双通道设计，缩短大部分食物的吸收路径，从而减少营养物质的吸收。（3）食物较快进入末端回肠可刺激促胰岛素肠道激素［如胰高血糖素样肽-1（GLP-1）、肽YY（peptide YY，PYY）等］分泌，促进胰岛素释放并改善胰岛素敏感性。（4）术后肠道菌群结构得以调节，有助于降低内毒素水平，缓解系统性炎症，从而延缓肥胖及代谢综合征的进展［17-21］。 1.3    SG-TB与SG及RYGB的差异    见表1。

2 | SG-TB手术适应证与禁忌证

2.1    SG-TB手术适应证    SG-TB手术的推荐适应证包括：（1）体重指数（body mass index，BMI）≥37.5。（2）BMI≥32.5，且合并至少一项与肥胖相关的合并症。（3）BMI≥27.5，合并两项及以上肥胖相关代谢性疾病，或拟接受转流手术且具有家族性胃癌病史者。（4）BMI≥27.5，合并2型糖尿病，或伴有反流性食管炎（Los Angeles分级A、B级）或轻度便秘者。 2.2    SG-TB手术禁忌证    SG-TB手术的禁忌证包括：（1）符合《中国肥胖及代谢疾病外科治疗指南（2024年版）》所列的外科手术禁忌证［22］。（2）中至重度胃食管反流病（Los Angeles分级C级及以上）或合并Barrett食管者。（3）存在严重腹腔粘连，影响术中操作，或粘连无法充分分离以确保术后肠管安全性者。 2.3    SG-TB作为修正手术的适应证    SG-TB亦可作为下列术式的修正性手术方案：（1）SG术后复胖或代谢指标反弹。（2）胃绑带术后复胖。（3）SG术后吻合口漏或胃袖状切除术后狭窄等并发症。 推荐意见1：推荐将SG-TB应用于轻中度肥胖合并代谢相关疾病者及重度以上肥胖病人，特别是具有胃癌家族史者。对于术前合并反流性食管炎（Los Angeles分级C级及以上）或合并Barrett食管者，SG-TB应被视为禁忌证。（专家投票同意率：84.5%，49/58） 推荐意见2：推荐SG-TB作为SG或胃绑带术后出现复胖，或SG术后出现吻合口漏及胃袖状切除术后狭窄时的修正性手术方式。（专家投票同意率：94.8%，55/58）

3 | SG-TB手术相关技术操作

3.1    体位、trocar分布与气腹压力    病人取仰卧并腿位或分腿“大”字位。具体体位的选择可依据病人体质量指数及术者操作习惯而定。trocar孔的设置一般建议采用四孔法，亦可根据实际情况适当增减。具体布置如下：（1）于脐上缘置入1枚12 mm trocar（图1A处），用于胃袖状切除术的主操作孔，在双通道手术阶段作为镜头通道使用。（2）于右侧腋前线肋缘下5～10 cm处置入1枚5 mm trocar（图1B处），作为胃袖状切除手术的副操作孔。（3）于左侧腋前线肋缘下1 cm处置入1枚10～12 mm trocar（图1C处），作为双通道手术的主操作孔。（4）于脐缘与左上腹trocar孔连线中点稍偏外的位置置入1枚10 mm trocar（图1D处），作为镜头通道，在双通道手术阶段转作副操作孔使用［23-24］。四孔trocar布置如图1所示。术中气腹压力建议维持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以确保术野暴露充分并减少手术干扰。 推荐意见3：SG-TB手术建议采用并腿仰卧位或分腿“大”字位体位，trocar孔配置以四孔为主，可根据具体情况酌情增减trocar孔数量。（专家投票同意率93.1%，54/58） 3.2    SG相关技术操作    （1）胃游离范围。建议沿胃大弯紧贴胃壁进行游离操作。上方需完全游离胃底并显露左侧膈肌脚，下方游离至距幽门2～3 cm处［25］。（2）术中探查食管裂孔指征。对于术前或术中明确诊断为食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）者，建议常规探查食管裂孔。术中若存在可疑HH表现，包括食管前上方韧带凹陷横径≥2 cm、膈肌脚松弛、裂孔直径＞3 cm，或发现食管周围组织疝入胸腔时，亦建议进行裂孔探查。术中发现HH应行裂孔修补，必要时同时进行胃底固定术［26-27］。（3）胃袖状切割。建议根据病人具体情况选择36～40 Fr Bougie导管，钉枪钉仓高度根据胃壁厚度匹配选择。自幽门上方4～6 cm处开始沿Bougie导管切割胃体，直至His角左侧1～1.5 cm处，确保胃底完全切除。（4）胃切缘处理。建议常规加强胃切缘，可采用连续浆肌层包埋缝合或全层贯穿缝合以提高切缘安全性［23-24］。（5）胃标本取出。应保证标本完整性，取出过程中避免污染腹腔及手术切口。 推荐意见4：SG手术的胃游离范围为上方显露左侧膈肌脚并完全游离胃底，下方至距幽门2～3 cm处。对于明确或可疑存在食管裂孔疝的病人，术中应常规进行探查并予以修补。（专家投票同意率98.3%，57/58） 推荐意见5：建议使用36～40 Fr Bougie导管，自幽门上方4～6 cm处开始切除胃体大弯侧及全部胃底；胃切缘应常规进行包埋加固。（专家投票同意率96.6%，56/58） 3.3    双通道（TB）手术相关技术操作 3.3.1    胃肠吻合方式选择    双通道手术常见的胃肠吻合方式包括3种类型，分别为经典Roux-en-Y吻合（Roux-en-Y transit bipartition，RYTB）、胃肠单吻合口吻合（one anastomosis transit bipartition，OATB），包含胃回肠或胃空肠吻合 ［单吻合口胃袖状回肠旁路术（single anastomosis sleeve ileal bypass，SASI）或单吻合口胃袖状空肠旁路术（single anastomosis sleeve jejunal bypass，SASJ）］以及胃肠吻合联合肠肠Braun吻合（Braun anastomosis transit bipartition，B-TB），3种吻合方式示意图见图2。具体吻合方式的选择应根据病人个体情况综合判断。现有研究结果表明，胃肠吻合口胆汁反流的发生率依次为 SASI＞B-TB＞RYTB［12，28-32］。其中，RYTB为经典的双通道吻合方式，其优势在于能有效避免胆汁反流，吻合口溃疡发生率较低，但缺点是手术操作相对复杂，耗时较长［12，15，28］。B-TB在操作简便性方面优于RYTB，且可在一定程度上减少胆汁反流，但仍需完成两个吻合口，手术步骤相对较多［15，29-30］。SASI具有操作简便、手术时间短的优点，但胆汁反流发生率相对较高［30-31，33］。因此，本共识专家组建议：对于术前胃镜检查或术中未发现胃肠吻合口处胆汁反流，特别是体重指数较高、手术难度较大的病人，优先考虑选择SASI以减少手术步骤和操作难度，降低手术相关风险；若明确存在胆汁反流，则应优先选择RYTB，其次为B-TB。 推荐意见6：SG-TB术中胃肠吻合方式应结合病人具体情况综合选择。对于术前胃镜检查提示胆汁反流性胃炎，或术中观察到胃肠吻合口处存在明显胆汁反流者，建议优先选择RYTB，其次为B-TB。（专家投票同意率82.8%，48/58） 3.3.2    胃肠吻合方法    胃肠吻合可采用手工缝合或器械吻合两种方式。手工缝合的优点在于吻合口直径更易控制，可能降低术后吻合口狭窄及吻合口溃疡的发生风险，但缺点是吻合时间相对较长。器械吻合操作简便、耗时较短，但由于吻合过程中需牵拉胃肠壁组织，并闭合共同开口，吻合口大小控制相对不精确，远期可能增加吻合口狭窄（特别是在器械吻合后进行额外加固缝合的情况）和溃疡发生率。 推荐意见7：SG-TB胃肠吻合方法可选择手工缝合或器械吻合，二者均可适用于临床操作。（专家投票同意率100%，58/58） 3.3.3    胃肠吻合口大小与位置及小肠共同支长度选择    胃肠吻合口的大小、位置以及小肠共同支的长度是双通道手术中的关键参数，直接影响病人的疗效及近远期并发症发生率［31，34］。吻合口位置与直径将影响术后胃排空速度、食物分流量、肠道激素释放等环节，从而影响体重控制与代谢紊乱的改善程度［31］。小肠共同支长度决定食物与胆胰液混合的时间，对机体代谢调节与营养吸收亦具有显著影响。根据当前研究结果［35］与国内多中心临床经验，推荐胃肠吻合口设置于胃窦部大弯侧，距离幽门≥3 cm，可适当偏向胃前壁或后壁。吻合口越靠近幽门、偏向胃后壁，食物经该通道分流比例越高，反之则相对减少。本共识建议吻合口直径控制在2.5～3.0 cm。小肠共同支长度应根据病人年龄、性别、BMI、伴随代谢性疾病严重程度、便秘、饮食习惯及全小肠长度综合判断。对于年龄较大、男性、非重度肥胖或合并症较轻者，可适当延长共同支长度。建议术中测量小肠全长，推荐共同支长度为距回盲部260~400 cm（约占全小肠长度的50%）。 推荐意见8：胃肠吻合口建议设置在距幽门至少3 cm处，位于胃窦大弯侧，可适当偏前或偏后，吻合口直径控制在2.5～3.0 cm。如行胃空肠吻合（SASJ）吻合口可适当扩大。（专家投票同意率86.2%，50/58） 推荐意见9：建议术中测量小肠全长，小肠共同支长度以距回盲部260～400 cm（约占小肠全长50%）为宜。（专家投票同意率81.0%，47/58） 3.3.4    肠肠吻合操作    在双通道手术中，肠肠吻合推荐采用器械吻合方式进行全层吻合，以简化操作流程、降低技术难度并缩短手术时间。肠肠吻合口位置建议如下：RYTB中，吻合口距离胃肠吻合口应≥40 cm；B-TB中，则建议该距离为20～40 cm。 推荐意见10：肠肠吻合推荐采用器械全层吻合方式，其中B-TB术式中肠肠吻合口距离胃肠吻合口建议为20～40 cm，RYTB术式中建议≥40 cm。（专家投票同意率91.4%，53/58） 3.3.5    Peterson裂孔与肠系膜裂孔的处理    在SG-TB术式中，建议常规关闭小肠系膜裂孔，以防术后内疝的发生。对于Peterson裂孔，建议在RYTB及B-TB术式中常规行缝合关闭。在SASI术式中，Peterson裂孔可选择不予缝合，但若术中存在下列高危因素时，建议予以关闭：（1）已见肠管疝入Peterson裂孔。（2）Treitz韧带起始点偏右，空肠易向右侧移位。（3）存在明显肠粘连或既往有粘连性肠梗阻病史。 推荐意见11：小肠系膜裂孔建议常规缝合关闭。Peterson裂孔在RYTB与B-TB术式中推荐常规缝合关闭，在SASI术式中可酌情处理，但如存在肠管已疝入、Treitz韧带解剖异常或明显肠粘连等高危因素时，亦建议缝合关闭。（专家投票同意率93.1%，54/58） 3.3.6    腹腔引流管放置    是否放置腹腔引流管应根据病人具体情况及术者经验酌情决定，并非所有手术均需常规放置。 3.3.7    trocar孔缝合处理    对于直径＞10 mm的trocar孔建议常规缝合关闭腹壁筋膜，以预防术后trocar孔疝的发生［36］。

4 | SG-TB围手术期管理与术后随访

4.1    SG-TB围手术期管理    SG-TB围手术期的各项管理措施，包括术前实验室检查与影像学评估、心理状态评估、肥胖相关合并疾病的处理及术后管理，均应参照《中国肥胖及代谢疾病外科治疗指南（2024版）》执行［22］。 4.2    SG-TB术后随访    建议SG-TB术后1个月常规行水溶性造影剂上消化道造影，术后3～6个月行钡餐造影检查，以评估食物在双通道路径中的分流情况；术后1年建议常规行胃镜检查，评估胃肠吻合口有无溃疡、狭窄、胆汁反流及胃食管反流等情况。如病人术后反复出现反酸、烧心、恶心或呕吐等症状，应及时行胃镜检查以明确病因。术后建议口服质子泵抑制剂（PPI）至少2个月，以预防吻合口溃疡发生，并建议术后长期补充复合维生素及持续口服蛋白粉≥12个月。 推荐意见12：SG-TB围手术期管理建议参照《中国肥胖及代谢疾病外科治疗指南（2024版）》执行。（专家投票同意率100%，58/58） 推荐意见13：建议SG-TB术后常规行上消化道造影检查以了解双通道内食物分流情况，术后1年应行胃镜检查评估食管、胃腔及胃肠吻合口状态。（专家投票同意率86.2%，50/58） 推荐意见14：建议SG-TB术后口服PPI制剂≥2个月，蛋白粉口服持续12个月以上，并长期补充复合维生素。（专家投票同意率91.4%，53/58）

5 | SG-TB并发症的处理

5.1    腹泻    SG-TB术后短期内部分病人可出现腹泻，表现为每日排便次数＞3次，粪便稀薄或呈水样，持续时间＞2周。此类腹泻一般在术后6个月内逐渐缓解。若病人出现持续严重腹泻，常与小肠共同支过短或消化道解剖改变引起的消化液分泌异常有关。治疗原则为首先排除感染性腹泻，并检测血清电解质、肝功能及营养相关指标，必要时行肠镜检查。应及时补充水电解质（口服补液或静脉补液），并可联合应用益生菌（如双歧杆菌、乳酸菌）调节肠道菌群，辅助止泻药如洛哌丁胺或蒙脱石散等控制症状。对于难治性病例，可尝试内镜下缩小胃肠吻合口，若仍无效，可考虑手术延长小肠共同支长度或关闭胃肠吻合口转为单纯胃袖状切除手术［34］。 5.2    营养不良    SG-TB术后可能发生的营养不良类型包括低蛋白血症、缺铁性贫血、维生素B₁₂及叶酸缺乏，以及微量元素（如铁、锌、钙、镁、硒等）缺乏［37］。对于重度营养不良病人，建议短期肠内营养支持，优先选择短肽或要素型营养制剂，经鼻十二指肠管给予。若肠内营养无法满足需求或耐受不佳，应联合肠外营养，补充氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、维生素及微量元素。对于保守治疗无效的严重营养不良病例，可考虑行修正手术以延长共同支长度或关闭胃肠吻合口，改为单纯胃袖状切除术式［34］。 5.3    SG-TB胃肠吻合口溃疡及狭窄的处理    术后远期胃肠吻合口可能因瘢痕挛缩形成狭窄。由于SG-TB为双通道解剖结构，病人多数临床表现不显著，部分可表现为便秘、减重不足或糖尿病复发。狭窄通常在随访胃镜检查中发现。若病人减重效果良好，合并症控制满意，可不予干预；如需处理，可行内镜下球囊扩张或吻合口成形术。 胃肠吻合口溃疡在SG-TB术后较为少见，Oliveira等［38］研究结果表明，SASI术后吻合口溃疡发生率＜1%。治疗上首选口服PPI制剂或胃黏膜保护剂。目前临床尚罕见因吻合口溃疡导致的大出血或穿孔等严重并发症。 推荐意见15：SG-TB术后出现腹泻或营养不良者，建议补充营养素与电解质，并采取对症药物治疗。对于长期严重腹泻及营养不良且保守治疗无效者，可考虑行二次手术延长小肠共同支长度或关闭胃肠吻合口改为胃袖状切除术。（专家投票同意率87.9%，51/58） 推荐意见16：SG-TB术后胃肠吻合口溃疡应首选口服PPI制剂及胃黏膜保护剂治疗，若出现大出血或穿孔等严重并发症，应根据具体情况行急诊手术处理。（专家投票同意率94.8%，55/58） SG-TB术式融合了SG与肠道转流术的优势，在减重效果、代谢紊乱改善及安全性方面具有良好表现，且其技术操作相对简便、学习曲线较短，同时不影响术后内镜检查与相关治疗的实施。本共识在充分梳理既有文献基础上，结合国内临床专家的实际经验，对SG-TB手术的适应证、禁忌证、技术操作要点及围手术期管理策略等方面进行了明确界定，旨在为我国临床开展SG-TB手术的外科医师提供可借鉴的实践参考，推动SG-TB手术的规范化应用。未来尚需开展更多高质量多中心研究，以进一步优化小肠共同支长度、吻合口位置及大小等关键手术参数，推动形成更加精准和个体化的手术策略，从而提升SG-TB术式在减重与代谢病治疗中的临床应用价值。 参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） ［1］    中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司. 肥胖症诊疗指南（2024年版）［EB/OL］. 北京:中华人民共和国国家卫生健康委员会.（2024-10-12）［2025-04-10］.http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202410/1237bc54fa734f53a6b4e5a4b4b9e12b.shtml. ［2］    Blüher M.Obesity: global epidemiology and pathogenesis［J］.Nat Rev Endocrinol，2019，15（5）：288-298.DOI:10.1038/s41574-019-0176-8. ［3］    Lingvay I, Cohen RV, Le Roux CWL, et al. 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