肾癌结构化门诊病历专家推荐意见(2026版)

1 门诊记录关键数据要素

1.1 主诉

简明扼要记录促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。示例:["体检发现左/右肾占位3日/周/月"]。

1.2 现病史

记录患者本次疾病的起病日期和主要症状,简

要发病经过和就诊前诊治情况。

早期肾癌门诊初诊病历现病史推荐如下记录模式:患者于[具体时间]因[具体原因,如体检/无痛性肉眼血尿/腰腹部胀痛/包块等]行[检查项目,如泌尿系超声/CT/其他]检查,发现[肾脏具体部位,如右肾上腺/左肾实质内等]有一占位性病变,大小约[X]$cm \times [X]$cm, [无/有,累及肾窦/肾盂/肾周脂肪/肾周筋膜/肾上腺/其他]。患者自发现病变以来,精神、食欲、睡眠[正常/欠佳],体重[无明显变化/近期减轻(X)kg]。[描述有无伴随症状,如有无腰痛,骨痛,是否伴有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状;有无发热、乏力、盗汗、咳嗽/咯血等全身症状]。

早期肾癌门诊复诊病历现病史推荐如下记录模式:患者于[具体时间]在[我院/外院]行肾癌[具体术式的名称]术。术后病理提示:[肿瘤大小、病灶数量、组织学类型、组织学分级、肿瘤浸润程度、淋巴结转移情况],术后病理分期[pTxNxMx]。术后[给予/无]辅助治疗(如有,记录药物名称及剂量,治疗开始日期,末次治疗时间;治疗过程中[有/无]不良反应及处理措施)。术后[有/未进行]定期复查(如有,描述大概复查间隔期)。本次因[阳性体征/定期复查]来我院复诊。近来,患者精神[正常/欠佳]、食欲[正常/欠佳]、睡眠[正常/欠佳],体重[无明显变化/减轻(X)kg]。

肾癌术后复发/转移初诊门诊病历现病史推荐如下记录模式:患者于[具体时间]在[我院/外院]行肾癌[具体术式的名称]术。术后病理提示:[肿瘤大小、病灶数量、组织学类型、组织学分级、肿瘤浸润程度、淋巴结转移情况],术后病理分期[pTx-NxMx]。术后[给予/无]辅助治疗(如有,记录药物名称及剂量,治疗开始日期,末次治疗时间;治疗过程中[有/无]不良反应及处理措施)。术后[有/未进行]定期复查(如有,描述大概复查间隔期)。本次因[腰腹痛/骨痛/咳嗽/咯血/[检查]发现[部位]复发/转移,其他]来我院就诊。近来,患者精神[正常/欠佳]、食欲[正常/欠佳]、睡眠[正常/欠佳],体重[无明显变化/减轻(X)kg]。目前已完成检查:[无有,(转移相关结果的描述)]。

肾癌术后复发/转移复诊门诊病历现病史推荐如下记录模式:患者于[具体时间]在我院诊断为[左/右]肾[病理类型]癌[术式]术后复发/[转移部位]转移。[治疗开始时间]开始给予[药物名称:如“阿昔替尼5 mg bid联合特瑞普利单抗240 mg/q3w"]系统治疗。治疗期间副作用[无/有,骨髓抑制/高血压/胃肠道反应/手足综合征/间质性肺炎/

第4期

阮海龙,等.肾癌结构化门诊病历专家推荐意见(2026版)

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甲状腺功能减退/蛋白尿/肝功能损伤/其他]及评级[I/II/III/IV/V]。治疗后定期复查,疗效评价:[无/有,CR/PR/SD/PD]。本次因[阳性症状体征/定期复查/其他]来我院就诊。近来,患者精神[正常/欠佳]、食欲[正常/欠佳]、睡眠[正常/欠佳],体重[无明显变化/减轻(X)kg]。

1.3 既往史

①基础疾病史:[无/有,如高血压、糖尿病、冠心病等];②手术外伤史:[无/有 ](此处记录肾癌手术以外的手术外伤史);③过敏史:[无/有 ];④其他:个人史:[无/有 ]，家族肿瘤疾病/遗传病史:[无/有 ]。

1.4 体格检查

①查体: [无/有,如腹部[平坦/见左/右腹部/腰部术后瘢痕,长度(X)cm], [左/右肾区]未触及明显包块/包块可疑]。②一般情况: KPS评分[11][分值]。KPS评分是 Karnofsky(卡氏,KPS,百分法)功能状态评分标准。肿瘤患者的治疗,尤其是抗肿瘤治疗方案的选择,患者功能状态是其考量因素之一,而且晚期肾癌患者 KPS评分与其预后相关,是国际转移性肾癌数据库联盟(international mRCC database consortium, IMDC)晚期肾癌预后模型因素之一,因此需对门诊患者功能状态进行评分[5]。见表1。

表1 KPS评分表

|体力状况|评分| |---|---| |正常,无症状和体征|100| |能进行正常活动,有轻微症状和体征|90| |勉强进行正常活动,有一些症状或体征|80| |生活能自理,但不能维持正常生活和工作|70| |生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助|60| |常需要人照料|50| |生活不能自理,需要特别照顾和帮助|40| |生活严重不能自理|30| |病重,需要住院和积极的支持治疗|20| |重危,临近死亡|10| |死亡|0|

1.5 诊断

早期肾癌门诊初诊病历诊断推荐如下记录模式:①[左/右]肾肿瘤/肾占位性病变/肾恶性肿瘤? /血尿原因待查? ②其他合并疾病: [无/有,列出患者合并的其他疾病诊断]。

早期肾癌门诊复诊病历诊断推荐如下记录模式:①[左/右]肾[病理类型]癌[术式]术后,TNM分期:[pTxNxMx];②其他合并疾病:[无/有,列出患者合并的其他疾病诊断]。

肾癌术后复发/转移初诊门诊病历诊断推荐如

下记录模式:①[左/右]肾[病理类型]癌[术式]术后复发/[转移部位]转移,TNM分期:[rTxNxMx]r代表复发,IMDC危险因素分层:[低危/中危/高危];②其他合并疾病:[无/有,列出患者合并的其他疾病诊断]。

肾癌术后复发/转移复诊门诊病历诊断推荐如下记录模式:①[左/右]肾[病理类型]癌术后[部位]转移,TNM 分期:[rTxNxMx]r 代表复发,IM-DC 危险因素分层:[低危/中危/高危]；②其他合并疾病;[无/有,列出患者合并的其他疾病诊断]。

注:在肾癌发展的相应阶段采用相应模型进行评估,有利于判断患者预后;而对于晚期肾癌初治患者风险分级尤为重要,其风险分级和一线治疗策略紧密相关。建议对于晚期肾癌初治患者使用IMDC晚期肾癌预后模型对患者进行预后分层[12],见表2。

表2 IMDC 预后分层

|预后因素|预后分层| |---|---| |确诊原发肾癌至系统治疗的间隔时间<1年|低危:0项不良预后因素| |KPS行为状态评分<80%|中危:1~2项不良| |血红蛋白<正常值下限|预后因素| |血清校正钙>正常值上限|高危:≥3项不良预后因素| |中性粒细胞计数绝对值>正常值上限|| |血小板计数绝对值>正常值上限||

注:校正钙=总血钙[测量值(mmol/L)]+0.02×[47-血清中白蛋白(g/L)]。

中华医学会泌尿外科学分会(CUA)围绕IMDC 6项评估因素,对临床应用流程进行了梳理,推出IMDC晚期肾癌预后评估线上工具,供临床实践参考。(扫码进入:IMDC晚期肾癌预后评估辅助工具)

 https://cua.cma.org.cn/art/2026/3/10/art_5610_55487.html

1.6 治疗意见

早期肾癌门诊诊初病历治疗意见推荐如下记录模式:①完善检查:[血常规、生化、尿常规、胸腹盆CT、骨扫描、脑部MRI、浅表淋巴结超声/其他];

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临床泌尿外科杂志

第41卷

②入院治疗,择期手术(如已完成诊断相关检查)。

早期肾癌门诊复诊病历治疗意见推荐如下记录模式:①复查:[胸腹盆CT、骨扫描、其他](如未完成相关检查);②随访计划(如完成复查且无复发/转移征象):1)每[]月门诊复查:[肝肾功能、胸部CT、腹部CT、盆腔CT、骨扫描、其他];2)每[]月门诊复查:[血常规、生化、心电图、其他](如有术后辅助治疗);3)其他;4)不适随时门诊就诊。

肾癌术后复发/转移初诊门诊病历治疗意见推荐如下记录模式:①完善检查:[血常规、生化、心电图、胸腹盆CT、骨扫描、其他](完成全面的基线肿瘤评估);②靶向/免疫治疗:[治疗方案:如“阿昔替尼5mg bid 联合特瑞普利单抗240mg/q3w”];③随访计划:1)每[]周门诊复查[血常规、生化、其他];2)每[]月门诊复查治疗评效:[胸部CT、腹部CT、盆腔CT、骨扫描、其他];3)其他;4)不适随时门诊就诊。

肾癌术后复发/转移复诊门诊病历治疗意见推荐如下记录模式:①完善检查:[血常规、生化、心电图、胸腹盆CT、骨扫描、浅表淋巴结超声、其他](如还未行评效检查);②本次复查疗效评价:[CR/PR/SD/PD];继续当前治疗方案/治疗方案调整:更改药物[药物名称及用药方法]/调整药物剂量[具体调整方案](如已完成评效检查);③下次随访[具体时间,如4周后]门诊复查:血常规、生化、心电图等(安全性评估);④下次随访[具体时间,如8/12周后]门诊复查:胸部CT、腹部CT、骨扫描等(疗效评估);⑤因[副作用名称及分级],给予[药物],并[天后复查[检查/名称]不良反应处理);⑥其他。

2 小结

本推荐意见针对肾癌诊疗的不同阶段,设计了4类结构化门诊病历模板,系统性地规范了主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断及治疗意见等核心要素的记录标准。通过引入KPS功能状态评分、TNM分期及IMDC预后分层等专业评估工具,该模板不仅提升了病历书写的规范性和完整性,还强化了临床决策的科学性。结构化电子病历的应用有助于减少信息遗漏、提高医疗效率,并促进多中心医疗数据的共享与协作。建议各医疗机构参照本推荐意见,结合临床实践推广应用,以期进一步提升我国肾癌全程管理的质量与水平。

执笔人:阮海龙 杨欢王少刚章小平

共同审阅和修订专家:

章小平华中科技大学同济医学院附属协和医院

王少刚华中科技大学同济医学院附属同济医院

程帆武汉大学人民医院

李 兵 武汉大学中南医院

崔殿生湖北省肿瘤医院

袁敬东武汉市第一医院

郭永连 武汉市中心医院

周宇中国人民解放军中部战区总医院

陈晓波 宜昌市中心人民医院

陈斌襄阳市中心医院

陈从波十堰市太和医院

陈小刚 黄石市中心医院

邓全红荆门市人民医院

陈洪波 恩施州中心医院

王斌黄冈市中心医院

潘炜武汉市黄陂区人民医院

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.病历书写基本规范[EB/OL].(2002-05-15)[2026-02-15].https://www.nhc.gov.cn.

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(收稿日期:2026-03-13)

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