老年2型糖尿病患者DPP-4i多重用药安全管理专家共识（2026版）

一、共识制订方法与流程

本共识的制订严格遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》以及《世界卫生组织指南制定手册》，并参照卫生保健实践指南报告条目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）进行报告。 （一）共识制订的目的 本共识旨在规范我国各级医院DPP-4i的临床应用，为临床医师提供明确的适用场景，DDI风险评估与处置策略，减少老年T2DM患者多重用药风险。 （二）共识的使用人群与目标人群 本共识供各级别医疗卫生机构从事T2DM诊疗工作的临床医师使用。其他潜在使用人群包括相关护理人员、药师、医院管理者和公共卫生专家等。推荐意见的目标人群为老年T2DM患者。 （三）共识制订工作组 共识工作组主要由共识指导专家组、制订专家组和执笔者构成。指导专家组由内分泌专家、药学专家组成，为共识制订提供管理支持、起草共识范围、监督证据检索和评价、选择共识制订组专家，组织共识制订会议等。制订专家组由内分泌专家、药学专家组成，负责共识大纲的制订、推荐意见投票、对共识初稿和终稿进行审阅。执笔者负责文献检索与梳理、针对关键临床问题开展系统评价、证据检索、合成及证据质量评价、推荐意见草拟、初稿拟定、总结共识推荐意见、根据其他专家组的反馈意见修改初稿等。 （四）临床问题的遴选与确定 专家组通过系统性讨论和对以往相关共识的回顾，提出候选问题，并在全体专家委员会中通过德尔菲法和Likert五分法对候选问题重要性进行评分，结合问题重要性进行问题遴选，最终确定7个核心问题。 （五）证据检索与评价 检索数据库包括中国期刊全文数据库（CNKI）、万方医学数据库（Wanfang Data）、美国国立医学图书馆生物医学文献数据库（PubMed），检索截止日期为建库至2026年1月31日。纳入队列研究、病例对照研究等高质量原始研究、系统评价、Meta分析、相关临床指南及专家共识文件，排除质量较低的综述类文献、重复发表或无法获取全文的文献。中文检索词为“2型糖尿病”“老年人”“二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂”“细胞色素P450酶”“P-糖蛋白”；英文检索词为“type 2 diabetes mellitus”“Older adults”“DPP-4 inhibitors”“Cytochrome P450 enzymes”“P-glycoprotein”，限定文献语言为中文和英文。在文献检索过程中发现DDI领域的文献数据大多为非常规临床研究类，无法按照主流的证据质量评价体系进行评估，因此未在文中进行证据级别划分。 （六）推荐意见形成 基于各项临床问题的国内外证据以及专家组成员的临床经验，初步拟定了7条推荐意见。通过德尔菲法以及专家共识会议法对推荐意见的内容及推荐强度进行调查。德尔菲问卷投票设置“同意”“不同意”和“不确定”3个选项，专家可对每条推荐意见提出修改建议。每次投票结束后，根据专家反馈意见对推荐意见进行修改、删减或增补。最终同意率≥75%则认为推荐意见达成共识，同意率90%为强推荐，同意率为75%~90%为推荐，同意率75%则认为未达成共识。

二、老年T2DM患者多重用药现状与DDI风险

多重用药是指患者同时使用≥5种药物。一项Meta分析发现，老年T2DM患者的多重用药比例高达64% ［ 3 ］ 。多重用药可显著增加DDI发生风险。DDI指同时或相继使用≥2种药物时，某一药物的作用强度、持续时间甚至作用性质受到其他药物/化学物质的影响发生明显变化，或产生药物不良反应（adverse drug reaction，ADR） ［ 7 ］ 。调查显示，DDI占所有药品不良事件的30%以上，是引起药物ADR的主要原因 ［ 8 ］ 。合用药物数量越多，DDI风险越大 ［ 9 ］ 。因此，为老年T2DM患者制订药物治疗方案时需关注和了解药物间的相互作用和影响，及时评估DDI风险，避免不合理用药 ［ 10 ］ 。 当前，国内外评价DDI的数据库主要有Lexicomp、Drug-Reax、Drug Interactions Facts等，虽然以上数据库对DDI的严重程度进行了定义，但在实际应用过程中仍有待更多的论证。本共识建议参照DDI数据库（如UpToDate软件中Lexicomp数据库）的标准，采用信息化的手段将DDI级别分为5级：X级，避免使用；D级，调整方案；C级，监测下使用；B级，无需调整；A级，未报道相互作用。通过Lexicomp数据库查询DDI级别，再通过CNKI、PubMed等权威循证数据库，查找循证依据，与临床医生沟通后，最终对DDI的评估结果进行确认。

三、DDI发生途径

DDI包括药效学相互作用及药物代谢动力学（药代学）相互作用。CYP450酶和P-gp是参与药代学相互作用的主要途径 ［ 11 ］ 。CYP450酶是药物体内代谢的关键酶。药物可以是CYP450酶的底物、抑制剂或诱导剂，相同酶的底物、酶抑制剂会使药物代谢速度减慢，易发生体内蓄积从而产生毒性；酶诱导剂会使药物代谢速度加快，难以发挥正常疗效。基于对底物药-时曲线下面积（area under the curve，AUC）的影响程度，CYP450酶抑制剂和诱导剂可进一步划分为强、中、弱三个等级（ 表1 ） ［ 12 ］ 。P-gp是一种三磷酸腺苷依赖性外排型转运蛋白，联合使用与P-gp相互作用的药物（底物、抑制剂或诱导剂）可产生转运体水平上的相互作用，继而导致DDI。在多重用药背景下，DDI不仅涉及酶抑制剂或诱导剂对代谢酶活性的影响所导致的药物浓度变化，还需考虑多种药物共同依赖同一代谢酶或转运蛋白介导消除时可能发生的竞争性抑制。在糖尿病患者需调整治疗方案时，应系统评估现有药物方案的代谢与转运途径，充分考虑潜在的DDI风险。  本共识对上述老年T2DM患者常见合并用药国内销售数量TOP20（来源：米内网， https：//www.menet.com.cn/）的治疗药物中为CYP450酶诱导剂/抑制剂（ 附表1 ） ［ 6 ， 13-63 ］ 、P-gp诱导剂/抑制剂的药物（ 附表2 ） ［ 7 ， 21 ， 40 ， 42 ， 44 ， 64 -70 ］ 进行了汇总，并从每种类别国内销售数量TOP20（来源：米内网）的治疗药物中选取3种药物对其代谢途径进行展示（ 附表3 ） ［ 15 ， 17 ， 22-23 . 33 ， 44 ， 57-58 ， 61 ， 63 ， 65 ， 69 ， 71-95 ］ ，旨在为临床合理用药、规避潜在DDI风险提供参考依据。  

四、DPP-4i的药代动力学特征

目前已在中国上市的DPP-4i有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀、替格列汀、曲格列汀、瑞格列汀、考格列汀、福格列汀、森格列汀和普卢格列汀 ［ 96-107 ］ 。 根据现有药物代谢动力学DDI研究，维格列汀 ［ 97 ］ 、阿格列汀 ［ 99 ］ 、福格列汀 ［ 100 ］ 以及普卢格列汀 ［ 96 ］ 的代谢途径少量或不依赖于CYP450酶系统。因此，它们与CYP450酶的底物、诱导剂或抑制剂联合用药时，发生药代动力学相互作用的潜在风险较低。相比之下，其他DPP-4i的CYP450酶相关抑制作用呈现出不同的特征，利格列汀被证实是细胞色素P450 3A4（cytochrome P450 3A4 enzymes，CYP3A4）酶弱到中等抑制剂 ［ 106 ］ 。曲格列汀对细胞色素P450 3A4/5（cytochrome P450 3A4/5 enzymes，CYP3A4/5）酶表现出弱的抑制活性 ［ 105 ］ 。瑞格列汀及其主要代谢产物瑞格列汀酸也观察到潜在的抑制作用，其中瑞格列汀可能抑制肠道中的CYP3A4酶，而瑞格列汀酸对细胞色素P450 2E1（cytochrome P450 2E1 enzymes，CYP2E1）酶可能具有抑制作用 ［ 101 ］ 。森格列汀对细胞色素P450 2D6（cytochrome P450 2D6 enzymes，CYP2D6）酶具有中等的抑制作用 ［ 107 ］ 。 阿格列汀 ［ 99 ］ 、考格列汀 ［ 98 ］ 与普卢格列汀 ［ 96 ］ 并非P-gp的底物。因此，当它们与P-gp的底物、诱导剂或抑制剂联合使用时，发生基于P-gp介导的药代动力学DDI的风险较低。对于福格列汀，目前尚缺乏其与P-gp相互作用的公开数据或报道。相比之下，其余多数DPP-4i（如西格列汀、利格列汀、沙格列汀、维格列汀、瑞格列汀、森格列汀等）已被证实是P-gp的底物 ［ 101 ， 107-108 ］ 。体外研究证实，利格列汀在高浓度下能够抑制P-gp介导的地高辛转运 ［ 91 ］ 。然而，进一步的评估认为，在常规临床治疗所达到的血药浓度下，利格列汀不太可能对P-gp产生具有临床意义的抑制作用，但仍需进行密切监测 ［ 106 ］ 。各DPP-4i的详细代谢数据如 表2 所示 ［ 96-111 ］ 。

五、DPP-4i的常见DDI与临床应用建议

DPP-4i的药代动力学DDI主要集中于与CYP3A4/5酶抑制剂/诱导剂、P-gp抑制剂/诱导剂的合用导致的血药浓度波动变化，具体的DDI风险如 表3 所示。 （一）与CYP3A4/5酶抑制剂/诱导剂合用 推荐意见1：替格列汀应避免与CYP3A4酶强效抑制剂合用，沙格列汀与CYP3A4酶强效抑制剂合用时，剂量应限制为2.5 mg/d；沙格列汀、替格列汀在与CYP3A4酶中等抑制剂合用时，应严密监测血糖水平。（强推荐，专家同意率100%） 证据支持：沙格列汀主要由CYP3A4/5酶代谢，与CYP3A4/5酶强效抑制剂（如酮康唑、阿扎那韦、克拉霉素、茚地那韦、伊曲康唑、奈法唑酮、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦和泰利霉素）合用时，代谢特征会发生变化［与酮康唑合用时其峰浓度（maximum plasma concentration，C max）和AUC分别增加62%和145%］，可能导致降糖作用过强，引发低血糖风险，应将沙格列汀的剂量限制为2.5 mg/d（常规使用剂量减半，D级） ［ 103 ， 112 ］ ，同时严密监测血糖，避免低血糖发生。沙格列汀与CYP3A4/5酶中等抑制剂（如地尔硫䓬、安普那韦、阿瑞匹坦、红霉素、维拉帕米等）合用时，可导致其暴露量增加（与地尔硫䓬合用时，其AUC增加109% ［ 113 ］ ），但无需进行剂量调整 ［ 103 ］ ，Micromedex数据库建议沙格列汀与CYP3A4酶中等抑制剂地尔硫䓬合用时，应密切监测血糖水平（C级）。沙格列汀与氯霉素（CYP3A4酶抑制剂） ［ 114 ］ 、塞瑞替尼（CYP3A酶抑制剂） ［ 115 ］ 、考比司他（CYP3A4酶强效抑制剂） ［ 116 ］ ，会发生严重DDI，因此应避免合用或使用替代药物。沙格列汀与白藜芦醇（CYP450酶抑制剂）合用7 d后其C max和AUC分别增加1.51和2.27倍 ［ 117 ］ 。 替格列汀主要由CYP3A4酶代谢。替格列汀在与强效CYP3A4酶抑制剂酮康唑合用时，其药代动力学参数亦发生显著变化，C max和AUC分别升高37%和49% ［ 118 ］ ，可能引发血糖波动，进而增加低血糖风险，提示在同时使用时需予以关注。总之，DPP-4i与CYP3A4酶抑制剂合用时，临床医生应根据患者具体情况，合理调整剂量、加强血糖监测，并优先考虑DDI风险较低的替代方案，以确保治疗的有效性和安全性。 推荐意见2：利格列汀、沙格列汀、替格列汀应避免与CYP3A4酶诱导剂合用，避免出现因利格列汀、沙格列汀、替格列汀血药浓度降低而导致的血糖控制不佳的情况。（强推荐，专家同意率90.9%） 证据支持：利格列汀主要由CYP3A4酶代谢，是CYP3A4酶的弱底物和抑制剂。研究显示，利格列汀与CYP3A4酶强诱导剂利福平合用后患者AUC和C max分别下降40%和44% ［ 119 ］ 。可导致利格列汀的降糖疗效大幅减弱。Micromedex数据库建议利格列汀应避免与阿帕他胺（CYP3A4酶强效诱导剂） ［ 120 ］ 、异戊巴比妥（CYP3A4酶诱导剂） ［ 121 ］ 、达拉非尼（CYP3A4酶诱导剂） ［ 122 ］ 、艾伏尼布（CYP3A4酶诱导剂） ［ 123 ］ 、洛拉替尼（CYP3A酶中等诱导剂） ［ 124 ］ 、司可巴比妥（肝酶诱导剂） ［ 125 ］ 、吡格列酮（CYP3A4酶诱导剂） ［ 126 ］ 合用，或使用替代药物（X级）。故利格列汀应避免与利福平或其他CYP3A4酶强诱导剂合用，或使用替代药物 ［ 127 ］ 。 沙格列汀与CYP3A4酶强诱导剂利福平联用时Cmax和AUC分别降低53%和76%，但未发现有临床意义的DDI，无需进行剂量调整 ［ 103 ］ 。但沙格列汀应避免与阿帕他胺（CYP3A4酶强诱导剂） ［ 120 ］ 、艾伏尼布（CYP3A4酶诱导剂） ［ 123 ］ 合用，或使用替代药物（X级）。CYP3A4酶强诱导剂可导致沙格列汀暴露量不足，无法达到预设降糖目标，增加血糖控制失败的风险，进而可能增加糖尿病并发症风险。替格列汀虽缺乏与相应CYP3A4酶诱导剂DDI的研究，但其主要经CYP3A4酶代谢，也应避免合用，或使用替代药物。 （二）与P-gp抑制剂/诱导剂合用 推荐意见3：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、替格列汀、曲格列汀、瑞格列汀、森格列汀应避免与P-gp抑制剂/诱导剂合用，在与治疗窗较窄的P-gp底物药物（如地高辛）合用时，应密切监测合用药物的血药浓度。（强推荐，专家同意率95.4%） 证据支持：西格列汀、沙格列汀是P-gp的底物，应避免与P-gp抑制剂厄达替尼、特泊替尼合用（X级），如不可避免，应将厄达替尼与西格列汀或沙格列汀的给药时间间隔至少6 h ［ 128 ］ 。西格列汀与环孢素（一类强效的P-gp探针抑制剂）联用在研究中所观察到的药代动力学变化（Cmax增加68%，AUC增加29%）没有临床意义 ［ 129 ］ ，无需调整剂量。西格列汀、沙格列汀与地高辛合用，可升高地高辛C max；地高辛浓度升高可能增加中毒风险（表现为恶心、呕吐、黄视），导致心律失常（如房室传导阻滞），虽无需对使用剂量进行调整，但应对地高辛的浓度进行适当监测（C级） ［ 6 ， 64 ］ ；必要时调整地高辛剂量，避免中毒。除此之外，当沙格列汀与利福平合用时，会降低其疗效 ［ 130 ］ 。 维格列汀是P-gp底物，与P-gp诱导剂（如利福平）合用时，会降低其疗效（X级） ［ 6 ］ 。在健康受试者中进行的研究表明维格列汀与地高辛合用未出现有临床意义的药代动力学相互作用，但是尚未在目标人群中进行此项研究 ［ 97 ］ 。 利格列汀与特泊替尼合用时，特泊替尼会通过抑制P-gp转运，升高利格列汀的血药浓度，应避免合用或选用替代药物（X级） ［ 106 ］ 。利格列汀与P-gp诱导剂（如利福平）合用会使利格列汀的暴露水平降低到亚治疗水平 ［ 119 ］ ，因此对于需要使用这类药物的患者，强烈建议替换利格列汀 ［ 117 ， 131 ］ 。此外，利格列汀在高浓度下，可以抑制P-gp介导的地高辛转运（C级） ［ 106 ］ 。 替格列汀在与P-gp强效抑制剂酮康唑合用时，其药代动力学参数亦发生显著变化（其C max和AUC分别升高37%和49%） ［ 118 ］ ，可能降低降糖疗效；与胺碘酮（P-gp抑制剂）合用时可引起QT间期延长（X级） ［ 104 ］ ，需监测心电图，避免致命性心律失常。曲格列汀是P-gp底物，对P-gp介导的地高辛转运有轻微的抑制作用［半数抑制浓度（half maximal inhibitory concentration，IC 50）：500 μmol/L以上］（C级） ［ 105 ］ 。瑞格列汀、森格列汀虽缺乏与相应P-gp诱导剂或抑制剂的DDI研究，但其为P-gp底物，也应避免合用，或使用替代药物。 （三）与CYP450酶/P-gp底物合用 推荐意见4：瑞格列汀应避免与经过CYP3A4酶代谢的他汀类药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀）合用，必须合用时应适当减少他汀类药物剂量，并监测患者是否出现肌病的体征和症状。（推荐，专家同意率86.4%） 证据支持：瑞格列汀对肠道中CYP3A4酶可能具有抑制作用，瑞格列汀酸对CYP2E1酶可能具有抑制作用。辛伐他汀主要经CYP3A4酶代谢，单次给药对瑞格列汀及其代谢物瑞格列汀酸的系统暴露量无显著影响；两者合用不建议调整瑞格列汀的剂量；但瑞格列汀连续给药达稳态后，对辛伐他汀及其代谢物辛伐他汀酸暴露量有显著影响，瑞格列汀可能为CYP3A4酶的中等抑制剂 ［ 101 ］ 。辛伐他汀说明书指出，CYP3A4酶中等抑制剂合用辛伐他汀，尤其是较高剂量的辛伐他汀，其肌病的风险可能会增加，需对辛伐他汀的剂量进行调整 ［ 132 ］ 。 阿托伐他汀 ［ 133 ］ 、洛伐他汀 ［ 134 ］ 也主要经CYP3A4酶代谢，与瑞格列汀联用时也需注意监测患者是否出现肌病的体征和症状。 推荐意见5：维格列汀在与CYP2B6酶底物药物，森格列汀在与CYP2D6酶底物药物合用时，应密切监测合用药物的血药浓度。（推荐，专家同意率81.8%） 证据支持：维格列汀虽然不经CYP450酶代谢，但一项体外研究发现100 μmol/L维格列汀即可抑制约60%的CYP2B6酶活性，因此不建议维格列汀与经CYP2B6酶代谢的药物（如环磷酰胺、异环磷酰胺和他莫昔芬等）合用 ［ 135 ］ ，避免增加毒性反应。同时相关报道森格列汀对CYP2D6酶中等抑制作用 ［ 107 ］ 。因此，维格列汀在与CYP2B6酶底物药物、森格列汀在与CYP2D6酶底物药物合用时，应密切监测合用药物的血药浓度和血糖水平，必要时调整剂量。 推荐意见6：对于多重用药的T2DM患者，还需警惕同代谢路径药物的竞争性抑制，可以考虑使用发生药物代谢性DDI风险较少的药物，如普卢格列汀、阿格列汀、考格列汀和福格列汀。（强推荐，专家同意率100%） 证据支持：病例报道显示，2型糖尿病和高脂血症患者同时服用西格列汀和瑞舒伐他汀后，发生横纹肌溶解，他汀类药物和西格列汀在CYP3A4酶水平上的竞争性相互作用被认为是产生横纹肌溶解症的原因 ［ 136 ］ 。非小细胞肺癌患者合用西格列汀和奥希替尼后引起严重血小板减少 ［ 137 ］ ，在没有西格列汀的情况下再次服用奥希替尼，耐受性良好，西格列汀与奥希替尼通过CYP3A4酶水平上的竞争，导致奥希替尼的血药浓度升高，其药效/不良反应升高被认为是产生严重血小板减少的主要原因。另有研究显示，利格列汀与经CYP3A4酶代谢的他达拉非合用导致他达拉非的T max延长，C max及AUC降低，并引起肌肉疼痛和校正QT间期（corrected QT interval，QTc）延长，两者合用时应及时监测或调整他达拉非剂量 ［ 138 ］ 。沙格列汀与经过CYP3A4酶代谢的西地那非合用，其C max和AUC显著降低，需要调整剂量以降低潜在毒性风险 ［ 139 ］ 。 以上报道应引起临床重视，在多重用药背景下，还需考虑多种药物共同依赖同一代谢酶或转运蛋白介导消除时可能发生的竞争性抑制。一方面，同代谢路径的竞争性抑制可能引发血药浓度波动，导致合用药物的不良反应风险显著升高，另一方面会造成DPP-4i自身暴露量异常，引发降糖疗效骤降、血糖失控或低血糖风险升高。阿格列汀几乎不经过CYP450酶代谢，且不是P-gp底物 ［ 99 ］ 。考格列汀在健康受试者体内以原形药物为主，肝脏代谢贡献较低，且考格列汀不是P-gp底物 ［ 98 ］ 。福格列汀并非主要通过CYP450酶系进行代谢 ［ 100 ］ ，暂无其是否为P-gp底物的报道。普卢格列汀不经过CYP450酶代谢，且不是P-gp底物 ［ 96 ］ 。以上药物与CYP450酶/P-gp底物、抑制剂、诱导剂发生药物代谢性DDI的风险较少。 （四）其他 推荐意见7：维格列汀、西格列汀、沙格列汀、利格列汀与血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEI）类药物合用期间需密切监测水肿的体征和症状。（强推荐，专家同意率100%） 证据支持：维格列汀与ACEI伴随服用可能会增加血管性水肿的风险 ［ 97 ］ 。同时Micromedex数据库提示西格列汀、沙格列汀、利格列汀在与相关ACEI类药物合用时，会导致血管性水肿的风险升高。血管性水肿表现为面部、喉头水肿，严重时可导致窒息，需紧急处理。水肿本身可能不影响降糖药物的直接疗效，但若因水肿加重而调整ACEI剂量或停药，可能间接影响DPP-4i的控糖效果。因此，维格列汀、西格列汀、沙格列汀、利格列汀与ACEI类药物在同时使用时需密切监测水肿的体征和症状（C级），尤其在合用初期需重点关注患者有无颜面部、舌体、咽喉肿胀、声音嘶哑、呼吸困难等表现。

六、DDI相关的ADR识别与处置

在调整治疗方案时，除应充分评估潜在的药代动力学相互作用外，还需警惕并及时识别由DDI引发的ADR，分析其机制并相应调整用药策略，这对保障用药安全具有重要意义。当患者在方案调整后出现ADR或原发病控制不佳时，应高度警惕DDI的可能。 （一）DDI相关的ADR的识别 首先需要充分了解患者合并基础疾病的具体情况及合并用药的数量、具体的药物名称，评估这些药物应用的必要性，停用非必需应用的药物。随后，可以借助DDI查询工具，初步评估患者新增治疗方案与合并用药之间可能发生的DDI风险。在应用有潜在DDI风险或潜在DDI风险不明的治疗方案时，应按照所用药物对药物转运体和CYP450酶活性的作用特点、遵照相关疾病的诊疗指南和专科意见、制订相应的监测计划，以便及时发现由DDI引发的ADR。当患者在药物联用、剂量调整后1~2周内出现新发症状（如水肿等），且排除原发病进展、饮食干预等非药物因素后，需优先警惕DDI相关ADR的可能。 由于药物组合的数量众多、部分DDI较为罕见等原因，临床上识别DDI相关的ADR并不容易。ADR因果关系的判别有助于评估多重用药与药物不良事件的关系，避免处方瀑布。目前ADR因果评估方法主要有Karch-Lasagna法、Naranjo法，但并没有一个金标准 ［ 140 ］ 。根据我国《个例药品不良反应收集和报告指导原则》（2018年第131号），关联性评价分为肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价6级（标准见 附表4 ） ［ 141 ］ 。  （二）DDI相关的ADR的处置 老年T2DM患者多重用药期间，一旦发生可疑的DDI相关ADR，建议在医生或药师指导下减少可疑药物剂量或停止服用可疑药物，以终止药物对机体的继续损害。ADR严重程度分级参考美国卫生及公共服务部制订的常见不良事件评价标准（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）5.0版。这里仅列出部分接受DPP-4i治疗的患者发生DDI相关的严重ADR的处置策略（ 表4 ）；其他的DDI相关的ADR请按照相应的规范进行处理。 （三）老年多重用药ADR的监测 老年多重用药ADR的监测是一个多维度、持续性的过程，不仅包括客观的实验室数据，更包括对老年人功能状态和生活质量的主观评估。主要监测指标可分为以下几大类：（1）运动系统：乏力、虚弱，监测肌酸激酶及同工酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白等指标。（2）神经系统：头晕、嗜睡、意识模糊、谵妄、跌倒、认知功能下降［可用简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表评估］、帕金森样症状、锥体外系反应。（3）内分泌系统：体重无故减轻、血糖波动等，监测血糖与血脂，监测降糖药、他汀类或可能影响糖脂代谢药物（如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂）的效果和不良反应。（4）循环系统：体位性低血压、心动过缓/过速、心律失常、水肿；关注电解质：血钾、血钠、血钙水平（尤其关注利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物影响）；监测凝血功能：国际标准化比值以及血常规（血红蛋白、血小板计数等）。（5）呼吸系统：胸闷、气短、咳嗽等。（6）消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、便秘、腹泻、消化道出血；监测丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素水平。（7）泌尿系统：尿失禁、尿潴留、肾功能恶化（如尿量改变），监测血肌酐、估算的肾小球滤过率。（8）生殖系统：卵巢功能衰退、睾酮水平下降等，检测性激素、睾酮水平。 除了以上监测指标，还需重视用药适宜性和依从性评估，用药适宜性：定期使用标准工具［老年人潜在不适当处方筛查工具/老年人处方遗漏筛查工具（screening tool of older persons′ prescriptions/screening tool to alert to right treatment，STOPP/START）标准］重新审查用药清单，评估是否存在，不必要的用药、重复用药、相互作用高风险药物组合、剂量不适宜、可使用更安全药物替代的高风险药物。依从性：通过询问、药片计数等方式评估患者是否按时按量服药。不依从或错误依从本身就是不良反应的风险 ［ 141 ， 145 ］ 。

七、总结与展望

T2DM在老年群体中的患病率持续攀升。老年T2DM患者往往同时伴有高血压、冠心病以及多种糖尿病并发症，这使得多重用药在该患者群体中极为常见且难以避免，从而显著增加了DDI的风险。CYP450酶和P-gp是参与DDI的主要途径，多数老年常见慢性病用药（如降压药、降糖药、调脂药和抗凝抗板药等）均会涉及CYP450酶和P-gp介导的DDI，不仅影响老年T2DM患者的降糖疗效，还可能增加低血糖等不良事件发生风险。DPP-4i类药物作为老年T2DM患者的一线降糖药物，正被越来越多地应用于老年T2DM患者的降糖治疗方案中。因代谢途径各不相同，不同DPP-4i的潜在DDI发生风险不尽相同。对于多病共存的老年T2DM患者，需综合考虑降压、降糖、调脂和抗凝抗板药的DDI，建议优先选择DDI风险较低的DPP-4i从而保障老年T2DM患者的用药安全。需要注意的是，本共识主要聚焦药代动力学DDI层面，且部分DDI数据源于体外研究或健康受试者的临床试验，在老年多病共存患者中实际风险可能存在差异。老年T2DM患者常面临多病共存和多重用药的问题，DDI风险愈发受到临床关注。本共识将持续关注该领域高质量临床研究及真实世界数据的积累，以期在未来适时更新与完善共识内容，为临床实践提供更精准的指导依据。 本共识代表中国老年保健协会糖尿病专业委员会编写组专家立场。在缺乏随机对照试验或临床实践问题特殊说明的情况下，共识编写组专家依据其判断和经验。本共识仅代表参与编写及讨论的专家的观点，内容仅用于指导临床实践，不具有法律约束性质，也不是对所有患者个体的规定，不能代替临床医生的专业判断。 共识制订专家组名单： 共识指导专家： 肖新华（北京协和医院内分泌科）；杜小莉（北京协和医院药剂科） 共识执笔者： 于淼（北京协和医院内分泌科） 共识制订专家（按照姓氏拼音排序）： 陈莉明（天津医科大学朱宪彝纪念医院内分泌科）；陈树春（河北省人民医院内分泌科）；崔丽梅（北京市垂杨柳医院内分泌科）；单春艳（天津医科大学朱宪彝纪念医院肾病内科）；杜建玲（大连医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科）；杜小莉（北京协和医院药剂科）；高凌（武汉大学人民医院内分泌科）；郭晓蕙（北京大学第一医院内分泌科）；侯新国（山东大学齐鲁医院内分泌与代谢病科）；姬秋和（西安国际医学中心医院内分泌代谢病科）；厉平（中国医科大学附属盛京医院内分泌科）；刘洪涛（河北医科大学第一医院药剂科）；刘师伟（山西白求恩医院内分泌科）；刘艳（天津医科大学朱宪彝纪念医院营养科）；牛力（武汉市中心医院内分泌科）；冉兴无（四川大学华西医院内分泌代谢科）；孙晓方（青岛大学附属医院内分泌与代谢性疾病科）；王彦（山西医科大学第一医院内分泌科）；吴惠珍（河北省人民医院药学部）；武晓泓（浙江省人民医院内分泌科）；肖新华（北京协和医院内分泌科）；谢云（天津医科大学朱宪彝纪念医院老年病科）；于淼（北京协和医院内分泌科）；张力辉（河北医科大学第二医院内分泌科）；周嘉强（浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科）；周亚茹（河北医科大学第三医院内分泌科）；朱巍（北京航天总医院内分泌科） 附录  附表1 老年2型糖尿病常见合并用药中CYP450酶诱导剂/抑制剂  附表2 老年2型糖尿病常见合并用药中P-gp抑制剂/诱导剂  附表3 老年2型糖尿病常见治疗药物代谢途径  附表4 药物不良事件/严重不良事件的因果关系判断标准 利益冲突    所有作者声明无利益冲突 参考文献略 作者投稿及专家审稿请登录中华糖尿病杂志官方网站：zhtnbzz.yiigle.com      编辑：朱瑶 初审：费秀云 终审：朱瑶

推荐意见与 GRADE 证据分级

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