专家共识丨老年人肾脏不适当用药目录中国专家共识(2025版)

专家共识 肾内科 · 2025 · 中华医学期刊网

一

共识形成的方法及制定流程 1．共识发起机构 由北京药学会老年药学专业委员会、中国医药教育协会老年药学专业委员会、中国老年医学学会共同发起并进行指导，解放军总医院、复旦大学附属华山医院、北京医院等单位共同完成。启动时间为2020年6月，定稿时间为2023年4月。 2．共识工作组的建立 本共识成立了多学科工作组，由老年科、肾脏内科、心内科、感染科、内分泌以及药学等领域专家组成。共识工作组包括共识专家组、研究团队和共识撰写组。文献证据检索、汇总及信息处理由研究团队完成。所有工作组成员均填写了利益冲突声明表，未见与本共识相关的经济和非经济利益冲突。 3．共识注册与计划书撰写 共识在国际实践指南注册与透明化平台进行注册(Global Practice Guidelines Registry Platform，http//www.guidelines-registry.cn/国内版)，注册号为IPGRP-2021CN378。本共识的制订参考了世界卫生组织2014年发布的世界卫生组织指南制订手册和国际通用的共识制定流程，撰写了相应的计划书。 4．共识使用者及应用目标人群 本共识面向医务工作人员(包括专科及全科临床医生、护理工作者、药师等)、基层医疗卫生人员。共识推荐意见的应用目标人群为非透析的老年CKD患者。 5．证据检索 证据评价小组对文献和证据进行充分检索。检索数据库和平台包括Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库、中国知网数据库，并补充检索了国际指南联盟(Guidelines International Network，GIN)、美国国立临床诊疗指南数据库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、苏格兰校际指南协作网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、欧洲药品管理局(European Medicines Agency，EMA)处方集、美国处方信息(United States Prescribing Information，USPI)、药智数据、肾脏病手册等。纳入文献类型包括指南、专家共识、随机对照试验、队列研究、系统评价等。检索时间为数据库建库时间开始截至2020年12月，为保证证据时效性，证据评价小组于2022年6月对部分内容再次进行补充检索。重点参照CKD患者合理用药的药物治疗手册、处方集如澳大利亚药物手册、英国国家处方集、英国肾脏药物手册等，标准/指南包括但不限于老年人口服肾脏清除药物共识声明、老年人潜在不适当处方筛查工具(Screening Tool of Older Person's Potentially Inappropriate Prescriptions，STOPP)/处方遗漏筛查工具(Screening Tool to Alert to Right Treatment，START)标准、Beers标准、GheOP3S(Ghent Older People's Prescriptions Community Pharmacy Screening Tool，GheOP3S)工具附录和加拿大RIM标准等提取其中涉及的RIM条目，研究团队通过文献汇总确定各条目的风险因素。同时结合我国上市药品信息，对条目进行细化，对具体药品名称、剂型进行明确，剔除未在我国上市使用的药物。对于各项条目的推荐建议，参考国内外药品说明书、指南、专家共识以及Micromedex、UpToDate数据库，当对某一特定条目的推荐建议存在分歧时，采用最新药品说明书的建议或由多个指南和参考文献支持的建议用于生成条目的使用建议。研究团队经过初步筛选和提取，共纳入12个大类91个小类RIM条目信息。 6．共识证据分级及推荐意见的形成 参照国际上老年人潜在不适当用药指南推荐及证据分级标准，结合我国临床实践简化分为2个推荐等级、3个证据水平，见表1。先后通过邮件、资料邮寄等方式邀请专家组成员进行意见反馈，两轮专家函询信息针对每类/种药物的临床使用风险获益等采用五分李克特量表进行综合评价及推荐强度的评分，超过80%的专家评分超过界值(均值－标准差)视为达成高度一致的用药推荐为强推荐，反之为弱推荐，并举办两次线上共识讨论会及内容审定会最终形成该共识内容及每类/种药物推荐意见。

二

共识中涉及肾功能评估的方法 目前市场约一半的药物或其代谢物由肾脏排泄，30%的药物不良反应是由肾脏引起的或具有肾脏作用，因此准确评估老年患者的肾功能较为重要。国际上对CKD的定义未考虑老龄化的生理变化带来的影响，对CKD进行年龄适应性的定义可能有助于提高在老年患者中区分正常老化和病理状态的能力。临床实践层面通常不区分年龄因素影响，根据血清肌酐水平估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)或者采用肌酐清除率(creatinine-clearance，CrCl)来评估肾功能。截至目前共有超过25种估算eGFR的计算公式，临床常用的有Cockcroft-Gault(CG)公式、中国修订MDRD公式(Chinese coefficien-modified MDRD，MDRDCN)及基于肌酐与胱抑素C的慢性肾脏病流行病学协作(the chronic kidney disease epidemiology collaboration equation，CKD-EPI)公式。2018年中华医学会老年医学分会肾病学组制订的老年人慢性肾脏病诊治中国专家共识，建议使用改善全球肾脏病预后(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)制订的CKD定义和分期系统对老年群体的CKD进行诊断。对基于CKD-EPI公式计算的eGFR为45～59 ml·min－1·(1.73 m2)－1，且缺乏其他肾损伤证据的老年人群，建议进一步采用基于肌酐和胱抑素C联合的CKD-EPI(CKD-EPIcr-cyst)公式计算eGFR能更好地评估老年患者的肾功能水平。目前国内外关于老年患者合理用药领域，尤其是老年人潜在不适当用药相关研究中既有使用eGFR评估患者的肾功能，又有使用CrCl进行评估的，且研究显示不同肾功能评估指标及方法的选择可导致患者肾功能分期差异，可能会影响患者的用药安全。 本共识旨在为老年CKD患者提供药物使用风险和剂量调整建议，为确保提供准确的剂量调整建议，各条目剂量调整建议中的肾功能评估公式绝大多数依据药物开发早期使用较多的CG公式估算CrCl，少部分药物根据肾脏病手册采用eGFR作为药物剂量调整依据。因此不同条目肾功能评估指标存在差异，临床使用便利性稍有所降低，但结合专家给出的意见及共识严谨性考虑，对肾功能评估指标暂不予调整换算为统一标准。

三

RIM的定义 目前国际上对于RIM尚无统一的金标准定义，参考文献报道及专家意见将RIM主要涵盖的两种情况总结如下：(1)未根据肾功能将用药调整至适当的剂量：主要是经肾脏代谢和排泄的药物，需要根据肾功能水平调整剂量以防止过量用药导致的不良反应，如巴氯芬、格列本脲等；(2)未考虑肾功能情况选择肾毒性药物：肾毒性药物会使肾功能恶化，应避免或慎重考虑在有肾功能损害的患者中使用该类药物，如非甾体抗炎药、万古霉素等。RIM定义描述为"明显增加CKD患者药物不良事件发生风险的药物，包括未能根据患者肾功能水平调整给药剂量或间隔，或者使用了禁忌药物"。因CKD患者和透析患者的药物代谢动力学和药效学特点差异较大，本共识所包含的共识意见适用于非透析的老年CKD患者。 共识意见1：RIM是指未根据患者的肾功能水平将用药调整至适当的剂量或使用禁忌药物，明显增加CKD患者药物不良事件的发生风险。

四

老年非透析CKD患者RIM指导 本共识根据药物作用系统及特点分为心血管和抗血栓、消化系统、肌肉-骨骼系统、内分泌代谢/营养类、抗感染药物、抗肿瘤药物及免疫调节剂、呼吸系统及其他类7个系统共计69个条目，对非透析的老年CKD患者药物调整剂量及风险进行分类详细阐述，针对每个系统中同一类药物进行共识意见总结便于理解及提升临床使用的便利性。 (一)心血管和抗血栓药物 1．除福辛普利外的血管紧张素转化酶抑制剂： 老年CKD患者未能根据肾脏功能情况及时调整该类药物使用情况，导致患者急性肾衰竭、高钾血症的风险增加。CKD患者在该类药物使用初期或者剂量增加后的1～4周内建议评估肾功能并测量血钾水平，避免对包含疑似功能性肾动脉狭窄的禁忌证人群使用；在准备使用静脉注射造影剂、结肠镜检查前或大手术前的肠道准备期间暂时停用。 对常规使用该药物患者，eGFReGFR>10 ml·min－1·(1.73 m2)－1，建议药物每日使用剂量为125～250 μg；患者eGFR50 ml/min者无需调整剂量；CrCl 20～50 ml/min者，需减量至1.5 mg/d；CrCl20 ml/min患者无需调整剂量；CrCl50 ml/min者，200～400 mg、4次/d；CrCl 30～50 ml/min者，200 mg、4次/d；CrCl 15～30 ml/min，200 mg、3次/d；CrCl60 ml/min，4 mg、1次/d；CrCl 50～60 ml/min，3.5 mg、1次/d；CrCl 40～49 ml/min，3.3 mg、1次/d；CrCl 30～39 ml/min，3 mg、1次/d；CrCl60 ml·min－1·(1.73 m2)－1时，无须减量；eGFR 45～60 ml·min－1·(1.73 m2)－1者应减量使用；eGFR30 ml/min，推荐剂量为0.96 g/12 h；CrCl 15～30 ml/min者，推荐剂量为0.48 g/12 h；CrCl4 g时，可引起不可逆肾功能损害，患者服药前的钠负荷及脂质制剂可降低肾毒性的风险。CrCl 30～80 ml/min者，如病情需要仍可选用本品；CrCl10 ml/min者，0.2 g/4 h；CrCl≤10 ml/min者，0.2 g/12 h；生殖器疱疹慢性抑制疗法：CrCl>10 ml/min者，0.4 g/12 h；CrCl≤10 ml/min者，0.2 g/12 h；治疗带状疱疹：CrCl>25 ml/min，0.8 g/4 h；CrCl 10～25 ml/min，每次0.8 g/8 h；Ccr≤10 ml/min，0.8 g/12 h。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。 共识意见12：经肾脏消除的抗感染药物，老年CKD患者存在药物蓄积风险，临床需谨慎按需调整剂量及时间间隔；抗病毒药物伐昔洛韦、泛昔洛韦、阿昔洛韦的使用可能增加神经系统不良反应的发生风险，需根据适应证调整用量。 (六)抗肿瘤药及免疫调节剂 1．甲氨蝶呤： 严重的骨髓抑制，易发生毒性蓄积，引起肾功能损伤和急性肾衰竭。CrCl 61～80 ml/min者，建议使用剂量减少25%；CrCl 46～60 ml/min者，建议使用剂量减少35%；CrCl 30～45 ml/min者，使用剂量减半；CrCl

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引用 / 出处

中华医学期刊网. 专家共识丨老年人肾脏不适当用药目录中国专家共识(2025版)[S/OL]. 2025.