基层医师2型糖尿病患者胰岛素应用专家共识（2025版）

共识制订方法与流程

一、共识制订的目的

规范基层医师胰岛素的临床应用,为基层医师提

DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20250711-00339

收稿日期 2025-07-11 本文编辑 张晓冬

引用本文:新疆医学会糖尿病学专业委员会.基层医师2型糖尿病患者胰岛素应用专家共识(2025版)[J].中华糖尿病杂志,2025,17(11):1410-1426. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20250711-00339.

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供适用的临床场景、胰岛素使用方案及管理策略,优化T2DM患者的胰岛素使用,理想控制血糖,减少并发症发生风险,改善患者的生活质量和长期预后。

二、共识的适用人群与目标人群

本共识供基层医院(如社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及部分偏远地区二级医院)医师使用。推荐意见的目标人群为成年T2DM患者。

三、共识的发起与支持机构

本共识由新疆医学会糖尿病学专业委员会牵头发起、组织编写组专家制定,新疆医科大学第一附属医院统计咨询室为本共识制订提供方法学支持。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台(http://www.guidelines-registry.cn)完成注册,注册号为PREPARE-2025CN1121。共识工作组主要由学术顾问、编写委员会和执笔者构成。

四、利益冲突声明与管理

本共识制定过程严格遵守世界卫生组织指南制定利益冲突条例和指南伦理道德标准。所有参与共识制定的成员均签署利益冲突声明,均声明不存在与本共识直接相关的经济利益冲突,并同意在共识中发表。

五、确定共识核心临床问题

通过系统查阅已发表的国内外指南与专家共识等指导性文件,涉及T2DM患者胰岛素治疗方案的系统评价和临床研究证据,初步拟订问题清单。随后共识专家组成员共同讨论,确定了共识的核心内容框架。

六、证据检索和质量评价

本共识依据确定的核心内容,按照人群、干预、对照和结局的原则,制定证据检索策略。证据基础主要来源于PubMed、Web of Science、Embase、中国知网、万方医学、中华医学期刊网、维普等数据库,检索时间为建库至2025年4月30日。英文检索词主要包括:type 2 diabetes mellitus, initiation of insulin, insulin conversion, insulin dosage adjustment等;中文检索词主要包括:2型糖尿病、胰岛素起始、胰岛素转换、胰岛素剂量调整等。纳入文献首选国内外公开发表的荟萃分析、系统综述、随机对照试验。若无,则纳入队列研究、病例对照研究、病例报道、综述、指南或专家共识等。

本共识在每章开头尽量加上要点说明和证据级别,根据证据质量、一致性、临床意义、普遍性和适用性等,将推荐意见分为A、B和C三级[4]。其中A级推荐见证证据来自多项随机对照试验或Meta分析,B级推荐证据来自单项随机对照试验或非随

机分析;C级推荐证据来自专家共识意见,病例研究或诊疗标准。

血糖控制目标

要点提示:

(1) 成年2型糖尿病(T2DM)患者空腹血糖(FPG)控制目标为4.4~7.0 mmol/L, 非FPG应控制在<10 mmol/L(A)

(2)对于≥65岁的老年糖尿病患者,根据患者的健康状况进行分层管理,制定个性化的血糖控制目标(A)

糖尿病的显著特点是持续性高血糖,高血糖通过多种方式对细胞产生损害,进而导致多种并发症[5]。T2DM患者通常还伴有代谢综合征的某些成分,如高血压、血脂异常、肥胖等,这些因素会引发心血管和肾脏问题,出现心血管-肾脏-代谢综合征(cardiovascular-kidney-metabolic syndrome, CKM)[6-7]。因此,针对T2DM患者需要进行综合管理,同时将血糖、血压、血脂和体重控制在合适范围。血糖是糖尿病管理中的关键控制指标,需确保其维持在合适区间,同时避免低血糖风险。糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c, HbA1c)是评估血糖管理效果的重要指标,需根据患者个体情况设定具体目标[8]。成年T2DM患者的综合控制目标见表1[9]。

对于≥65岁的老年糖尿病患者,特别需要考虑治疗方案的获益与风险之间的平衡,并根据患者的健康状况进行分层管理(表2),制定个性化的血糖控制目标。根据健康综合评估结果及是否使用低血糖风险高的药物,建议的血糖控制目标见表3[10]。

胰岛素治疗适应证

一、胰岛素治疗适应证[3, 12-14]

1.1型糖尿病:一经确诊,需立刻开始使用胰岛素进行治疗。

2.T2DM出现下列情况:(1)使用2~3种口服药物联合治疗3个月,血糖水平仍未达到控制标准(HbA₁≥7%);(2)新确诊的T2DM患者并伴有显著的高血糖症状,如频繁口渴、尿量增加以及体重减轻;(3)急性并发症:包括糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)和高血糖高渗综合征

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表1 成年2型糖尿病患者的综合控制目标[9]

|测量指标|目标值| |---|---| |毛细血管血糖(mmol/L)|| |空腹|4.4~7.0| |非空腹|<10.0| |$HbA_{1c}$ (%)|| |年轻、病程较短、预期寿命长、无并发症、无心血管疾病及明显低血糖者|<6.5| |多数非妊娠成年人|<7.0| |病程较长、有明显微血管并发症或心血管病变、预期寿命较短者|<8.0| |血压(mmHg)|<130/80| |TC(mmol/L)|<4.5| |TG(mmol/L)|<1.7| |HDL-C(mmol/L)|| |男性|>1.0| |女性|>1.3| |LDL-C(mmol/L)|| |未合并ASCVD|<2.6| |合并ASCVD|<1.8| |BMI(kg/m²)|<24.0|

注:HbA₁c为糖化血红蛋白;TC为总胆固醇;TG为甘油三酯;HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇;LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇;ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病;BMI为体重指数。1 mmHg=0.133 kPa

(hyperglycemic hyperosmolar syndrome, HHS)； (4)患有严重慢性并发症(如肾脏疾病、视网膜病变的进展阶段)或合并严重感染、创伤、手术等应激情况;(5)对于存在严重肝脏或肾脏功能不全的患者，有口服降糖药物禁忌证者。

3. 妄娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM):运动无法有效控制,需使用胰岛素。

要点提示：

(1)使用多种口服降糖药物联合治疗,血糖水平仍未达到控制目标,即糖化血红蛋白(HbA1c)≥7%,应及时联合胰岛素治疗,促使血糖达标(A)

(2)新诊断2型糖尿病(T2DM)患者伴严重高血糖(HbA1c≥9%或空腹血糖≥11.1 mmol/L且伴随高血糖症状)、体重显著下降,可给予短期胰岛素强化治疗(A)

(3)T2DM患者出现急性和严重慢性并发症或存在应激情况下,应及时使用胰岛素控制血糖(A)

4. 其他类型糖尿病:如由于胰腺切除或继发于某些疾病(如严重胰腺炎后)的糖尿病。

二、其他情况

1. 辅助治疗:在应用口服降糖药物或胰高糖素样肽-1受体激动剂glucagon-like peptide-1 receptor agonist, GLP-1RA)治疗效果不佳时,可以应用胰岛素,补充因β细胞功能下降引起的胰岛素缺乏[15]。然而,临床治疗过程中常出现治疗惰性,导致治疗强化延后[16]。鉴于T2DM进展的特性,患者早期使用胰岛素有助于更快地达到并维持个体化的控制目标[17]。当口服降糖药物效果欠佳或不宜使用时,胰岛素仍然是控制高血糖的主要选择,有助于降低糖尿病并发症的风险[18-20]。

2. 强化治疗:适用于短期内强化血糖管理,如HbA₁c≥9%或空腹血糖(fasting plasma glucose,

表2 老年糖尿病患者的健康状态综合评估[11]

|健康状态等级|身体功能状态| |---|---| |良好|无共病或合并<2种除糖尿病外的慢性疾病(包括卒中、高血压、1~3期CKD、骨关节炎等)和无ADL损伤,IADL损伤数量≤1| |中等|合并≥3种除糖尿病外的慢性疾病(包括卒中、高血压、1~3期CKD、骨关节炎等)和(或)患者满足以下任意一项:轻度认知障碍或早期痴呆;IADL损伤数量≥2| |差|满足以下任意一项:合并≥1种治疗受限的慢性疾病(包括转移性恶性肿瘤、需氧疗的肺部疾病、需透析的终末期肾病、晚期心力衰竭)且预期寿命较短;中、重度痴呆;ADL损伤数量≥2;需长期护理|

注:CKD为慢性肾脏病;ADL为日常生活活动能力;IADL为工具性日常生活活动能力

|血糖监测指标|未使用低血糖风险较高的药物|未使用低血糖风险较高的药物|未使用低血糖风险较高的药物|使用低血糖风险较高的药物|使用低血糖风险较高的药物|使用低血糖风险较高的药物| |---|---|---|---|---|---|---| |血糖监测指标|健康状态良好|健康状态中等|健康状态差|健康状态良好|健康状态中等|健康状态差| |$HbA_{1c}$ (%)|<7.5|<8.0|<8.5|7.0~7.5|7.5~8.0|8.0~8.5| |空腹或餐前血糖(mmol/L)|5.0~7.2|5.0~8.3|5.6~10.0|5.0~8.3|5.6~8.3|5.6~10.0| |睡前血糖(mmol/L)|5.0~8.3|5.6~10.0|6.1~11.1|5.6~10.0|8.3~10.0|8.3~13.9|

注:HbA1c为糖化血红蛋白。低血糖风险较高的药物包括:胰岛素、磺脲类和格列奈类药物等。HbA1c、空腹血糖、餐前血糖以及睡前血糖的控制目标依据来自美国内分泌学会发布的老年糖尿病治疗的临床实践指南[11]。

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FPG)≥11.1 mmol/L且伴随高血糖症状[4]。T2DM患者往往首选在现有治疗方案中添加基础胰岛素,如果必要,逐步引入餐时胰岛素,进入长期强化治疗[21]。

3. 替代治疗:当β细胞功能严重衰退时,需要全面应用胰岛素进行替代[22]。

胰岛素的分类及其特点

根据不同作用特点,胰岛素分为餐时胰岛素、基础胰岛素、基础胰岛素/GLP-1RA固定比例复方(fixed-ratio combination, FRC)制剂、预混胰岛素(含类似物)和双胰岛素(表4)。

起始胰岛素治疗方案

一、起始胰岛素治疗的时机

1. 新诊断的T2DM患者,如果出现严重高血糖

症状、酮症或DKA,应优先采用胰岛素治疗。当血糖水平稳定且症状显著缓解后,再根据具体情况调整后续的治疗策略。

2. 新诊断的糖尿病患者,如果难以排除1型糖尿病,可优先选择使用胰岛素治疗。血糖得到有效控制、症状明显好转、确认具体类型后,根据糖尿病的分型和实际病情来制定后续的治疗计划。

3. 当T2DM患者在调整生活方式和经过足剂量口服降糖药物治疗3个月后,HbA1c仍≥7.0%,则可以考虑联合使用基础胰岛素或FRC治疗[4,24]。

4. 在糖尿病的管理过程中, 特别是新诊断的T2DM病患者, 没有明显原因出现体重显著下降, 应及时考虑使用胰岛素治疗。

二、起始胰岛素的选择

根据患者的具体情况,起始胰岛素可选择基础胰岛素、预混胰岛素(含类似物)、双胰岛素类似物或FRC。部分患者还需要进行短期的胰岛素强化治疗。

|胰岛素制剂|起效时间|峰值时间|作用持续时间|注射时间| |---|---|---|---|---| |餐时胰岛素||||| |短效人胰岛素(R1)$^{a}$|10~15 min|2~4 h|5~8 h|餐前30 min| |门冬胰岛素$^{b}$|10~15 min|1~2 h|4~6 h|餐前立即| |赖脯胰岛素$^{b}$|10~15 min|1.0~1.5 h|4~5 h|餐前立即| |谷赖胰岛素$^{b}$|10~15 min|1~2 h|4~6 h|餐前立即| |基础胰岛素||||| |中效人胰岛素(NPH)$^{a}$|2.5~3.0 h|5~7 h|13~16 h|晨起或睡前| |长效胰岛素(PZI)$^{a}$|3.0~4.0 h|8~10 h|20 h|全天任意时间| |甘精胰岛素$U100^{b}$|2.0~3.0 h|无峰|30 h|全天任意时间(一般建议睡前或早餐前1 h)| |甘精胰岛素$U300^{b}$|6.0 h|无峰|36 h|全天任意固定时间(一般建议睡前或早餐前1 h)| |地特胰岛素$^{b}$|3.0~4.0 h|3~14 h|24 h|睡前或早餐前1 h| |德谷胰岛素$^{b}$|1.0 h|无峰|42 h|全天任意固定时间(一般建议睡前或早餐前1 h)| |依柯胰岛素$^{b}$|15~18 h|无峰|196 h以上|每周固定时间注射1次| |基础胰岛素/GLP-1RA 固定比例复方制剂||||| |德谷胰岛素利拉鲁肽注射液|1.0 h|无峰|42 h|全天任意固定时间(一般建议睡前或早餐前)| |甘精胰岛素利司那肽注射液 I/II|2.0~3.0 h|无峰|30 h|早餐前1 h内皮下注射| |预混胰岛素(含类似物)||||注射前均需摇匀| |预混人胰岛素(30R, 70/30)$^{a}$|30 min|2~12 h|14~24 h|餐前30 min| |预混人胰岛素(40R)$^{a}$|30 min|2~8 h|24 h|餐前30 min| |预混人胰岛素(50R)$^{a}$|30 min|2~3 h|10~24 h|餐前30 min| |门冬胰岛素$30^{b}$|10~20 min|1~4 h|14~24 h|餐前立即| |门冬胰岛素$50^{b}$|15 min|30~70 min|16~24 h|餐前立即| |赖脯胰岛素$25^{b}$|15 min|30~70 min|16~24 h|餐前立即| |赖脯胰岛素$50^{b}$|15 min|30~70 min|16~24 h|餐前立即| |双胰岛素类似物||||| |德谷门冬双胰岛素$^{b}$|10~15 min|1.2 h|>24 h|餐前立即(注射前不需摇匀)|

注:GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂。$^{a}$人胰岛素;$^{b}$胰岛素类似物

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要点提示：

(1) T2DM 患者已经使用1种或多种口服降糖药物规范治疗超过3个月,但血糖水平仍未达标($HbA_{1c}$≥7.0%),可以在现有口服降糖药物治疗方案的基础上,联合皮下注射基础胰岛素,初始剂量建议为每日0.1~0.2 U/kg(A)

(2) 对于餐后血糖明显高于餐前、饮食时间规律的T2DM患者, 经过生活方式调整和高剂量口服降糖药物治疗后HbA1c≥7%, 可考虑开始每日注射预混胰岛素或双胰岛素类似物(A)

(3)联合或不联合口服降糖药物,采用基础胰岛素或胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)治疗3个月HbA1c未达标的患者,可考虑开始基础胰岛素/GLP-1RA的固定比例复方(FRC)制剂治疗

(4) 采用短期胰岛素强化治疗纠正严重高血糖状态之后的部分T2DM患者,可以考虑采用基础胰岛素/GLP-IRA的FRC制剂作为后续治疗(B)

(5) 对于新诊断为T2DM且HbA1c≥9.0%或FPG>11.1 mmol/L伴有显著高血糖症状的患者,可以考虑采用短期胰岛素强化治疗(A)

(一)基础胰岛素

1. 适用人群:

(1)使用1种或多种口服降糖药物经过3个月的规范治疗,血糖水平仍未达标(HbA1≥7.0%)的T2DM患者,在现有口服降糖药物的基础上,联合皮下注射基础胰岛素[25]。

(2)新诊断的T2DM患者,出现严重高血糖(FPG>11.1 mmol/L或HbA1c>9.0%)或伴有显著的高血糖症状,可以开始基础胰岛素治疗[24]。

(3) FPG控制不佳、难以规律进餐或低血糖风险高的患者,尤其是老年患者。

2. 使用方法：

(1)日制剂:每日1次注射的基础胰岛素(包括甘精胰岛素U100、甘精胰岛素U300、地特胰岛素、德谷胰岛素),建议初始剂量为每日0.1~0.2 U/kg。以体重为60 kg的患者为例,初始剂量为6~12 U/d。对于HbA₁c>8.0%的患者,起始剂量可以考虑为每日0.2~0.3 U/kg[26];而对于HbA₁c≥9%或体重指数(body mass index, BMI)≥25 kg/m$^{2}$的患者,起始剂量可以调整为每日0.3 U/kg[27]。根据患者的FPG水平

调整胰岛素的用量,每3~5天进行1次调整,根据血糖状况增减1~4U,直至FPG达标。基础胰岛素的每日最大剂量为0.5~0.6 U/kg(以体重为60 kg的患者为例,每日最高剂量为30~36 U)。

(2)周制剂:每周1次注射的基础胰岛素依柯胰岛素是一种采用脂肪酸酰化技术延长作用时间的长效胰岛素类似物,半衰期长达196h,每周注射1次[23]。与需要每日注射的长效胰岛素类似物(如甘精胰岛素和德谷胰岛素)相比,依柯胰岛素通过每周注射1次提供相似的降低HbA1c效果,且低血糖风险和体重影响效果相当[23, 28-31]。推荐每周起始剂量70U,根据前2日和当日FPG值调整给药剂量,FPG未达标(4.4~7.0 mmol/L)增加20U,达到目标则剂量不变,低于上述目标则减少20U[28, 32]。应根据个体血糖水平调整剂量至目标达成。如果经过3个月的治疗,FPG得到控制,但HbA1c水平仍高,或基础胰岛素每日用量已到达极限但血糖不达标,需要考虑改变治疗方案。可以添加1~3次餐时胰岛素,或改用每日1~2次的德谷门冬双胰岛素方案,或选择每日2~3次的预混胰岛素(类似物)方案[10, 33]。

(二)预混胰岛素(含类似物)

1. 适用人群:对于餐后血糖明显高于餐前、饮食规律的T2DM患者,经过生活方式调整和高剂量口服降糖药物治疗后HbA₁c≥7%,可考虑开始每日注射预混胰岛素(含类似物)1~2次[34]。

2. 预混胰岛素(含类似物)的特点:

(1) 预混人胰岛素:预混人胰岛素注射液(30R、70/30、40R、50R)是双时相胰岛素制剂,是含有人胰岛素和中效胰岛素(NPH)的混悬液。30R和70/30是30%人胰岛素和70%NPH的混悬液;40R是40%人胰岛素和60%NPH的混悬液;50R是50%人胰岛素和50%NPH的混悬液。注射后30 min内必须进食含有碳水化合物的正餐或加餐。

(2)预混胰岛素类似物:门冬胰岛素30和门冬胰岛素50是含有门冬胰岛素(30%、50%)和精蛋白门冬胰岛素(70%、50%)的混悬液,餐前即刻注射。(25%、50%)和精蛋白赖脯胰岛素(75%、50%)的混悬液,餐前即刻注射。

3. 使用方法：

(1) 每日1次方案:建议初始剂量为每日0.2 U/kg。以体重为60 kg的患者为例,起始剂量为12 U,晚餐前皮下注射。根据患者的FPG情况,调

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整胰岛素剂量,每3~5天调整1次。若患者FPG目标为4.4~7.0 mmol/L, FPG≥10.0 mmol/L, 胰岛素增加4U; FPG≥7.0 mmol/L时, 胰岛素增加2U, 直到FPG达到理想水平[35-36]。

(2)每日2次方案:建议初始剂量为每日0.2~0.4 U/kg。以体重60kg的患者为例,起始剂量为12~24 U,按1:1比例分配在早餐和晚餐前注射。依据FPG和晚餐前血糖情况,分别调整晚餐和早餐前胰岛素用量,每3~5天调整1次,直到达到理想的血糖水平[35-36]。具体调整方案见图1。如果患者错过了预混胰岛素的注射,切勿进行补针,以避免严重低血糖的风险。

(三)双胰岛素类似物(德谷门冬双胰岛素)

1. 适用人群:(1)T2DM患者在生活方式干预和口服降糖药物联合治疗3个月后HbA1c≥7.0%[4];(2)已使用基础胰岛素或预混胰岛素(含类似物)每日1次治疗的患者,若血糖仍不达标、频繁出现低血糖、患者不希望增加每日注射次数,或需灵活注射时间[37]。

2. 使用方法:建议初始剂量为每日0.1~0.2 U/kg,或者10U起始。以体重60kg的患者为例,初始剂量6~12U,或直接以10U起始,于主餐前注射,根据FPG调整剂量直至达到目标。对于体重超标或HbA1c≥8.0%的患者,可以使用更高的起始剂量。德谷门冬双胰岛素每日注射1~2次[38],采用每日1次方案的患者若漏注射1次,可于当日的下一次主餐前补注射;采用每日2次注射方案者,在漏注射时不建议补注射。使用双胰岛素的治疗目标是使空腹和下一餐前的血糖达标,如果不达标,可以调整胰岛素注射的时间(如调整至三餐前

的某一或两个时间点),或通过改变饮食结构或调整口服药促使血糖达标。由于德谷胰岛素每日注射后达到稳态需要48~72 h,因此在未达到稳态前不建议进行剂量调整。推荐使用“2-0-2”简易调节方案进行剂量调整,即未达到目标FPG值增加2U、达到目标值则剂量不变、低于目标值则减少2U[37, 39]。在临床实践中,可将FPG值4.4~7.0 mmol/L设置为常规控制目标范围,并根据患者的具体情况个体化处理。

(四)基础胰岛素/GLP-1RA的FRC制剂[4, 40-41]

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是由德谷胰岛素与利拉鲁肽组成的复方制剂,每支(3ml)包含了300 U 德谷胰岛素和 10.8 mg 利拉鲁肽。甘精胰岛素利司那肽注射笔分为两种规格,注射笔(I)包含300 U 甘精胰岛素与 300 µg 利司那肽;注射笔(II)含有300 U 甘精胰岛素和 150 µg 利司那肽。

1. 适用人群[42-45]

(1) 经过3个月生活方式干预和足量口服降糖药物治疗后HbA_1c仍未达标。(2)基础胰岛素(可联合或不联合口服降糖药物)治疗3个月,HbA_1c未达标的患者。(3)使用GLP-1RA,无论是否联合口服降糖药物,治疗3个月HbA_1c未达标的患者。(4)基础胰岛素结合GLP-1RA治疗或每日多次胰岛素注射,希望减少注射频率的患者。(5)采用短期胰岛素强化治疗纠正严重高血糖状态的部分患者。

另外,研究结果还显示,既往使用口服降糖药物治疗血糖控制不佳的患者,起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的疗效优于起始注射基础胰岛素或GLP-1RA[46-47]。既往使用GLP-1RA联合口服降糖药物治疗血糖不达标的患者,转换为德谷胰岛素利

![graph TD\n A1[评估患者血糖情况（重点参考空腹、晚餐前血糖)、是否有低血糖、生活方式是否稳定] --> A2[识别血糖持续不达标的时间点]\n A2 --> A3[FPG升高]\n A2 --> A4[晚餐前血糖升高]\n A2 --> A5[早餐后2h血糖升高]\n A2 --> A6[午餐后2h血糖升高]\n A2 --> A7[晚餐后2h血糖升高]\n A2 --> A8[任何时间点低血糖(≤3.9 mmol/L)]\n A3 --> A9[增加晚餐前胰岛素剂量]\n A4 --> A10[增加早餐前剂量]\n A5 --> A11[谨慎增加早餐前剂量]\n A6 --> A11\n A7 --> A12[谨慎增加晚餐前剂量]\n A8 --> A13[立即处理低血糖]\n A9 --> A14[FPG≥10 mmol/L,晚餐前胰岛素+4U;FPG≥7 mmol/L,晚餐前胰岛素+2U]\n A10 --> A15[晚餐前血糖≥10 mmol/L,早餐前胰岛素+4U;晚餐前血糖≥7 mmol/L,早餐前胰岛素+2U]\n A11 --> A16[餐后血糖高，首先调整饮食结构或增加口服药物;早餐前剂量增加，午餐前低血糖风险增加，需谨慎;晚餐前剂量增加，夜间低血糖风险增加，需谨慎]\n A12 --> A17[早餐后任何时间点低血糖，早餐前剂量减少2~4U]\n A13 --> A18[减少胰岛素剂量]\n A14 --> A17\n A15 --> A17\n A16 --> A17\n A17 --> A19[每次只调整1针剂量，调整3~5d后监测血糖，重点监测之前血糖不达标时间点血糖]\n](1/parseimages/figure26440d89937146b2bd3c22c7d4be555f_0_13.png) · 1416 ·

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Chin J Diabetes Mellitus, November 2025, Vol. 17, No. 11

拉鲁肽注射液的疗效优于GLP-1RA维持治疗[47];既往使用基础胰岛素治疗血糖不达标的患者,转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的疗效优于基础胰岛素增加剂量[47-48]。

2. 使用方法：

(1) 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液:对于正在服用口服降糖药物的患者,建议起始剂量为10剂量单位(10U德谷胰岛素+0.36mg利拉鲁肽)。若是从含基础胰岛素的治疗或GLP-1RA治疗转换,推荐开始剂量为16剂量单位(16U德谷胰岛素+0.6mg利拉鲁肽)。若从基础胰岛素和GLP-1RA自由联合治疗方案转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗时,可根据患者的血糖状况和既往基础胰岛素的使用剂量,调整德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的剂量单位或进行等剂量单位转换[49]。每日最大剂量为48剂量单位(48U德谷胰岛素+1.8mg利拉鲁肽),根据FPG调整剂量以优化血糖控制[42],可以在一天中的任何时间注射,与餐食无关,建议每日在相同的时间注射。

(2)甘精胰岛素利司那肽注射液:在开始用药前,需要根据患者既往的降糖治疗效果和整体代谢状态来评估合适的甘精胰岛素起始剂量。对于评估结果甘精胰岛素≤10U的患者,建议使用起始注射笔(I),即1剂量单位=1U甘精胰岛素+1µg利司那肽,每日剂量范围5~20剂量单位(甘精胰岛素5~20U,利司那肽5~20µg),每日最大剂量为20剂量单位(20U甘精胰岛素+20µg利司那肽)。评估结果甘精胰岛素>10U的患者,建议选择起始注射笔(II),即1剂量单位=1U甘精胰岛素+0.5µg利司那肽,每日剂量范围10~40剂量单位(甘精胰岛素10~40U,利司那肽5~20µg),每日最大剂量40剂量单位(40U甘精胰岛素+20µg利司那肽)。甘精胰岛素利司那肽注射液应于餐前1h内注射,每日注射1次,于每日同一餐进餐前注射。

两种 FRC 均建议根据 FPG 水平调整剂量, 确保达标。每日的最大剂量不得超过 GLP-1RA 的最高推荐量(利司那肽 20 µg/d, 利拉鲁肽 1.8 mg/d)。

(五)短期胰岛素强化治疗

1.适用人群:

(1)新诊断的T2DM患者,HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1 mmol/L伴有显著高血糖症状,可以考虑采用短期胰岛素强化治疗。通过降低糖毒性,改善患者的胰岛β细胞功能,部分患者在治疗后可能实现糖尿病的缓解[50-53]。

(2)患者已经在使用1种或2种口服降糖药物联合治疗,仍表现为显著高血糖(HbA1c≥9%或FPG≥11.1 mmol/L)甚至出现酮症,也可以直接进行短期的胰岛素强化治疗[54]。

建议治疗时长为2周至3个月, 目标为将 FPG 控制在 4.4~7.0 mmol/L, 非 FPG 控制在 < 10.0 mmol/L, 暂不以 HbA₁c达标作为治疗目标。

2. 使用方法：

(1)胰岛素餐时方案联合基础方案(“三短一长”):初始时,胰岛素的每日总剂量为0.4~0.5 U/kg,其中基础胰岛素占总剂量一半,剩余的剂量则按需分配到一日三餐前注射。以体重60kg的患者为例,总剂量24~30U,假设每日用量为30U,则基础胰岛素15U,每餐前注射5U。根据餐后血糖水平,分别调整餐前胰岛素用量,根据FPG水平调整基础胰岛素用量,每1~3天调整1次,每次的变动范围是1~4U,直至血糖达标。当开始采用餐时胰岛素和基础胰岛素联合治疗方案时,可以在已有的基础胰岛素基础上,对某一餐前(如主餐)加用餐时胰岛素。之后,可根据血糖的控制情况,决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素[55-56]。

(2)预混胰岛素方案(每日2次预混胰岛素或每日2~3次预混胰岛素类似物):依据睡前和三餐前的血糖水平进行剂量调整,每3~5天调整1次,直至血糖达标。研究表明,使用餐时胰岛素结合基础胰岛素(每日4次)和每日3次预混胰岛素类似物注射,在降低HbA1c、低血糖发生率、胰岛素总量及体重影响上差异均无统计学意义[22, 57-59]。

(3)胰岛素泵持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insilusion, CSII) [4, 54]:有条件的医院可以使用胰岛素泵持续皮下注射胰岛素。对于未开始胰岛素治疗的T2DM患者,胰岛素初始剂量为每日0.5~0.8 U/kg,此外,还可以根据个人情况调整剂量。例如基础胰岛素起始剂量通常为每日0.1~0.3 U/kg, HbA₁c≥8.0%的患者,起始剂量可调整至每日0.2~0.3 U/kg。胰岛素基础输注量约占全天总量的40%~60%,可根据需要将24 h分成不同的时间段,以设定各自的输注速率。餐前的剂量可均分为3份,每餐前给予注射。以体重60 kg的患者为例,起始总剂量每日30~48 U,假设起始为每日30 U,可设基础输注量为50%,即15 U,餐时量为50%,分为三餐前各5 U,随后根据血糖调整剂量。既往多项研究结果均证实,胰岛素泵 CSII 是T2DM短期强化治疗的理想方法,能获得满意的血糖控制达标率[60-61]。

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起始治疗后的方案优化调整

要点提示:

(1)使用基础胰岛素血糖控制不佳可以调整为基础胰岛素联合餐时胰岛素、预混胰岛素(类似物)、双胰岛素类似物或基础胰岛素/GLP-1RA的FRC制剂方案(A)

(2)使用预混胰岛素血糖控制不佳可以调整为基础胰岛素联合餐时胰岛素方案(A)

(3)使用预混胰岛素血糖控制不佳,且上调剂量后频繁出现低血糖的患者,也可以考虑调整为双胰岛素类似物方案(B)

(4)在优化胰岛素治疗方案中,在基础胰岛素基础上增加1~3次餐时胰岛素方案和预混胰岛素、双胰岛素类似物的治疗方法可以相互替换(A)

在起始胰岛素治疗后,随着β细胞功能的逐渐衰退,患者对胰岛素的需求往往会增加,因此需要根据情况进一步优化治疗方案(图2)。在优化胰岛素治疗方案中,在基础胰岛素基础上增加1~3次餐时胰岛素方案和预混胰岛素、双胰岛素类似物的治疗方法可以相互替换。

一、基础胰岛素方案调整为基础胰岛素联合餐时胰岛素

1. 用药方案:每日注射1次基础胰岛素,结合餐时胰岛素每日注射1~3次,停止使用胰岛素促泌剂[62]。

2. 适用人群:对于已连续使用基础胰岛素联合口服降糖药物和(或)GLP-1RA治疗超过3个月,尽管FPG已达标,但HbA_1c未达标的患者。

3. 剂量设置与调整方案:保持基础胰岛素的原有剂量,餐前使用餐时胰岛素4U或按0.1U/kg或基础胰岛素的10%[33]。另外,也可依据摄入的碳水化合物量来计算餐时胰岛素的剂量,每摄取15g碳水化合物予1U餐时胰岛素,剂量可增加,直至血糖达标[63]。开始时,根据FPG水平调整基础胰岛素的用量,然后再调整餐时胰岛素剂量。如果餐后血糖较餐前明显上升(增幅≥3.0 mmol/L),则可一并考虑调节餐时胰岛素。每1~3天调整1次,每次增减2~4U,直至血糖达标。

二、基础胰岛素转换为预混胰岛素(类似物)

1. 用药方案:每日注射2次预混人胰岛素,或每日注射2~3次预混胰岛素类似物。

2. 适用人群:(1)每日注射2次:基础胰岛素联合口服降糖药物治疗,HbA_1c≥7%,但FPG已达标的患者。(2)每日注射3次:对于使用预混人胰岛素或

![graph TD\n A1[口服降糖药物治疗效果不佳的T2DM患者(HbA1≥7%，持续≥3个月)] --> A2[基础胰岛素]\n A1 --> A3[预混胰岛素每日1~2次]\n A1 --> A4[双胰岛素类似物每日1~2次]\n A1 --> A5[基础胰岛素/GLP-1RA(FRC)制剂]\n A1 --> A6[短期强化]\n A2 --> A7[基础胰岛素+每日1~3次餐时胰岛素:基础胰岛素/GLP-1RA(FRC)制剂]\n A3 --> A8[预混胰岛素类似物每日2~3次:预混胰岛素每日1~2次:双胰岛素类似物每日1~2次]\n A4 --> A8\n A5 --> A8\n A6 --> A9[预混胰岛素类似物每日3次]\n A6 --> A10[基础-餐时胰岛素强化方案]\n A6 --> A11[CSII]\n A7 --> A8\n A8 --> A12[预混胰岛素每日1~2次:双胰岛素类似物每日1~2次]\n A9 --> A13[预混胰岛素每日1~2次:双胰岛素类似物每日1~2次]\n A10 --> A14[基础胰岛素:基础胰岛素/GLP-1RA(FRC)制剂]\n A11 --> A18[口服降糖药物]\n A12 --> A15[继续强化方案]\n A13 --> A15\n A14 --> A15\n A15 --> A16[口服降糖药物]\n A15 --> A17[胰岛素]\n](1/parseimages/figured3e9c9fecd9a49eb88992c1f3ea53351_0_16.png) 注:T2DM为2型糖尿病;HbA1c为糖化血红蛋白;GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂;FRC为固定比例复方;CSII为持续皮下胰岛素输注。a对于有明显因素导致血糖升高的部分患者,经短期胰岛素强化治疗后,可恢复原来的口服降糖药物治疗方案

图2 T2DM患者起始胰岛素后常见的治疗方案调整[4, 33]

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类似物每日2次注射后HbA1c仍不达标,可以调整为每日注射3次预混胰岛素类似物。

3. 剂量确定与调整方法:(1)每日注射2次:将整日的剂量平均分开,分别在早餐前和晚餐前注射,然后根据血糖水平调整胰岛素用量[33]。(2)每日注射3次:早餐前和晚餐前的剂量保持不变,午餐前增加2~4U或10%的胰岛素总量,根据需要减少早餐前的剂量2~4U。或以每日总量0.2~0.4U/kg起始,按照2:1:2的比例分配至早餐前、午餐前和晚餐前,密切关注低血糖的发生情况[3,64]。

三、基础胰岛素转换为双胰岛素类似物(德谷门冬双胰岛素)

1. 用药方案:每日注射1~2次德谷门冬双胰岛素。

2. 适用人群:(1)每日注射1次:已使用基础胰岛素治疗但血糖仍未控制理想的患者。(2)每日注射2次:在基础胰岛素与口服降糖药物联合治疗3个月后,若患者HbAc仍≥7.0%,且每日至少有两餐出现餐后血糖升高的患者[65]。

3. 剂量设定及调整方法[66]：(1)对于每日1次基础胰岛素治疗的患者，以相同剂量转换为每日1次德谷门冬双胰岛素，选择主餐前皮下注射，总剂量保持稳定。(2)每日注射1次以上基础胰岛素的患者，以相同剂量转换为每日2次德谷门冬双胰岛素，选择在早晚餐前皮下注射，总剂量不变。

四、基础胰岛素转换为基础胰岛素/GLP-1RA的FRC制剂

1. 药物方案:基础胰岛素/GLP-1RA的FRC制剂每日注射1次。

2. 适用人群:(1)已经接受基础胰岛素治疗但血糖未得到有效控制,并需要结合GLP-1RA类药物来调节血糖的患者[42];(2)经GLP-1RA类药物治疗后FPG不达标,需要联合基础胰岛素的患者。

3. 剂量设定与调整方法:通常情况下,转换为每日1次的FRC治疗时,保持总剂量不变[49]。例如从基础胰岛素10U和GLP-IRA自由联合治疗方案转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗时,可给予德谷胰岛素利拉鲁肽注射液10剂量单位每日1次皮下注射,也可转换为甘精胰岛素利司那肽注射液(I)10剂量单位。

五、基础胰岛素日制剂转换为基础胰岛素周制剂

1. 药物方案:每周注射1次,目前上市的胰岛素周制剂为依柯胰岛素。

2. 适用人群:需要基础胰岛素治疗的成人T2DM患者。

3. 剂量设定及调整方法:从每日1次基础胰岛素转换的T2DM患者,应在每日1次基础胰岛素末次给药后第2天,进行依柯胰岛素的首次给药。(1)常规转换:原日剂量×7(四舍五入至10单位整数倍),例如原来每日20U转换为依柯胰岛素每周140U。(2)需快速控糖:首次注射追加50%额外剂量(即原日剂量×7×1.5),后续回归常规周剂量。例如原每日20U甘精胰岛素,首次注射剂量20×7×1.5=210U,第2周调整为140U。

六、预混胰岛素(含类似物)转换为基础胰岛素联合餐时胰岛素

1.药物方案:每日注射1次基础胰岛素,3次餐时胰岛素。

2. 适用人群:对于每日注射预混胰岛素(含类似物)2~3次,但血糖控制不佳或经常出现低血糖的患者。

3.剂量设定及调整方法:将当前预混胰岛素总剂量的40%~50%作为基础胰岛素的初始剂量,其余部分用于餐时胰岛素,并在三餐中均匀分配[33]。

七、预混胰岛素(含类似物)转换为双胰岛素类似物[65]

1. 药物方案:每日注射1~2次德谷门冬双胰岛素。

2. 适用人群:采用每日1或2次的预混胰岛素(含类似物)治疗,血糖未达标且上调剂量后频繁出现低血糖。

3. 剂量设定及调整方法:使用每日1次预混胰岛素(含类似物)的患者,等剂量转换为每日1次德谷门冬双胰岛素,总剂量不变;对于每日使用预混胰岛素超过1次的患者,保持总剂量不变,德谷门冬双胰岛素每日2次使用。如果出现低血糖症状风险高者,德谷门冬双胰岛素的起始剂量也可比之前的预混胰岛素剂量降低10%~20%。

八、CSII

多项研究证实,CSII与每日多次注射相比,为患者提供了更好的血糖稳定性以及更灵活的生活方式,并减少了严重低血糖的频率[67-69]。

基层采用胰岛素治疗T2DM患者的转诊

基层采用胰岛素治疗的T2DM患者出现以下情况,应尽快转诊至上级医院内分泌专科进一步

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要点提示：

基层采用胰岛素治疗的T2DM患者出现以下情况,应尽快将患者转诊至上级医院内分泌专科进一步诊治,包括:治疗过程中出现急性并发症,如DKA、HHS或严重低血糖(C);注射胰岛素后出现严重过敏或其他严重不良反应(C);胰岛素治疗过程中血糖持续不达标,或超大剂量胰岛素(200 U/d或每日2 U/kg)仍不能理想控制血糖,需转上级医院进一步明确原因(C);T2DM患者出现严重并发症,如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病、糖尿病足溃疡等(B);特殊人群,如儿童或青少年、妊娠期或计划妊娠、老年人及衰弱者需要专科更深入评估、诊断和制定个体化管理计划(C)

诊治[8]。

一、需要紧急转诊至上级医院的情况(急诊)

1.DKA或HHS:患者血糖显著升高(通常>13.9 mmol/L且伴酮症酸中毒,或>33.3 mmol/L),伴脱水、深大呼吸(Kussmaul呼吸)、呼气有烂苹果味(酮味)、意识模糊、昏迷、腹痛、呕吐等。

2. 严重低血糖且纠正困难:患者意识模糊、抽搐、昏迷,无法进食碳水化合物。进食碳水化合物或静脉注射葡萄糖后低血糖症状未缓解或反复发作。可能需要注射胰高糖素或糖皮质激素。

3.怀疑与胰岛素相关的严重过敏反应:

(1)局部过敏反应:常见,表现为注射部位出现红肿、瘙痒、硬结、荨麻疹样皮疹,通常在注射后30 min至数小时内出现,可持续数小时至数天。局部反应最常见于动物胰岛素(现少用)或含某些添加剂的胰岛素(如鱼精蛋白锌胰岛素中的鱼精蛋白)[70],可尝试更换为高度纯化的重组人胰岛素(如诺和灵R、诺和灵N、优泌林R、优泌林N)或胰岛素类似物(如门冬胰岛素、赖脯胰岛素、地特胰岛素、甘精胰岛素、德谷胰岛素)。人胰岛素类似物过敏率通常更低。如果患者出现多种胰岛素过敏,且必须使用胰岛素控制血糖,需转诊至上级医院进一步诊治[71-72]。

(2)全身反应:虽然罕见,但症状严重,可表现为全身性荨麻疹、血管性水肿(尤其是面部、嘴唇、舌、喉)、呼吸困难、低血压、恶心、呕吐等[73-74]。多在数分钟或数小时发生,一旦发生需积极处理。在有条件的情况下,给予肾上腺素肌内注射,成人剂量通常为肾上腺素1:1000溶液0.3~0.5mg大腿外

侧(股外侧肌)注射效果最佳。并予以高流量吸氧,建立静脉通道,输注生理盐水纠正低血压。如无抢救条件,立即拨打急救电话或准备紧急转诊至最近有抢救条件的医院。

二、需要尽快转诊至上级医院的情况(数天至数周)

1. 胰岛素治疗过程中血糖持续不达标:在调整胰岛素剂量的过程中,患者的血糖水平不稳定,小剂量(1~2U)胰岛素变动可能会导致明显的低血糖或高血糖反应。血糖波动大会加剧氧化应激、炎症反应、内皮功能障碍和新生血管生成,从而促进糖尿病视网膜病变和糖尿病肾脏病的发展[75]。研究显示,急性血糖波动与T2DM患者认知功能障碍的风险增加有关[76]。患者每日多次注射胰岛素,反复调整剂量血糖水平仍未能达标,处理困难的患者需尽快转诊。

2. 出现中重度糖尿病并发症或合并症:糖尿病的慢性并发症严重损害靶器官功能,如急性心血管或脑血管疾病;糖尿病肾脏病造成肾功能不全[估算肾小球滤过率<60 ml·min$^{-1}$·(1.73 m$^{2}$)$^{-1}$]或严重蛋白尿;糖尿病视网膜病变导致视力大幅下降[77,78];外周血管病变造成间歇性跛行、缺血性疼痛、足部溃疡或严重的是部畸形等。上述情况都需要转诊至上级医院专科进一步处理[79-80]。

3. 特殊人群:(1)儿童和青少年:儿童糖尿病的胰岛素管理(特别是青春期)有其特殊性,强烈建议转诊至上级医院进行专科管理。(2)妊娠期或计划妊娠:GDM患者的胰岛素治疗或孕前已患糖尿病者的孕期管理需要内分泌科和产科的紧密协作,目标血糖更严格,胰岛素选择和调整更精细。(3)老年人及衰弱患者:合并症多,认知功能可能下降,低血糖风险极高且后果严重,需要更宽松的血糖目标和更安全的方案(去强化治疗),常需专科评估。

4. 胰岛素超剂量使用:每日胰岛素总剂量持续>200 U或每日>2 U/kg,提示可能存在严重胰岛素抵抗。需要专科评估是否存在未被识别的继发性糖尿病(如库欣综合征、肢端肥大症等)[81]。

5. 其他复杂情况:患者存在严重的社会心理问题(如严重抑郁、认知障碍等),严重影响糖尿病自我管理能力;患者对胰岛素治疗反应异常,存在恐惧、抗拒等。还需要明确患者是否存在成人隐匿性自身免疫糖尿病等特殊类型糖尿病,这些患者需要专科更深入地评估、诊断和制定个体化管理计划。

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三、转诊前的准备工作

1. 详细记录病历:包括糖尿病病程、既往治疗方案及效果、当前胰岛素方案(种类、剂量、注射时间)、血糖监测记录[包括自我血糖监测(self-monitoring of blood glucose, SMBG)日志或动态葡萄糖图谱]、HbA1c历史值、近期血脂和血压情况等。

2. 主要检查结果:近期肝功能、肾功能、电解质、尿白蛋白/肌酐比值、心电图等。

3. 用药清单: 详细列出患者当前所有用药(包括非糖尿病治疗药物)。

4. 明确转诊目的:病历中清晰说明需要专科医师解决的具体问题,如调整胰岛素治疗方案、评估低血糖发生原因、严重并发症的处理、排除继发性糖尿病等。

特殊情况下胰岛素的应用

要点提示：

(1) 严重 DKA 或 HHS 患者,建议采用持续胰岛素静脉输注方案(A)

(2)对于口服降糖药物无法有效控制血糖或接受大中型手术的围手术期T2DM患者,应尽快转换为胰岛素治疗(A)

(3)妊娠期规范的饮食和运动未能有效控制血糖水平,应考虑开始使用胰岛素治疗(A)

(4)老年患者需根据具体情况,将复杂的治疗方法简化,定期评估患者的健康状态,并相应调整降糖目标和用药方法,对于疗效不明确的患者,考虑减少强化治疗(C)

一、DKA或HHS患者

对于DKA或HHS患者,均需要积极补液,治疗中补液速度应先快后慢,DKA在最初的2~4h内以500~1000 ml/h的初始速率给予等渗盐水或平衡晶体溶液。HHS失水比DKA更严重,可达体重的10%~15%,输液要更积极和谨慎,24h补液量可达6000~1000 ml,补液速度与DKA治疗相仿,第1小时给予1.0~1.5L,随后补液速度根据脱水改善程度、血浆渗透压(治疗开始时应每小时检测或计算有效血浆渗透压)、尿量等调整[4]。在积极补液的前提下,建议采用持续胰岛素静脉输注方案[4,82]。DKA推荐的输注速度为每小时0.1 U/kg,以体重60kg的患者为例,输注速度为6 U/h。HHS

患者对胰岛素较敏感,因而胰岛素用量较小,每小时0.05~0.10 U/kg。在此过程中,需要密切关注血糖水平,并根据血糖变化调整输液速度,以达到每小时降低血糖2.8~4.2 mmol/L的目标。生命体征平稳后尽快转上级医院进一步诊治。

二、围手术期[4]

对于口服降糖药物无法有效控制血糖或接受大中型手术的患者,应尽快转换为胰岛素治疗。基础胰岛素联合餐时胰岛素能够显著改善血糖管理。围手术期血糖管理需要专科医师进行评估,制定合适方案,确保围手术期血糖达标,减少手术相关并发症的发生率。

三、妊娠期高血糖[4]

管理妊娠期高血糖的核心是生活方式的调节,如果规范的饮食和运动未能有效控制血糖水平,应考虑开始使用胰岛素治疗。除了二甲双胍,其他口服降糖药物不建议在孕期使用。孕期可使用的胰岛素类型包括:所有人胰岛素(短效、中效和预混人胰岛素)、速效胰岛素类似物(如门冬胰岛素、赖脯胰岛素[83])以及长效胰岛素类似物(如地特胰岛素、德谷胰岛素和甘精胰岛素U300)[84]。如血糖不达标,建议尽早转上级医院专科进一步诊治。

四、老年糖尿病$^{[4]}$

在使用胰岛素时,应综合考虑患者的治疗收益、使用的便捷程度以及可能发生的问题。若患者的FPG和餐后血糖均有升高,建议选择预混胰岛素或其类似物,或将基础胰岛素与餐时胰岛素联合使用[85]。根据具体情况,将复杂的治疗方法简化,对于疗效不明确的患者,考虑减少强化治疗。必要时转诊至上级医院定期评估患者的健康状态,并相应调整降糖目标和用药方法。

五、合并感染[4]

糖尿病患者因免疫功能受损,很容易发生感染[86-87]。合并感染首先要确保血糖的严格控制,主要采用胰岛素治疗;实施有效的抗感染治疗,并依据药物敏感性测试的结果,及时更换抗生素种类,并采用早期、足够剂量、联合和完整疗程的抗感染治疗,以全面控制感染;在需要时进行外科手术干预。

胡岛素治疗中的注意事项

一、患者教育

对于正在接受胰岛素治疗的患者,给予适当的指

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导和教育是至关重要的。尤其需要消除患者对胰岛素治疗的恐惧感,并纠正为使用胰岛素会导致“上瘾”的误解。让患者理解及早积极地使用胰岛素能够更好地控制血糖水平,防止糖尿病并发症的进展,同时也要避免过度使用胰岛素。详细说明胰岛素治疗的适用情况、注意事项以及如何处理可能出现的不良反应,并建议患者加强对血糖的监测。

二、正确进行胰岛素注射的9个步骤[88]

1. 注射前需洗手。

2.确认胰岛素类型和注射剂量是否正确。

3. 装上胰岛素笔芯。

4. 预混胰岛素在注射前要充分摇匀。

5. 安装针头到胰岛素注射笔上。

6. 检查并清洁注射部位。

7. 根据针头的长度确定是否需要捏住皮肤以及插入的角度。

8. 完成注射后,针头至少滞留10s后才拔出。

9. 注射后立即用外针帽盖住针头,卸下并丢弃在锐器收纳盒里。

三、胰岛素注射部位[89]

1. 健康的皮下脂肪组织:胰岛素需注入健康的皮下脂肪组织,避免在皮肤内层、肌肉、瘢痕以及脂肪肥厚部位进行注射。

2. 针头:推荐所有患者,无论其年龄、性别、种族或BMI,应使用4mm笔形针头,并以90°垂直进入皮肤进行注射。如果患者需要使用超过4mm的针头或注射器针头(或假设注射部位的皮肤表层到肌肉的距离小于针头的长度),则必须正确提起皮肤褶皱以避免针头进入肌肉。建议每次注射胰岛素更换针头。

3.建议注射部位:建议注射部位为腹部、大腿、臀部和上臂。具体为:(1)在以下范围内的腹部区域:耻骨联合上方1cm处,最低肋骨下方1cm的位置,以及脐旁两侧距离脐部2.5cm的范围内;(2)大腿两侧上部的前外侧1/3区域;(3)臀上及两侧的后

外侧;(4)上臂中1/3的后下方。

4. 检查并避免于脂肪增生区域注射。

5. 轮换注射部位:胰岛素注射部位的轮换方法见图3。1个注射部位内的注射间距大约1~2cm宽;同一注射部位的使用时间不应超过4周。

四、血糖监测

目前临床上的血糖监测方式有毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测(continuous glucose monitoring, CGM)、HbA₁c及糖化白蛋白(glycosylated albumin, GA)测定等。毛细血管血糖监测包括患者SMBG和医疗机构内的快速床边血糖检测[88, 91]。监测血糖对于评估患者的血糖控制水平及降低低血糖风险至关重要。在胰岛素治疗中,患者需记录血糖值,以便及时进行胰岛素方案的评估与调整。血糖监测的应用范围见表5[88]。

CGM是指通过葡萄糖传感器连续监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术,可以提供更全面的血糖信息,了解血糖变化的特点。CGM应用国际共识推荐14个参数作为CGM标准化报告中的核心指标,其中,葡萄糖在目标范围内时间、葡萄糖高于目标范围时间和葡萄糖低于目标范围时间等参数,对血糖控制的临床评估具有较大价值。目前推荐大多数TIDM和T2DM患者的葡萄糖在目标范围内时间控制目标为>70%[92]。CGM可以提高糖尿病患者自我管理水平和信心。然而,因技术问题、读数的不确定性以及成本可能会限制其应用[93]。

五、低血糖的处理

对于正在接受降糖药物治疗的糖尿病患者,血糖<3.9 mmol/L被视为低血糖状态。尤其使用低血糖风险高的降糖药物(如胰岛素、磺脲类药物等),需重点关注[94-95]。低血糖可能引发心悸、出汗、手抖和饥饿感等不适症状,严重时还可能导致意识改变、认知问题、抽搐和昏迷,危及生命,是实现血糖控制目标的主要障碍之一[96-97]。严重的低血糖与老年患者的住院和死亡风险相关[98]。还有部分患

|血糖监测点|适用范围| |---|---| |餐前血糖|空腹血糖较高,或有低血糖风险时(老年人、血糖控制较好者)| |餐后2h血糖|空腹血糖已得到良好控制,但糖化血红蛋白仍不达标者;了解饮食和运动对血糖的影响| |睡前血糖|注射胰岛素的患者,特别是晚餐前注射胰岛素的患者| |凌晨2~3点血糖|经治疗血糖已接近达标,但空腹血糖仍高;或疑有夜间低血糖| |其他|出现低血糖症状时应及时监测血糖;剧烈运动前后宜监测血糖|

注:空腹状态指从前1天晚上到次日早晨禁食8~12h;餐前指吃饭之前;餐后2h指吃饭开始计时2h;睡前指每日稳定的入睡时间之前。剧烈运动的判断依据为:心率超过个人最大心率[计算公式为(220-年龄)×70%];运动过程中无法顺利连贯地说出一句完整的话

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 图3 胰岛素注射部位的轮换方法(数字1~4代表可选择的区域)。每个区域可以使用1周,接着在下1周以顺时针或逆时针方向更换至其他区域,或者每次选择1个区域进行更换[90]。

者因恐惧低血糖而影响血糖控制[99]。

依据血糖水平、躯体改变和意识状态,可将低血糖分为3级。1级低血糖,3.0 mmol/L≤血糖<3.9 mmol/L;2级低血糖,血糖<3.0 mmol/L;3级低血糖,无特定血糖界限,伴有意识或行为改变的临床表现,是需要他人帮助的低血糖。基层医师需向患者介绍低血糖的症状及其可能带来的危害,教患者正确认识低血糖及简单处理方法,提高患者自我管理水平[100]。当患者出现低血糖征兆时,应迅速测试血糖水平并摄入碳水化合物,以避免发展成严重低血糖[4, 101-102]。糖尿病患者血糖<3.9 mmol/L,即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护,具体参照中华医学会糖尿病学分会《中国糖尿病防治指南(2024版)》[4]。

六、胰岛素的保存

存储胰岛素时,应避免极端温度的影响。未启封的胰岛素(包括瓶装、笔芯和预装注射笔)应存放于2~8℃,必须避免冷冻和太阳直射。胰岛素注射笔不宜放在冰箱中,以免减少其使用寿命和精准度。开封后开始使用的胰岛素可以在室温(25~30℃)下存放,在高温环境下时间越长,胰岛素活性下降越多[103]。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液在3周内有效,谷赖胰岛素、赖脯胰岛素、门冬胰岛素、门冬胰岛素30、门冬胰岛素50、德谷门冬双胰岛素、甘精胰岛素U100、甘精胰

岛素利司那肽注射液在4周内有效,人胰岛素、预混人胰岛素(30R、50R)、甘精胰岛素U300、地特胰岛素在6周内有效,德谷胰岛素在8周内有效,依柯胰岛素能保存最长12周。然而,储存时间过长可能导致其效力逐渐减弱,因此,应尽量缩短药液开启后的保存时间[104]。在出门旅行时,携带胰岛素需要避免极端温度和多次震动。特别是在夏季,当气温超过30℃时,应将胰岛素放在保温容器中随身携带。乘坐飞机时,由于托运行李舱的低温可能导致胰岛素失效,因此需要提醒患者准备糖尿病诊断证明,以便将胰岛素随身携带,而不要放在托运行李中。

胰岛素的合理使用对于糖尿病患者的管理至关重要。基层医师应加强对胰岛素的认知与应用能力,通过个体化治疗和有效的患者教育,提升糖尿病患者的生活质量。

育,提升糖尿病患者的生活质量。

执笔者:

高 静 新疆医科大学第五附属医院

学术顾问:

朱大龙 南京大学医学院附属鼓楼医院

郭立新 北京医院

编写委员会专家名单(按照姓氏拼音排序):

阿不都力木·斯迪克 新疆喀什地区人民医院

艾比拜·玉素甫 新疆医科大学第一附属医院

邓德强 新疆乌鲁木齐市中医院

杜国利 新疆医科大学第一附属医院

樊勇 新疆医科大学第一附属医院

高 静 新疆医科大学第五附属医院

郭艳英 新疆维吾尔自治区人民医院

蒋升 新疆医科大学第一附属医院

李 军 短疆石河子大学附属第一医院

刘 冲 短昌吉州医院

新疆医科大学第七附属医院

路瑶 班疆医科大学第二附属医院

马 静 新疆阿克苏地区人民医院

马丽 新疆医科大学第四附属医院

强波荣 新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院

权金星 甘肃省人民医院

权 莉 新疆医科大学第一附属医院

汪川 新疆伊犁新华医院

王晨辉 新疆医科大学第六附属医院

王宁 新疆医科大学第一附属医院

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魏 静 新疆乌鲁木齐军区总医院

吴胜利 新疆克拉玛依市中西医结合医院

谢晓敏 宁夏银川市人民医院

邢影 西安市大兴医院

徐静 西安交通大学第二附属医院

徐 鲱 新疆和田地区人民医院

杨丽斌 新疆乌鲁木齐市第三人民医院

杨真勇 新疆塔城地区人民医院

翟伟 新疆伊犁友谊医院

张春光 新疆伊犁哈萨克自治州医院

张惠莉 青海大学附属医院

张新菊 新疆生产建设兵团医院

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

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