针灸辅助治疗精神分裂症的临床指南（2024）

1 临床指南编写方法

本指南的撰写参考国际实践指南报告规范(Reporting Items for Practice Guidelines in healthcare, RIGHT)“26-27”。

1.1 成立临床指南工作组

<BeginOfPara>临床指南工作组各主要分为指南制定工作小组、指南共识小组、专家外审小组及证据评价小组。

1.2 确定研究主题

指南工作组内部开展会议研讨，由方法学专家、临床专家、指南制定小组等参与讨论，同时结合关键利益相关者(包括临床需求用户、卫生专业人员、政策制定者、决策者等)需求，确定研究主题。

1.3 临床指南的适用人群

本指南适用于中医神志病科、精神科、临床心理科、中医内科、中西医结合科等相关科室的临床医师进行精神分裂症的针灸治疗，也可供患者、政策制定者、决策者等利益相关群体参考使用。指南既适用于各种原因引起的精神分裂症患者的针灸干预,也可作为其他精神科疾病非药物疗法的辅助参考。

1.4 制定临床指南计划书

针对确立的主题,参考 PICOS(P, population,研究对象;I, intervention,干预措施;C, comparison,比较组;0, outcome,结局;S, study,研究设计)原则凝练研究问题。根据研究问题设计研究计划,研究计划书应明确临床指南的范围、研究问题、研究方法、实施流程和预计完成时间。

1.5 设置纳排标准

1.5.1纳入标准

研究人群符合《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(DSM-5)或《国际疾病分类与诊断编码(第10版)》(ICD-10)中诊断标准的精神分裂症患者;试验组在常规抗精神病药物治疗的基础上,联合针灸治疗(针灸、针刺、头针、体针、电针、温针、耳针、耳穴压豆、艾灸、放血、刺血、穴位埋线、穴位注射等);对照组为单纯药物治疗、假针刺+药物治疗、针灸+非针灸物理治疗+药物治疗;研究设计为系统评价、随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)、临床对照试验、观察性研究(队列研究、病例对照研究、横断面研究)、经济性评价研究。

1.5.2 排除标准

精神分裂症患者合并其他严重疾病,如严重的心脑血管疾病、白血病等;合并中药内服疗法,其他非药物疗法(如重复经颅磁刺激),以及其他非针灸外治法的研究;会议摘要、会议论文、科普文献、研究方案、社论材料。

1.6文献检索与筛选

检索3个中文数据库(知网、万方、中国生物医学文献数据库)和3个英文数据库(Pubmed、Cochrane

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library、 Web of Science)，检索时间为2014年1月1日至2024年5月29日。共检索出1962条题录，实际导入Note Express软件1960条。中文检索主题词包括精神分裂、分裂样精神病、精神分裂症、精神分裂性障碍、早发性痴呆、针灸、针灸疗法、针刺、头针、耳针、体针、电针、梅花针、温针、舌针、火针、眼针、皮肤针。英文检索采用主题词与自由词相结合的方式，检索词包括 schizophrenia、acupuncture、moxibustion、electroacupuncture、bloodletting、schizophrenidiformpsychosis、need-le/needling、point injection、blood-letting puncture。

研究筛选由两名经过培训的指南制定人员开展，依据预先设定的纳排标准，从收集到的所有文献中筛选能够回答研究问题的文献资料。两名研究者使用标准化资料提取表独立对纳入研究进行资料提取，有分歧之处则相互讨论或咨询第三方。经文献管理软件系统去重、阅读题目摘要初筛以及阅读全文复筛后，排除重复(n=746)、动物研究(n=35)、与研究主题不符合的期刊文章(n=1136)，最终纳入研究43篇(8篇系统评价/Meta分析、28篇RCT、3篇临床对照试验、4篇自身前后对照试验)。

1.7资料提取和数据分析

1.7.1资料提取

由2名指南制定人员基于预先制定的标准化数据提取表进行数据提取和数据分析,1名经过培训的专业人员对其进行指导。提取的信息包括标题、作者、发表日期、纳入研究的数量和类型、研究背景、研究人群、干预措施(包括干预方式、干预时间、干预疗程等)、结局指标、疾病转归、研究结果、研究结论等。鉴于时间有限,考虑使用同一主题下现有的系统评价/Meta分析数据来减少提取时间。经资料提取后发现,纳入研究样本量从几十例到上百例不等,部分研究为自身前后对比试验。干预措施中使用的针灸方法多样,包括传统针刺、电针、耳穴压豆、穴位埋线、经皮电刺激等。部分研究结合了中医辨证取穴,针对不同证型(如痰湿型、阴虚火旺型等)选择相应的穴位。多数研究采用针灸联合精神分裂症基础用药(如利培酮、奥氮平、喹硫平)的方案。部分研究还结合了饮食干预、护理干预等综合措施。对照组的干预措施主要为常规抗精神病药物治疗,部分研究设置了假针刺组或空白对

照组。研究人群为精神分裂症患者，包括首发患者、缓解期患者及伴有特定症状(如攻击行为、便秘)患者等。

1.7.2数据分析

数据提取后，提炼总结针灸治疗精神分裂症的不同干预方式和常用穴位，对疗效评价的靶症状、穴位、疗程、文献来源进行梳理。其次，根据结局指标对不同类型证据进行整合，将研究结局按照频次由高到低，纳入不超过10个结局，至少包括有效性指标和安全性指标。结局指标的主要评价工具 ${}^{[28]}$ 包含以下7项。

阳性与阴性症状量表(positive and negative symptoms scale, PANSS)是用于评定不同类型精神分裂症症状严重程度的评定量表，其组成由阳性量表(PANSS-positive, PANSS-P)7项、阴性量表(PANSS-negative, PANSS-N)7项和一般精神病理量表16项，以及3个补充项目组成，补充项目用于评定其攻击危险性，共33项。量表每个项目都是1~7级评分，1为无，7为极重度。评定的时间范围通常指定为评定前1周内，整个评定过程至少需要30min。

简明精神病量表(brief psychiatric rating scale，BPRS)是一个评定精神病性症状严重程度的量表，适用于具有精神病性症状的大多数重性精神病患者，尤其适宜于精神分裂症患者。该量表包含18个项目,每个项目按7级评分,从1(无症状)到7(极重),可细分为焦虑、抑郁、思维障碍、激活性和敌对猜疑5类因子。总分为18~126分，分数越高表示病情越重。

汉密尔顿抑郁量表24项(24-item Hamilton depression scale, HAMD-24)包含7个症状群因子,即焦虑与躯体化、体质量、认知障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍和绝望感。0~8分为无抑郁症状;9~20分为轻度抑郁;21~34分为中度抑郁;≥35分为重度抑郁。

汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA),包含14个条目,分别为焦虑心境、紧张、害怕、失眠、抑郁心境、躯体性焦虑等，总分为0~56分。0~6分为正常，7~14分为可能有焦虑，15~20分为轻度焦虑，21~29分为中度焦虑，>29分为重度焦虑。

匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物的应用和日间功能 7个因子,得分越低代表睡眠质量越好。

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改善精神分裂症认知功能的测量与治疗研究(measurement and treatment research to improve cognition in schizophrenia, MATRICS)共识认知成套测验(MATRICS consensus cognitive battery,MCCB),包含信息处理速度、注意/警觉、工作记忆、言语学习、视觉学习、推理和问题解决、社会认知7个认知维度，分值越高表示认知功能越好。

便秘症状自评量表(patient assessment of constipation symptoms, PAC-SYM)是由法国 Mapi Research Trust机构开发的评价便秘患者症状及严重程度的量表,共3个维度12个条目,包括粪便形状、直肠和腹部症状。按症状严重程度采用5分法进行评价,0分为无症状,4分为非常严重。总分越高,便秘越严重。

1.8 证据质量评价与分级

由一名经过专业培训的指南制定人员应用质量评估工具对纳入研究的方法学质量进行评价，不确定之处则咨询高资历专家。使用Cochrane偏倚风险评估工具 2.0(ROB 2.0) ${}^{[29]}$ 对纳入的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)进行偏倚风险评估评估。评估主要有5个领域，随机过程中产生的偏倚、偏离既定干预的偏倚、结局数据缺失的偏倚、结局测量的偏倚、结果选择性报告的偏倚，每项内容被判定为高偏倚风险、可能存在偏倚风险、低偏倚风险。采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale,NOS) ${}^{[30]}$ 对非 RCT进行评价。NOS评分量表包括研究对象的选择、可比性、暴露因素3个方面的内容，评分范围0~9分，大于6分为高质量文献。采用AMSTAR2量表 ${}^{[31]}$ 对系统评价/Meta分析进行评价，分别对16个项目进行评估，设定2、4、7、9、11、13、15为关键条目。评价等级标准为非关键条目≤1个与标准不一致为高，非关键条目>1个与标准不一致为中。关键条目≤1个不一致，伴或不伴非关键条目与标准不一致为低，关键条目>1个不一致，伴或不伴非关键条目与标准不一致为极低。

<BeginOfPara>采用证据质量和推荐强度分级标准推荐分级评估、制定和评价系统(grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE)对证据体进行评级。首先基于研究设计对证据质量进行初步判断,一般情况下,没有严重缺陷的 RCTs的证据起始质量为高(即A级),没有突出优势的观察性研

<EndOfPara>究的证据起始质量为低(即C级)。其次,根据“三升五降”原则进行分级调整，“三升”指3个因素(效应值很大、低估性偏倚、剂量-效应关系)可升高其质量;“五降”指5个因素(偏倚风险、不一致性、不精确性、间接性、发表偏倚)可降低其质量。

1.9 推荐意见形成

构建证据体后,若证据较为充足,则参考如下标准直接形成推荐意见,Cochrane系统评价,或AMSTAR2量表评分高(无或仅1个非关键条目不符合)的系统评价;RCT偏倚风险低(分配隐藏、盲法实施好并报告充分等),或存在2篇及以上的RCT得到相同或相似结论,或总样本量大而精确度强;观察性研究效应量大或极大,或考虑到的所有合理的残余混杂或偏倚会降低所显示的效应,或有剂量-反应关系证据;高级别的国家和各省市的诊疗方案(国家>省市)及在诊疗方案中高频次出现的推荐意见;专业领域专家形成的共识意见。如证据不充足,则对证据进行定性综合,补充证据质量评价结果后,由专家共识作出推荐。

结合纳入研究和临床专家经验，形成德尔菲专家共识问卷，邀请方法学专家和临床专家对针灸治疗精神分裂的优先结局的干预方式和常用穴位作出推荐，在考虑证据级别以及患者价值观与偏好、安全性、经济性，并权衡获益与风险后，形成推荐意见共识。推荐意见共包括两部分，第一部分是精神分裂症患者的精神症状(阳性与阴性症状)、认知损害、攻击行为、睡眠障碍、抑郁焦虑症状、便秘、血脂异常7个不同临床结局的治疗方案推荐，第二部分是精神分裂症患者常见躯体症状(肥胖、肢体震颤、流涎)的拓展意见。基于前期文献综述和专家讨论形成15项推荐意见，以上问卷的形式发放给16名共识专家填写，专家对推荐意见进行评分并给出修改建议。在第一轮德尔菲函询过程中，所有专家就推荐意见达成一致性共识，16位专家投票推荐针灸缓解精神分裂症的临床主要症状和伴随症状。在穴位选择、操作方面也达成了共识。推荐强度根据专家共识比例拟定分为3级，I级(共识度≥70且<80)、II级(共识度≥80且<90)、III级(共识度≥90且<100)。

1.10临床指南撰写、评审、发布与传播

推荐意见专家共识完成后,参考国际实践指南报告规范 RIGHT清单撰写指南。经专家评审后,在相关网站公开发表指南,后续开展随访并与知识用户沟通,收

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集反馈对指南进行修订或更新。

2 精神分裂症不同临床结局的针灸治疗策略

2.1 总体精神症状

2.1.1临床问题

在精神分裂症的总体精神症状(阳性症状和阴性症状)的针灸相关非药物治疗中,推荐的干预方式和取穴有哪些?

2.1.2干预结局指标

PANSS、BPRS评分结果阳性。

2.1.3推荐意见

推荐针刺治疗(证据等级为中等,Ⅲ级推荐)。推荐采用针刺(体针、头针、电针)联合常规抗精神病药物治疗,推荐常用穴位为百会、印堂、四神聪、足三里、三阴交、丰隆、神门、风池、内关、合谷和太冲,可采用印堂、厥阴俞或肝俞、百会两组穴位交替针刺或在精神类疾病的防治中尝试采用砭针(针刀)疗法。

推荐耳穴疗法(证据等级低,II级推荐)。推荐采用耳穴压豆联合常规抗精神病药物治疗,推荐常用穴位为心、神门、皮质下、枕、肝、脾、胃、肾、脑、肺和交感神经。

推荐穴位埋线(证据等级低,Ⅱ级推荐)。针对精神分裂症发作的顽固性幻听,推荐采用穴位埋线,推荐穴位为听宫和听会,两个穴位交替埋线。

2.1.4 证据描述

1项Meta分析 ${}^{[7]}$ ,共纳入38例涉及3143例患者精神分裂患者,证据质量等级为中级。结果表明,针刺作为辅助疗法,可提高总有效率[MD=3.43,95%CI(2.71,4.35),中等可信度],降低不良反应发生率 $[MD=0.45,95\% CI(0.32,0.63)$ ,中等可信度],降低了 BPRS评分 $[MD=-7.02,95\% CI(-10.59,-3.46)$ ,可信度很低]、PANSS总分 $[MD=-5.75,95\% CI(-8.08$ ,-3.42),可信度很低]、PANSS-N评分 $[MD=-6.84,1.51)$ ,可信度很低]以及PANSS-N评分 $[MD=-1.26,95\% CI(-2.55,-0.02)$ ,可信度很低]。

<BeginOfPara>1项Meta分析 ${}^{[8]}$ ,证据质量等级为极低级。结果表明,电针联用常规抗精神病药物(氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、氟西汀)的疗效优于单用抗精精神病药物,可有效降低精神分裂症患者PANSS各项评分。结果显示,PANSS总分[M<0.001,SMD=-1.06,

<EndOfPara>95%CI(-1.53,-0.59)]、PANSS-N评分[P=0.01,SMD=-0.76,95%CI(-1.35,-0.18)]、PANSS-N评分[P<0.001,SMD=-1.03,95%CI(-1.55,-0.51)]、一般精神病理评分[P<0.001,SMD=-0.79,95%CI(-1.38-0.20)]、临床疗效[P<0.001,SMD=2.45,95%CI(1.67,3.58)]。

2项 $RCT_{[9-10]}^{[9-10]}$ 结果显示,较之单用常规西药奥氮平、喹硫平,加用耳穴能显著降低 PANSS评分,有效改善精神分裂症患者焦虑、抑郁等负面情绪,改善精神分裂症患者的总体精神症状。

1项 $RCT^{[11]}$ 结果显示,较之正常群体和单用氯氮平治疗组,穴位埋线联合氯氮平可降低精神分裂症顽固性幻听患者的PANSS评分。

2.2攻击行为

2.2.1临床问题

在精神分裂症患者出现攻击行为的针灸相关非药物治疗中,推荐的干预方式和取穴有哪些?

2.2.2干预结局指标

外显攻击行为量表(modified overt aggression scale，MOAS)评分结果阳性。

2.2.3推荐意见

推荐针刺疗法(证据等级低,II级推荐)。推荐采用针刺联合常规抗精神病药物治疗,推荐采用主穴+配穴治疗方式,推荐常用主穴为百会、印堂、水沟、神门、内关、大陵和中冲,辨证选择配穴。

2.2.4 证据描述

3项 $RCT^{[12-14]}$ 结果表明,相较常规抗精神病药,加用针刺可显著降低MOAS评分,能有效改善男性精神分裂症患者的攻击行为,控制患者的精神病性症状。

2.3 认知损害

2.3.1临床问题

在精神分裂症患者出现认知损害的针灸相关非药物治疗中,推荐的干预方式和取穴有哪些?

2.3.2干预结局指标

蒙特利尔认知评估量表或威斯康星卡片分类测验评分结果均为阳性。

2.3.3推荐意见

推荐针刺疗法(证据等级中等,Ⅲ级推荐)。推荐采用针刺联合常规抗精神病药物治疗,推荐采用主穴+配穴治疗方式,推荐常用主穴为百会、印堂、神庭、内关、劳宫、神门、太溪和昆仑,辨证选择配穴。

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2.3.4 证据描述

1项对评估者实施盲法的 $RCT^{[15]}$ 结果表明,电针(百会和神庭)可以改善精神分裂症患者记忆功能,且认知改善与血清脑源性神经营养因子水平呈正相关。

1项多中心随机区组研究$^{[16]}$ 受试者共114例。相较对照组(仅接受抗精神病药治疗),针药组(抗精神病药联合针刺治疗)治疗后蒙特利尔认知评估量表总分、精神分裂症生活质量量表评分均较治疗前改善,表明加用针刺可以提高伴有顽固性幻听的慢性精神分裂症患者的生活质量、改善其认知功能。

2.4睡眠障碍

2.4.1临床问题

在精神分裂症出现睡眠障碍的针灸相关非药物治疗中,推荐的干预方式和取穴有哪些?

2.4.2干预结局指标

PSQI评分结果阳性。

2.4.3推荐意见

推荐针刺疗法(证据等级中等,Ⅲ级推荐)。推荐采用主穴+配穴治疗方式,推荐常用主穴为百会、山根、额中线、三阴交、胆俞、内关、太冲、涌泉、太冲、行间、丰隆、内庭、照海、申脉和神门,辨证选择配穴。

2.4.4 证据描述

1项Meta分析 $^{[17]}$ 表明针刺可以改善伴有抑郁症状的精神分裂症患者的睡眠质量;该研究同时进行脑功能网络的机制探讨,结果表明针灸对边缘-旁边缘-新皮层网络具有调节和正常化的作用,包括默认模式网络,但是研究也表示针刺治疗精神分裂症睡眠质量有效性的证据有限。

2.5 抑郁焦虑症状

2.5.1临床问题

在精神分裂症出现抑郁焦虑症状的针灸相关非药物治疗中,推荐的干预方式和取穴有哪些?

2.5.2干预结局指标

HAMD、抑郁自评量表、HAMA、焦虑自评量表至少两份量表评分阳性。

2.5.3推荐意见

推荐针刺治疗(证据等级低,III级推荐)。推荐采用针刺(头针、电针),联用或不联用抗抑郁药治疗,推荐常用主穴为百会、印堂、四神聪、足三里、三阴交、丰隆、神门、风池、内关、合谷、太冲和太溪,可辨证选择配穴。

推荐耳穴疗法(证据等级低,I级推荐)。推荐与常规抗精神病药物联合使用,推荐常用穴位为心、神门、皮质下、枕、肝、脾、胃和交感神经。

2.5.4 证据描述

1项 $RCT^{[18]}$ 结果表明,与西药组相比,试验组采用电针印堂和百会后,精神分裂症后抑郁症的整体情况得到有效改善,但差异无统计学意义。研究也发现电针治疗抑郁症的效果更快,持续时间较长。

2项 $RCT_{[22-23]}$ 对照组给予抗精神病药物治疗,治疗组在药物治疗的基础上给予“头八针”治疗。与对照组治疗后比较,治疗组PANSS、HAMD和HAMA评分降低。治疗组不良反应发生率明显低于对照组。

1项 $RCT^{[9]}$ 结果显示,与对照组单用抗精神病药物药相比,治疗组加用耳穴治疗后焦虑、抑郁的不良情绪有所改善,治疗2、6、8、12周后HAMD评分较治疗前逐渐降低;其次,患者不良反应的发生率更低,安全性高。

2.6 便秘

2.6.1临床问题

在精神分裂症患者出现便秘的针灸相关非药物治疗中,推荐的干预方式和取穴有哪些?

2.6.2干预结局指标

PAC-SYM评分阳性。

2.6.3推荐意见

推荐穴位刺激(证据级低, II级推荐)。推荐穴位刺激(针刺+穴位按压)干预,推荐常用腹部穴位为关元、中脘、天枢、大肠俞、大横和腹结,可辨证增加其他躯干或肢体穴位。腹部穴位按压,可参照以下方法,用手部中间三指进行按摩,三指并排对每个穴位进行顺时针及逆时针按摩 30下,每个穴位按压时间控制在5 min以内,每日腹部穴位刺激 3次。

推荐耳穴疗法(证据等级低,Ⅱ级推荐)。推荐常用穴位为神门、三焦、大肠和直肠,辨证加减穴位。

推荐穴位埋线(证据等级低，Ⅱ级推荐)。推荐常用腹部穴位为关元、中脘、天枢、大肠俞、大横和腹结，可辨证选择躯干或肢体穴位。

2.6.4 证据描述

1项 $RCT_{[19]}^{[19]}$ ,总偏倚风险为高风险。研究指出,相较西药组给予单纯药物治疗,中医组给予腹部穴位刺激(穴位针刺+穴位按压)治疗后,PAC-SYM评分下降,不良反应发生率降低,结果表明腹部穴位刺激治疗氯氮平片导致精神分裂症患者动力性便秘的疗效良好。

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1项多中心交叉RCT的试点研究 ${}^{[20]}$ ,总偏倚风险为低风险。研究发现较之常规护理，加用耳穴后患者PAC-SYM评分和布里斯托尔粪便形式量表评分均下降，表明耳穴是改善精神分裂症患者主观便秘症状和客观大便形态的有效非药物方法。

2.7血脂异常

2.7.1临床问题

在精神分裂症患者出现血脂异常的针灸相关非药物治疗中，推荐的干预方式和取穴有哪些?

2.7.2干预结局指标

低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C≥4.9 mmol/L(190 mg/dL);LDL-C≥3.5 mmol/L(137 mg/dL)且合并其他心血管疾病高危因素(如糖尿病、高血压、吸烟等);总胆固醇(total cholesterol, TC≥7.20 mmol/L(280 mg/dL)。以上指标至少符合一项。

2.7.3推荐意见

推荐穴位贴敷(证据等级低，I级推荐)。辨证选取中药调制成膏状,用5cmx5cm的医用橡皮胶固定在穴位。贴敷穴位推荐为脾俞、命门、足三里、关元、期门、丰隆、肾俞、肝俞、曲池、三阴交、血海和阴陵泉，每次取两个穴位。

2.7.4 证据描述

1项RCT ${}^{[21]}$ 表明，总偏倚风险为高风险。较之单独使用常规降脂药物，加用天灸疗法可有效改善精神分裂症患者血脂异常，TC、甘油三酯降低明显，血液流变学指数(含纤维蛋白原、血浆黏度、全血黏度高切、全血黏度低切)降低。

2.7.5拓展部分

结合专家建议,考虑到肥胖、肢体震颤、流涎是临床中较为常见的伴随症状，但缺乏临床研究证据，故拓展部分采用专家经验作为证据来源。

2.8肥胖

2.8.1临床问题

在精神分裂症伴发肥胖的针灸相关非药物治疗中，推荐的干预方式和取穴有哪些?

2.8.2干预结局指标

体脂分布异常,身体质量指数≥30.0kg/m²。

2.8.3推荐意见

推荐针刺疗法和穴位埋线(III级推荐)。辨证取穴,推荐常用穴位为天枢、足三里、中脘、丰隆、阴陵泉、

三阴交、曲池、大横、带脉、志室、意舍、魂会、滑肉门、大横和梁丘。

2.8.4专家建议

临床诊疗时,需考虑抗精神病药物与肥胖之间的量效关系,尽量选择对体质量影响较小的药物,治疗需配合饮食控制和运动，酌情考虑采用雷火灸。

2.9肢体震颤

2.9.1临床问题

在精神分裂症伴发肢体震颤的针灸相关非药物治疗中,推荐的干预方式和取穴有哪些?

2.9.2干预结局指标

震颤评估量表[如法恩-托罗萨-马林震颤等级评定量表(Fahn-Tolosa-Marin tremor rating scale,FTM-TRS)、统一帕金森病评定量表(unified Parkinson's disease rating scale, UPDRS)]至少一项阳性。

2.9.3推荐意见

推荐针刺疗法和穴位埋线(II级推荐)。辨证取穴,推荐常用穴位为风池、合谷、太冲、舞蹈震颤区、百会、曲池、太溪、阳陵泉、足三里、三阴交、印堂、厥阴俞、手三里、风市、大陵和神门。

2.9.4专家建议

临床诊疗时，需考虑抗精神病药与肢体震颤之间的量效关系,出现药源性震颤时,需要及时调整药物治疗策略,辅以针刺治疗,酌情考虑采用耳穴压豆。

2.10 流涎

20.1.1临床问题

在精神分裂症伴发流涎的针灸相关非药物治疗中，推荐的干预方式和取穴有哪些?

2.10.2干预结局指标

FTM-TRS、UPDRS至少一项阳性。

2.10.3推荐意见

推荐针刺疗法(III级推荐)。辨证取穴,推荐常用穴位为地仓、颊车、承浆、廉泉、合谷、丰隆和风池;风府、天脯、太白、百会、涌泉和足三里。

20.1.4专家建议

临床诊疗时,需考虑抗精神病病药与流涎之间的量效关系,出现药源性流涎时,需要及时调整药物治疗策略,辅以针刺治疗,可用75mm毫针针刺舌跟舌底系带处海泉穴,不留针,酌情考虑采用火针疗法、热敏灸。

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3精神分裂症针刺治疗操作步骤、实施技巧和注意事 项

3.1 针刺治疗

3.1.1患者准备

详细记录患者的病史,包括精神分裂症的类型、病程、既往治疗反应。评估患者的中医证型,以指导穴位选择。进行体格检查,排除针灸禁忌证(如出血倾向、严重心脏病等)。

3.1.2 操作方法

体针,患者取舒适体位(仰卧位或坐位)。常规消毒穴位局部皮肤。一般穴位进针0.5~1.0寸,得气为度,留针时间为30min,每隔10min行针1次。每周3次,连续治疗4~8周。

头针,患者取仰卧位或坐位。选取头皮区域,消毒后快速进针,针刺深度 0.5~1.0寸。留针时间为 30 min,每隔 10 min 搞转 1次。

电针,选取双侧穴位,连接电针仪,设置频率1~2Hz(疏波)或15~20Hz(密波)。刺激强度以患者耐受为度,局部肌肉轻微抽动。治疗时间每次30min,每周3次,连续治疗4~8周。

砭针(针刀)疗法,仅在有经验的医师操作下进行。严格消毒，避免感染。操作时需轻柔，避免损伤深层组织。针对局部筋结或压痛点，快速纵行剥离后出针，单次治疗不超过3个部位。

3.1.3 操作技巧

针刺时需达到“得气”状态,表现为患者局部酸、麻、胀、重感,或针下有沉紧感。针刺时两组穴位交替使用,可减少穴位疲劳,提高治疗效果。

3.1.4 注意事项

治疗前向患者详细解释针灸的过程、可能的不适感以及预期的疗效。操作时严格遵守无菌操作原则,避免交叉感染。治疗过程中密切观察患者的反应,如有不适(如头晕、晕针等),应立即停止治疗并采取相应措施。根据患者的耐受性和治疗反应,适时调整针刺深度、刺激强度和治疗频率。对于有严重心脏疾病的,使用电针时需避免电流回路经过心脏,尽量选择单侧穴位组合。特殊人群如孕妇、体质虚弱者需谨慎使用,必要时咨询中医师。

3.2 耳穴疗法

3.2.1患者准备

评估患者的耳部皮肤情况,排除耳部感染、损伤等

禁忌证。向患者解释耳穴压豆的原理和过程,缓解患者的紧张情绪。

3.2.2 操作方法

患者取坐位或卧位。用75%乙醇消毒耳部皮肤和王不留行籽。将王不留行籽贴于 $0.4\,cm\times 0.4\,cm$ 的胶布中央,对准穴位贴敷。每次按压3~5min,每日按压3次。每周更换1次,连续治疗12周。

3.2.3 操作技巧

按压时需轻重适宜,以患者耳部有胀、麻、酸痛感为度。穴位定位准确,可使用耳穴定位仪辅助。

3.2.4 注意事项

注意耳部皮肤的清洁和护理,避免胶布过敏或感染。治疗过程中注意患者的反馈,如有耳部不适或疼痛,应及时调整。根据患者的耐受性调整按压力度和频率。耳部皮肤破损、感染或过敏者禁用。

3.3 地穴埋线

3.3.1 患者准备

评估患者的穴位皮肤情况,排除局部感染或损伤。向患者解释穴位埋线的原理和过程,缓解紧张情绪。

3.3.2 操作方法

患者取舒适体位。常规消毒穴位局部皮肤。使用一次性无菌埋线针,将羊肠线(长度约0.5cm)埋入穴位下组织或肌层内。操作方式为每周埋1次。

3.3.3操作技巧

埋线确保羊肠线埋入皮下或肌层，避免过浅或过深。操作过程中严格消毒，避免感染。操作时需轻柔，避免损伤深层组织。

3.3.4 注意事项

治疗前向患者详细解释埋线的过程、可能的不适感以及预期的疗效。严格遵守无菌操作原则,避免交叉感染。治疗过程中密切观察患者的反应,如有局部红肿、疼痛或感染迹象,应及时处理。根据患者的耐受性和治疗反应,适时调整埋线深度和频率。孕妇、体质虚弱者、有出血倾向者禁用。

3.4 穴位贴敷

3.4.1患者准备

详细记录患者的病史,包括主诉、症状、既往治疗史、过敏史等。根据患者的症状和体征,进行中医辨证分型(如气虚、血瘀、痰湿等),以指导中药的选择和穴位的选取。检查穴位局部皮肤情况,排除皮肤破损、感染等禁忌证。

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3.4.2中药准备

根据辨证结果，选择合适的中药配方。气虚型选取黄芪、党参、白术等。血瘀型选取丹参、川芎、红花等。痰湿型选取半夏、茯苓、陈皮等。将中药研磨成细粉,用适量的水或蜂蜜调制成膏状,确保膏状物黏稠度适中，易于贴敷。

3.4.3 操作方法

用温水或乙醇棉球清洁穴位局部皮肤。取适量中药膏状物(约1~2g),均匀涂抹在5cm5cm的医用橡皮胶中央。将医用橡皮胶贴敷于选定的穴位上,确保贴敷牢固。每次贴敷时间为2~4h。贴敷过程中观察患者的反应,询问是否有不适感。记录贴敷的穴位、时间、患者反应及症状变化。

3.4.4操作技巧

膏状物应调至黏稠适中，避免过稀或过稠。过稀可能导致膏状物流流失，过稠则不易贴敷。确保穴位定位准确，可使用穴位定位仪辅助。

3.4.5 注意事项

治疗前向患者详细解释穴位贴敷的过程、可能的不适感及预期效果，缓解患者的紧张情绪，贴敷时需轻柔，避免对皮肤造成压迫或损伤。贴敷后观察皮肤反应，如有红肿、瘙痒、皮疹等过敏反应，应立即停止贴敷并处理。皮肤破损、感染、过敏者禁用;孕妇、体质虚弱者需谨慎使用。根据患者的耐受性和反应，适时调整贴敷时间、穴位组合或中药配方。确保操作过程中的无菌性，避免感染。治疗结束后进行随访，评估症状变化及贴敷效果。

4 讨论

4.1精神分裂症临床辅助干预手段的发展需求

精神分裂症是一种重性精神疾病,其核心症状分为三类,包括阳性症状、阴性症状和认知损害。在精神症状的影响下,患者常呈现出显著的言行紊乱,致使其社会功能严重受损,而无法适应社会。其中,暴力攻击行为是导致精神分裂症患者被强制送医的主要原因 ${}^{[28]}$ 。睡眠障碍、抑郁焦虑情绪是精神分裂症常见的前驱症状或伴随症状,影响着患者的生存质量,是患者病情波动的重要影响因素 ${}^{[28]}$ 。无论是核心症状还是伴随症状,都应该是临床干预的重点。此外,精神分裂症具有较高的复发率,首发精神分裂症患者的复发率超过 $80\%^{[28]}$ 。“中国共识” ${}^{[2]}$ 中建议,首发精神分裂症患

者达到临床痊愈后，维持药物治疗时间不应低于3年，而2次以上复发的患者，则建议终身服药。这意味着精神分裂症患者需要长期承受各种药源性不良反应，如便秘、代谢紊乱、肥胖、肢体震颤、流涎等。因此，辅助增效或减毒的治疗策略，存在巨大的临床需求。

《中国精神分裂症防治指南(第二版)》(下称“中国指南”)中,推荐了心理治疗(含支持性心理治疗、认知行为治疗、认知矫正治疗等)和精神康复治疗(社交技能训练、独立生活能力训练、工娱治疗、艺术治疗等)作为辅助治疗手段。这些治疗手段,更关注患者的社会功能以及与其相关的情绪和行为症状。实际应用时,医疗人力成本的投入很大,治疗周期较长,部分治疗被推荐作为长期辅助性的治疗策略。康复训练,更适合在社会环境中长期地进行，以促进患者全面的复原，真正实现回归社会。

无抽搐电休克治疗(modified electroconvul-sive therapy,MECT)是一种精神科特色物理治疗,其作用在于快速缓解兴奋躁越状态,降低自杀风险以及木僵状态。相关系统综述指出MECT对精神分裂症患者的临床症状有明显的疗效,但MECT有关脑损伤及记忆丧失的不良反应增加了患者对治疗的担忧。“中国指南”仅推荐MECT用于治疗难治性精神分裂症。暂无证据支持,MECT对精神分裂症的伴随症状或药物不良反应有效。

重复经颅磁刺激(repeated transcranial magne-tic stimulation,rTMS),是"中国指南"中提及的另一种物理治疗。该治疗仅适合顽固性幻听和阴性症状,并且证据有限。国际临床神经生理学联盟组织发布的《rTMS临床治疗循证指南(2019版)》[32]中,仅有两个关于精神分裂症的推荐,包括低频-rTMS刺激左侧预叶治疗精神分裂症的幻听,和高频-rTMS刺激左侧前额叶背外侧治疗精神分裂症的阴性症状,两个方案均为C级推荐。当然,该技术在抑郁症,特别是重度抑郁的有效性证据级别较高,对于精神分裂症伴发抑郁或精神分裂症后抑郁可能有效,需等待进一步的研究。

综上可知,精神分裂症的辅助增效或减毒方法是相对局限的,并且临床的综合效益也不理想。

4.2 针灸辅助治疗精神分裂症的潜在优势

“针灸”是中医学的重要组成部分,通过对特定经络腧穴的物理刺激(针刺、电针、艾灸、按摩推拿、敷贴等),从而起到激发经气,调整脏腑阴阳的作用。精

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神分裂症属于中医学“癫病”的范畴。唐代孙思邈的《备急千金要方》就载有十三鬼穴治疗癫病的医案举隅。《针灸甲乙经》:“癫疾互引,水沟及龈交主之。”针灸自古至今，都被运用于中医神志病的临床治疗中。正如本文引言所述，针灸正在被逐步证实辅助治疗精神分裂症有效;近年来相关的荟萃分析也支持了该观点。国内针灸科学家也尝试探索其起效机制,如有研究显示,精神分裂症的症状与谷氨酸受体和兴奋性氨基酸转运蛋白2的表达受限有关;另有证据显示,针灸刺激可以调节谷氨酸及其受体和兴奋性氨基酸转运体系的转运蛋白的表达水平;从而推测针灸改善精神分裂症相关症状可能与其对神经细胞间的谷氨酸转运调节作用有关 ${}^{[33]}$ 。也有学者基于颅脑功能磁共振研究针灸治疗缓解期精神分裂症，发现针灸可以激发精神分裂症患者大脑左侧枕顶叶神经元的自发活动，对相应脑区功能做出正向调节;为针灸治疗精神分裂症内在机制的探索提供了新的思路 ${}^{[34]}$ 。

然而,现阶段“中国指南”和“中国共识”并未把针灸纳入到辅助治疗的推荐中。中华中医药学会于2018年和2021年发布了《中医神志病临床诊疗指南(二)》[24]和《神志病中西医结合临床诊疗指南》[25],两份指南更关注疾病的中西医综合诊疗规范及全病程的疾病管理。关于针灸在精神分裂症不同临床结局中的治疗方式、治疗优势和治疗特色尚未得到可靠且具体的推荐意见。

4.3 本指南的研制意义与展望

本指南关注针灸辅助治疗精神分裂症的干预方式、常用穴位以及不同临床结局中的优势和特色。临床结局中重点关注了精神分裂症的总体病情、伴随症状和药物不良反应的疗效;最终形成针灸辅助治疗精神分裂症的总体精神症状、攻击行为、认知损害、睡眠障碍、抑郁焦虑症状、便秘、血脂异常、伴发肥胖、伴发肢体震颤、伴发流涎10个重要推荐。

研制工作上尽可能突出针灸在辅助治疗精神分裂症过程中的主体优势。

<BeginOfPara>在治疗方式上,针刺治疗优于其他中医非药物疗法被推荐用于精神分裂症的辅助治疗，其中在总体精神症状、认知损害和睡眠障碍3个临床结局的治疗有中等质量证据支持,其余方面证据质量低;不同临床结局的主穴选择有所侧重,推荐主穴+配穴的辨证取穴;以上专家推荐强度III级。Meta分析显示,在精神分裂

<EndOfPara>症的干预上,单用体针优于头针和电针 ${}^{[35]}$ 。

耳穴疗法被推荐用于精神分裂症的总体精神症状、抑郁焦虑症状、便秘、肢体震颤等临床结局的治疗。不同临床结局的取穴有所侧重,但整体证据质量低,专家推荐强度II级。穴位埋线被推荐用于精神分裂症患者顽固性幻听症状、便秘、肢体震颤等的治疗。不同临床结局的取穴有所侧重,但缺少高质量证据,专家推荐强度II级。穴位贴敷被推荐用于精神分裂症的血脂异常的治疗，证据质量低，专家推荐强度I级。

在治疗优势上,“针刺治疗”不仅在精神分裂症的核心症状(阳性症状,如幻听和攻击行为;阴性症状;认知损害),和伴随症状(睡眠障碍、焦虑抑郁)具有增效的作用,对西药不良反应(便秘、代谢紊乱、肥胖、肢体震颤、流涎)也有一定的减毒效果,结合中医辨证取穴的个体化治疗策略,可以达到兼顾整体的最优效益的临床结局,是一种非常有潜力的辅助治疗方法。

在治疗特色上,以腧穴为刺激点,不同针灸方式可以优势互补,形成多模式干预方案,如以针刺治疗为主,联合耳穴压豆和穴位贴敷的综合方案,可兼顾多种临床症状的综合治疗，增效和减毒效益并进。此外，本指南还纳入名家经验，如在缓解精神症状时采用印堂、厥阴俞/肝俞、百会两组穴位交替针刺治疗经验方;一些特色疗法也被纳入临床指南的治疗方案中,如砭针(针刀)疗法、隔药饼灸、雷火灸、火针疗法、热敏灸等。

针对抗精神病药物不良反应,如肥胖、肢体震颤、流凝等临床中较为常见但缺乏临床研究证据的伴随症状,本次临床指南重点纳入专家经验作为证据的主要来源。尽管专家经验在循证证据金字塔中等级较低,但在缺乏当前可用的临床证据时,专家经验可以作为临床实践的重要参考 ${}^{[36]}$ 。

综上所述,针灸辅助治疗精神分裂症的优势明显,特色突出,治疗方式多样化,有望成为临床治疗过程中的重要干预措施。本临床指南为精神分裂症的针灸治疗提供了参考依据,指南中优先纳入的临床结局也可作为其他临床研究和实践指南的分类参考。随着精神分裂症相关临床研究证据的更新,针灸辅助治疗精神分裂症不同临床结局的推荐意见也将进一步迭代。

指南工作组(按姓名拼音排序)

指导专家组,许能贵(广州中医药大学针灸康复临床医学院),唐纯志(广州中医药大学针灸康复临床医

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学院),刘新霞(中山市第三人民医院),蒋廷云(中山市第三人民医院),黄彩英(中山市第三人民医院),陆丽明(广州中医药大学华南针灸研究中心临床研究与大数据实验室),卢惠鹏(中山市第三人民医院),平军娇(中山市第三人民医院)，吴勇(中山市第三人民医院)。

文献检索组与证据评价组，李苗苗(广州中医药大学华南针灸研究中心临床研究与大数据实验室)，卢惠鹏(中山市第三人民医院)，张影(中山市第三人民医院)，罗佳丽(中山市第三人民医院)，孔垂嘉(中山市第三人民医院)，谭振昆(中山市第三人民医院)，胡媛媛(中山市第三人民医院)，马沛珍(中山市第三人民医院)，曾玲芸(深圳市康宁医院)。

方法学支持组,陆丽明(组长,广州中医药大学华南针灸研究中心临床研究与大数据实验室),李苗苗(成员,广州中医药大学华南针灸研究中心临床研究与大数据实验室),董昱(成员,广州中医药大学华南针灸研究中心临床研究与大数据实验室),姚高磊(成员,广州中医药大学华南针灸研究中心临床研究与大数据实验室)。

执笔撰写组，卢惠鹏(中山市第三人民医院)，李苗苗(广州中医药大学华南针灸研究中心临床研究与大数据数据实验室)。

推荐意见专家共识组,陈楚云(广州医科大学附属中医医院)，崔韶阳(广州中医药大学深圳医院)，陈雯(中山大学)，陈兴华(广州中医药大学第一附属医院)，陈耀龙(兰州大学)，陈振虎(广州中医药大学第一附属医院)，郭斌(宁夏医科大学)，葛龙(兰州大学)，金炳旭(广州市番禺区中医院)，靳英辉(武汉大学中南医院)，奎瑜(广东省中医院)，罗丁(广东省中医院)，黎国威(暨南大学附属广东省第二人民医院)，卢惠鹏(中山市第三人民医院)，徐英妹(茂名市第三人民医院)，张誉清(加拿大麦克马斯特大学/美国宾芬法尼亚大学)。

外审专家组,陈耀龙(兰州大学),葛龙(兰州大学)。

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收稿日期2025-01-01

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