国家基层糖尿病患者血脂管理指南（2025版）

·标准与讨论·

# 国家基层糖尿病患者血脂管理指南 (2025版)

基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室 中华医学会糖尿病学分会内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会

通信作者:贾伟平,上海交通大学医学院附属第六人民医院内分泌代谢科上海市糖尿病临床医学中心上海市糖尿病重点实验室基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室,上海200233, Email: wpjia@sjtu.edu.cn;彭道泉,中南大学湘雅二医院心血管内科,长沙410011, Email: pengdq@csu.edu.cn;周智广,中南大学湘雅二医院代谢内分泌科内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心,长沙410011, Email: zhouzhiguang@csu.edu.cn

【摘要】 血脂异常在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发生发展中起关键作用,且糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素。我国糖尿病患者血脂异常率高而控制率低,在基层开展血脂筛查并加强管理十分必要。本指南主要内容包括管理基本要求、血脂检查项目、血脂管理目标、降脂策略与方案及转诊,旨在为基层糖尿病患者的血脂管理提供全面指导。

【关键词】 糖尿病.2型; 血脂异常; 动脉粥样硬化性心血管疾病; 基层卫生机构; 指南

# National guidelines for lipid management in primary diabetic patients (2025)

Office for Primary Diabetes Care of the National Basic Public Health Service Program, Chinese Diabetes Society, National Clinical Research Center for Endocrine and Metabolic Diseases, National Society of Cardiometabolic Medicine

Corresponding authors: Jia Weiping, Department of Endocrinology and Metabolism, Shanghai Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai Clinical Center for Diabetes, Shanghai Key Laboratory of Diabetes Mellitus, Office for Primary Diabetes Care of the National Basic Public Health Service Program, Shanghai 200233, China, Email: wpjia@sjtu.edu.cn; Peng Daoquan, Department of Cardiovascular Medicine, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410011, China, Email: pengdq@csu.edu.cn; China; Zhongu, Guangxi, China, E-mail: pengdq@csu.edu.cn; Metabolism and Endocrinology, the Second Xiangya Hospital of Central South University, National Clinical Research Center for Endocrine and Metabolic Diseases, Changsha 410011, China, Email: zhouzhiguang@csu.edu.cn

[Abstract] In patients with diabetes, dyslipidemia plays a crucial role in the development and progression of atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD), and what's more, diabetes is a significant independent risk factor for ASCVD. Currently, in China, the rate of dyslipidemia among patients with diabetes is high, while the control rate remains low. Therefore, it is essential to screen for dyslipidemia and enhance its management in patients with diabetes at the primary care level. This guideline includes the following: basic requirements for the management of dyslipidemia, lipid

DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20250905-00523

收稿日期 2025-09-05 本文编辑 赵景辉

引用本文:基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室,中华医学会糖尿病学分会,内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心,等.国家基层糖尿病患者血脂管理指南(2025版)[J].中华内科杂志,2026, 65(1): 9-17. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20250905-00523.

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testing items, management goals, lipid-lowering strategies and referral criteria. It aims to provide comprehensive guidance for the management of dyslipidemia in patients with diabetes at the primary care level.

【Key words】 Diabetes mellitus, type 2; Dyslipidemias; Atherosclerotic cardiovascular disease; Primary healthcare facilities; Guideline

重要声明

适用

本指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者。

本指南适用于基层医疗卫生机构,包括社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室、医务室、门诊部、诊所等。

管理对象

年龄≥18岁的2型糖尿病患者。

解释权

基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室对本指南具有解释权。

指南获取

国家基层糖尿病防治管理指南培训平台(www.jctnb.org.cn)

基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室

指南制定说明

一、制定目的

糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的风险主要来源于血脂异常;低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)水平每升高1.0 mmol/L, 2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者的冠状动脉事件发生风险增加57%[1]。ASCVD是T2DM的首位死亡原因。1型糖尿病患者LDL-C水平每上升0.56 mmol/L,其主要心血管不良事件发生风险增加7%[2]。

中国T2DM患者合并血脂异常的比例较普通人群升高,同时其知晓率、治疗率、达标率低[3],患者常因自觉症状不明显而未得到充分的治疗和控制。对T2DM患者血脂异常的干预,应以降低ASCVD风险为主要目标。近年来,大量流行病学和临床干预研究结果公布,相关临床研究证据也不断累积丰富。1型糖尿病患者血脂管理原则可参

考T2DM患者。

为指导基层医务人员为居民提供综合性、连续性的糖尿病患者血脂管理服务,受基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室委托,由内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心发起,联合中华医学会糖尿病学分会和国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会,组织糖尿病、心血管代谢领域医疗卫生专家共同制定了《国家基层糖尿病患者血脂管理指南(2025版)》。

二、制定原则

本指南根据国家发布的糖尿病防治管理工作规范要求,参考临床指南[4-7],并根据我国基层糖尿病患者血脂管理的实际情况制定;诊疗方案有循证医学依据,可操作性强,有助于逐步实现基层糖尿病患者血脂管理的同质化与规范化。

三、适用范畴

本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员。管理对象人群包括辖区内18岁及以上的T2DM患者。

管理基本要求

一、组建管理团队

依托家庭医生制度建设,基层医疗卫生机构成立由家庭医生、护士、公共卫生人员等组成的服务团队,发挥团队作用,与二级及以上医疗卫生机构专科医师分工协作,为居民提供糖尿病管理的整合性服务。

有条件的基层医疗卫生机构可以配备中医师/中西医结合医师、药师、健康管理师、体育运动指导员、社(义)工等。团队中医生应为经国家统一培训合格的医务人员。基层医疗卫生机构结合团队服务绩效,建立并完善相应的激励机制。

二、配置基本设备

必备设备包括:身高体重计、测量腰围的软尺、血压计、便携式血糖仪、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)检测仪、生化或血脂分析仪、尿常规分析仪等。

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有条件的机构可配置尿白蛋白/肌酐比值 (urinary albumin-to-creatinine ratio, UACR)检测仪等检测设备。

三、开展血脂检测

对所有糖尿病患者均应检测基础血脂项目,包括甘油三酯(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、LDL-C及高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。若无条件进行血脂检测的机构,应抽血送检至附近正规的、有检测资质的医院或实验室进行。

四、保障基本药物

基层医疗卫生机构应配备他汀类及贝特类降脂药。

有条件的基层医疗机构可配备胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9,PCSK9)抑制剂等降脂药。

五、服务要求

基层医疗卫生机构结合家庭医生签约服务制度,为辖区患者提供全方位、连续性、负责式、医融合的健康管理服务。与上级医院建立协作机制,实现双向转诊。

血脂检测项目

糖尿病患者血脂检测的基本项目:TG、TC、LDL-C及HDL-C;可计算非高密度脂蛋白胆固醇(非HDL-C),计算方法为TC减去HDL-C。

血脂检测前的准备:建议首次检测时空腹8h以上,复查时空腹采血或可酌情非空腹采血但需注明进食状态。每年至少检测1次。

血脂管理目标

为了降低心血管事件风险,LDL-C是糖尿病患者血脂管理的首要目标[8-11]。由于基层医疗卫生机构条件差异性大,评估ASCVD的检查常无法开展,或由于药物可及性差,无法获得例如PCSK9抑制剂来强化降脂治疗,因此基层医疗机构可根据患者既往往是否诊断ASCVD进行风险分层,并设置初级血脂管理目标为:如未合并ASCVD,LDL-C管理目标为2.6 mmol/L以下;如合并ASCVD,则LDL-C管理目标为1.8 mmol/L以下[4,6](表1)。

若部分基层医疗卫生机构条件允许,为达到更 优化的血脂管理目标,先进行更精准的ASCVD风

险分层,即分为高危、极高危和超高危。患者一经确诊糖尿病至少为ASCVD高危;糖尿病合并长病程(≥10年)或高血压或出现肾脏靶器官损害[估算的肾小球滤过率(eGFR)<45 ml·min$^{-1}$·1.73 m$^{-2}$,蛋白尿(UACR>300 mg/g)]为ASCVD极高危;若合并既往卒中或冠心病等ASCVD则为ASCVD超高危。更优化的血脂管理目标值如下:高危患者的LDL-C<2.6 mmol/L,非HDL-C<3.4 mmol/L;极高危患者LDL-C目标值<1.8 mmol/L且较基线下降>50%,非HDL-C<2.6 mmol/L;超高危患者LDL-C目标值<1.4 mmol/L且较基线下降>50%,非HDL-C<2.2 mmol/L,即不同ASCVD风险糖尿病患者,血脂管理目标值不同(附录1)[12-15]。

TG、TC及HDL-C的异常与ASCVD风险增加有关,但是目前没有较强证据支持药物干预这些血脂指标能明显降低ASCVD风险,因此均被视为需关注的血脂管理指标。作为糖尿病患者最常见的血脂异常,高TG血症不仅加重糖尿病患者的胰岛素抵抗,并增加胰腺炎和代谢相关脂肪性肝病的患病风险;控制高TG血症也是糖尿病患者血脂管理的一部分[16-18],属于需关注的血脂指标之一,建议TG<1.7 mmol/L;建议TC<4.5 mmol/L, HDL-C>1.3 mmol/L (女), HDL-C>1.0 mmol/L (男)(表1)[6]。

|血脂指标|目标值| |---|---| |LDL-C(mmol/L)|| |未合并ASCVD|<2.6| |合并ASCVD|<1.8| |TG(mmol/L)|<1.7| |TC(mmol/L)|<4.5| |HDL-C(mmol/L)|| |男性|>1.0| |女性|>1.3|

注:LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇;ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病;TG为甘油三酯;TC为总胆固醇;HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇

糖尿病患者的降脂治疗策略及方案

一、降脂治疗策略(流程见图1)

糖尿病患者降脂达标的策略包括生活方式干预和药物治疗。其中,健康的生活方式是所有糖尿病患者降脂治疗的基础[5, 19-21],但仅通过生活方式干预往往难以降脂达标,建议在生活方式干预的同时启动药物治疗,尽早达标,减少ASCVD事件。

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中华内科杂志 2026年1月第65卷第1期 Chin J Intern Med, January 2026, Vol. 65, No. 1

![graph TD\n A1[糖尿病患者血脂管理合并ASCVD] --> A2[LDL-C目标值<2.6 mmol/L]\n A1 -->|是| A3[LDL-C目标值<1.8 mmol/L]\n A2 --> A4[生活方式干预的基础上]\n A3 --> A4\n A4 --> A5[中等强度他汀类药物]\n A4 --> A6[中等强度他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂]\n A5 -->|LDL-C不达标| A6\n A6 -->|LDL-C达标| A7[向上级医院转诊]\n A6 -->|LDL-C不达标| A7\n A7 --> A8[中等强度他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂+PCSK9抑制剂]\n](1/parseimages/figure4d39fc27e1594378bc837f5a2aac92b3_0_2.png) 注:ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病;LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇;PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9

图1 糖病病患者的初级降血脂治疗策略和流程图

他汀类药物是降胆固醇治疗的基石。本指南推荐中等强度他汀类药物(每日剂量可降低LDL-C水平25%~50%)作为糖尿病患者降脂达标的起始治疗[6, 12, 22-30]。

未合并ASCVD病史的糖尿病患者,起始宜应用中等强度他汀类药物,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量,若LDL-C水平不能达标,可与其他非他汀类药物联合使用,如胆固醇吸收抑制剂[31-32]或转诊至上级医院使用PCSK9抑制剂[33-34]。有明确ASCVD病史患者,直接以中等强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂起始治疗,若LDL-C水平不能达标,可考虑转诊至上级医院使用PCSK9抑制剂。而对他汀类药物不能耐受的患者,建议直接转诊上级医院使用胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9抑制剂[35-38]。

若为了达到更优化的血脂治疗目标,部分基层医疗机构可参考更积极降血脂治疗策略(附录2)。

若TG≥5.6 mmol/L时,可采用贝特类、ω-3脂肪

酸或烟酸类药物治疗,减少胰腺炎风险。如果无条件实施以上策略或疗效不佳难以达标,建议转诊至上级医院。

二、生活方式干预

对于糖尿病患者,生活方式干预不仅有助于降低其血脂水平,还可对其血压、血糖以及整体心血管健康状况产生有益的影响,是糖尿病患者血脂管理的基础。健康、规范的生活方式包括均衡的膳食,适度的运动,维持理想的体重和控制其他危险因素[7](表2)。

总之,无论哪种类型的高脂血症,生活方式的干预均需贯穿血脂管理的始终。

三、降脂药物的类别及应用

降脂药物根据主要作用,分为主要降低胆固醇的药物和主要降TG的药物。在临床实践中,通常根据血脂达标情况决定是否启用降脂药物或是否联合用药。

使用降脂治疗后至少每年检测血脂四项,评估血脂是否达标。若有肌肉疼痛、食欲不振等不适,需及时就医,检测肌酶、肝功能等,以判断是否为降脂药物不良反应所致。若评估为药物不良反应,视情况减量或改变调脂药物。

(一)降固醇药物

主要包括:他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂等(详见附录4)。

1. 他汀类药物:为降胆固醇治疗的基础药物。目前国内临床上他汀类药物包括有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀。血脂康虽被归入降脂中成药,但其降脂机制与他汀类药物类似,也被归属为一种他汀类药物。由于阻固醇的合成主要是在夜间,因此睡前顿服他汀类药物更合理。

他汀类药物不良反应主要包括肝功能异常,他

表2 糖尿病患者降血脂的生活方式干预具体要求

|生活方式干预|具体要求| |---|---| |1.均衡的膳食|(1)限制总脂肪、饱和脂肪酸、胆固醇和反式脂肪酸的摄入(建议使用具备相关功能的健康管理APP)。膳食脂肪的摄入量应不超过每日总能量的20%~30%。饱和脂肪酸摄入量不超过总热量的10%,高TC者应降低饱和脂肪酸摄入量,使其低于总能量的7%,胆固醇摄入量应≤300 mg/d(可参考附录3)。反式脂肪酸摄入量应低于总能量的1%,应≤2 g/d (2)增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含ω-3脂肪酸的鱼类摄入,膳食纤维摄入量应不少于25~30 g/d,建议达到35 g/d (3)碳水化合物、蛋白质供能量占比同一般糖尿病患者| |2.适度的运动|每周应进行150 min以上的中等强度运动(包括快走、慢跑、骑自行车、健身操等),可个体化制定运动处方| |3.维持理想的体重|将BMI维持在<24 kg/m²,超重或肥胖者3~6个月减轻体重的5%~10%;消瘦者应恢复理想体重| |4.控制其他危险因素|戒烟(包括电子烟);戒酒,饮酒是TG升高的重要影响因素,高TG者更建议戒酒|

注:APP为应用程序;TC为总胆固醇;BMI为体重指数=体重(kg)/身高的平方(m$^{2}$);TG为甘油三酯

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汀类药物相关肌肉不良反应(肌痛、肌酶升高、肌炎、横纹肌溶解症);多呈剂量依赖性,且受他汀类药物代谢途径差异的影响。在应用他汀类药物期间,需关注有无不良反应,如肌痛、肌无力、厌食油腻等,需检测肝功能(丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶)和肌酶(肌酸激酶)等相应指标,同时注意合并用药间的相互作用。

如需与贝特类药物联用,则不建议他汀类药物与吉非罗齐联合使用,推荐他汀类药物与非诺贝特联合,但两者要分别在晚上和早上分开口服。

阿托伐他汀和辛伐他汀不宜与西柚,大环内酯类抗生素(如红霉素、克拉霉素),抗真菌药物(酮康唑、伊曲康唑)和钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)一起服用。瑞舒伐他汀、匹伐他汀及普伐他汀可与上述食物或药物联合使用[39-40]。

此外,虽然长期、大剂量服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险,但他丁类药物对心血管的保护作用远大于对血糖控制的不利效应(HbA₁c平均增加0.3%或更少)以及新增糖尿病的风险,故不推荐糖尿病患者因血糖控制不良停服他汀类药物。

值得注意的是,尽管荟萃分析结果显示他汀类药物对肾功能无不良影响,但合并慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)的患者是他汀类药物引起肌病的高危人群,尤其是在肾功能进行性减退或eGFR<30 ml·min$^{-1}$·1.73 m$^{-2}$时风险增大,且发病风险与他汀类药物剂量密切相关,故应避免大剂量使用。不同CKD分期他汀类药物的剂量调整方案见附录5。

2. 胆固醇吸收抑制剂:包括依折麦布、海博麦布,与不同种类他汀类药物联用时,可使LDL-C进一步降低18%~20%左右,从而使LDL-C降幅大于50%,且不增加他汀类药物的不良反应。为提高患者依从性和耐受性,可考虑选择他汀/依折麦布单片复方制剂。胆固醇吸收抑制剂不良反应轻微,多为一过性,主要表现为头痛和消化道症状,禁用于妊娠期和哺乳期。

3.PCSK9抑制剂:目前获批的PCSK9抑制剂包括竞争性结合循环中PCSK9的单克隆抗体,即阿利西尤单抗(alirocumab)、依洛尤单抗(evolocumab)、托莱西单抗(toleximab)、瑞卡西单抗(recaticimab)和靶向PCSK9的小分子干扰RNA药物英克司兰(inclisiran)。大量研究证实PCSK9抑制剂可降低糖尿病人群平均LDL-C水平达50%~70%,显著降低糖尿病患者心血管事件。但需注意,此类药物目

前在我国基层医疗机构中的普及率仍然较低,可能影响治疗的实际开展,在临床选用时应结合当地药械配备及患者实际情况综合判断。在安全性方面,PCSK9抑制剂整体耐受性良好,常见不良反应包括注射部位反应(如红斑、疼痛、淤青)以及流感样症状、上呼吸道感染等,严重不良反应罕见,临床应用时建议予以关注并做好用药教育。

4.其他降胆固醇药物:包括脂必泰、多甘烷醇,以及具有抗氧化和延缓动脉粥样硬化作用的普罗布考等。其中,普罗布考在减轻皮肤黄色瘤中作用显著。

(二)降TG药物

主要包括贝特类药物,高纯度ω-3脂肪酸[指高纯度医用级鱼油制剂,主要指含二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)或乙酯化的EPA(IPE)的鱼油制剂],烟酸及其同类物(详见附录6)。其中,贝特类药物为基层最常见降TG药物,常见不良反应与他汀类药物相似,包括肝脏、肌肉和肾毒性等,血清肌酸激酶和丙氨酸转氨酶水平升高的发生率均<1%。

转诊

基层糖尿病患者若出现严重高脂血症,调脂疗效不佳,或出现药物严重不良反应,可上转至二级及以上医院进一步诊疗。转诊指征为(1)严重高脂血症:LDL-C≥4.9 mmol/L,或TG≥5.6 mmol/L;(2)疗效不佳者:经规律调脂药物治疗后LDL-C或TG仍不达标者;(3)出现药物严重不良反应者:出现严重的肝脏或肌肉不良反应临床表现,如厌食油腻、恶心呕吐或肌无力、肌痛,或经检测血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶≥3倍正常参考范围上限,血清肌酸激酶≥4倍正常参考范围上限。

为了获得更优化血脂管理,建议基层医疗卫生机构及时转诊至上级医院明确ASCVD危险分层以获得更优化的血脂管理目标,以及使用PCSK9抑制剂等强化降脂治疗。在上级医院明确ASCVD危险分层及更优化降脂治疗方案后,患者可转回基层医疗卫生机构继续降脂治疗。

指导撰写专家组名单(主要按姓氏拼音排序):贾伟平(上海交通大学医学院附属第六人民医院内分泌代谢科);彭道泉(中南大学湘雅二医院心内科);周智广(中南大学湘雅二医院代谢内分泌科);毕宇芳(上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科);卜军(上海交通大学医学院

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中华内科杂志2026年1月第65卷第1期 Chin J Intern Med, January 2026, Vol. 65, No. 1

附属仁济医院心内科);陈红(北京大学人民医院心内科);陈莉明(天津医科大学朱宪彝住院内泌外科);陈桢玥(上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科);程翔(华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科);丛洪良(天津市胸科医院心内科);董吁钢(中山大学附属第一医院心内科);窦克非(中国医学科学院阜外医院心内科);郭立新(北京医院内分泌科);郭远林(中国医学科学院阜外医院心血管代谢中心);贺永明(苏州大学附属第一医院心内科);洪天配(北京大学第三医院内分泌科);姬秋和(西北大学附属西安国际医学中心医院内分泌代谢病医院);纪立农(北京大学人民医院内分泌科);金萍(中南大学湘雅三医院内分泌科);匡洪宇(哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科);李建军(中国医学科学院阜外医院心内科);李建平(北京大学第一医院心内科);李霞(中南大学湘雅二医院代谢内分泌科);李小英(复旦大学附属中山医院内分泌科);李(复旦大学附属华山医院心内科);梁春(上海长征医院心内科);刘静(甘肃省人民医院内分泌代谢病诊疗中心);刘静(首都医科大学附属北京安贞医院临床与流行病研究中心);刘铭(天津医科大学总医院内分泌代谢科);陆国平(上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科);罗湘杭(中南大学湘雅医院内分泌科);母义明(解放军总医院第一医学中心内分泌科);彭永德(上海市第一人民医院内分泌代谢科);宋怀东(上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科);苏青(上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科);孙爱军(复旦大学附属中山医院心内科);孙艺红(中日友好医院心内科);唐熠达(北京大学第三医院心内科);汪芳(北京医院心内科);王建安(浙江大学医学院附属第二医院心脏中心);王臻(中南大学湘雅二医院桂林医院代谢内分泌科);翁建平(中国科学技术大学附属第一医院内分泌科);曾春雨(陆军军医大学大坪医院心内科);赵家军(山东第一医科大学附属省立医院内分泌代谢科);朱大龙(南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科)

起草工作组名单:肖扬(南大学湘雅二医院代谢内分泌科);于碧莲(中南大学湘雅二医院心内科);蔡淳(上海交通大学医学院附属第六人民医院基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室);超晨(中南大学湘雅二医院代谢内分泌科);王帅(中南大学湘雅二医院心内科);胡蝶(中南大学湘雅二医院心内科);武超(中南大学湘雅二医院代谢内分泌科);罗永红(中南大学湘雅二医院心内科);谢凌翔(中南大学湘雅二医院代谢内分泌科);李晨瑜(中南大学湘雅二医院心内科)

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

参考文献

[1] Adler AI. UKPDS-modelling of cardiovascular risk assessment and lifetime simulation of outcomes[J]. Diabet Med, 2008, 25 Suppl 2: 41-46. DOI: 10.1111/j.1464-5491.2008.02498.x. [2] Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology

附录1 不同ASCVD风险分层糖尿病患者的血脂管理目标

|危险分层|LDL-C治疗目标|非HDL-C治疗目标| |---|---|---| |高危|<2.6 mmol/L|<3.4 mmol/L| |极高危|<1.8 mmol/L 且较基线下降>50%|<2.6 mmol/L| |超高危|<1.4 mmol/L 且较基线下降>50%|<2.2 mmol/L|

注:ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病;LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇;非HDL-C为非高密度脂蛋白胆固醇(即总胆固醇减去高密度脂蛋白胆固醇)

of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Research Group. Risk factors for cardiovascular disease in type 1 diabetes[J]. Diabetes, 2016, 65(5): 1370-1379. DOI: 10.2337/db15-1517. [3] Ji L, Hu D, Pan C, et al. Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients[J]. Am J Med, 2013, 126(10): 925. e11-22. DOI: 10.1016/j.amjmed.2013.02.035. [4] 中华医学会糖尿病学分会,国家基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病防治管理指南(2022)[J]. 中华内科杂志, 2022, 61(3): 249-262. DOI: 10.3760/cma. j.cn11238-20220120-000063. [5] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南(2023年)[J]. 中国循环杂志,2023,38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001. [6] 中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(2024版)[J]. 中华糖尿病杂志,2023,17(1): 16-139. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20241203-00705. [7] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会,国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会.糖尿病患者血脂管理中国专家共识(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2024,16(4): 383-403. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20240301-00090. [8] Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Kearney PM, Blackwell L, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18, 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis[J]. Lancet, 2008, 371(9607): 117-125. DOI: 10.1016/S0140-6736(8)60104-X. [9] Boekholdt SM, Arsenault BJ, Mora S, et al. Association of LDL cholesterol, non-HDL cholesterol, and apolipoprotein B levels with risk of cardiovascular events among patients treated with statins: a meta-analysis[J]. JAMA, 2012, 307(12): 1302-1309. DOI: 10.1001/jama.2012.366. [10] Charlton-Menys V, Betteridge DJ, Colhoun H, et al. Targets of statin therapy: LDL cholesterol, non-HDL cholesterol, and apolipoprotein B in type 2 diabetes in the Collaborative Atervastatin Diabetes Study (CARDS) [J]. Clin Chem, 2009, 55(3): 473-480. DOI: 10.1373/clinchem.2008.111401. [11] Thanassoulis G, Williams K, Ye K, et al. Relations of change in plasma levels of LDL-C, non-HDL-C and apoB with risk reduction from statin therapy: a meta-analysis of randomized trials[J]. J Am Heart Assoc, 2014, 3(2): e00759. DOI: 10.1161/JAHA.113.000759. [12] Collins R, Armitage J, Parish S, et al. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial[J]. Lancet, 2003, 361(9374): 2005-2016. DOI: 10.1016/s0140-6736(3)13636-7.

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附录2 糖尿病患者的更优化降血脂治疗策略和流程图

![graph TD\n A1[糖尿病患者血脂管理] --> A2[初诊评估]\n A2 --> A3[1.病史询问:糖尿病病程、心脑血管病史2.血压测量3.尿白蛋白/尿肌酐检测4.血脂检测:TC、TG、HDL-C、LDL-C、非HDL-C]\n A3 --> A4[危险分层]\n A3 --> A5[评价指标]\n A3 --> A6[LDL-C目标值]\n A3 --> A7[非HDL-C目标值]\n A3 --> A8[管理场所]\n A4 --> A9[高危]\n A4 --> A10[极高危]\n A4 --> A11[超高危]\n A5 --> A12[单纯糖尿病]\n A5 --> A13[糖尿病+高血压/蛋白尿/病程≥10年]\n A5 --> A14[糖尿病+既往卒中史/冠心病]\n A6 --> A15[<2.6 mmol/L]\n A7 --> A16[<3.4 mmol/L]\n A8 --> A17[基层医疗机构]\n A8 --> A18[基层医疗机构]\n A8 --> A19[基层医疗机构+上级医院]\n A9 --> A12\n A9 --> A13\n A9 --> A14\n A10 --> A13\n A10 --> A20[较基线下降>50%且<1.8 mmol/L]\n A11 --> A14\n A11 --> A21[较基线下降>50%，且<1.4 mmol/L]\n A12 --> A15\n A13 --> A20\n A14 --> A21\n A15 --> A22[中等强度他汀类药物]\n A16 --> A23[中等强度他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂]\n A17 --> A22\n A18 --> A23\n A19 --> A24[中等强度他汀类药物+PCSK9抑制剂]\n A22 -->|LDL-C达标| A23\n A23 -->|LDL-C不达标| A25[中等强度他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂+PCSK9抑制剂]\n A24 -->|LDL-C达标| A25\n A25 --> A26[严重药物不良反应]\n A25 --> A27[LDL-C不达标]\n A25 --> A28[非HDL-C不达标]\n A26 --> A29[向上级医院转诊]\n A27 --> A29\n A28 --> A29\n](1/parseimages/figure88a8dc71ba5b451d85f36940cce3771d_0_3.png) 注:TC为总胆固醇;TG为甘油三酯;HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇;LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇;尊DL-C为TC减去HD-LC;PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9。推荐中等强度他汀类药物作者降尿病患者降脂达标的起始治疗。当应用中等强度他汀类药物不能使糖尿病患者LDL-C达标时,推荐联合非他汀类降脂药物,如胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9抑制剂。对于极高危和超高危患者,为达到>50%的LDL-C降幅,可直接启用中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗。对LDL-C基线水平较高(服用他汀类药物者LDL-C≥2.6 mmol/L,未服用他汀类药物者LDL-C≥4.9 mmol/L),预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制难以达标的超高危患者,建议转诊上级医院直接启用他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗,以保证患者LDL-C早期达标

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附录3 部分食物胆固醇含量表

|类别|食物名称|胆固醇含量 (mg/100 g)|类别|食物名称|胆固醇含量 (mg/100 g)|类别|食物名称|胆固醇含量 (mg/100 g)| |---|---|---|---|---|---|---|---|---| |蔬菜类|菠菜|0|健康脂肪|橄榄油|0|水果类|苹果|0| |蔬菜类|西兰花|0||牛油果|0||橙子|0| |蔬菜类|胡萝卜|0||杏仁|0||蓝莓|0| |饮品|绿茶|0|调味品|大蒜|0|乳制品|低脂牛奶(1%)|5| |饮品|黑咖啡|0||姜黄|0||脱脂酸奶|5| |全谷物类|燕麦|0|蛋白质类|鸡胸肉(去皮)|58|避免或限制|猪肝|288| |全谷物类|糙米|0||三文鱼|68||黄油|152| |全谷物类|全麦面包|0||豆腐|0||奶油|209| |零食|无糖酸奶|5||鸡蛋(全蛋)|585||香肠|72| |零食|胡萝卜条|0|||||蛋糕(含奶油)|161|

附录4 临床常用降胆固醇药物的种类、用法和不良反应[7]

|药物种类|用药剂量|对血糖的影响|不良反应| |---|---|---|---| |他汀类药物(中等强度)|||| |瑞舒伐他汀|5~10 mg, 1次/d|有新发糖尿病或升高糖化血|肝功能异常、肌病、消化| |阿托伐他汀|10~20 mg, 1次/d|红蛋白风险,特别是高强|道症状、头痛等| |普伐他汀|40 mg, 1次/d|度以及亲脂性他汀类药物|| |洛伐他汀|40 mg, 1次/d||| |辛伐他汀|20~40 mg, 1次/d||| |氟伐他汀|40~80 mg, 1次/d||| |匹伐他汀|1~4 mg, 1次/d||| |血脂康|0.6 g, 2次/d|中性作用|少见,同上述他汀类药物| |胆固醇吸收抑制剂|||| |依折麦布|10 mg, 1次/d|中性作用|头痛、消化道症状、失眠、皮疹等| |海博麦布|10~20 mg, 1次/d|中性作用|| |PCSK9抑制剂|||| |依洛尤单抗|140 mg, 1次/2周,或420 mg, 1次/月|中性作用|注射部位反应、超敏反应和类流感样症状等| |阿利西尤单抗|75~150 mg, 1次/2周|中性作用|| |托莱西单抗|150 mg, 1次/2周,或450 mg, 1次/4周,或600 mg, 1次/6周|中性作用|| |瑞卡西单抗|150 mg, 1次/4周,或300 mg, 1次/8周|中性作用|| |英克司兰|284 mg, 1次/半年|中性作用|| |其他类|||| |脂必泰|0.24~0.48 g, 2次/d|中性作用|少见| |多甘烷醇|10~20 mg, 1次/d|中性作用|少见| |普罗布考|0.5 g, 2次/d|中性作用|QT间期延长、头痛、消化道症状、失眠、皮疹等|

注:PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9

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[27] Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or

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附录5 不同分期的慢性肾脏病患者他汀类药物治疗的剂量调整[7]

|eGFR[ml·$min^{-1}$·$1.73$ $m^{-2}$]|不同他汀类药物|不同他汀类药物|不同他汀类药物|不同他汀类药物|不同他汀类药物|不同他汀类药物| |---|---|---|---|---|---|---| |eGFR[ml·$min^{-1}$·$1.73$ $m^{-2}$]|阿托伐他汀|辛伐他汀|氟伐他汀|瑞舒伐他汀|匹伐他汀|普伐他汀| |≥60|无需减量|无需减量|无需减量|无需减量|无需减量|无需减量| |30~59|无需减量|无需减量|无需减量|无需减量|限制使用|限制使用| |15~29|无需减量|减量使用|限制使用|限制使用|限制使用|限制使用| |<15|限制使用|限制使用|限制使用|限制使用|限制使用|限制使用|

注:eGFR为估算的肾小球滤过率

附录 6 临床常用降甘油三酯药物

|口服药物种类|用药剂量|对血糖的影响|不良反应| |---|---|---|---| |贝特类|||| |非诺贝特片|0.1 g, 3次/d|中性作用|肝功能异常、消化道症状、肾毒性| |非诺贝特胶囊(微粒化)|0.2 g, 1次/d||| |吉非罗齐|0.6 g, 2次/d||| |苯扎贝特缓释片|0.4 g, 1次/d||| |培马贝特|0.1~0.2 mg, 2次/d||| |高纯度ω-3脂肪酸|||| |EPA+DHA|2 g, 2次/d|倾向于中性|消化道症状,大剂量可能增加轻微出血、新发心房颤动风险| |乙酯化EPA(IPE)|2 g, 2次/d||| |烟酸类|||| |烟酸缓释片|0.5~2 g, 1次/d|不利于血糖控制|颜面潮红、肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、黑棘皮症、消化道症状| |阿昔莫司|0.25~0.50 g, 2次/d|||

注:EPA为二十碳五烯酸;DHA为二十二碳六烯酸;IPE为二十碳五烯酸乙酯

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