成人原发性头痛的规范化管理：泛长三角头痛诊疗专家建议(2024)

1 头痛的评估

头痛的诊断应通过全面详细的病史采集、体格检查以及必要的辅助检查,结合诊断标准进行综合考虑,以避免漏诊及误诊。规范化的诊疗流程对头痛患者的早期诊断、评估、治疗及预后具有重要意义。头痛的诊疗流程见图1。

1.1 头痛的病史采集 正确诊断是头痛有效治疗的前提,病史采集对原发性头痛的诊断至关重要。头痛的病史采集内容见表2。

1.2 头痛的体格检查 除了病史采集外, 全面可靠的体格检查是问诊的重要补充。头痛的体格检查应

包括以下要素[12,13]。

1.2.1 一般检查 生命体征检查(包括血压、心率、体温,等);视诊(有无皮损、皮疹、张口异常或受限、颞动脉增粗,等);触诊(有无后枕部、颜面部、颞下颌关节区及鼻窦体表投影区压痛,等);听诊(如有无颞下颌关节弹响,眼眶区域或颞区血管杂音)。

1.2.2 神经系统检查 意识状态、精神状态;脑神经检查(眼底镜检查、眼球运动、瞳孔、视野、面部运动不对称和无力情况);脑膜刺激征;运动感觉检查。

1.2.3 颈部检查 颈部是否僵硬、颈部活动度、有无强迫头位、有无肌肉压痛点，等。

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![graph TD\n A1[患者头痛主诉] --> A2[详细的病史采集和体格检查]\n A2 --> A3[紧急状况判断 立刻解决\n• 霹雳样头痛\n• 发热及脑膜刺激征\n• 视乳头水肿伴局灶性体征或意识水平降低\n• 急性青光眼]\n A2 --> A4[数小时至数天内解决\n• 颞动脉炎\n• 视乳头水肿（无局灶性体征或意识水平降低）\n• 相关系统性疾病\n• 老年患者新发头痛伴认知损害]\n A3 -->|否| A5[继发性头痛的可能指征\n• 不明原因的局灶性神经症状\n• 非典型头痛\n• 不寻常的头痛诱因\n• 不寻常的先兆症状\n• 50岁以后发病]\n A4 -->|是| A6[神经影像学检查及其他辅助检查是否异常]\n A5 -->|否| A7[可能考虑为原发性头痛]\n A6 -->|是| A8[可能考虑为继发性头痛]\n A6 -->|否| A7\n A7 --> A9[偏头痛\n• 持续时间4~72 h\n• 单侧或双侧头痛，中重度\n• 搏动性\n• 多有恶心呕吐、畏光畏声等伴随症状\n• 头痛在活动后加重]\n A7 --> A10[紧张型头痛\n• 持续时间30 min至7 d\n• 双侧头痛，轻中度\n• 压迫性或紧箍感，非搏动性\n• 通常不伴恶心呕吐；畏光或畏声可有1种\n• 头痛不因活动而加重]\n A7 --> A11[丛集性头痛\n• 持续时间15~180 min\n• 严格的单侧头痛，重或极度\n• 性质多样的剧痛\n• 有三叉自主神经症状(流泪流涕流汗、结膜充血、眼睑水肿、上睑下垂、瞳孔缩小，等)\n• 发作时躁动不安]\n A7 --> A12[其他类型原发性头痛]\n A9 --> A13[是否符合ICHD-3诊断标准]\n A10 --> A13\n A11 --> A13\n A12 --> A13\n A13 -->|否| A14[考虑其他诊断]\n A13 -->|是| A15[进行头痛的综合管理，同时监测是否存在药物过度使用]\n](1/parseimages/figurec1061c1db9724ecbbf8b2450450d018e_0_2.png) 图 1 头痛的诊疗流程

Fig 1 Process for diagnosis and treatment of headaches

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表2 头痛的病史采集[10,11]

Tab 2 Acquisition of headache history [10,11]

|项目 Item|详细问题 Detailed questions| |---|---| |头痛的时间进程|①初次头痛发病年龄| |Time course of headache|②头痛的起病形式(急性、亚急性、慢性、进展性、复发性、阵发性,等) ③头痛的发作频率 ④有无节律特征(昼夜节律、季节节律),有无时间规律(中午或午后发作,等) ⑤每次发作持续多长时间 ⑥是什么原因促使本次就医,本次发病较以往有无改变或加重| |头痛的特征 Characteristics of headache|①疼痛的部位,是否放射到其他部位 ②疼痛强度 ③疼痛的性质(紧箍样、搏动性、刀割样、闪电样、电击样、刺痛,等) ④头痛时伴随哪些症状(如恶心、呕吐、畏光、畏声、头晕、流泪、流涕、结膜充血、烦躁不安,等) ⑤如果怀疑诊断为偏头痛,则评估是否存在先兆,包括先兆的发生时间、类型、持续时间,等 ①是否使用过镇痛药物:如有,药物的种类、剂量以及每月使用的天数 ②是否使用过预防性治疗:如有,药物的种类、剂量、治疗时间及疗效 ①易感因素和(或)诱发因素 ②加重和缓解因素 ③有无伴发症状(如焦虑、抑郁、睡眠障碍、颈痛、其他疼痛障碍疾病,等) ④有无家族史、既往史、精神病史和其他相关病史|

1.2.4 眼部检查 如果怀疑眼部疾病应进行基于眼底照相的影像学检查以及视力、眼压、屈光状态、眼轴长度等检查。

1.3 继发性头痛的预警征象 在询问病史和体格检查时，应特别注意识别“预警征象”以排查可

能由于占位性病变、血管疾病、感染、代谢紊乱或全身性疾病导致的继发性头痛,临床上常使用SNOOP10预警征象列表[14]识别(表3)。部分继发性头痛患者具有典型特点,如缘于低颅压的头痛通常表现为体位性头痛,缘于非创伤性蛛网膜下腔出血

表3 SNNOOP10预警征象列表[14] Tab 3 SNNOOP10 for secondary headaches[14]

|项目 Item|备注 Notes| |---|---| |全身性症状(包括发热)|需排除全身性或神经系统感染(细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑炎、脑脓肿、等)、血管炎、风湿性疾病或其他炎症性疾病| |Systemic symptoms (Including fever)|需排除大脑肿瘤或肿瘤颅内转移| |肿瘤史|| |Neoplasm history|| |神经功能障碍(包括意识下降)|需排除脑血管病(脑出血、脑梗死,等)、脑脓肿、感染、肿瘤,等| |Neurologic deficit (including decreased consciousness)|| |突然发作|需排除蛛网膜下腔出血,其他较少见原因包括:颅内或颈部血管疾病的头痛(颅内静脉和静脉窦血栓形成及其他脑卒中亚型、可逆性脑血管收缩综合征,等)| |Sudden onset of headache|年龄较大的患者出现新发头痛或近期头痛模式改变,应首先考虑继发性病因| |发病年龄较大(>50岁)|| |Older onset age (>50 years)|需排除继发性病因| |头痛性质改变或近期新发头痛|| |Pattern change or recent onset of new headache|| |体位性头痛|颅内低压的常见症状,表现为平卧减轻、站立后加重| |Positional headache|| |打喷嚏、咳嗽或运动诱发头痛|需排除后颅窝畸形、小脑扁桃体下疝(Chiari畸形)| |Precipitated by sneezing, coughing, or exercising||

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续表3

|项目 Item|备注 Notes| |---|---| |视乳头水肿 Papilledema|需排除肿瘤、非血管性颅内疾病、颅内高压, 等| |进行性头痛和不典型表现|需排除继发性病因| |Progressive headache and atypical manifestations|| |妊娠期或产褥期|需排除腰麻后头痛、子病前期、静脉窦血栓形成、甲状腺功能减退、 贫血、糖尿病、归因于颅内或颈部血管疾病的头痛| |Pregnancy or postpartum|| |眼痛伴自主神经症状|需排除后颅窝、垂体、海绵窦病变, 等| |Painful eye with autonomic features|| |创伤后头痛发作|需排除性和慢性外伤后头痛、硬膜下血肿, 等| |Posttraumatic onset of headache|| |免疫系统病变(如HIV)|需排除机会性感染| |Pathology of immune system disorders (such as HIV)|| |药物过度使用或使用某新药时发生头痛|需排除药物过度使用性头痛、药物不良反应| |Painkiller overuse or new drug at onset of headache||

注: HIV=人类免疫缺陷病毒

Notes: HIV=human immunodeficiency virus

的急性头痛发生非常突然(霹雳样头痛)等,临床应注意鉴别。

其中需要立即处理的情况包括:突然发作的剧烈头痛如霹雳样头痛、发热伴脑膜刺激征、视乳头水肿伴局灶性神经系统定位体征或意识水平下降、急性青光眼,等。需要数小时至数天解决的情况包括:颞动脉炎、视乳头水肿无局灶性神经系统定位体征或意识水平下降、相关系统性疾病、老年患者新发头痛伴认知损害,等[12]。

1.4 头痛的神经影像学检查及其他辅助检查 据病史和体格检查提示继发性头痛时,根据具体情况选择性的进行血液学、神经影像学、头颈部血管检查、腰椎穿刺、眼科及耳鼻喉科等相关辅助检查以明确诊断[15,16]。当病史和体格检查高度提示原发性头痛时,不推荐神经影像学等辅助检查,除非为打消患者顾虑而检查。

推荐建议1 头痛的诊断应通过全面详细的病史采集、体格检查以及必要的辅助检查,进行综合考虑。病史和体格检查提示继发性病因时,可根据患者具体情况选择性的进行血液学、神经影像学检查、头颈部血管评估、眼科及耳鼻喉科检查、腰椎穿刺等以明确诊断。病史和体格检查高度提示原发性头痛时,不推荐辅助检查。

2 偏头痛的综合管理

2.1 偏头痛的诊断 偏头痛临床表现为反复发作

的单侧或双侧搏动性头痛,并伴有畏光、畏声、恶心、呕吐等症状。ICHD-3中,偏头痛分为6种亚型[2],其中临床较为常见的是无先兆偏头痛、有先兆偏头痛和慢性偏头痛(表4)。部分病例既可出现有先兆偏头痛发作,也可出现无先兆偏头痛发作,此时两种头痛应同时诊断。

问诊过程中,推荐非头痛专科医生使用偏头痛快速筛查问卷(The Identification of Migraine, ID Migraine)[18]进行偏头痛筛查(表5),确诊偏头痛后可使用以下量表评估疾病的严重程度:采用视觉模拟评分量表(Visual Analogue Scale, VAS)或数字评定量表(Numerical Rating Scale, NRS)评估头痛程度,使用头痛影响测评量表-6(Headache Impact Test-6, HIT-6)评估头痛的影响,使用偏头痛胜度评估问卷(Migraine Disability Assessment Questionnaire, MIDAS)评估失能程度,使用偏头痛特异性生活质量问卷(Migraine-Specific Quality-of-Life Questionnaire, MSQ)评估患者生活质量。

推荐建议2 采用ICHD-3标准进行偏头痛诊断。需区分和鉴别不同偏头痛亚型,当存在多个头痛诊断时,应同时诊断。病史问诊是偏头痛诊断的主要依据,ID Migraine使用方便,可帮助非专科医生快速筛查偏头痛。

2.2 偏头痛的治疗 偏头痛应采用综合管理模式, 包括患者教育、急性期治疗和预防性治疗。偏头痛的管理流程见图2。

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表4 3种常见偏头痛亚型的ICHD-3诊断标准[2] Tab 4 ICHD-3 diagnostic criteria of three migraine subtypes[2]

|偏头痛类型 Migraine subtype|诊断标准 Diagnostic criteria| |---|---| |无先兆偏头痛 Migraine without aura|A.符合B~D标准的头痛至少发作5次 B.头痛发作持续4~72 h(未治疗或治疗效果不佳) C.至少符合4项中的2项(单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛或因头痛而避免日常活动如行走或上楼梯) D.至少符合2项中的1项[恶心和(或)呕吐、畏光和畏声] E.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释| |有先兆偏头痛 Migraine with aura|A.符合B和C的头痛至少发作2次 B.至少有1个可完全恢复的先兆症状(视觉、感觉、言语和(或)语言、运动、脑干、视网膜)$^{1}$ C.至少符合6项中的3项(至少有1个先兆症状持续超过5 min、2个或更多的先兆症状连续发生、每个独立先兆症状持续5~60 min、至少有1个先兆症状是单侧的、至少有1个先兆症状是阳性的、与先兆症状伴发或在先兆症状出现50 min内出现头痛) D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释| |慢性偏头痛 Chronic migraine|A.符合B和C的头痛(偏头痛样头痛或紧张型样头痛)每月发作至少15 d,至少持续3个月 B.符合无先兆偏头痛诊断B~D标准和(或)有先兆偏头痛B和C标准的头痛至少发生5次 C.头痛符合下列①~③任意1项,且每月发作>8 d,持续时间>3个月:①无先兆偏头痛的C和D;②有先兆偏头痛的B和C;③患者认为的偏头痛发作可服用曲普坦类或麦角胺类药物缓解 D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释|

注: $^{1}$视觉先兆是最常见的先兆类型,表现为单侧闪光、暗点或水波纹,等。感觉异常是第2位常见的先兆类型,表现为自一侧肢体、面部或舌的某位点开始并逐渐波及同侧肢体、面部和(或)舌的其他区域的阳性感觉(如麻刺感)或阴性感觉(如发木感)。部分病例可出现语言先兆,多表现为语言表达困难[2,17]

Notes: $^{1}$Visual aura is the most common type of aura, exhibits unilateral flashes of light, dark spots, or water ripples, etc. Next in frequency are sensory disturbances, in the form of pins and needles or numbness moving slowly from the point of origin and affecting a greater or smaller part of one side of the body, face and/or tongue. Less frequent are speech disturbances, usually aphasic[2,17]

表5 偏头痛快速筛查问卷 (ID Migraine)$^{[18]}$

Tab 5 The Identification of Migraine [18]

|偏头痛快速筛查问卷 ID Migraine| |---| |以下3个问题若≥2个回答“是”,则偏头痛筛查阳性 ①近3个月内是否有1d因头痛导致社会、职业、学习或 日常活动受影响 ②头痛时是否有恶心或胃部不适 ③头痛时是否畏光(怕光)|

2.2.1 患者教育 患者教育应当贯穿在患者管理的全过程, 提升患者对偏头痛的认知, 认识到偏头痛是一种致残性疾病, 正确有效的治疗可以预防偏头痛慢性化、减少偏头痛带来的疾病负担。患者教育内容包括: ①让患者知晓尽管目前偏头痛无法根治, 但可有效预防、控制, 帮助患者树立科学的观念和目标; ②鼓励患者采用健康的生活方式; ③鼓励患者记录头痛日记, 客观记录头痛发作情况, 包括头痛先兆, 头痛起止时间、部位、性质、程度、伴随症状、触发因素、经期、药物或非药物治疗情况及不良反应等, 以降低患者的回忆偏倚, 方便医

生快速明确诊断,指导临床治疗并帮助患者自我健康管理;④正确合理使用急性期治疗药物,避免药物过度使用;⑤及时启动预防性治疗,解释预防性治疗的目的、疗程及注意事项。

2.2.2 急性期治疗

严重程度、伴随症状、既往用药、并发症等患者个体情况。轻中度头痛发作时,可首先给予治疗剂量的非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)或乙酰氨基酚,治疗效果不佳可升级为偏头痛特异性药物(如曲普坦类、吉泮类);中-重度头痛发作时,可直接给予偏头痛特异性药物,若患者既往使用非特异性治疗药物疗效尚可,也可延续既往的治疗方案。特异性治疗药物中,中国上市的曲普坦类口服剂型有舒马曲普坦、利扎曲普坦和佐米曲普坦,鼻喷剂型有佐米曲普坦。中国上市的吉泮类,即降钙素基因相关肽(calcitonin generelated peptide, CGRP)受体拮抗剂,有瑞美吉泮。有心脑血管及外周血管疾病的患者应避免使用具有收缩血管特性的曲普坦类药物[19]。对曲普坦类治疗

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![graph TD\n A1[符合偏头痛的临床表现] --> A2[符合ICHD-3偏头痛的诊断标准]\n A2 --> A3[患者教育]\n A2 --> A4[是否符合预防性治疗指征]\n A2 --> A5[急性期治疗]\n A4 --> A6[预防性治疗]\n A4 --> A5\n A5 --> A7[中至重度]\n A5 --> A10[轻至中度]\n A6 --> A11[药物治疗(见表7):传统药物新型药物(靶向CGRP通路药物)非药物治疗(神经调控治疗、生物行为疗法，等)]\n A7 --> A8[非特异性治疗·含咖啡因的复方制剂(不优先推荐)特异性治疗·吉泮类·曲普坦类]\n A8 --> A9[治疗成功]\n A9 -->|是| A12[头痛缓解维持治疗]\n A9 -->|否| A13[非特异性治疗失败可换用特异性治疗药物，单药治疗失败可多种药物联合治疗·考虑预防性治疗·考虑药物过度使用的管理·考虑头痛专病门诊就诊]\n A10 --> A14[非特异性治疗·NSAIDs·对乙酰氨基酚]\n A11 --> A16[治疗成功]\n A12 --> A1\n A14 --> A15[治疗成功]\n A15 -->|是| A12\n A15 -->|否| A13\n A16 -->|是| A17[维持治疗6~12个月评估疗效后决定是否缓慢减量或停药]\n A16 -->|否| A18[若疗效不足且耐受性良好，可增加预防性药物每日剂量至推荐的最大治疗剂量·可换用另一种预防性治疗药物·考虑多种药物联合治疗或药物与非药物疗法联合治疗]\n](1/parseimages/figuref9cf1da0111d48caa3ac4c53c5c89403_0_2.png) 图2 偏头痛的管理流程 Fig 2 Management process of migraine

注: NSAIDs=非甾体抗炎药; CGRP=降钙素基因相关肽 Notes: NSAIDs=nonsteroidal anti-inflammatory drugs; CGRP=calcitonin gene-related peptide

无效或不能耐受的患者,使用吉祥类治疗仍然有效[20]。此外,瑞美吉泮用于急性期按需治疗还可降低每月头痛发作频率[21,22]。

急性期治疗药物应在头痛发作早期(头痛发作1h内)尽早使用。有研究表明吉洋类药物在前驱期服用,可以预防发作后24 h和48 h内中/重度头痛以及24 h内任何强度头痛的发展[23]。对于有先兆偏头痛,目前尚无药物能有效停止先兆症状[24]。此外,在先兆期应避免服用曲普坦类[24]。

急性期治疗需要注意监测药物过度使用性头痛(medication-overuse headache, MOH)的发生风险,与其他种类的药物比较,曲普坦类药物诱发MOH的速度更快,所需剂量更小[16]。建议曲普坦类、复方镇癌药物的使用频率控制在每周不超过1~2d[25]。现有的急性期治疗药物中,吉祥类无MOH

风险[26],可能更适合急性期需要频繁治疗的患者。其他急性期辅助用药包括甲氧氯普胺等止吐药及多潘立酮等促胃动力药,可缓解恶心、呕吐等偏头痛伴随症状。急性期治疗药物的推荐剂量及注意事项[11,17]见表6。

2.2.3 预防性治疗 符合以下任一情况均可启动偏头痛预防性治疗[11,17]: ①不伴失能的偏头痛发作每月≥4次,伴部分失能的偏头痛发作每月≥3次,伴严重失能的偏头痛发作每月≥2次(通过MIDAS评估失能程度,MIDAS评分6~21分即为部分失能,>21分即为严重失能)[27]; ②严重影响患者生活质量;③急性期治疗无效或不耐受、存在药物过度使用、存在急性期治疗药物禁忌证;④特殊类型偏头痛[28~30]: 偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、偏头痛性脑梗死、偏头痛持续状态、先兆症状频繁或持

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表6 偏头痛急性期治疗药物使用建议[11,17]

Tab 6 Recommendations of drugs in acute migraine treatment [11,17])

|药物类别 Drug class|药物名称 Drug name|推荐强度 Recommended strength|证据等级 Level of evidence|单次推荐剂量 (mg/dose) Recommended single dose (mg/dose)|每日最大剂量 (mg·$d^{-1}$) Maximum daily dose (mg·$d^{-1}$)|注意事项 Adverse reactions and contraindications| |---|---|---|---|---|---|---| |非甾体抗炎药 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs|布洛芬|I|A|200~800|800|不良反应:消化道症状(消化不良、胃烧灼感、胃痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘)、神经系统症状(头痛、嗜睡、眩晕、耳鸣)、肝损伤(转氨酶升高)、皮疹和肾脏毒性,等| |非甾体抗炎药 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs|萘普生|I|A|250~1 000|1 000|禁忌证:对此类药物过敏、严重肝和肾功能不全、活动性溃疡、出血风险、妊娠,等| |非甾体抗炎药 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs|双氯芬酸|I|A|50~1 000|4 000|不良反应:可出现皮疹或瘙痒、荨麻疹、药物热、粒细胞减少及血小板减少或原因不明的青肿或出血等,长期大量使用易导致肝和肾功能损伤| |非甾体抗炎药 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs|阿司匹林|I|A|300~1 000|2片|禁忌证:严重肝和肾功能不全| |乙酰苯胺类解热镇痛药物 Acetanilide antipyretic analgesics|对乙酰氨基酚(口服)|I|A|500~1 000|4 000|同对乙酰氨基酚及阿司匹林| |含咖啡因的复方制剂 Caffeinated analgesic combinations|对乙酰氨基酚/阿司匹林/咖啡因(口服)|II|A|1片|2片|| |曲普坦类Triptans|舒马曲普坦(口服)|I|A|25~100|200|不良反应:可出现疼痛和压迫感、感觉异常、发热或发冷、恶心、呕吐、偏头痛/头痛、唾液分泌减少、头晕、嗜睡、心悸、呼吸困难,等| |曲普坦类Triptans|利扎曲普坦(口服)|I|A|5~10|30|禁忌证:偏瘫型偏头痛,脑干先兆偏头痛,血管疾病(短暂性脑缺血发作、脑卒中、心绞痛、心肌梗死、严重的外周血管疾病、缺血性肠病,等),心脏副传导通路疾病(包括预激综合征),难控性高血压,严重肝和肾功能不全| |曲普坦类Triptans|佐米曲普坦(口服)|I|A|2.5~5.0|15|| |曲普坦类Triptans|佐米曲普坦(鼻喷)|I|A|2.5~5.0|15|| |CGRP受体拮抗剂(吉泮类) CGRP receptor antagonists (Gepants)|瑞美吉泮|I|A|75|75|不良反应:恶心 禁忌证:对此类药物过敏|

注：CGRP=降钙素基因相关肽

Note: CGRP=calcitonin gene-related peptide

续存在令患者不适,等;⑤患者有预防性治疗的意愿。偏头痛预防性治疗的疗效可以通过下列指标综合评估:头痛程度减轻、天数减少、持续时间缩短、对急性期治疗的反应提升、生活质量提升、偏头痛相关失能和心理困扰减少,等[31]。

偏头痛的预防性治疗药物包括β受体阻滞剂、抗癫痫药物、钙通道拮抗剂、抗抑郁药等传统药物,以及靶向CGRP信号通路的新型药物(如靶向CGRP受体的小分子拮抗剂吉泮类,靶向CGRP或其受体的单克隆抗体)。目前,证据表明靶向CGRP

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信号通路药物的疗效和耐受性相较于传统药物更具优势,且不同靶向CGRP信号通路药物的证据保持一致[32]。2024年美国头痛学会(American Headache Society, AHS)将靶向CGRP信号通路药物列为偏头痛预防性治疗的一线选择,而非在其他预防性治疗失败后再考虑使用[32]。预防性药物的选择需考虑头痛是否慢性化、患者偏好、耐受性、共病情况、可能的禁忌证、患者正在服用的其他药物、对先前

治疗的反应,等[31]。预防性药物的每日推荐剂量及注意事项见表7[11,17]。慢性偏头痛占所有偏头痛的2%~8%[33,34],托吡酯、靶向CGRP信号通路类药物、A型肉毒素可作为慢性偏头痛患者的有效药物治疗手段。其中,在使用A型肉毒素之前,应至少接受过2~3种偏头痛预防性药物[15]。

口服预防性治疗药物应从小剂量单药开始,缓慢逐渐递增;至少持续治疗6~8周后才能评估预防性

表7 偏头痛预防性治疗药物使用建议[11,17]

Tab 7 Recommendations of pharmacological prophylaxis in $migraine^{[11,17]}$

|药物类别 Drug class|药物名称 Drug name|推荐强度 Strength of recomme- ndations|证据等级 Level of evidence|每日推荐剂量 (mg·$d^{-1}$) Recommended daily dose (mg·$d^{-1}$)|注意事项 Adverse reactions and contraindications| |---|---|---|---|---|---| |β受体阻滞剂 β blockers|普萘洛尔|I|A|20~240|不良反应:可出现眩晕、神志模糊、精神抑郁、反应迟钝、头晕、头痛、心率过缓、疲劳、胃肠道症状,等| |β受体阻滞剂 β blockers|美托洛尔|I|A|50~200|禁忌证:对此类药物过敏、哮喘、心力衰竭、房室传导阻滞、心动过缓、心源性休克、雷诺病、抑郁等患者禁用。应用胰岛素或降糖药的患者慎用| |β受体阻滞剂 β blockers|阿替洛尔|II|B|5~10|不良反应:可出现嗜睡、疲惫感、体重增加、锥体外系症状等;长期服用可出现抑郁症| |钙通道拮抗 Calcium antagonists|氟桂利嗪|I|A|5~10|禁忌证:对此类药物过敏、抑郁、急性脑出血性疾病,等 注意事项:总疗程不超过6个月| |抗癫痫药 Antiepileptic drugs|丙戊酸盐|I|A|500~1 500|不良反应:可出现腹泻、消化不良、恶心、呕吐、胃肠道痉挛、月经周期改变、肝功能损伤,等 禁忌证:对此类药物过敏、药源性黄疸个人史或家族史、肝病或明显肝功能损害,等 血液病、肝病史、肾功能损害、器质性脑病患者慎用| |抗癫痫药 Antiepileptic drugs|托吡酯|I|A|25~200|不良反应:可出现嗜睡、头晕、疲乏、易激惹、体重下降、思维迟钝、感觉异常、复视、协调异常、恶心,等 禁忌证:妊娠、哺乳期、青光眼、泌尿系结石、托吡酯过敏患者| |抗癫痫药 Antiepileptic drugs|加巴喷丁|II|A|900~1 800|不良反应:可出现恶心、呕吐、嗜睡、共济失调、眩晕、疲劳、震颤,等 禁忌证:对活性成分及辅料过敏、急性胰腺炎,等| |抗癫痫药 Antiepileptic drugs|普瑞巴林|II|B|150~300|不良反应:可出现头晕、嗜睡、共济失调、意识模糊、乏力、思维异常,等 禁忌证:对活性成分及辅料过敏,等| |抗抑郁药 Antidepressants|阿米替林|II|A|12.5~75.0|不良反应:可出现多汗、口干、视物模糊、排尿困难、便秘、嗜睡、震颤、眩晕,等 禁忌证:对此类药物过敏、近期有心肌梗死发作史、青光眼、尿潴留、严重心脏病、癫痫、肝功能损害、甲状腺功能亢进,等 肝和肾功能不全、前列腺肥大、老年或心血管疾病患者慎用 注意事项:使用期间应监测心电图,严禁与单胺氧化酶抑制剂、SSRIs合用|

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续表7

|药物类别 Drug class|药物名称 Drug name|推荐强度 Strength of recomme- ndations|证据等级 Level of evidence|每日推荐剂量 (mg·$d^{-1}$) Recommended daily dose (mg·$d^{-1}$)|注意事项 Adverse reactions and contraindications| |---|---|---|---|---|---| ||文拉法辛|II|B|75~150|不良反应:可出现口干、恶心、乏力、食欲下降、焦虑、头晕、失眠、神经质、嗜睡,等 禁忌证:此类药物过敏 注意事项:严禁与单胺氧化酶抑制剂合用| |血管紧张素转 换酶抑制剂/血 管紧张素受体 拮抗剂 ACEI/ARB|坎地沙坦|II|B|8~16|不良反应:可出现血管性水肿、休克、晕厥和意识 丧失、急性肾功能衰竭、血钾升高、肝功能恶化或 黄疸、粒细胞减少、横纹肌溶解、间质肺炎、低血 糖,等 禁忌证:此类药物过敏、孕妇或有妊娠可能患者 注意事项:严禁与阿利吉伦合用| ||赖诺普利|III|C|20|不良反应:可出现咳嗽、头晕、头痛、心悸、乏 力,等 禁忌证:此类药物过敏、高钾血症、双侧肾动脉狭 窄、孤立肾伴有肾动脉狭窄,等| |CGRP受体拮抗 剂(吉洋类) CGRP receptor antagonists (Gepants)|瑞美吉泮|I|A|75,隔日|同表6| |CGRP或其受体 单克隆抗体 Monoclonal antibodies targeting CGRP or its receptor|依瑞奈尤 单抗|I|A|70或140/月|不良反应:可出现注射部位疼痛、注射部位反应、 眩晕、便秘、瘙痒、头痛、感冒症状,等 禁忌证:有脑卒中、蛛网膜下腔出血、冠心病、炎 症性肠病、慢性阻塞性肺疾病或伤口愈合受损病史 的患者不建议使用| ||加卡奈珠 单抗|I|A|首月240, 之后120/月||

注: ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂; ARB=血管紧张素受体拮抗剂; CGRP=降钙素基因相关肽

Notes: ACEI=angiotensin converting enzyme inhibitors; ARB=angiotensin receptor blockers; CGRP=calcitonin gene-related peptide

治疗药物的疗效(治疗有效的指标:如偏头痛发作的频率减少50%、头痛严重程度显著降低、持续时间显著缩短、偏头痛相关失能改善,等),因此不建议

2.2.4 非药物治疗 非药物治疗在偏头痛治疗中也发挥重要作用，可作为药物治疗的有效辅助手段，有助于提升整体治疗效果，主要包括：针刺治疗、无创或有创神经调控治疗、生物行为疗法、运动、饮食调节，等。一项中国随机对照研究[36]结果显示

2.2.4 非药物治疗 非药物治疗在偏头痛治疗中也发挥重要作用,可作为药物治疗的有效辅助手段,有助于提升整体治疗效果,主要包括:针刺治疗、无创或有创神经调控治疗、生物行为疗法、运动、饮食调节,等。一项中国随机对照研究[36]结果显示

示,针刺组预防偏头痛发作的疗效优于假针刺组,对药物不耐受或疗效不佳的患者,可考虑针刺治疗。卵圆孔未闭的人群患病率20%~34%[37],且和偏头痛的关系密切。迄今为止,3项随机对照临床试验在有效性的主要终点均未达到阳性结果[38-40],且术后可能会出现少见但严重的并发症,如心房颤动、脑卒中、心包填塞,等。对于既往无卵圆孔未闭相关脑卒中的患者,不建议卵圆孔未闭封堵术作为偏头痛的常规治疗手段[41]。

2.2.5 对于偏头痛特殊人群的治疗 临床应审慎评估治疗获益与潜在风险的平衡,结合患者状态及意愿,谨慎选择治疗药物。妊娠期女性患者首先推荐非药物治疗,如果无效或头痛发作影响生活质量,急剧治疗推荐对乙酰氨基酚[42],但仍建议尽可能减少使用;NSAIDs应慎用且仅在孕中期使用[42];仅当特殊情况需要时(如重度或难治性偏头痛),考虑使用曲普坦类[43,44];甲氧氯普胺可作为止吐剂在妊

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娠期使用[45]。妊娠期应尽量避免使用预防性药物。哺乳期女性急性期治疗推荐使用对乙酰氨基酚和NSAIDs(阿司匹林除外)[45]，预防性治疗药物可考虑使用普萘洛尔、托吡酯、阿米替林，等[46,47]。由于安全性数据有限，新型药物如地坦类、吉泮类和靶向CGRP或其受体的单克隆抗体暂不建议在妊娠期和哺乳期使用，其中单克隆抗体类药物半衰期较长，在妊娠前6个月内也不建议使用[45]。与年轻人比较，老年患者发生不良反应的风险更高，因此老年人用药应特别关注并发症、药物相互作用、药物治疗对认知功能的影响和导致跌倒风险，等。

推荐建议3 偏头痛的综合管理包括患者教育、急性期治疗和预防性治疗。对于轻至中度的偏头痛发作,急性期治疗建议使用NSAIDs或对乙酰氨基酚治疗;对于中至重度发作以及对非特异性治疗反应不佳的患者,急性期治疗可直接选用偏头痛特异性治疗药物(曲普坦类、吉泮类)。急性期治疗需注意监测发生药物过度使用的风险。对于符合预防性治疗指征的患者,应积极进行预防性治疗。靶向CGRP信号通路类新型药物与传统药物β受体阻滞剂、抗癫痫药物、钙通道拮抗剂、抗抑郁药等均可作为预防性用药的首选。

3 紧张型头痛的综合管理

3.1 紧张型头痛的诊断 紧张型头痛的典型特征为:双侧轻至中度疼痛,伴有压迫感或紧箍感,日常体力活动不加重头痛,通常不伴恶心和(或)呕吐。ICHD-3中,紧张型头痛的诊断标准为[2]:至少10次头痛发作符合,①每次头痛持续30 min至7 d。②头痛至少符合下列4项中的2项: a.轻或中度头痛; b.双侧头痛; c.压迫性或紧箍样(非搏动性)头痛; d.日常活动不影响头痛。③全部符合下列2项: a.无恶心/呕吐; b.畏光、畏声中不超过1项。④不能更好地用ICHD-3中的其他诊断解释。此外,应注意查体,根据是否伴有颅周压痛,可分为伴颅周压痛或不伴颅周压痛的紧张型头痛。根据发作频率,可分为偶发性(每月<1 d或每年<12 d)、频发性(每月1~14 d,超过3个月或每年≥12 d且<180 d)或慢性(每月≥15 d,持续超过3个月或每年≥180 d)。紧张型头痛的疼痛强度通常随着头痛频率的增加而增加,慢性紧张型头痛常由频发性紧张型头痛演变而来[2]。

3.2 紧张型头痛的鉴别 临床中,需注意紧张型头痛和偏头痛鉴别,主要鉴别点包括:偏头痛可有先兆症状,体力活动后可加重,且可存在恶心、呕吐、畏光、畏声等症状,而紧张型头痛则不受体力活动影响,通常不伴恶心、呕吐(慢性紧张型头痛可伴轻度恶心,无呕吐)等。慢性偏头痛也可以出现紧张型头痛样头痛,主要鉴别点是慢性偏头痛患者每个月至少有8 d以上的头痛符合偏头痛特征,诊断时只需诊断慢性偏头痛,而无需再附加紧张型头痛的诊断。

3.3 紧张型头痛的治疗 应采用综合管理模式,包括患者教育、急性期治疗和预防性治疗。紧张型头痛的管理流程见图3。

3.3.1 患者教育 包括: ①鼓励患者记录头痛日记、采取健康生活方式、寻找并避免诱发和加重因素; ②建议患者在药物治疗前考虑非药物治疗; ③提醒患者避免过度使用镇痛药物; ④对采取预防性药物治疗的患者, 解释预防性药物治疗的必要性, 提高患者依从性。

3.3.2 急性期治疗 偶发性或程度较轻的紧张型头痛可以通过非药物治疗和必要的急性药物治疗进行管理。频发及慢性紧张型头痛在急性期治疗的基础上,可能需要预防性治疗[48]。紧张型头痛急性期治疗药物首先推荐对乙酰氨基酚或NSAIDs,二线治疗药物为含咖啡因的复方镇痛药物[49],但需避免此类药物过量使用。阿片类、巴比妥类、曲普坦类等药物对紧张型头痛的急性期治疗效果不佳,有增加药物过量使用的风险,且容易导致其他严重不良反应,应避免使用[50]。具体药物的每日推荐剂量及注意事项[49,51]见表8。

3.3.3 预防性治疗 预防性治疗指征:①频发性及慢性紧张型头痛;②急性期治疗无效或不耐受;③与焦虑抑郁等共病;④存在药物过量使用风险等[48,49]。与偏头痛类似,以下任何一种情况都可以定义为紧张型头痛预防性治疗的成功:头痛程度减轻、天数减少、持续时间缩短、对急性期治疗的反应提升、生活质量提升、紧张型头痛相关失能和心理困扰减少,等。紧张型头痛预防用药以部分类型的抗抑郁药为主[49],肌松药可以与抗抑郁药联合使用增加疗效,具体推荐见[49,51]表9。预防性药物治疗推荐疗程至少6个月,对于反应良好的患者,可6

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![graph TD\n A1[符合紧张型头痛的临床表现 双侧轻至中度压迫性或紧箍样头痛，日常体力活动不加重头痛，通常不伴恶心、呕吐，畏光或畏声症状不应超过一种] --> A2[符合ICHD-3紧张型头痛的诊断标准]\n A2 --> A3[患者教育]\n A2 --> A4[是否符合预防性治疗指征]\n A2 --> A6[急性期治疗]\n A4 -->|是| A5[预防性治疗]\n A4 -->|否| A6\n A5 --> A11[药物治疗(见表9) 非药物治疗(针刺、认知行为疗法、放松训练以及生活方式改善，等)]\n A6 --> A7[NSAIDs 对乙酰氨基酚 含咖啡因的复方制剂(不优先推荐)]\n A7 --> A8[治疗成功]\n A8 -->|是| A9[头痛缓解维持治疗]\n A8 -->|否| A10[换药或药物联合治疗 考虑预防性治疗 考虑药物过度使用的管理 考虑头痛专病门诊就诊]\n A11 --> A12[治疗成功]\n A12 -->|是| A13[维持治疗6个月评估疗效后决定是否缓慢减量或停药]\n A12 -->|否| A14[若疗效不足且耐受性良好，可增加预防性药物每日剂量至推荐的最大治疗剂量 可换用另一种预防性治疗药物 考虑多种药物联合治疗或药物与非药物疗法联合治疗]\n](1/parseimages/figure5fadd40cac0b457cbbd214eb07c2756d_0_2.png) 图3 紧张型头痛的管理流程 Fig 3 Management process of tension-type headache

注: NSAIDs=非甾体抗炎药

Note: NSAIDs=nonsteroidal anti-inflammatory drugs

个月后缓慢减药或停药并监测头痛复发情况。对于后续治疗时间长，应综合考虑并发症、治疗反应、患者特征、既往头痛史、患者偏好和生活方式，等[48]。

3.3.4 非药物治疗 紧张型头痛的预防性治疗可在药物治疗前,优先考虑非药物治疗[51]。非药物预防性治疗主要包括:生活方式改善、认知行为疗法、放松训练以及针刺疗法,等[52]。

推荐建议4 紧张型头痛的综合管理包括患者教育、急性期治疗和预防性治疗。偶发或程度较轻的紧张型头痛以休息或放松训练等非药物治疗为主,频发及慢性紧张型头痛急性期首选对乙酰氨基酚或

NSAIDs, 避免频繁和过度使用镇痛药物以防发生 MOH。对于符合预防性治疗指征的患者, 应积极进行预防性治疗, 预防性治疗首选非药物方法, 如指导患者进行放松训练、认知行为疗法及生活方式改变, 其次为药物治疗。

4 丛集性头痛的综合管理

4.1 丛集性头痛的诊断 丛集性头痛是最常见的三叉神经自主神经性头痛，其特征包括严格的单侧头面部疼痛，重度或极重度，经常反复发作但持续时间较短(15~180 min)，疼痛部位主要位于眼眶、眶上、颞部等，伴有同侧自主神经症状。ICHD-3

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表8 紧张型头痛急性治疗药物使用建议[49,51] Tab 8 Recommendations of drugs in acute tension-type headache treatment[49,51]

|药物类别 Drug class|药物名称 Drug name|推荐强度 Strength of recomm ndations|证据等级 Level of evidence|单次推荐剂量 (mg/dose) Recommended single dose (mg/dose)|每日最大剂量 (mg·$d^{-1}$) Maximum daily dose (mg·$d^{-1}$)|注意事项 Adverse reactions and contraindications| |---|---|---|---|---|---|---| |乙酰苯胺类解热镇痛 药物(口服) Acetanilide antipyretic analgesics|对乙酰氨基酚|I|A|500~1 000|4 000|同表6| |非甾体类抗炎药 Nonsteroidal anti- inflammatory drugs|布洛芬|I|A|200~800|800|同表6| |非甾体类抗炎药 Nonsteroidal anti- inflammatory drugs|双氯芬酸|I|A|12.5~100.0|150|同表6| |非甾体类抗炎药 Nonsteroidal anti- inflammatory drugs|阿司匹林|I|A|250~1 000|3 000|同表6| |非甾体类抗炎药 Nonsteroidal anti- inflammatory drugs|萘普生|I|A|275~550|1 000|同表6| |非甾体类抗炎药 Nonsteroidal anti- inflammatory drugs|酮洛芬|I|A|25或50|200|同表6| |含咖啡因的复方制 剂(口服) Caffeinated analgesic combinations|对乙酰氨基酚/阿司 匹林/咖啡因|II|A|1片|2片|同表6|

表9 紧张型头痛预防性治疗药物使用建议[49,51] Tab 9 Recommendations of pharmacological prophylaxis in tension-type headache[49,51]

|药物类别 Drug class|药物 Drug name|推荐强度 Strength of recommendations|证据等级 Level of evidence|每日推荐剂量 (mg·$d^{-1}$) Recommended daily dose (mg·$d^{-1}$)|注意事项 Adverse reactions and contraindications| |---|---|---|---|---|---| |抗抑郁药 Antidepressants|阿米替林 米氮平|I II|A B|10~75 15~30|同表7 不良反应:食欲增加、体重增加、嗜睡、镇静、头痛、口干、便秘, 等 禁忌证:过敏者 注意事项:严禁与单胺氧化酶抑制剂合用 同表7 同阿米替林| |抗抑郁药 Antidepressants|文拉法辛 马普替林 米安色林|II II|B B|75~150 25~75 30~60|同表7 不良反应:偶有造血功能障碍、癫痫发 作、轻度躁狂、低血压、肝功能损害、关 节痛、水肿及男子女性型乳房, 等 禁忌证:躁狂症等| |抗抑郁药 Antidepressants|氯丙咪嗪 替扎尼定 Muscle relaxants|II III|B C|10~150 2~12|同阿米替林 不良反应:疲乏、嗜睡、口干、头昏、恶 心、胃肠道功能紊乱及血压轻度降低, 等 禁忌证:过敏者 注意事项:禁止与氟伏沙明或环丙沙星同 时使用 不良反应:休克和过敏样反应、中毒性 表皮坏死松解症和眼黏膜皮肤综合征、 皮疹、失眠、困倦、头痛、四肢麻木、恶 心、呕吐、食欲不振、胃部不适、便秘、 腹痛、腹泻、口渴、无力感、站立不稳、 全身倦怠、潮热, 等 禁忌证:过敏者| |抗抑郁药 Antidepressants|乙哌立松|III|D|150|不良反应:休克和过敏样反应、中毒性 表皮坏死松解症和眼黏膜皮肤综合征、 皮疹、失眠、困倦、头痛、四肢麻木、恶 心、呕吐、食欲不振、胃部不适、便秘、 腹痛、腹泻、口渴、无力感、站立不稳、 全身倦怠、潮热, 等 禁忌证:过敏者|

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中,丛集性头痛的诊断标准为[2]: ①符合“②~④”的发作5次以上。②单侧眼眶、眶上和(或)颞部的重度/极重度的疼痛,如未治疗疼痛可持续15~180 min。③丛集期内发作频率隔日1次至每日8次。④头痛发作时至少符合下列2项中的1项: a. 头痛同侧至少伴随前额和面部出汗、结膜充血和(或)流泪、眼睑水肿、瞳孔缩小和(或)上睑下垂、鼻塞和(或)流涕中的1项; b. 热躁不安/躁动。⑤不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。根据发作频率,丛集性头痛可分为发作性(丛集期持续7 d至1年,头痛缓解期至少持续3个月)和慢性(丛集期头痛至少1年内无缓解期或缓解期<3个月),其中发作性更常见,累及80%~90%的患者[53]。

4.2 丛集性头痛的鉴别 由于仅根据症状难以区分具有持续性头痛表型的继发性头痛和原发性丛集性头痛，因此对初次就诊疑似丛集样头痛症状的患者均应该进行神经影像学检查，以排除垂体、海绵窦、三叉神经出颅处等部位病变[53,54]。还需要根据

头痛的持续时间、频率以及对吲哚美辛的治疗反应等特点与阵发性偏侧头痛、持续偏侧头痛、短暂单侧神经痛样头痛发作伴结膜充血和流泪(short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing, SUNCT)等其他三叉神经自主神经性头痛相鉴别[55]。

4.3 丛集性头痛的治疗 应采用包括患者教育、急性期治疗、过渡期治疗及预防性治疗的综合管理模式,以控制头痛发作,缩短丛集期。丛集性头痛的管理流程见图4。

4.3.1 急性期治疗 丛集性头痛急性期需尽快缓解疼痛,因此推荐在头痛发作时立刻启动治疗,选择吸收快的给药方式如皮下注射和鼻喷[56]。根据目前国内药物的可及现状,急性期主要治疗方案包括:高流量纯氧吸入、曲普坦喷鼻、奥曲肽皮下注射、利多卡因滴鼻,等。不推荐使用对乙酰氨基酚、NSAIDs及阿片类药物[56,57]。具体药物的每日推荐剂量及注意事项[55~58]见表10。

![graph TD\n A1[符合丛集性头痛的临床表现 严格单侧眼眶、眶上/颞部剧痛，伴同侧三叉自主神经症状、躁动不安等行为改变，丛集期内密集发作] --> A2[符合ICHD-3丛集性头痛的诊断标准]\n A2 --> A3[急性期治疗 选择吸收更快的给药方式 100%纯氧面罩吸入15min，流速6~12 L·min⁻⁷ 曲普坦类(佐米曲普坦鼻喷/口服片剂) 奥曲肽皮下注射 利多卡因滴鼻 非药物治疗(迷走神经刺激、蝶腭神经节刺激)]\n A2 --> A4[是否符合预防性治疗指征]\n A2 --> A6[是否符合预防性治疗指征]\n A2 --> A8[●头痛专病门诊就诊 ●患者教育]\n A3 --> A2\n A4 -->|是| A5[预防性治疗 预防性治疗可与急性期和过渡期治疗同时开始 药物治疗(表11) 非药物治疗(神经调控治疗等)]\n A5 --> A6\n A6 -->|是| A7[过渡期治疗 过渡期治疗通常不超过2周 皮质类固醇(口服、静脉注射、枕大神经注射)]\n A6 -->|否| A10[继续并调整急性治疗 继续并调整预防性治疗，可换用药物或考虑多种药物联合治疗或药物与非药物联合治疗 考虑转诊]\n A7 --> A8\n A9[治疗成功] -->|是| A10\n A9 -->|否| A5\n](1/parseimages/figure0ed562a8a53e44eea2f08080475554e5_0_7.png) 图4 丛集性头痛的管理流程 Fig 4 Management process of cluster headache

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表10 丛集性头痛急性治疗药物使用建议[56-58]

Tab 10 Recommendations of drugs in acute cluster headache treatment [56-58]

|药物类别 Drug class|药物名称 Drug name|推荐强度 Strength of recommendations|证据等级 Level of evidence|单次推荐剂量 Recommended single dose|每日最大剂量 (mg·$d^{-1}$) Maximum daily dose (mg·$d^{-1}$)|注意事项 Adverse reactions and contraindications| |---|---|---|---|---|---|---| |吸氧 Oxygen inhalation|100%纯氧|I|A|1 0 0%纯氧吸入, 流速6~12 L·$min^{-1}$, 持续时间15 min|—|不良反应: 鼻腔干燥, 喉咙疼痛, 过度吸氧可能导致呼吸性碱中毒、氧中毒, 等| |曲普坦类 Triptans|佐米曲普 坦(鼻喷)|I|A|5~10 mg|10|同表6| ||佐米曲普 坦(口服)|II|B|5~10 mg|10|| |局部麻醉及抗心律失 常药 Local anesthetics and antiarrhythmic drugs|可卡因/利 多卡因(滴 鼻)|III|D|10%盐酸可卡因 或10%利多卡因|—|不良反应: 鼻部不适, 鼻塞, 气味难闻, 血压升高, 心动过速, QT间期延长, 等| |生长抑素及其类似物 Somatostatin and its analogues|奥曲肽(皮 下注射)|III|B|100 µg|—|不良反应: 血糖升高, 头痛, 注射部位不良反应, 腹泻, 腹胀、恶心、便秘、胃肠胀气、胆石症, 等 禁忌证: 对奥曲肽或任一赋形剂过敏者|

4.3.2 预防性治疗 预防性治疗指征: ①头痛发作频繁; ②头痛导致患者失能或生活质量受到影响; ③急性期治疗无效或不耐受等。预防性治疗可与急性期及过渡期治疗同时开始, 推荐治疗药

物[56,58]见表11。目前,维拉帕米是多数国家预防发作性和慢性丛集性头痛的首选药物[53]。对于维拉帕米治疗失败、不能获得或不耐受的患者,可以考虑使用碳酸锂、托吡酯、褪黑素、丙戊酸盐、加巴喷

表 11 丛集性头痛过渡期和预防性治疗药物使用建议[56,58]

Tab 11 Recommendations of pharmacological prophylaxis in cluster headache [56,58]

|药物类别 Drug class|药物 Drug name|推荐强度 Strength of recommendations|证据等级 Level of evidence|每日推荐剂量 (mg·$d^{-1}$) Recommended daily dose (mg·$d^{-1}$)|注意事项 Adverse reactions and contraindications| |---|---|---|---|---|---| |皮质类固醇 Corticosteroids|口服|I|A|1 mg·$kg^{-1},$ ×5 d后 逐步减量停用|不良反应: 感染、消化道溃疡、出血、骨质疏松, 等| |钙通道拮抗剂 Calcium antagonists|枕大神经阻 滞(枕下注射) 维拉帕米|I|A|单次或连续疗程|不良反应: 短暂性注射部位疼痛、头痛| |||||240~360/960|不良反应: 便秘、眩晕、头痛、恶心、低血压、外周水肿、充血性心力衰竭、窦性心动过缓、房室传导阻滞、皮疹, 等|

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续表 11

|药物类别 Drug class|药物 Drug name|推荐强度 Strength of recommendations|证据等级 Level of evidence|每日推荐剂量 (mg·$d^{-1}$) Recommended daily dose (mg·$d^{-1}$)|注意事项 Adverse reactions and contraindications| |---|---|---|---|---|---| |心境稳定剂 Mood stabilizer|锂剂|II|B|900|不良反应: 口干、烦渴、多饮、多 尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上 腹痛, 等 禁忌证: 肾功能不全、严重心脏病 注意事项: 密切监测患者的肾脏和 甲状腺功能, 应避免同时使用利尿 剂和NSAIDs| |抗癫痫药物 Antiepileptic drugs|托吡酯|III|C|25~200|同表7| |抗癫痫药物 Antiepileptic drugs|丙戊酸盐|III|C|500~1 500|同表7| |抗癫痫药物 Antiepileptic drugs|加巴喷丁|III|C|1 000~1 800|同表7| |CGRP或其受体单 克隆抗体 Monoclonal antibodies targeting CGRP or its receptor|加卡奈珠单抗|II|B|300/月|同表7| |其他药物 Other drugs|华法林|III|C|INR 1.5~1.9|不良反应: 各种出血 禁忌证: 肝和肾功能损害、严重高 血压病、凝血功能障碍伴有出血倾 向、活动性溃疡、外伤、先兆流 产、近期手术、妊娠期| ||褪黑素|III|C|10(睡前服用)|不良反应: 头痛、头晕、恶心、嗜 睡 禁忌证: 自身免疫性疾病及甲状腺 功能亢进患者 注意事项: 睡前服用; 从事驾驶、 机械作业、高空作业等危险操作 者, 不可在操作前或操作中服用|

注：CGRP=降钙素基因相关肽

Note: CGRP=calcitonin gene-related peptide

丁、靶向CGRP的单克隆抗体，等[56,58-60]。

预防性治疗药物通常需要缓慢加量,在治疗起效之前,可采用过渡期治疗在短时间内缓解疼痛症状。过渡期治疗主要使用皮质类固醇,包括口服、静脉注射和枕大神经注射[61]。过渡期治疗可在预防性治疗开始时或增加剂量时使用,治疗周期通常不超过2周。

4.3.3 非药物治疗 非药物治疗为丛集性头痛的管理提供了新手段,对于药物治疗无效或不耐受患者以及难治性慢性丛集性头痛患者,可尝试使用神经调控治疗,如非侵入性迷走神经刺激、蝶腭神经节刺激、枕大神经刺激等非药物治疗手段[56,62,63]。

推荐建议5 丛集性头痛发作程度剧烈,给患者造成巨大的痛苦和负担,建议患者至头痛专病门诊就诊。丛集性头痛应采用包括患者教育、急性期治疗、过渡期治疗及预防性治疗的综合管理模式。急性期治疗需尽快缓解疼痛,在头痛发作时立刻启动治疗,优先选择高流量纯氧吸入、曲普坦类药物鼻喷剂型治疗。过渡期治疗包括皮质类固醇口服、静脉注射或枕大神经注射,治疗周期通常持续不超过2周。预防性治疗可与急性期及过渡期治疗同时开始,治疗药物包括维拉帕米,等。

利益冲突声明 本“共识”所有参与者均不存在利益冲突。

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参与讨论专家名单(按姓氏拼音顺序排序)

陈玉娟 同济大学附属第十人民医院

董 强 复旦大学附属华山医院

方堃 复旦大学附属华山医院

顾萍 南京医科大学第一附属医院

桂韦 中国科学技术大学附属第一医院

韩翔 复旦大学附属华山医院

洪海波 上海卒中学会

黄译腺 苏州大学附属第二医院

黎佳思 海军军医大学第一附属医院

李霞 浙江大学医学院附属第一医院

李 翔 复旦大学附属华山医院

李 岩 温州医科大学附属第二医院

刘春风 苏州大学附属第二医院

刘恺鸣 浙江大学医学院附属第二医院

罗本燕 浙江大学医学院附属第一医院

毛成洁 苏州大学附属第二医院

童秋玲 温州医科大学附属第一医院

汪 凯 安徽医科大学第一附属医院

汪昕 复旦大学附属中山医院

汪敬业 安徽医科大学第一附属医院

王伟 华中科技大学同济医学院附属同济医院

王晓丹 上海交通大学医学院附属瑞金医院

徐运南京大学医学院附属鼓楼医院

杨嘉君 上海交通大学医学院附属第六人民医院

余传勇 南京医科大学附属脑科医院

张宝荣 浙江大学医学院附属第二医院

张清秀 南京大学医学院附属鼓楼医院

张昱雯 复旦大学附属中山医院

赵红如 苏州大学附属第一医院

参考文献

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(2024-07-11收稿 2024-08-27修回)

《中国临床神经科学》2025年征订启事

ISSN 1008/0678 CN 31-1752/R

国内邮发代号: 4-602

国际代号: BM3644

本刊主要刊登与临床神经病学有关的临床与基础研究,如生化、解剖、病理、心理、电生理、免疫、神经影像、流行病、药理、动物实验、分子生物学,WHO及国外医学信息等内容。设有论著、论著报道、进展、讲座、实验方法、疾病的新认识和新治疗、教育·思考·分析等栏目,内容新颖、编排规范,栏目众多,信息面广。内容中神经科学研究和神经临床研究并重。主要读者对象为神经内、外科临床医生,医学院校、科研院所从事神经基础学科的教学和科研人员、研究生和高年级学生。

本刊为双月刊,大16开本,120页,每期售价20元,全年6期共120元

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