特应性皮炎的合理用药指引
ＧｕｉｄａｎｃｅｆｏｒＲａｔｉｏｎａｌＵｓｅｏｆＤｒｕｇｓｉｎＡｔｏｐｉｃＤｅｒｍａｔｉｔｉｓ
ＫＥＹＷＯＲＤＳ ：ａｔｏｐｉｃｄｅｒｍａｔｉｔｉａ（ＡＤ）；ｒａｔｉｏｎａｌｕｓｅｏｆｄｒｕｇｓ
特应性皮炎（ａｔｏｐｉｃｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ，ＡＤ）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤疾病，通常伴有剧烈瘙痒，且合并过敏性鼻炎、哮喘等特应性疾病，故通常被认为是一种系统性疾病。 近年来ＡＤ患病率逐渐增加，且其中重度患者比例高、儿童患病持续时间长，给患者的工作、学习、生活带来了极大的不便和影响。 为规范和指导ＡＤ的诊断和治疗，中华医学会皮肤性病学分会免疫学组制定了《中国特应性皮炎诊疗指南（２０２０版）》，给ＡＤ的诊疗提供了科学和权威的参考依据。 该指南主要从临床治疗角度进行了阐述，涵盖了ＡＤ的定义、患病率、发病机制、分类、诊断、预防和治疗方案，但由于篇幅所限，在药物治疗方面的信息只做了概括性介绍。 一方面，ＡＤ的治疗药物较多，传统的主要包括外用药物（外用糖皮质激素、外用钙调神经磷酸酶抑制剂）和系统用药（抗组胺药、免疫抑制剂、糖皮质激素）。 随着医药技术的发展，ＡＤ治疗的生物制剂和Ｊａｎｕｓ激酶（ＪＡＫ）抑制剂的研究成果也在不断出现。 另一方面，与成年人ＡＤ相比，婴幼儿、儿童ＡＤ在药物选择和使用方面有明显不同。 因此，为了更好的规范ＡＤ的药物治疗，促进婴幼儿、儿童、妊娠哺乳期女性、老年人等特殊人群的合理用药和药学监护，提高治疗效果和安全性，由广东省药学会医院药学专业委员会指导，广东省药学会医院药学专业委员会青年委员会结合目前临床ＡＤ的诊疗发展和实际制定了特应性皮炎的合理用药指引，以期给各医疗机构药学人员进行处方点评、处方审核、用药指导工作提供指引，也给临床进行用药决策提供参考依据。
１ ＡＤ概述
ＡＤ是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。 其临床表现多种多样，最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和明显瘙痒。
ＡＤ的发病与遗传、环境和心理等因素关系密切［１］。 父母亲等家族成员有过敏性疾病史是本病的最强风险因素［２］，遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。 环境因素包括气候变化、生活方式改变、不正确的洗浴、感染原和变应原刺激等。 此外，心理因素如精神紧张、焦虑、抑郁等也在ＡＤ的发病中发挥一定作用［１，３］。
根据实验室检查特征和皮肤炎症模式，可将ＡＤ分为若干类型：（１）根据总ＩｇＥ水平和是否有特异性ＩｇＥ，分为内源型和外源型，内源型指血清总ＩｇＥ水平正常（ $<\!200\ \mathrm{kU}\cdot\mathrm{L}^{-1}$ ），无特应性疾病史，缺乏过敏原特异性ＩｇＥ；外源型指以高水平ＩｇＥ为特征，有个人或家族性的特应性疾病史及食物和／或吸入性过敏原特异性ＩｇＥ水平增高［４］。（２）根据皮肤炎症模式，分为以Ｔｈ２、Ｔｈ２２、Ｔｈ１７和Ｔｈ１为主，或者几种混合的炎症模式。 儿童ＡＤ以Ｔｈ２型炎症为主，而成人ＡＤ则以Ｔｈ２／Ｔｈ２２型混合炎症为主，亚裔以Ｔｈ２／Ｔｈ１７混合炎症为主［５］。
２ＡＤ的诊断标准、严重度评价与治疗方法
２．１ ＡＤ的诊断标准
目前，ＡＤ国外常用的诊断标准包括Ｈａｎｉｆｉｎ⁃Ｒａ⁃ｊｋａ标准和Ｗｉｌｌｉａｍｓ标准（主要标准：皮肤瘙痒；次要标准：（１）关节处皮肤湿疹表现；（２）哮喘或过敏性
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鼻炎史；（３）近年来全身皮肤干燥史。 确定诊断：主要标准 $+2$ 条以上次要标准）。Ｗｉｌｌｉａｍｓ标准在过去数年中应用较广。
中华医学会皮肤性病学分会免疫学组发布的《中国特应性皮炎诊疗指南（２０２０版）》中提及的中国ＡＤ诊断标准为［６］：（１）病程超过６个月的对称性湿疹；（２）特应性个人史和／或家族史（包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）；（３）血清总ＩｇＥ升高和／或外周血嗜酸性粒细胞升高和／或过敏原特异性ＩｇＥ阳性（过敏原特异性ＩｇＥ检测２级或２级以上阳性）。 符合第１条，另外加第２条或第３条中的任何１条即可诊断ＡＤ。 此标准多推荐用于成人／青少年ＡＤ的诊断。 指南提及的中国儿童ＡＤ临床诊断标准为［７］：（１）瘙痒；（２）关节处湿疹或大范围干皮；（３）慢性或慢性复发性病程。 同时具备以上３条即可诊断ＡＤ。
２．２ ＡＤ严重程度的评价方法
ＡＤ严重度的评价方法常用的有ＡＤ评分（ＳＣＯ⁃
ＲＡＤ）、湿疹面积和严重程度指数评分（ＥＡＳＩ）、研究者整体评分法（ＩＧＡ）、瘙痒程度评分包括视觉模拟量表（ＶＡＳ）、数字评分量表（ＮＲＳ）、言语评分量表（ＶＲＳ）等。 其中ＳＣＯＲＡＤ评分将病情分为轻度（ＳＣＯＲＡＤ：０～２４分）、中度（ＳＣＯＲＡＤ：２５～５０分）、重度（ＳＣＯＲＡＤ： $>\!50$ 分）。 疾病严重程度评估可作为制定治疗方案的依据。
２ ． ３ ＡＤ 的治疗原则
ＡＤ治疗的目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和／或加重因素，减少和预防复发，减少或减轻合并症，提高患者的生活质量。 正规和良好的治疗及疾病管理可使ＡＤ症状完全消退或显著改善，患者可享受正常生活。
２．４ ＡＤ的诊断与治疗流程
ＡＤ的诊断与管理流程见图１，轻度ＡＤ的治疗流程见图２，中度ＡＤ的治疗流程见图３，重度ＡＤ的治疗流程见图４。
 图１ 特应性皮炎的诊断和管理
 注：ＳＣＯＲＡＤ：特应性皮炎评分；ＴＣＳ：外用糖皮质激素；ＴＣＩ：外用钙调神经磷酸酶抑制剂；ＰＤＥ⁃４抑制剂：磷酸二酯酶⁃４抑制剂，主要指克立硼罗；ＮＢ⁃ＵＶＢ：窄谱中波紫外线；ＵＶＡ１：长波紫外线（ $340\!\sim\!400\ \mathrm{nm})$ ）；ＪＡＫ：Ｊａｎｕｓ激酶。
图２ 轻微和轻度特应性皮炎的治疗流程
２．５ 关于ＡＤ治疗流程的几点说明
２．５．１ ＡＤ的基础性治疗 保湿润肤是ＡＤ十分重要的治疗基础方案，其有助于阻止皮肤水分丢失，恢复皮肤屏障功能，减少外源性刺激，从而减少皮肤对瘙痒的敏感性，缓解临床症状。 鉴于ＡＤ患者的皮肤干燥状态常常会持续终生，因此ＡＤ患者必须长期、足量使用保湿润肤剂［８］。 具体的使用介绍见“４．２”项。
２．５．２ＡＤ的关键治疗环节 瘙痒是ＡＤ最主要的症状，并影响其发生发展，因此ＡＤ治疗的关键环节之一是消除、减少、控制其瘙痒症状。 除了润肤保湿剂作为基础治疗外，外用药物是控制ＡＤ瘙痒一线药物，最常用的外用药有ＴＣＳ、ＴＣＩ、外用抗组胺药。对于ＡＤ严重顽固性瘙痒可系统应用免疫抑制剂或糖皮质激素，另外其它治疗瘙痒的系统性应用药物
还有抗组胺药，生物制剂、小分子药物等。 控制瘙痒的策略与管理推荐参考中国医师协会皮肤科医师分会过敏性疾病专业委员会编写的《特应性皮炎瘙痒管理专家共识》［９］。
２．５．３ ＡＤ的合并治疗 ＡＤ患者在有明显感染症状时可短期使用外用或系统抗菌药物，主要针对金黄色葡萄球菌感染，时间以１～２周为宜。 发生疱疹性湿疹时可应用系统抗病毒治疗如阿昔洛韦、伐昔洛韦等。 对真菌感染则可选用唑类抗真菌药物［７］。
３ 药物治疗
３．１ 外用药物治疗
３．１．１ 外用糖皮质激素（ＴＣＳ） ＴＣＳ是治疗和控制ＡＤ的一线疗法，按强度一般可分为超强效、强效、中效和弱效４级［８，１０⁃１２］。 常见的外用糖皮质激素药
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品用法用量及注意事项见表１。 需注意的是，激素强度的分级主要依据于其自身结构，但即使是同一种激素，如果制剂的浓度、剂型、辅助成分不同，其分级也有可能不同。
ＡＤ在开始治疗时应选用足够强度的激素，在数天内迅速控制炎症，炎症控制后逐渐过渡到中弱效ＴＣＳ或ＴＣＩ。
 图３ 中度特应性皮炎的治疗流程
 图４ 重度特应性皮炎的治疗流程
药物使用
具体应用应根据患者的年龄、病情程度、皮损性质及部位选择不同强度和剂型的ＴＣＳ［８，１０⁃１１］。
超强效和强效ＴＣＳ一般每周用药不应超过 $50~\mathrm{g}$ ，连续用药不超过２～３周，尽量不用于１２岁以下的儿童，不应大面积长期使用，一般不用于面部、
乳房、阴部及皱褶部位。 中效ＴＣＳ可连续使用４～６周，１２岁以下的儿童连续使用尽量不超过２周，不应大面积长期使用。 弱效ＴＣＳ可短时较大面积使用，必要时可长期使用，可用于儿童皮肤病，面部和皮肤柔嫩部位［１２⁃１３］。
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表１ 常见外用糖皮质激素使用注意事项
|作用强度||药物名称(浓度) 适用部位|特殊人群用药| |---|---|---|---| |数| 氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/软膏、0.01%氟轻松乳膏、 0.025%曲安奈德乳膏、0.1%戊酸倍他米松 ||| ||||儿童：尽可能选择弱效TCS，超强效| |中数| 0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氢化可 的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏、0.025%氟轻松软膏及乳膏、0.2%戊 酸氢化可的松乳膏 ||和强效TCS尽量不用于12岁以下| ||| 轻度及中度皮损、 面颈部及皱褶部 位（如腋窝、腹股 | 的儿童。12岁以下的儿童连续使 用中效TCS一般不超过2周,不应 大面积长期使用。 | |强数| 0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米 松乳膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏、0.1%哈西奈德乳膏/软膏、 0.1%糠酸莫米松软膏、0.05%醋酸氟轻松乳膏/软膏、0.025%丙酸 倍他米松软膏 |沟、会阴部等)|孕妇：慎用TCS,必须使用时选用弱| |强数|超强效||| ||：0.1%氟轻松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏、0.05%醋酸双氟拉松软膏|！重度、肥厚型皮损||
面颈部及皮肤柔嫩部位推荐短期使用中、弱效ＴＣＳ，儿童也尽可能选择弱效ＴＣＳ。 对于重度及肥厚型皮损，初治时可选用超强效、强效制剂，以求短时间迅速控制炎症，待炎症控制后逐渐过渡到中弱效ＴＣＳ或外用钙调神经磷酸酶抑制剂。 肥厚性皮损可选用封包疗法［８，１３］。 对于急性期泛发性严重或者顽固皮损推荐短期（通常３ｄ，但不超过１４ｄ）湿包治疗，可快速有效控制症状，该疗法特别适用于不宜系统用药的儿童患者。 中重度或易复发的ＡＤ患者在皮损控制后，可采用长期“主动维持治疗”，即在易复发的既往皮损区每周使用２次ＴＣＳ，可推迟ＡＤ的复发时间和减少复发次数，还可减少ＴＣＳ的用量。
软性激素指激素全身吸收很少或者在皮肤内被吸收后能迅速地被分解代谢为无活性的降解产物，而局部却保留高度的活性，故对ＨＰＡ轴抑制及其他全身不良反应大为减少，治疗指数大大提高，包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松［１２］。 软性激素可用于面部和皮肤薄嫩部位，适用于老年人、婴幼儿，对孕妇应慎用，妊娠早期不建议使用丙酸氟替卡松。 软性激素的使用在症状控制后建议尽可能选择效能最低的ＴＣＳ。
（２）特殊人群用药
ＴＣＳ对人类胎儿的影响尚不明确，妊娠期应慎用。 必须应用时，应权衡利弊，尽量使用中效、弱效或不含氟的ＴＣＳ［１４］。
婴幼儿、儿童，皮肤薄，代谢和排泄功能差，大面积长期应用ＴＣＳ容易出现系统不良反应，应慎用超强效和强效ＴＣＳ，尽量选择弱效ＴＣＳ较为安全［１２］。
（３）不良反应
通常来说，超强效、强效糖皮质激素的不良反应大于中、弱效糖皮质激素。
外用糖皮质激素常见的局部不良反应包括：加
重痤疮、疥疮；继发或加重感染；导致皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、多毛、色素改变、接触性皮炎、诱发溃疡等；在面部长期外用时，还可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。
ＴＣＳ长期大面积外用（特别是超强效和强效ＴＣＳ），或在皮损或封包治疗下，药物易于吸收，可能导致下丘脑⁃垂体⁃肾上腺（ＨＰＡ）轴抑制的表现，如类库欣综合征、类固醇性糖尿病、骨质疏松、加重感染、诱发或加重消化道溃疡，诱发精神症状等。 如果观察到上述情况，可减少用药频率或换用一种效力较低的糖皮质激素。
３．１．２ 外用钙调神经磷酸酶抑制剂（ＴＣｌ） ＴＣＩ是治疗ＡＤ重要的抗炎药物，此类药通过抑制钙调神经磷酸酶，阻断Ｔ细胞、巨噬细胞和肥大细胞产生和释放炎症细胞因子及介质而发挥抗炎作用。 目前批准用于ＡＤ治疗的ＴＣＩ为他克莫司和吡美莫司。 $0.1\%$ 他克莫司软膏的抗炎效果和中强效的糖皮质激素相当，较吡美莫司的皮肤渗透性强，与ｍａｃ⁃ｒｏｐｈｉｌｉｎ⁃１２的亲和力更高。 研究表明， $0.1\%$ 的他克莫司软膏在降低ＡＤ的临床症状和体征方面的疗效和起效速度优于 $1\%$ 吡美莫司乳膏［１５⁃１６］。 两药的临床应用及注意事项见表２。
（１）药物使用
吡美莫司乳膏多用于轻中度ＡＤ，他克莫司软膏用于中重度ＡＤ。ＴＣＩ长期使用不会引起皮肤屏障破坏、皮肤萎缩等不良反应，所以推荐用于面颈部、褶皱部位以及乳房、肛门外生殖器部位。ＴＣＩ单用可短期控制ＡＤ炎症症状，或皮损控制后长期“主动维持治疗”，可与糖皮质激素联用或序贯使用。研究表明，ＴＣＩ长期治疗（ $\geqslant\!12$ 个月）的疗效和安全性良好，可减少急性发作次数和外用糖皮质激素用量，改善成人和儿童的生活质量［１７⁃１８］。
表２ 外用ＴＣＩ药物临床应用及注意事项
|代表药物|治疗推荐|特殊人群用药|其他注意事项| |---|---|---|---| | 他克莫司 (0.1% ;0.03%) |中重度AD| 1.2岁及以上儿童仅可使用0.03%规格，2岁以下儿童 的用药安全性尚未明确。 2.妊娠分级C级,哺乳期用药分级L3。妊娠及哺乳期妇 女慎用。 || | 他克莫司 (0.1% ;0.03%) |中重度AD||1.不应采用封包疗法,或用于溃疡性表面，| | 他克莫司 (0.1% ;0.03%) ||| 以免增加药物全身吸收。 2.应避免用于可能恶化的皮肤病和恶性皮 | ||||肤病（如皮肤T细胞淋巴瘤）。| | 吡美莫司 （1%） |轻中度AD||3.在开始使用前,应首先清除治疗部位的感| | 吡美莫司 （1%） |轻中度AD| 2.妊娠分级C级,哺乳期用药分级L2,妊娠及哺乳期妇 女慎用。 3.不应用于免疫受损人群。 |染灶。|
合并细菌或病毒感染的皮肤使用ＴＣＩ的安全性和有效性尚不明确，使用前应先清除治疗部位的所有感染。 不能用于侵蚀性或溃疡性的表面，避免用于可能恶化的皮肤病和恶性皮肤病。 在治疗过程中，患者应尽量减少或避免自然或人工日光暴露，不要用紫外线治疗。
（２）特殊人群用药
局部应用他克莫司的全身吸收极少，已知药物可通过胎盘，也可分泌至乳汁，因此妊娠和哺乳期妇女应权衡利弊，谨慎使用。 局部使用吡美莫司同样吸收很少，对人体潜在危险性有限，但仍应慎用于妊娠和哺乳期妇女。 哺乳期应用ＴＣＩ应避开乳房部位，以免婴儿无意中经口摄入。
$0.03\%$ 和 $0.1\%$ 的他克莫司软膏均可用于成人，但仅 $0.03\%$ 浓度的可用于２岁及以上儿童，２岁以下儿童的用药安全性尚未明确，不建议使用。 吡美莫司乳膏儿童（２～１１岁）和青春期患者（１２～１７岁）的用法用量与成人相同。 一项长达５年的全球多中心、开放、随机、对照临床研究表明［１８］，轻中度ＡＤ婴儿（３～１２月）长期局部应用 $1\%$ 吡美莫司的耐受性良好，疗效与ＴＣＳ相当，但目前尚未批准用于２岁以下儿童。
（３）不良反应
不良反应主要为用药初期发生的局部瘙痒、刺痛或灼烧感，通常发生于用药后 $5\,\mathrm{\min}$ ，可持续 $^{1\mathrm{~h~}}$ ，但强度和持续时间可随症状改善而减弱或消失。 部分患者急性期用药可能出现短暂的皮肤状况恶化，建议在ＴＣＳ控制急性症状后使用，以减少皮肤刺激反应［１９］。
３．１．３ 其他外用药 克立硼罗（ $2\%$ 软膏）为一种新型的磷酸二酯酶４（ＰＤＥ⁃４）抑制剂，在婴幼儿ＡＤ中
具有良好的耐受性及疗效［２０］，２０２０年被美国食品药品监督管理局（ＦＤＡ）批准成为首个唯一适用于年龄低至３个月轻中度ＡＤ的非类固醇外用药，我国目前仅批准用于２岁及以上的轻中度ＡＤ。
外用抗组胺药 $5\%$ 多塞平乳膏可有效缓解ＡＤ瘙痒，但长期使用可能使患者接触过敏原的风险增加，不推荐用于止痒治疗［１９］。
此外，ＪＡＫ１／ＪＡＫ２抑制剂芦可替尼（ｒｕｘｏｌｉｔｉｎｉｂ）乳膏已完成Ⅲ期临床试验［２１］，有待获批上市。 芳香烃受体抑制剂ｔａｐｉｎａｒｏｆ亦正在临床研究中［２２］。
３．２ 系统用药
３．２．１ 口服抗组胺药物 控制瘙痒是治疗ＡＤ的重要途径，抗组胺药物主要用于ＡＤ瘙痒的辅助治疗，抗组胺药物与抗炎外用药物（ＴＣＳ，ＴＣＩ）及保湿药物联合使用，治疗ＡＤ疗效确切。 研究报道，抗组胺药物可减少ＴＣＳ的剂量，降低ＴＣＳ的强度等级［２３⁃２４］。目前还没有证据表明单独使用抗组胺药物治疗ＡＤ的疗效，因此不建议单独使用抗组胺药物。 常见抗组胺药物的临床应用及注意事项见表３。
（１）药物使用
抗组胺药分为第一代和第二代两类。 一代多为亲脂性，易通过血脑屏障，产生中枢抑制，称为镇静性抗组胺药［２５］。 此类药物半衰期短，每日需服用２ $\sim\!3$ 次，二代抗组胺药不容易通过血脑屏障，中枢抑制效应低，多数每日只需服用１次。 对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍患者可尝试选用第一代或第二代抗组胺药，对于伴有荨麻疹、过敏性鼻炎等过敏合并症的患者，推荐使用第二代非镇静抗组胺药，必要时可以加倍剂量治疗；皮肤病需长时间用药的，应首选中枢抑制作用小的二代抗组胺药，使用原则为在能完全控制症状的前提下，小剂量用药，采用间歇给药维
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持，直至停用。
（２）特殊人群用药
妊娠期和哺乳期妇女应选择二代抗组胺药，权衡利弊后首选氯雷他定及西替利嗪，哺乳期妇女可酌情使用氯雷他定、西替利嗪和氯苯那敏［２６］。
老年人应首选二代抗组胺药，一般不需调整剂量，一代抗组胺药容易导致中枢抑制作用。
儿童应首选二代抗组胺药中适合儿童的剂型，如口服液、滴剂、干混悬剂等，并注意说明书中规定的使用年龄限制。 一代抗组胺药因影响睡眠质量及学习认知能力，不推荐用于儿童［２７］。
（３）不良反应
一代抗组胺药常见不良反应主要为嗜睡。 司机应慎用。 老年人易摔倒，也要慎用。 兼有抗胆碱作用，升高眼压，导致视物模糊，青光眼患者慎用。 乙醇、镇痛药、镇静催眠药等会加重其中枢抑制作用。
二代抗组胺药相比一代不良反应少，但咪唑斯汀、依巴斯汀等可引起Ｑ⁃Ｔ间期延长，有心脏病史的患者应慎用。ＦＤＡ曾发布高剂量苯海拉明导致严重的心脏问题、癫痫发作、昏迷甚至死亡的警告，因此，在给儿童使用这些药物时需要特别注意［２８］。
（４）药物相互作用
第一代抗组胺药经ＣＹＰ２Ｄ６酶代谢，第二代主要经ＣＹＰ３Ａ４酶代谢。 一代抗组胺药多为ＣＹＰ２Ｄ６酶抑制剂，与三环类抗抑郁药、一些抗精神分裂症药物、β 受体阻滞剂、抗心律失常药以及镇痛药等合用时，可影响它们的体内代谢。 二代抗组胺药与ＣＹＰ３Ａ４酶抑制剂合用时，会减慢其代谢从而引发不良反应，例如胺碘酮、西咪替丁、咪唑类抗真菌药、大环内酯类脂类抗生素等，特别要注意心脏毒性不良反应。
３．２．２ 免疫抑制剂 免疫抑制剂用于治疗不宜控制的严重ＡＤ，使用时间需６个月以上，常用药品有环孢素，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤。 这些药物治疗儿童或青少年ＡＤ均属于超药物适应证范围，因此要反复评估风险效益比，慎重使用。
３．２．２．１ 环孢素
（１）药物使用
环孢素（ＣｓＡ）应用最多，起始剂量 $3{\sim}5\ \mathrm{mg}{\cdot}\mathrm{kg}^{-1}{\cdot}\mathrm{d}^{-1}$ ·ｄ ，每日分２次口服，控制病情后逐渐减量至最小维持剂量 $0.5\!\sim\!1~\mathrm{mg}\!\bullet\!\mathrm{kg}^{-1}\!\bullet\!\mathrm{d}^{-1}$ ·ｄ ，疗程不超过２年。 日本特应性皮炎指南２０２０推荐用药时间为８～１２周，如需
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长期给药，应间歇给药，包括２周或更长时间的停药期。ＧａｒｒｉｄｏＣｏｌｍｅｎｅｒｏ等提出间歇给药方案，即在病情控制后，改用 $\mathrm{CsA~5~mg}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{d}^{-1}$ ·ｄ 的周末间歇治疗方案；使用 $\mathrm{sA\ 5\mag\cdots^{-1}\cdots^{d^{-1}}}$ ·ｄ 持续治疗超过１年，治疗反应及耐受性良好。 这种方法增加了长期ＣｓＡ治疗的安全性，减少了重度 ＡＤ 患者复发的风险［２９］。
（２）特殊人群用药
动物生殖研究显示ＣｓＡ无致畸作用，由于缺乏对孕妇进行充分和完善的对照研究，孕妇使用时应权衡利弊后使用。ＣｓＡ可经母乳分泌，用药期间不得哺乳。
（３）不良反应
在治疗的最初几周内可以出现肾毒性，表现为血浆肌酐和尿素氨水平的增高，这是最常见和最严重的不良反应。 本品还会引起动脉高血压，胃肠道功能紊乱，齿龈增生，多毛，轻度的可逆的血脂升高（与糖皮质激素合用时）。 罕见不良反应有皮肤癌、淋巴瘤。 使用ＣｓＡ时，应定期监测血压和血清肌酐水平，有条件的可检测ＣｓＡ血药浓度。 接受ＣｓＡ治疗的患者因存在皮肤癌变的潜在风险，所以用药期间不应接受光疗。
（４）药物相互作用
应用ＣｓＡ期间避免使用阿昔洛韦、氨基糖苷类抗生素、两性霉素Ｂ、环丙沙星、速尿等，因合用上述药物会增加肾毒性。 大环内酯类抗生素、咪唑类抗真菌药、维拉帕米、别嘌醇、胺碘酮等药物可减慢ＣｓＡ的代谢，提高其血药浓度，应注意。
３．２．２．２ 甲氨蝶呤
（１）药物使用
每周 $10\,{\sim}\,15~\mathrm{mg}$ ，可顿服，也可分２次服。 通常取得最佳疗效的时间为１０周左右，１２～１６周以后增加剂量一般不能提高疗效。 病情缓解后，应逐渐减量或停用［３０］。
（２）特殊人群用药
本品有致畸作用，可以从乳汁排出，故服药期间禁止怀孕和哺乳。
中度肾功能衰竭患者（ＧＦＲ $10\,{\sim}\,50~\mathrm{mL\cdotmin^{-1}}$ ）应使用常用剂量的 $50\%$ ，严重肾功能衰竭（ $\mathrm{{GFR<}}$ $10~\mathrm{mL\cdotmin^{-1}}$ ）避免使用。 肝功能不全时，如果胆红素为 $3.1\!\sim\!5.0~\mathrm{mg}\!\cdot\!\mathrm{dL}^{-1}$ ，或 $\mathrm{AST}\!\!>\!180\mathrm{\AU}$ ，可给予 $75\%$ 的剂量，胆红素大于 $5~\mathrm{mg\cdotdL}^{-1}$ 不应给药。
表３ 常见抗组胺药物临床应用及注意事项
|分类|药晶|用法用量|药物相互作用|特殊人群|其他注意事项| |---|---|---|---|---|---| ||||||| || 氯苯那敏 | 4mg/片，成人1次 1片，1日3次。 | 1.不应与含抗组胺药的复方抗感 冒药或含抗胆碱药的药品同服。 2.可增强抗抑郁药的作用,不宜 同用。 | 1.孕妇及哺乳期妇女慎 用。妊娠分级B。用。妊娠分级B。 2.老年人慎用。2.老年人慎用。 3.新生儿、早产儿不宜使用。 || | 第一代 H1受体 阻断药 ||| 1.与对氨基水杨酸钠同用,可降低 后者血药浓度。 | 1.孕妇及哺乳期妇女慎 用。妊娠分级B。 2.老年人慎用。 | 此类抗组胺药干扰 快动眼睡眠,影响学 习和认知行为能力， 不宜长期使用。 | ||苯海拉明| 25 mg/片,成人1次 1片,1日2~3次 | 2.可短暂影响巴比妥类药物的 吸收。吸收。 3.可增强中枢抑制药的作用。 | 2.老年人慎用。 3.新生儿、早产儿禁用。 || ||||| 4.肾功能障碍患者,在体 内半衰期延长。 || ||| 成人及12岁以上儿 童:1日1次,1次1片 （10mg） || 1.妊娠分级B,妊娠期及哺 乳期妇女慎用。 | 由于抗组胺药能清 除或减轻皮肤对所 | ||氯雷他定| 2~12岁儿童:体质量 >30公斤:1日1次,1 次1片（10mg）。 | 酮康唑、大环内酯类抗生素、西咪 替丁、茶碱等药物,会提高氯雷他 || 有变应原的阳性反 应,因而在进行任何 | ||||| 3.肝功能不全的患者 10 mg qod。严重肝功能10 mg qod。严重肝功能 不全的患者遵医瞩。不全的患者遵医瞩。 4.肾功能不全患者.10.mg.qod. | 应,因而在进行任何 皮肤过敏性实验前 48 h,应停止使用本 | ||||| 1.妊娠前3个月及哺乳期 妇女不推荐使用。妊娠分 级B。 || ||| 西替利嗪:成人,1次 10 mg,1日1次,如有 |||| || 西替利嗪、 左西替利嗪 | 10 mg,1日1次,如有 不良反应,可改为早 晚各5mg。 |谨慎与镇静剂或茶碱同服。| 2.FDA批准可用于6个月 及以上儿童。 3.肝功能损害的患者,无 需调整左西替利嗪的给药 剂量。 || ||||| 4.肾功能不全无需调整西 替利嗪剂量,肌酐清除率 || ||||||| ||| 地氯雷他定:成人及 12岁和以上的青少 || 小于 10 mL·min-1的患者 禁用左西替利嗪。 || | 第二代 H1受体 阻断药 |地氯雷他|年,每日1次,每次5|| 1.孕期尤其前3个月不建 议使用。不建议在哺乳期 使用。 || | 第二代 H1受体 阻断药 | 定、枸地氯 雷他定 | 面8 枸地氯雷他定:每次1 次，每次5.mg. | 剂酮康唑及红霉素合用未见心血 管方面的毒副作用。 | 2.FDA 批准地氯雷他定可 用于6个月及以上儿童。 || | 第二代 H1受体 阻断药 ||| 期的可能性,禁止与咪唑类抗真菌 药(全身用药)或大环内酯类抗生 素合用。 ||| | 第二代 H1受体 阻断药 |咪唑斯汀||| 1.孕期尤其前3个月不建 议使用。不建议在哺乳期 使用。 | 1.严重的心脏病或 有心律失常（心动过 缓、心律不齐或心动 过速)病史。 2.明显或可疑QT间 | | 第二代 H1受体 阻断药 || 成人,每日1次,每次 10mg | 2.禁止与已知可延长 QT 间期的药 物合用,如：I类和Ⅲ类抗心律失 常药。 |3.严重的肝功能损害禁|| |||| 物(西咪替丁、环孢素、硝苯地平) _应谨慎合用。 |！用。| 2.明显或可疑QT间 期延长或电解质失 衡,特别是低血钾。 | ||||| 娠妇女,哺乳期禁用。 2.老年人5 mg qd开始剂 量服用。 || ||||||| ||依巴斯汀| 成人:每日1次,每次 10~20mg | 依巴斯汀与酮康唑或红霉素（已知 这两种药物均可延长 QT间期)联 合应用时,使依巴斯汀的血药浓度 增高,应慎用于同时服用。 | 13.尚无2岁以下患者用药 关！的资料。 | 依巴斯汀影响皮试 效果,因此皮试只有 丨在停服依巴斯汀5～ | ||||| 4.肝功能不全患者无需调 整剂量,严重肝功能衰竭 患者,每日用量严禁超过 10mg-d-1 5.肾功能不全患者无需调 | 丨在停服依巴斯汀5～ 易7d后才可进行。 | || |||||
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（３）不良反应
甲氨蝶呤的不良反应主要有胃肠道症状、骨髓抑制、肝功能异常和肺纤维化等。 可适当补充叶酸来减少胃肠道和血液的不良反应。
（４）相互作用
乙醇和对肝脏有损害的药物和甲氨蝶呤合用时，可增加肝脏的毒性，用药前需询问肝病史及饮酒史。 甲氨蝶呤可增加抗凝血作用，与其他抗凝药合用时应谨慎。 与保泰松和磺胺类药物同用后，可能会引起本品血清浓度增高而导致毒性反应。 弱有机酸和水杨酸盐可抑制本品排泄，导致血药浓度升高，增加毒性。
３．２．２．３ 硫唑嘌呤
（１）药物使用
每日 $50\!\sim\!100\,\mathrm{\mg}$ ，可先从小剂量开始。 硫唑嘌呤受硫嘌呤甲基转移酶（ＴＰＭＴ）的催化，ＴＰＭＴ的活性和其基因型有密切联系，ＴＰＭＴ缺乏的患者容易出现骨髓抑制，肝功能损害、感染等不良反应，ＴＰＭＴ活性高的患者会出现疗效低，维持治疗期间导致疾病复发。 在用药前需先进行ＴＰＭＴ基因分型检测。
（２）特殊人群用药
怀孕或哺乳期妇女以及肝、肾和免疫系统受损者也不宜用硫唑嘌呤治疗。
（３）不良反应
常见的不良反应包括恶心、呕吐等胃肠道症状、骨髓抑制、感染、头痛、肝毒性和过敏反应。 硫唑嘌呤会增加患者选择性ＵＶＡ光敏性，造成ＤＮＡ损伤，用药期间应注意防晒和避免光疗。
（４）药物相互作用
别嘌醇会抑制巯基嘌呤（硫唑嘌呤的活性代谢产物）代谢成无活性的产物，使硫唑嘌呤的毒性增强，应
避免合用 。 如必须联用则需减低硫唑嘌呤的用量 ［３１］ 。
３．２．３ 系统应用糖皮质激素
（１）药物使用
对于ＡＤ患者原则上尽量不用或少用系统应用糖皮质激素。 但对于病情严重、其他药物难以控制的急性发作期ＡＤ患者可短期使用，建议首选中效糖皮质激素，推荐剂量为 $0.5~\mathrm{mg}\cdot\mathrm{kg}^{-1}\cdot\mathrm{d}^{-1}\cdot$ ·ｄ （以甲泼尼松龙计），病情好转后应及时减量停药［８］。 对于较顽固病例，可先用糖皮质激素治疗，之后逐渐过渡到免疫抑制剂或紫外线疗法。 为防止或减少不良反应的发生，应避免长期系统应用糖皮质激素。 常用的糖皮质激素类药物的比较见表４［３２］。
为减少对ＨＰＡ轴的影响，建议清晨顿服一次糖皮质激素。 尽量避免晚上服用糖皮质激素。 如使用糖皮质激素的时间大于７～１０ｄ，建议缓慢停药，遵循“先快后慢”原则。
（２）特殊人群用药
儿童：由于系统用糖皮质激素风险高，儿童应充分权衡利弊风险，谨慎使用。
妊娠期女性：权衡利弊后可使用，常用泼尼松和泼尼松龙。 尽量避免使用长效激素，如地塞米松含氟可通过胎盘屏障。
（３）不良反应
一般系统用糖皮质激素的剂量越大，疗程越长，不良反应的发生率越高。 常见的不良反应包括：高血压、血糖升高（类固醇性糖尿病或已有糖尿病加重），Ｃｕｓｈｉｎｇ’ｓ综合征（如向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤菲薄、皮肤紫纹），脂代谢异常（高脂血症，尤其是高甘油三酯血症）；诱发或加剧消化性溃疡，消化道出血；焦虑、兴奋等；骨质疏松和骨坏死；诱发或加重感染等。
表４ 常用糖皮质激素类药物比较
|类别|药物| 对糖皮质激素 受体的亲和力 | 水盐代谢 （比值） | 糖代谢 （比值） | 抗炎作用 （比值） | 等效剂量 /mg |血浆半衰| 作用持续 时间/h |对HPA轴的| |---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| |类别|药物| 对糖皮质激素 受体的亲和力 | 水盐代谢 （比值） | 糖代谢 （比值） | 抗炎作用 （比值） | 等效剂量 /mg |期/min| 作用持续 时间/h |抑制时间/d| |短数|氢化可的松|1.00|1.0|1.0|1.0|20.00|90|8—12|1.25~1.50| ||可的松|0.01|¥0.8|¥0.8|0.8|25.00|¥30|8—12|1.25~1.50| ||泼尼松|0.05|¥0.8|4.0|3.S|5.00|60|12~36|1.25~1.50| |中数|泼尼松龙|2.20|¥0.8|4.0|4.0|5.00|200|12~36|1.25~1.50| |中数|甲泼尼龙|11.90|O.Ｓ|Ｓ.0|Ｓ.０|4.00|¥180|12~36|1.25~1.50| |中数|曲安西龙|1.90||5.0|Ｓ.0|4.00|>200|12~36|| |长数|地塞米松|7.10||20.0~30.0|30.0|0.75|100～300|36~54|2.75| |长数|倍他米松|5.40||20.0~30.0|25.0~35.0|0.60|100～300|36~54|3.25|
注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为１计；等效剂量以氢化可的松为标准计。
药物相互作用
利福平、卡马西平、巴比妥酸盐等与糖皮质激素合用时，可能会降低全身性皮质激素的作用。 而口服避孕药或利托那韦则可能升高糖皮质激素的浓度，导致作用增强。 皮质激素与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞米）合用，可能会导致血钾降低，建议监测钾离子。 而皮质激素与非甾体抗炎药合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。
３．２．４ 度普利尤单抗［３３⁃３５］ 度普利尤单抗（ｄｕｐｉ⁃ｌｕｍａｂ）为首个获批用于特应性皮炎的生物制剂。 目前在我国批准的适应证为用于治疗外用处方药控制不佳或不建议使用外用处方药的成人中重度特应性皮炎，在美国和欧洲可用于治疗６岁及以上患者。
度普利尤单抗是一种白介素４受体 $\upalpha$ 拮抗剂，通过与白介素４（ＩＬ⁃４）和白介素１３（ＩＬ⁃１３）受体复合物共享的白介素４受体亚基 $\upalpha$ 链（ＩＬ⁃４Ｒα）特异性结合而抑制ＩＬ⁃４和ＩＬ⁃１３的信号传导，从而抑制由它们所诱导的炎性反应，包括促炎细胞因子、趋化因子、一氧化氮和ＩｇＥ的释放。
（１）药物使用
成人首次 $600\ \mathrm{mg}(2$ 针 $300~\mathrm{mg}\,,$ ），随后每隔１周 $300~\mathrm{mg}$ ，皮下注射给药，４～６周起效。 本药可与或不与外用皮质类固醇联合使用。 可使用外用钙调神经磷酸酶抑制剂，但应仅限于问题部位，如面部、颈部、褶皱区域和生殖器部位。
（２）特殊人群用药
老年患者（ ${>}65$ 岁）：不建议调整剂量。 儿童及青少年（ ${<}18$ 岁）：至２０２１年８月，目前在中国１８岁以下的特应性皮炎患者的适应证在批复中。 美国的６岁以上儿童及青少年的用药建议见表５。
表５ 美国６岁以上儿童及青少年用药建议表
|体质量|首次剂量|后续剂量| |---|---|---| |15～30kg|600 mg(2 针 300 mg)|300 mg每4周1次| |30~60 kg|400 mg(2针 200 mg)|200 mg每2周1次| |60kg及以上|600 mg(2 针 300 mg)|300 mg每2周1次|
肝损害：作为单克隆抗体，度普利尤单抗预期不会发生显著的肝脏消除。 但未进行临床研究评估肝损害对其药代动力学的影响。
肾损害：轻度或中度肾损害患者不需要调整剂量，但在严重肾损害患者中的资料非常有限。
体质量：不建议在成人中根据体质量调整剂量。
（３）不良反应
最常见的不良反应是注射部位反应，结膜炎，睑缘炎和口腔疱疹。 用药后报告血清病／血清病样反应的病例非常罕见。
（４）药物相互作用
度普利尤单抗是全人源单抗，免疫原性低，抗药抗体（ＡＤＡ）水平低。ＡＤＡ对其临床疗效和不良反应发生无显著影响。 度普利尤单抗不影响非活疫苗诱导的相关免疫反应；对ＣＹＰ４５０底物活性无显著影响，表明其对临床实践中可能遇到的大多数药物的活性影响不大。 但治疗窗窄的药物，如华法林，应注意其效应。
３．３ Ｊａｎｕｓ激酶（ＪＡＫ）抑制剂
ＡＤ是一种复杂的免疫介导疾病，伴随多种细胞因子家族上调，横向抑制这些参与细胞因子信号转导的分子被认为是一种具有前景的治疗方法［３６］。Ｊａｎｕｓ激酶（Ｊａｎｕｓｋｉｎａｓｅ，ＪＡＫ）抑制剂可以阻断多种参与免疫应答和炎症因子信号传递，是ＡＤ治疗研究的重点［８，３６⁃３９］。 初期研究标明几种局部／口服ＪＡＫ抑制剂用于ＡＤ的治疗显示出良好的疗效，安全性可接受，主要不良事件包括头痛，恶心，轻微感染（鼻咽炎，支气管炎，胃肠炎，病毒性ＵＲＩ，应用部位皮肤感染）和实验室异常（ＣＰＫ升高，ＨＤＬ升高和ＬＤＬ但比值没有变化），多为轻⁃中度，没有严重的不良事件［３６］。
目前ＪＡＫ抑制剂主要有３种［４０］：非选择性ＪＡＫ抑制剂，如：ｂａｒｉｃｉｔｉｎｉｂ（巴瑞替尼）、ｔｏｆａｃｉｔｉｎｉｂ（托法替尼）等；选择性ＪＡＫ抑制剂，如：ｓｏｌｃｉｔｉｎｉｂ、ｕｐａｄａｃ⁃ｉｔｉｎｉｂ等；ＪＡＫ⁃脾酪氨酸激酶（ｓｐｌｅｅｎｔｙｒｏｓｉｎｅｋｉｎａｓｅ，ＳＹＫ）双靶点抑制剂，如：ＡＳＮ００２，ｃｅｒｄｕｌａｔｉｎｉｂ等，相关临床研究正在开展［３６⁃３７］，见表６。
目前巴瑞替尼（ｂａｒｉｃｉｔｉｎｉｂ），乌帕替尼（ｕｐａｄａｃ⁃ｉｔｉｎｉｂ）被批准用于类风湿关节炎。 中国特应性皮炎诊疗指南指出巴瑞替尼口服 $4\,\mathrm{\mg}\cdot\mathrm{d}^{-1}$ 联用外用ＴＣＳ１６周可治疗成人中重度ＡＤ，乌帕替尼也显示出较好的效果。
４ＡＤ的患者的健康知识宣教
４．１ 外用糖皮质激素的使用方法
ＴＣＳ的用量可根据指尖单位（ｆｉｎｇｅｒｔｉｐｕｎｉｔ，ＦＴＵ）估算。ＦＴＵ是指从标准包装软管（口径为 $5~\mathrm{mm}$ ）挤到成人一个指尖（从食指的指端到第一指节关节横线）的药膏量。１个指尖是指从食指指尖到第一指节处的长度。
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表６ 用于特应性皮炎治疗的ＪＡＫ抑制剂临床研究
|药品|作用靶点|FDA适应证|给药途径*|临床试验结果|试验分期|临床试验注册号| |---|---|---|---|---|---|---| | Baricitinib[41] （巴瑞替尼） |JAK1,JAK2|类风湿关节炎|口服| 2 和 4 mg 剂量同时联合局部皮 质类固醇激素可改善 AD 严重 程度和症状,未发现恶性肿瘤、 血栓形成事件、心血管事件或带 状疱疹 ||NCT02576938| | Baricitinib[41] （巴瑞替尼） |JAK1,JAK2|类风湿关节炎|口服| 2 和 4 mg 剂量同时联合局部皮 质类固醇激素可改善 AD 严重 程度和症状,未发现恶性肿瘤、 血栓形成事件、心血管事件或带 状疱疹 ||NCT03334396| | Baricitinib[41] （巴瑞替尼） |JAK1,JAK2|类风湿关节炎|口服| 2 和 4 mg 剂量同时联合局部皮 质类固醇激素可改善 AD 严重 程度和症状,未发现恶性肿瘤、 血栓形成事件、心血管事件或带 状疱疹 ||NCT03334422| | Baricitinib[41] （巴瑞替尼） |JAK1,JAK2|类风湿关节炎|口服| 2 和 4 mg 剂量同时联合局部皮 质类固醇激素可改善 AD 严重 程度和症状,未发现恶性肿瘤、 血栓形成事件、心血管事件或带 状疱疹 || NCT03334435 NCT03435081 | | Tofacitinib[ 42] （托法替尼） | 泛-JAK（对 JAK1 和 JAK3更具选 择性） | 口服： 类风湿性关节银霄病 关节炎 溃疡性结肠炎 幼年特发性关节炎 | 外用/ 口服 | (1)外用:EASI,PGA,BSA 和瘙 痒明显减少,无严重不良事件 (2)口服：小型开放标签研究显 示,SCORAD 评分降低,无不良 事件 ||NCT02001181| | Upadacitinib [43,45] （ABT-494） |JAK1|类风湿关节炎|服| 超过16周的EASI剂量依赖性 改善程度与 dupilumab 相似 |ub|NCT02925117| | Upadacitinib [43,45] （ABT-494） |JAK1|类风湿关节炎|服| 超过16周的EASI剂量依赖性 改善程度与 dupilumab 相似 ||NCT03607422| | Abrocitinib （PF-04965842） |JAK1| （已获FDA优先审核 校） |口服| 剂量依赖性改善瘙痒的严重程 度、改善早期瘙痒症,出现两例 严重不良事件（肺炎,疱疹性湿 疹） |ub|NCT02780167| | Abrocitinib （PF-04965842） |JAK1| （已获FDA优先审核 校） |口服| 剂量依赖性改善瘙痒的严重程 度、改善早期瘙痒症,出现两例 严重不良事件（肺炎,疱疹性湿 疹） ||NCT03349060| | Abrocitinib （PF-04965842） |JAK1| （已获FDA优先审核 校） |口服| 剂量依赖性改善瘙痒的严重程 度、改善早期瘙痒症,出现两例 严重不良事件（肺炎,疱疹性湿 疹） ||NCT03575871| | Abrocitinib （PF-04965842） |JAK1| （已获FDA优先审核 校） |口服| 剂量依赖性改善瘙痒的严重程 度、改善早期瘙痒症,出现两例 严重不良事件（肺炎,疱疹性湿 疹） ||NCT03422822| | Abrocitinib （PF-04965842） |JAK1| （已获FDA优先审核 校） |口服| 剂量依赖性改善瘙痒的严重程 度、改善早期瘙痒症,出现两例 严重不良事件（肺炎,疱疹性湿 疹） ||NCT03627767| | Abrocitinib （PF-04965842） |JAK1| （已获FDA优先审核 校） |口服| 剂量依赖性改善瘙痒的严重程 度、改善早期瘙痒症,出现两例 严重不良事件（肺炎,疱疹性湿 疹） ||NCT03720470| | Gusacitinib ASNO02 | 泛-JAK(JAK1, JAK2,JAK3, TYK2）,SYK ||| 40 mg、80 mg剂量改善 AD 严重 程度并降低相应的炎性标志物， 没有严重的不良事件 |工|NCT03139981| | Gusacitinib ASNO02 | 泛-JAK(JAK1, JAK2,JAK3, TYK2）,SYK ||| 40 mg、80 mg剂量改善 AD 严重 程度并降低相应的炎性标志物， 没有严重的不良事件 |ub|NCT03531957| | Cerdulatinib [44] （RVT-502） |泛-JAK,SYK||外用| 显著的 EASI改进，快速瘙痒 NRS评分降低 |工b|| | Ruxolitinib [45] （INCB018424) |JAK1,JAK2| 1.骨髓纤维化 2.羟基脲疗效不佳或 不耐受的成人真红细 胞增多症 3.成人和儿童（≥12 岁)类固醇难治性急 性移植物抗宿主病 |外用|剂量依赖性显著改善EASI||NCT03257644| | Ruxolitinib [45] （INCB018424) |JAK1,JAK2| 1.骨髓纤维化 2.羟基脲疗效不佳或 不耐受的成人真红细 胞增多症 3.成人和儿童（≥12 岁)类固醇难治性急 性移植物抗宿主病 |外用|剂量依赖性显著改善EASI||NCT03011892| | Delgocitinib （JTE-052） |泛-JAK||外用| 在所有剂量下均可降低 AD 严 重程度,快速地改善瘙痒症状, 无严重不良事件 ||NCT03725722| |SNA-125|JAK3，TrkA||外用||||
注：ＥＡＳＩ湿疹面积和严重性指数，ＰＧＡ医生整体评估，ＢＳＡ体表面积，ＳＣＯＲＡＤ特应性皮炎评分，ＮＲＳ数字评价量表；∗：ＡＤ相关临床试验中的给药途径。
４．１．１ 成人ＴＣＳ的用量估算 首先用“手掌” 估算皮损面积，然后按皮损面积计算用量（“指尖单位”数）。 成人１个ＦＴＵ约为 $0.5\mathrm{~g~}$ 药膏，可以覆盖成人一只手（正反面）或双侧手掌，见表７。
４．１．２ 儿童ＴＣＳ的估算 先用成人的手掌测量出儿童皮肤面积，用成人的ＦＴＵ换算成患儿的外用药量。 如对于３～６个月的儿童，面 $^+$ 颈和单侧上肢 $^+$ 手
分别只需要１个ＦＴＵ。 各年龄段儿童不同受累部位所需指尖单位量见表８。
４．２ ＡＤ患者的生活健康常识
４．２．１ 穿衣 ＡＤ患者应尽量避免紧身衣裤，应穿宽松衣物，以减少衣物和汗液对皮肤的刺激；衣物材质用料应避免动物皮毛和合成纤维制品，尽量选用纯棉材质，同时色泽尽量避免过于鲜艳，以防物料中
过多的染色剂、荧光剂对皮肤的刺激。 平时根据气温注意增减衣物，天气炎热时尽量选择透气材质，以减少汗液刺激皮肤引起的瘙痒。
表７ 成人身体不同部位依据ＦＴＵ的软膏用量
|身体部位| 相当于几个 手面积 | 1次用药所需 1数 || |---|---|---|---| |身体部位| 相当于几个 手面积 | 1次用药所需 1数 |软膏量/g| |手部(单面)| |０.Ｓ|0.25| |手部(双面）|||０_Ｓ| |面部+颈部|||1-25| |躯干(前或后)|HA||| |上肢(单侧)|||1-S| | 下肢(单侧） 单足 |12||| |||||
表８ 各年龄儿童不同受累部位所需的ＦＴＵ量
|身体部位|3～6个月|1～2岁|3～5岁|6～10岁| |---|---|---|---|---| |面+颈部||1-S|1-S|| |单侧上肢+手||1-S||| |单侧下肢+足|1-S|||4.S| |躯干（前）||||3.5| |躯干(后)+臀|1-S||3.5||
４．２．２ 饮食ＡＤ患者应留意自身食物过敏史。 常见的致敏食物包括鸡蛋、牛奶、坚果类（如花生）、海鲜类（如鱼、虾、蟹），个别人甚至对苹果、芹菜、胡萝卜等过敏。 如不明确，患者可进行饮食记录，帮助判断食物与ＡＤ发病的关联性，从而在日常生活中尽量避免过敏源食物。 与此同时，ＡＤ患者也需注意自身营养的补充。 另外，提倡健康作息习惯，尽量减少饮酒、吸烟、辛辣食物等不良饮食行为。
４．２．３ 居住 注意保持居住环境卫生，尽量避免养宠物及易散播花粉的植物，避免使用大面积的或动物皮毛地毯，减少毛绒物品存放，定期清洗晾晒床单被套等物品，这些行为都有助于减少灰尘、尘螨、动物皮屑、花粉等过敏源的产生。
４．２．４ 出行 在春夏季节，花粉、柳絮和杨絮较多，建议做好个人防护，戴好口罩。 在冬季或温度较低的日子，做好保暖及防风，可佩带手套、围巾、帽子等。 尽量避免前往花卉市场、畜牧场、植物园、装修场地、化工厂等可能致敏的环境。
４．２．５ 洗浴 一是要注意洗浴温度避免过高，热水的烫洗虽然可暂时缓解瘙痒，但也可能会破坏皮肤屏障，加重疾病症状，因此建议水温控制在 $32\ \mathrm{~\textperthousand~}$ $37~\mathrm{{^\circC}}$ ，每次尽量控制在 $10\,\mathrm{\min}$ 以内，洗澡频次建议隔日。 二是要注意沐浴、洗发用品的选用，尽量使用
温和、无刺激的洁肤用品，使用后用清水冲洗干净。三是注意减少对皮肤的伤害，不要大力搓洗，避免使用粗糙的搓澡巾、丝瓜络、沐浴花球、洗澡刷等。
４．２．６ 皮肤护理 保湿润肤是ＡＤ十分重要的治疗基础，有助于阻止皮肤水分丢失，恢复皮肤屏障功能，减少外源性刺激，从而减少皮肤对瘙痒的敏感性，有助于缓解临床症状。 鉴于ＡＤ患者的皮肤干燥状态常常会持续终生，因此ＡＤ患者必须长期、足量使用保湿润肤剂。 润肤剂有不同的剂型，包括软膏、霜剂、乳液和凝胶。 不同的剂型有不同的作用的特点：软膏一般不含有防腐剂，对皮肤刺激较小，保湿效果较好，但较油腻。 霜剂或乳液吸收快，但需要每天涂抹多次。ＡＤ患者在根据个人舒适度和感受选用后，应长期坚持每天多次使用。 需注意的是，在家居洗澡后皮肤仍湿润时建议立即使用，且全身涂抹，因为ＡＤ患者外观正常的皮肤或非皮损处皮肤也可能存在着皮肤屏障功能的障碍。 日常生活中可随身携带小包装润肤剂，如感到皮肤瘙痒或干燥，可随时涂抹。 润肤剂建议到药店购买医学护肤品牌，尽量选用无香精无色素无酒精产品。
参考文献
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《特应性皮炎的合理用药指引》起草专家组
药学专家顾问： 成员（以下均按照姓氏拼音排序）： 伍俊妍 中山大学孙逸仙纪念医院 主任药师 金伟军 暨南大学附属第一医院 主任药师杨 敏 广东省人民医院 主任药师 刘 韬 中山大学肿瘤防治中心 副主任药师临床专家顾问： 王曦培 广东省人民医院 助理研究员王亮春 中山大学孙逸仙纪念医院 主任医师 王 勇 广东省药学会 主管药师刘玉梅 广州市皮肤病防治所 主任医师 魏 理 广州医科大学附属第一医院 主任药师执笔： 杨 晨 南部战区总医院 副主任药师邱凯锋 中山大学孙逸仙纪念医院 主任药师 郑志华 广东省药学会 主任药师王景浩 暨南大学附属第一医院 副主任药师 邹尚荣 广州市第八人民医院 主任药师陈艳芳 广州市第八人民医院 副主任药师 秘书： 姜志辉 南部战区总医院 副主任药师 赵文霞 中山大学孙逸仙纪念医院 主管药师余晓霞 中山大学孙逸仙纪念医院 副主任药师 周花萍 广州市第八人民医院 主管药师何玉文 广州医科大学附属第一医院 副主任药师 章 正 暨南大学附属第一医院 主管药师潘 莹 中山大学肿瘤防治中心 副主任药师
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| 作用强度 | 药物名称(浓度) 适用部位 | 特殊人群用药 | |
|---|---|---|---|
| 数 | 氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/软膏、0.01%氟轻松乳膏、 0.025%曲安奈德乳膏、0.1%戊酸倍他米松 | ||
| 儿童：尽可能选择弱效TCS，超强效 | |||
| 中数 | 0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氢化可 的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏、0.025%氟轻松软膏及乳膏、0.2%戊 酸氢化可的松乳膏 | 和强效TCS尽量不用于12岁以下 | |
| 轻度及中度皮损、 面颈部及皱褶部 位（如腋窝、腹股 | 的儿童。12岁以下的儿童连续使 用中效TCS一般不超过2周,不应 大面积长期使用。 | ||
| 强数 | 0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米 松乳膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏、0.1%哈西奈德乳膏/软膏、 0.1%糠酸莫米松软膏、0.05%醋酸氟轻松乳膏/软膏、0.025%丙酸 倍他米松软膏 | 沟、会阴部等) | 孕妇：慎用TCS,必须使用时选用弱 |
| 强数 | 超强效 | ||
| ：0.1%氟轻松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏、0.05%醋酸双氟拉松软膏 | ！重度、肥厚型皮损 |
| 代表药物 | 治疗推荐 | 特殊人群用药 | 其他注意事项 |
|---|---|---|---|
| 他克莫司 (0.1% ;0.03%) | 中重度AD | 1.2岁及以上儿童仅可使用0.03%规格，2岁以下儿童 的用药安全性尚未明确。 2.妊娠分级C级,哺乳期用药分级L3。妊娠及哺乳期妇 女慎用。 | |
| 他克莫司 (0.1% ;0.03%) | 中重度AD | 1.不应采用封包疗法,或用于溃疡性表面， | |
| 他克莫司 (0.1% ;0.03%) | 以免增加药物全身吸收。 2.应避免用于可能恶化的皮肤病和恶性皮 | ||
| 肤病（如皮肤T细胞淋巴瘤）。 | |||
| 吡美莫司 （1%） | 轻中度AD | 3.在开始使用前,应首先清除治疗部位的感 | |
| 吡美莫司 （1%） | 轻中度AD | 2.妊娠分级C级,哺乳期用药分级L2,妊娠及哺乳期妇 女慎用。 3.不应用于免疫受损人群。 | 染灶。 |
| 分类 | 药晶 | 用法用量 | 药物相互作用 | 特殊人群 | 其他注意事项 |
|---|---|---|---|---|---|
| 氯苯那敏 | 4mg/片，成人1次 1片，1日3次。 | 1.不应与含抗组胺药的复方抗感 冒药或含抗胆碱药的药品同服。 2.可增强抗抑郁药的作用,不宜 同用。 | 1.孕妇及哺乳期妇女慎 用。妊娠分级B。用。妊娠分级B。 2.老年人慎用。2.老年人慎用。 3.新生儿、早产儿不宜使用。 | ||
| 第一代 H1受体 阻断药 | 1.与对氨基水杨酸钠同用,可降低 后者血药浓度。 | 1.孕妇及哺乳期妇女慎 用。妊娠分级B。 2.老年人慎用。 | 此类抗组胺药干扰 快动眼睡眠,影响学 习和认知行为能力， 不宜长期使用。 | ||
| 苯海拉明 | 25 mg/片,成人1次 1片,1日2~3次 | 2.可短暂影响巴比妥类药物的 吸收。吸收。 3.可增强中枢抑制药的作用。 | 2.老年人慎用。 3.新生儿、早产儿禁用。 | ||
| 4.肾功能障碍患者,在体 内半衰期延长。 | |||||
| 成人及12岁以上儿 童:1日1次,1次1片 （10mg） | 1.妊娠分级B,妊娠期及哺 乳期妇女慎用。 | 由于抗组胺药能清 除或减轻皮肤对所 | |||
| 氯雷他定 | 2~12岁儿童:体质量 >30公斤:1日1次,1 次1片（10mg）。 | 酮康唑、大环内酯类抗生素、西咪 替丁、茶碱等药物,会提高氯雷他 | 有变应原的阳性反 应,因而在进行任何 | ||
| 3.肝功能不全的患者 10 mg qod。严重肝功能10 mg qod。严重肝功能 不全的患者遵医瞩。不全的患者遵医瞩。 4.肾功能不全患者.10.mg.qod. | 应,因而在进行任何 皮肤过敏性实验前 48 h,应停止使用本 | ||||
| 1.妊娠前3个月及哺乳期 妇女不推荐使用。妊娠分 级B。 | |||||
| 西替利嗪:成人,1次 10 mg,1日1次,如有 | |||||
| 西替利嗪、 左西替利嗪 | 10 mg,1日1次,如有 不良反应,可改为早 晚各5mg。 | 谨慎与镇静剂或茶碱同服。 | 2.FDA批准可用于6个月 及以上儿童。 3.肝功能损害的患者,无 需调整左西替利嗪的给药 剂量。 | ||
| 4.肾功能不全无需调整西 替利嗪剂量,肌酐清除率 | |||||
| 地氯雷他定:成人及 12岁和以上的青少 | 小于 10 mL·min-1的患者 禁用左西替利嗪。 | ||||
| 第二代 H1受体 阻断药 | 地氯雷他 | 年,每日1次,每次5 | 1.孕期尤其前3个月不建 议使用。不建议在哺乳期 使用。 | ||
| 第二代 H1受体 阻断药 | 定、枸地氯 雷他定 | 面8 枸地氯雷他定:每次1 次，每次5.mg. | 剂酮康唑及红霉素合用未见心血 管方面的毒副作用。 | 2.FDA 批准地氯雷他定可 用于6个月及以上儿童。 | |
| 第二代 H1受体 阻断药 | 期的可能性,禁止与咪唑类抗真菌 药(全身用药)或大环内酯类抗生 素合用。 | ||||
| 第二代 H1受体 阻断药 | 咪唑斯汀 | 1.孕期尤其前3个月不建 议使用。不建议在哺乳期 使用。 | 1.严重的心脏病或 有心律失常（心动过 缓、心律不齐或心动 过速)病史。 2.明显或可疑QT间 | ||
| 第二代 H1受体 阻断药 | 成人,每日1次,每次 10mg | 2.禁止与已知可延长 QT 间期的药 物合用,如：I类和Ⅲ类抗心律失 常药。 | 3.严重的肝功能损害禁 | ||
| 物(西咪替丁、环孢素、硝苯地平) _应谨慎合用。 | ！用。 | 2.明显或可疑QT间 期延长或电解质失 衡,特别是低血钾。 | |||
| 娠妇女,哺乳期禁用。 2.老年人5 mg qd开始剂 量服用。 | |||||
| 依巴斯汀 | 成人:每日1次,每次 10~20mg | 依巴斯汀与酮康唑或红霉素（已知 这两种药物均可延长 QT间期)联 合应用时,使依巴斯汀的血药浓度 增高,应慎用于同时服用。 | 13.尚无2岁以下患者用药 关！的资料。 | 依巴斯汀影响皮试 效果,因此皮试只有 丨在停服依巴斯汀5～ | |
| 4.肝功能不全患者无需调 整剂量,严重肝功能衰竭 患者,每日用量严禁超过 10mg-d-1 5.肾功能不全患者无需调 | 丨在停服依巴斯汀5～ 易7d后才可进行。 | ||||
| 类别 | 药物 | 对糖皮质激素 受体的亲和力 | 水盐代谢 （比值） | 糖代谢 （比值） | 抗炎作用 （比值） | 等效剂量 /mg | 血浆半衰 | 作用持续 时间/h | 对HPA轴的 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 类别 | 药物 | 对糖皮质激素 受体的亲和力 | 水盐代谢 （比值） | 糖代谢 （比值） | 抗炎作用 （比值） | 等效剂量 /mg | 期/min | 作用持续 时间/h | 抑制时间/d |
| 短数 | 氢化可的松 | 1.00 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 20.00 | 90 | 8—12 | 1.25~1.50 |
| 可的松 | 0.01 | ¥0.8 | ¥0.8 | 0.8 | 25.00 | ¥30 | 8—12 | 1.25~1.50 | |
| 泼尼松 | 0.05 | ¥0.8 | 4.0 | 3.S | 5.00 | 60 | 12~36 | 1.25~1.50 | |
| 中数 | 泼尼松龙 | 2.20 | ¥0.8 | 4.0 | 4.0 | 5.00 | 200 | 12~36 | 1.25~1.50 |
| 中数 | 甲泼尼龙 | 11.90 | O.Ｓ | Ｓ.0 | Ｓ.０ | 4.00 | ¥180 | 12~36 | 1.25~1.50 |
| 中数 | 曲安西龙 | 1.90 | 5.0 | Ｓ.0 | 4.00 | >200 | 12~36 | ||
| 长数 | 地塞米松 | 7.10 | 20.0~30.0 | 30.0 | 0.75 | 100～300 | 36~54 | 2.75 | |
| 长数 | 倍他米松 | 5.40 | 20.0~30.0 | 25.0~35.0 | 0.60 | 100～300 | 36~54 | 3.25 |
| 体质量 | 首次剂量 | 后续剂量 |
|---|---|---|
| 15～30kg | 600 mg(2 针 300 mg) | 300 mg每4周1次 |
| 30~60 kg | 400 mg(2针 200 mg) | 200 mg每2周1次 |
| 60kg及以上 | 600 mg(2 针 300 mg) | 300 mg每2周1次 |
| 药品 | 作用靶点 | FDA适应证 | 给药途径* | 临床试验结果 | 试验分期 | 临床试验注册号 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Baricitinib[41] （巴瑞替尼） | JAK1,JAK2 | 类风湿关节炎 | 口服 | 2 和 4 mg 剂量同时联合局部皮 质类固醇激素可改善 AD 严重 程度和症状,未发现恶性肿瘤、 血栓形成事件、心血管事件或带 状疱疹 | NCT02576938 | |
| Baricitinib[41] （巴瑞替尼） | JAK1,JAK2 | 类风湿关节炎 | 口服 | 2 和 4 mg 剂量同时联合局部皮 质类固醇激素可改善 AD 严重 程度和症状,未发现恶性肿瘤、 血栓形成事件、心血管事件或带 状疱疹 | NCT03334396 | |
| Baricitinib[41] （巴瑞替尼） | JAK1,JAK2 | 类风湿关节炎 | 口服 | 2 和 4 mg 剂量同时联合局部皮 质类固醇激素可改善 AD 严重 程度和症状,未发现恶性肿瘤、 血栓形成事件、心血管事件或带 状疱疹 | NCT03334422 | |
| Baricitinib[41] （巴瑞替尼） | JAK1,JAK2 | 类风湿关节炎 | 口服 | 2 和 4 mg 剂量同时联合局部皮 质类固醇激素可改善 AD 严重 程度和症状,未发现恶性肿瘤、 血栓形成事件、心血管事件或带 状疱疹 | NCT03334435 NCT03435081 | |
| Tofacitinib[ 42] （托法替尼） | 泛-JAK（对 JAK1 和 JAK3更具选 择性） | 口服： 类风湿性关节银霄病 关节炎 溃疡性结肠炎 幼年特发性关节炎 | 外用/ 口服 | (1)外用:EASI,PGA,BSA 和瘙 痒明显减少,无严重不良事件 (2)口服：小型开放标签研究显 示,SCORAD 评分降低,无不良 事件 | NCT02001181 | |
| Upadacitinib [43,45] （ABT-494） | JAK1 | 类风湿关节炎 | 服 | 超过16周的EASI剂量依赖性 改善程度与 dupilumab 相似 | ub | NCT02925117 |
| Upadacitinib [43,45] （ABT-494） | JAK1 | 类风湿关节炎 | 服 | 超过16周的EASI剂量依赖性 改善程度与 dupilumab 相似 | NCT03607422 | |
| Abrocitinib （PF-04965842） | JAK1 | （已获FDA优先审核 校） | 口服 | 剂量依赖性改善瘙痒的严重程 度、改善早期瘙痒症,出现两例 严重不良事件（肺炎,疱疹性湿 疹） | ub | NCT02780167 |
| Abrocitinib （PF-04965842） | JAK1 | （已获FDA优先审核 校） | 口服 | 剂量依赖性改善瘙痒的严重程 度、改善早期瘙痒症,出现两例 严重不良事件（肺炎,疱疹性湿 疹） | NCT03349060 | |
| Abrocitinib （PF-04965842） | JAK1 | （已获FDA优先审核 校） | 口服 | 剂量依赖性改善瘙痒的严重程 度、改善早期瘙痒症,出现两例 严重不良事件（肺炎,疱疹性湿 疹） | NCT03575871 | |
| Abrocitinib （PF-04965842） | JAK1 | （已获FDA优先审核 校） | 口服 | 剂量依赖性改善瘙痒的严重程 度、改善早期瘙痒症,出现两例 严重不良事件（肺炎,疱疹性湿 疹） | NCT03422822 | |
| Abrocitinib （PF-04965842） | JAK1 | （已获FDA优先审核 校） | 口服 | 剂量依赖性改善瘙痒的严重程 度、改善早期瘙痒症,出现两例 严重不良事件（肺炎,疱疹性湿 疹） | NCT03627767 | |
| Abrocitinib （PF-04965842） | JAK1 | （已获FDA优先审核 校） | 口服 | 剂量依赖性改善瘙痒的严重程 度、改善早期瘙痒症,出现两例 严重不良事件（肺炎,疱疹性湿 疹） | NCT03720470 | |
| Gusacitinib ASNO02 | 泛-JAK(JAK1, JAK2,JAK3, TYK2）,SYK | 40 mg、80 mg剂量改善 AD 严重 程度并降低相应的炎性标志物， 没有严重的不良事件 | 工 | NCT03139981 | ||
| Gusacitinib ASNO02 | 泛-JAK(JAK1, JAK2,JAK3, TYK2）,SYK | 40 mg、80 mg剂量改善 AD 严重 程度并降低相应的炎性标志物， 没有严重的不良事件 | ub | NCT03531957 | ||
| Cerdulatinib [44] （RVT-502） | 泛-JAK,SYK | 外用 | 显著的 EASI改进，快速瘙痒 NRS评分降低 | 工b | ||
| Ruxolitinib [45] （INCB018424) | JAK1,JAK2 | 1.骨髓纤维化 2.羟基脲疗效不佳或 不耐受的成人真红细 胞增多症 3.成人和儿童（≥12 岁)类固醇难治性急 性移植物抗宿主病 | 外用 | 剂量依赖性显著改善EASI | NCT03257644 | |
| Ruxolitinib [45] （INCB018424) | JAK1,JAK2 | 1.骨髓纤维化 2.羟基脲疗效不佳或 不耐受的成人真红细 胞增多症 3.成人和儿童（≥12 岁)类固醇难治性急 性移植物抗宿主病 | 外用 | 剂量依赖性显著改善EASI | NCT03011892 | |
| Delgocitinib （JTE-052） | 泛-JAK | 外用 | 在所有剂量下均可降低 AD 严 重程度,快速地改善瘙痒症状, 无严重不良事件 | NCT03725722 | ||
| SNA-125 | JAK3，TrkA | 外用 |
| 身体部位 | 相当于几个 手面积 | 1次用药所需 1数 | |
|---|---|---|---|
| 身体部位 | 相当于几个 手面积 | 1次用药所需 1数 | 软膏量/g |
| 手部(单面) | ０.Ｓ | 0.25 | |
| 手部(双面） | ０_Ｓ | ||
| 面部+颈部 | 1-25 | ||
| 躯干(前或后) | HA | ||
| 上肢(单侧) | 1-S | ||
| 下肢(单侧） 单足 | 12 | ||
| 身体部位 | 3～6个月 | 1～2岁 | 3～5岁 | 6～10岁 |
|---|---|---|---|---|
| 面+颈部 | 1-S | 1-S | ||
| 单侧上肢+手 | 1-S | |||
| 单侧下肢+足 | 1-S | 4.S | ||
| 躯干（前） | 3.5 | |||
| 躯干(后)+臀 | 1-S | 3.5 |
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引用 / 出处
中华医学会皮肤性病学分会. 特应性皮炎的合理用药指引[S/OL]. 2022.