指南丨异基因造血干细胞移植受者巨细胞病毒感染临床管理指南（2025版）

指南外科 · 2025 · 中华医学期刊网

一 CMV感染的定义

CMV感染的定义 CMV感染定义为在任何体液或组织样本中检测到病毒、病毒蛋白（抗原）或核酸，包括以下类型。 1.原发性CMV感染：首次发生的CMV感染。 2.CMV再激活：内源性潜伏CMV所导致的感染。 3.CMV病毒血症：在血标本中分离出病毒或检出病毒蛋白/核酸。包括：（1）CMV-DNA血症：在血标本中检测到病毒DNA；（2）CMV抗原血症：在外周血白细胞中检测到病毒PP65抗原。 4.CMV病：有临床症状和体征的CMV感染。包括：（1）CMV综合征：在CMV血症的基础上出现发热、乏力、骨髓抑制、转氨酶升高等非特异性症状，并排除CMV终末器官疾病；（2）CMV终末器官疾病：CMV侵犯组织器官并导致相应症状和体征。 5.有临床意义的CMV感染（clinically significant cytomegalovirus infection，cs-CMVi）：需要启动抗病毒抢先治疗的CMV病毒血症或发生CMV病。 6.难治性CMV感染：在接受至少2周合理抗CMV治疗后，CMV病毒血症仍持续存在（病毒载量下降≤1 log10）或进展（同一实验室/检测试剂检测的同种血标本中病毒载量较峰值升高>1 log10）。 7.难治性CMV病：在接受至少2周的合理抗CMV治疗后，体征和症状恶化或进展为CMV病（之前未诊断为CMV病），或CMV病的症状、体征无改善。 8.耐药性CMV感染：在难治性CMV感染诊断基础上，存在病毒基因突变，导致CMV对一种或多种抗病毒药物的敏感性降低。 9.CMV DNA载量波动（CMV DNA Blips）：在接受来特莫韦（letermovir，LMV）预防的患者中，单次检测到CMV DNA，通常病毒载量较低，且该结果前后相邻的检测结果均为阴性或低于检测下限，可能代表无活性的病毒复制或游离病毒DNA的自然降解。

二流行病学与危害

流行病学与危害抢先治疗时代，中国allo-HSCT成人患者CMV感染发生率为18%~85%，其中单倍体移植CMV感染发生率为58.8%~83%、脐带血移植为70%~85%，难治性CMV感染约48%。儿童allo-HSCT受者CMV感染发生率为40.0%~60.6%。对于单倍体移植受者，采用抗胸腺细胞球蛋白（anti-thymocyte globulin，ATG）方案与国外常用的后置环磷酰胺（post- transplant cyclophosphamide，Ptcy）方案的CMV感染发生率差异无统计学意义（ATG组及Ptcy组分别为46%和50%）。近年来，在CMV预防策略广泛应用的背景下我国移植受者CMV感染率大大降低，如单倍体移植人群移植后100 d的CMV感染发生率由58.8%下降至17.6%、65.4%下降至4.3%，脐带血移植人群从73.4%降至25.6%，再生障碍性贫血人群从77.4%下降至26.5%。儿童患者在接受CMV预防后，CMV感染发生率从60.2%显著降低至27.8%，其中单倍体和脐血移植儿童CMV感染发生率从56%降低至13.4%。值得注意的是，当100 d的CMV预防结束后，在高危人群中，如脐带血移植人群180 d迟发性CMV感染发生率为31.0%，单倍体移植人群迟发性CMV感染发生率为26.1%，提示需关注迟发性CMV感染的发生。在开展CMV预防后，部分中心观察到基于ATG预防移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）的移植方案中，EB病毒感染或移植后淋巴增殖性疾病发生率增加，但也有中心报道CMV预防对EB病毒再激活无影响。 CMV感染可通过直接和间接作用给移植患者带来健康危害。新发感染或再激活可引发CMV血症或CMV终末器官疾病等直接效应。此外，CMV感染还会带来间接效应，与移植功能不良、继发细菌感染、侵袭性真菌感染、肾功能不全、出血性膀胱炎、急性GVHD、再住院、非复发死亡率和总体死亡率上升相关。

三 CMV感染的诊断与监测

CMV感染的诊断与监测（一）allo-HSCT后CMV 感染的诊断方法和样本选择实时荧光定量PCR是目前最常用、最便捷的检测方法。目前，我国CMV感染诊断折点尚未统一，主要由于不同移植人群和移植类型感染风险差异、CMV检测方法多样性和缺乏统一校准等原因。CMV DNA定量的国际单位（IU）和拷贝数（copies）的转换不是固定的，全血样本的平均转换因子（copies/ml转换为IU/ml）为0.64（范围0.21~1.17），血浆样本为0.82（范围0.39~2.2），依赖于具体实验室的检测方法和标准品。 PCR检测样本主要包括全血和血浆。研究发现，全血和血浆CMV DNA检出率相似，但鉴于CMV DNA载量在全血和血浆中数值差异较大，所以建议临床实践中使用同一种类型的样本进行监测，为后续治疗决策的制定提供连续、准确的依据。推荐意见： 1.推荐使用实时定量PCR作为HSCT受者CMV感染监测和诊断的一线方法（推荐强度B，证据等级2b） 2.由于移植类型和诊断检测方法等不同，各中心应根据各自方法学建立启动阈值（推荐强度B，证据等级2c） 3.血浆或全血均可作为诊断标本（推荐强度B，证据等级2b）。对同一患者的CMV DNA病毒载量监测应使用相同的DNA提取方法、实时定量PCR检测方法及同类血标本（推荐强度B，证据等级2b）（二）allo-HSCT后CMV 病的诊断方法和样本选择 CMV病的诊断需结合临床症状及微生物学证据，组织病理学是确诊CMV病的金标准，诊断标准详见表2。 ![](./images/wechatarticle_2e568863ba5aeae8c84d7cbe17100061_7b761473e846ca5051688f7c992669ad7_img3.png) （三）allo-HSCT CMV感染的监测大部分CMV感染在移植后100 d内发生，这个时期每周1~2次CMV监测可及时干预，有效降低CMV感染的风险，改善患者的预后。研究表明，部分患者在移植后第100天结束CMV预防后，仍可能发生迟发性CMV感染，通常发生于停药后的1~2个月内，因此CMV预防结束后应继续监测CMV至移植后至少6个月。推荐意见：无论是否接受CMV预防，HSCT后每周进行1~2次CMV监测，持续至移植后100 d（推荐强度B，证据等级2b）。100 d后对仍然处于免疫抑制状态患者应延长CMV监测至移植后至少6个月或免疫抑制状态解除（推荐强度B，证据等级2b）

四 CMV预防

CMV预防（一）非药物预防移植前供受者血清学检测及供者选择对预防CMV感染至关重要。相较于供受者血清学双阴性（D-/R-）人群，当供者和/或受者存在血清学阳性状态时，移植后总体生存率显著降低。对CMV血清学阴性的受者（R-）选择CMV血清学阴性的供者（D-），可降低非复发死亡风险。对于CMV血清学阳性受者（R+），选择血清学阴性供者（D-）移植将导致多重不良临床结局，CMV特异性免疫重建延迟、病毒激活次数增加、CMV病毒载量升高、迟发性CMV感染、难治性CMV感染、CMV病等发生率均明显高于选择CMV血清学阳性供者（D+）移植，提示对于CMV血清阳性受者应优先考虑CMV血清学阳性供者。我国CMV血清学阳性人群比例超过90%，临床实践中供受者配对以D+/R+组合最为常见。为减少输血传播的CMV感染风险，通常使用去白细胞或CMV血清学阴性的血制品。目前关于免疫球蛋白在预防CMV感染中的效果仍有争议。一项系统综述评估了免疫球蛋白用于预防CMV感染对HSCT受者临床结局的影响，结果显示，免疫球蛋白对CMV感染发生率、总体生存率无显著影响。推荐意见： 1.推荐所有供者和受者移植前评估CMV血清学（CMV IgG）水平（推荐强度B，证据等级2b） 2.尽可能选择CMV血清学一致的供受者组合：对于血清学阴性受者（R-），尽可能选择血清学阴性供者（D-）；对于血清学阳性受者（R+），选择血清学阳性供者（D+）（推荐强度B，证据等级2b） 3.建议优先选择去白细胞处理的血制品或CMV血清学检测阴性的血制品进行输注（推荐强度B，证据等级2b） 4.由于获益证据有限，不推荐常规使用免疫球蛋白或CMV特异性免疫球蛋白（CMV-specific intravenous immunoglobulin，CMV-IVIG）进行预防（推荐强度A，证据等级1a）（二）药物预防 1.药物选择随着LMV的应用，我国已有多项真实世界研究验证了LMV在单倍体移植、脐带血移植、再生障碍性贫血、全相合移植中的预防疗效和安全性。中国一项上市后3期研究显示，LMV预防的有效性与全球3期研究结果相当，患者在移植后第14周和24周cs-CMVi发生率分别为7.1%和32.7%，第24周未出现CMV病。一项2b期临床试验结果显示，LMV用于6个月及以上且体重≥6 kg的allo-HSCT受者的CMV预防，其体内暴露量与成人相当，cs-CMVi发生率与成人3期研究结果相似（24%比37.5%）。我国3项单中心真实世界研究证实，LMV可显著降低儿童allo-HSCT、单倍体移植和脐血移植后CMV感染的发生，且安全性良好。LMV已于2025年6月在国内获批用于儿童allo-HSCT后CMV预防，同时其新增儿童剂型［来特莫韦片（Ⅱ）］也于9月获批（儿童剂量见表3）。 ![](./images/wechatarticle_2e568863ba5aeae8c84d7cbe17100061_7b761473e846ca5051688f7c992669ad7_img4.png) 需要注意的是，接受LMV预防过程中出现CMV DNA blips时，血浆中的CMV DNA载量通常不超过1 500 IU/ml，或全血中不超过10 000 IU/ml，该现象不表示发生突破性感染或出现LMV耐药。 2.药物预防启动时机及疗程随机对照研究显示，移植后0~28 d（中位时间9 d）内启动CMV预防可有效降低移植后CMV感染发生率。国外多中心前瞻性研究结果证明，移植后较早（0~1 d）开始LMV预防的患者与较晚预防（2~27 d）的患者相比，至少一次CMV血症的比例更低（14.8%比45.8%，P=0.010 7）。我国单中心研究同样发现在移植后0~14 d内启动LMV预防的CMV感染发生率低于移植后14 d以后启动预防的CMV感染发生率（7.44%比23.91%，P=0.005）。我国另一项多中心研究进一步证实，与晚启动LMV预防（移植后14 d以后）相比，移植后1 d启动LMV预防可显著降低移植后100 d的cs-CMVi率（5.1%比30.6%，P<0.000 1），同时早启动组患者移植后180 d的cs-CMVi发生率也显著低于晚启动组（13.3%比35.8 %，P<0.000 1），均提示移植后尽早启动LMV预防的获益。对于所有CMV血清学阳性成人受者，预防持续至移植后100 d均有显著临床获益。但3期研究显示约20%的高危患者在停止LMV预防后发生迟发性CMV感染，特别是单倍体移植人群高达47%。研究提示如人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）不匹配移植、单倍体移植、脐带血移植、供者血清学为IgG阴性、移植后100 d内发生过CMV感染、淋巴细胞减少、急慢性GVHD、使用大剂量糖皮质激素（泼尼松≥1 mg·kg-1·d-1）等均为迟发性CMV感染的高危因素。2024年一项针对高危人群［包括单倍体移植、脐带血移植、HLA不匹配移植、接受ATG或阿仑单抗的体外去T细胞移植、移植后发生GVHD或使用大剂量糖皮质激素治疗（泼尼松大于1 mg·kg-1·d-1）等］的随机对照研究显示，将LMV预防疗程从移植后100 d延长至200 d，可使cs-CMVi发生率由19%降低至3%，且安全性无显著差异。真实世界研究也证实，对于移植后发生GVHD、单倍体移植、脐带血移植等人群，延长CMV预防疗程可显著降低迟发性CMV感染的发生率。我国学者研究表明，对于（接受来自CMV血清阳性半相合供体、大量糖皮质激素、多种免疫抑制剂、患二级以上GVHD或既往CMV感染史）的儿童，LMV使用>100 d 组移植后24周CMV再激活比例显著低于LMV使用≤100 d组（5.89%比11.10%，P=0.009）。LMV于2025年8月获批预防成人迟发性CMV感染至移植后200 d。监测CMV特异性细胞免疫（CMV cell- mediatedimmunity，CMV CMI）包括对CD4+/CD8+T细胞或对细胞因子（如γ-干扰素）的评估来指导CMV预防疗程仍在探索阶段。我国学者研究发现，相比较于预防100 d组，CMV-CMI指导预防组中位预防时间为122 d，1年累积迟发性CMV感染发生率显著降低（9.7%比24.8%，P=0.019），同时CMV-CMI指导的预防组患者总生存率及非复发生存率均有提高。 3.二级预防对于一些CMV感染高风险人群，有可能在CMV治疗结束后再次发生CMV激活，应考虑进行二级预防以避免复发。基于国外现有证据，LMV在二级预防中表现出良好的安全性和有效性，可作为二级预防的新选择。我国目前尚无LMV用于二级预防的研究报道，期待未来更多经验的积累。二级预防的启动时机和疗程应根据患者的具体情况而定。推荐意见： 1.对于CMV感染的高危患者（如CMV IgG阳性、单倍体移植、脐带血移植、HLA不匹配移植、接受ATG预处理、淋巴细胞恢复慢等），建议移植后启动LMV进行初级预防至移植后100 d（推荐强度A，证据等级1b） 2.应尽早启动LMV预防（推荐强度B，证据等级2b），最迟不晚于移植后28 d启动，以预防早期CMV再激活（推荐强度A，证据等级1b） 3.有迟发性CMV感染风险的高危患者［如移植后发生急慢性GVHD或使用大剂量糖皮质激素（泼尼松大于1 mg·kg-1·d-1）、脐带血移植、供受者血清学状态为D-/R+、CMV感染史、CMV特异性免疫重建差等］，建议延长预防至移植后200 d或根据患者免疫状态酌情延长（推荐强度A，证据等级1b）。有条件的中心可结合CMV-CMI指导预防疗程（推荐强度B，证据等级2b） 4.对于6个月及以上的儿童CMV感染高危患者（如CMV IgG阳性、单倍体移植、脐带血移植、HLA不匹配移植、接受ATG预处理等），建议移植后启动LMV进行初级预防至移植后100 d，或根据患儿免疫状态酌情延长（推荐强度B，证据等级2b） 5.CMV预防期间血浆或全血样本中出现单次低水平DNA阳性，除非出现连续的阳性样本且病毒载量呈上升趋势，否则不建议中断LMV预防（推荐强度B，证据等级2b）

五 CMV治疗策略

CMV治疗策略（一）CMV抢先治疗 CMV抢先治疗是为预防CMV病的发生而实施的针对CMV病毒血症的治疗。目前更昔洛韦是抢先治疗的一线用药，具有强效的抗CMV活性，通常静脉给药，但需注意更昔洛韦引起的骨髓毒性。一项随机临床试验表明，膦甲酸钠与更昔洛韦疗效相当，由于其骨髓毒性相对较小，建议中性粒细胞减少症或血小板减少症患者使用。膦甲酸钠的常见副作用包括肾毒性和电解质紊乱，因此建议每周至少进行2次肾功能和离子图监测。缬更昔洛韦也可考虑作为一线治疗的替代选择，治疗有效率为56.0%~91.4%，不适用于口服吸收困难者。马立巴韦在所有一线治疗药物不耐受患者中也表现出一定疗效，一项随机非劣效性对照试验中，马立巴韦与缬更昔洛韦分别给药8周作为CMV抢先治疗的一线方案，结果显示马立巴韦未达到非劣效性（病毒血症清除率：缬更昔洛韦为77.4%，马立巴韦为69.6%）。因马立巴韦未获批抢先治疗一线适应证，仅建议用于中性粒细胞减少或肾功能不全患者。当进展为难治性CMV血症或出现耐药时，应更换另一类未使用的一线药物（更昔洛韦/缬更昔洛韦或膦甲酸钠），或选择马立巴韦作为二线治疗。由于肾毒性发生率较高、药物可及性较差，西多福韦仅被视为三线治疗选择。除以上药物治疗外，过继输注CMV特异性细胞毒性T细胞（cytomegalovirus-specific cytotoxic T lymphocyte，CMV-CTLs）和静脉注射CMV-IVIG也成为近年来抢先治疗CMV感染的新选择。与更昔洛韦组相比，CMV-CTLs联合更昔洛韦组的持续性CMV感染、迟发性CMV感染显著降低；CMV-IVIG联合传统抗病毒药物可加速CMV-DNA血症转阴和外周CMV清除，并提高2周缓解率，在使用高剂量ATG（兔-ATG>6 mg/kg体重，猪-ATG>40 mg/kg体重）预处理的单倍体移植人群中效果更为明显。然而，目前CMV-CTLs和CMV-IVIG均尚未纳入常规临床治疗方案。抢先治疗的停药时机主要基于病毒载量的检测结果和患者的临床表现。我国多数中心采用连续2次CMV-DNA检测阴性或连续2次检测均低于抢先治疗启动阈值作为停药指标。推荐意见： 1.更昔洛韦或膦甲酸钠可作为抢先治疗的一线用药，用药期间需要密切监测患者肾功能、血细胞状态及电解质状态（推荐强度A，证据等级1b）。缬更昔洛韦可作为一线替代，但不适用于口服吸收困难的患者（推荐强度B，证据等级2b） 2.马立巴韦可作为（缬）更昔洛韦或膦甲酸钠不耐受患者的替代选择（推荐强度B，证据等级2b） 3.联合使用CMV-CTLs或CMV-IVIG可能提供额外的疗效及安全优势（推荐强度C，证据等级4） 4.建议连续2次检测结果均为阴性或低于抢先治疗阈值时，可作为停药的标准（推荐强度B，证据等级2b）（二）CMV病的治疗 1.CMV肺炎：更昔洛韦单药治疗作为一线选择。当患者对更昔洛韦不耐受时，膦甲酸钠可作为替代方案。也有学者采用更昔洛韦联合膦甲酸钠作为二线治疗方案。我国有研究报道应用糖皮质激素在晚发型重症肺炎治疗中可以明显改善预后，但用法用量还需要再探索。对于重症CMV肺炎，如果可能，可同时减少免疫抑制剂的剂量。另外，研究表明抗病毒治疗中加入静脉免疫球蛋白没有改善总体死亡率。 2.CMV视网膜炎（CMV renitis，CMVR）：主要临床症状为视力模糊、飞蚊症、视野缺陷、视网膜局灶性出血伴黄白色颗粒（“披萨派”外观）等。我国最新研究发现从HSCT至诊断CMVR的中位时间为148（119，196）d，合并CMV血症发生率仅26.3%，因此移植后早期（如移植后3~6个月）对患者进行定期眼底检查，以尽早发现病变，预防严重的视力丧失。若一旦出现CMV血症，建议立即进行眼底检查。CMVR通常采用玻璃体腔内注射更昔洛韦，联合全身抗病毒药物如更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸钠的治疗方案。建议请眼科医生对患者进行评估和局部治疗操作。 3.CMV胃肠炎：更昔洛韦可作为CMV胃肠炎一线治疗，膦甲酸钠或两者联合可用于更昔洛韦耐药患者，西多福韦可用于对膦甲酸无反应或不耐受的患者。虽然在肠道活检标本中使用PCR检测CMV的敏感性和特异性与免疫组织化学检测相当，然而由于缺乏标准化，有上消化道和/或下消化道症状以及PCR检测出组织中CMV，而肉眼未见黏膜病变，仅为拟诊CMV胃肠炎的诊断依据。粪便标本不能作为诊断依据。 4.CMV脑炎：最常采用更昔洛韦联合膦甲酸钠治疗，其次为更昔洛韦或膦甲酸钠单药治疗。对于难治或耐药性CMV脑炎，CMV-CTLs治疗显示出良好的抗病毒效果，能够有效清除脑脊液中的病毒并改善患者神经功能。如果可能，可同时减少免疫抑制剂的剂量。 5.其他类型CMV病：由于研究较少，可参照CMV肺炎治疗。除抗病毒药物治疗外，CMV特异性过继细胞疗法可能是安全有效的CMV病治疗的替代方案，对一线抗病毒治疗耐药的CMV病可考虑使用。此外，临床试验显示T细胞受体（TCR）工程化T细胞疗法也是具有前景的治疗方法，通过基因工程技术将特异性识别CMV抗原的TCR基因导入T细胞中，使其能够精准识别并清除CMV感染的细胞。推荐意见： 1.CMV肺炎：静脉滴注更昔洛韦治疗作为一线方案（推荐强度A，证据等级2b），膦甲酸钠作为更昔洛韦不耐受时的替代（推荐强度B，证据等级2b），静脉注射免疫球蛋白可考虑作为联合治疗方案（推荐强度D，证据级别5），对于晚发重症肺炎可考虑联合糖皮质激素（推荐强度D，证据级别5） 2.CMV视网膜炎：玻璃体内注射更昔洛韦联合全身抗CMV治疗作为一线方案，并请有经验的眼科医师进行评估及局部治疗（推荐强度B，证据等级2b）。移植后早期眼底检查可及早诊断并治疗CMV视网膜炎，预防严重视力丧失（推荐强度B，证据等级2b） 3.CMV脑炎：联合更昔洛韦和膦甲酸钠作为一线方案治疗CMV脑炎（推荐强度C，证据等级4） 4.CMV胃肠炎：更昔洛韦可作为一线方案，膦甲酸钠或两者联合可用于更昔洛韦耐药（推荐强度B，证据等级2b），西多福韦可作为对膦甲酸无反应或不耐受的替代（推荐强度C，证据等级4）

六难治/耐药CMV感染治疗

难治/耐药CMV感染治疗 1.药物选择当患者被诊断为难治性或耐药性CMV感染/病时，需考虑更换治疗药物。若患者同时伴有严重的全血细胞减少，建议优先选择膦甲酸钠或西多福韦。对于无法耐受骨髓抑制和肾损伤的患者，可考虑口服马立巴韦。目前马立巴韦已在中国获批上市，一项随机对照研究显示，马立巴韦治疗难治性及耐药性CMV感染，8周后病毒清除率显著高于传统治疗（55.7%比23.9%，P<0.001）。然而，长期使用或存在耐药菌株时，需警惕马立巴韦耐药风险的增加。此外，由于马立巴韦无法透过血脑屏障和血眼屏障，对中枢神经系统（包括视网膜）的CMV病患者无效。除了单药治疗外，也可考虑联合治疗。有病例报道显示更昔洛韦联合半剂量膦甲酸钠可用于治疗难治性及耐药性CMV感染；另一项小型研究提示更昔洛韦与膦甲酸钠联合治疗显著降低移植相关死亡率（13%比47%，P=0.02）；马立巴韦与膦甲酸钠联合治疗表现出较好的病毒清除率。然而，一项纳入242例患者的中国研究显示，更昔洛韦和膦甲酸钠联合治疗与单药治疗在总死亡率（92.0%比87.1%，P=0.543）及无病生存率（90.3%比85.7%，P=0.665）方面差异无统计学意义。此外，由于更昔洛韦（或缬更昔洛韦）与马立巴韦在作用机制上可能存在拮抗，不建议二者联合使用。鉴于联合用药可能增加毒性且疗效尚待进一步验证，仅作为难治或耐药CMV感染/病的备选方案。此外，如果可能，可同时减少免疫抑制剂的剂量。 2.过继CMV特异性T细胞在难治/耐药CMV感染中的应用近年来我国在CMV-CTLs治疗难治/耐药CMV感染领域取得了显著进展。一项纳入190例单倍体移植患者的研究中，采用供者来源的CMV-CTLs作为难治性CMV感染或疾病的挽救性治疗，结果显示首次输注CMV-CTLs后第1、4、6周累积完全缓解率分别为37.2%、74.5%和86.9%。随后，多项研究证实第三方来源CMV-CTLs与供者来源的CMV-CTLs完全缓解率相似。此外，一项1期研究显示，第三方来源的CMV-CTLs在脐带血移植后难治性CMV感染治疗中，6个月内80%（8/10）患者实现持久病毒学清除。儿童相关两项回顾性单中心研究（10例和29例）显示疗效与成人研究类似。CMV CTLs主要不良反应包括细胞因子释放综合征、轻度发热及GVHD等。目前CMV-CTLs在我国尚未上市，不作为常规治疗手段。推荐意见： 1.马立巴韦作为难治/耐药CMV感染的一线治疗选择（推荐强度A，证据等级1b），但对于累及中枢神经系统或眼部的CMV病，不推荐使用马立巴韦（推荐强度B，证据等级2b） 2.膦甲酸钠（推荐强度B，证据等级2c）或西多福韦（推荐强度C，证据等级4）可作为替代治疗选择（适用于肾功能正常患者），但需关注药物的耐受性 3.更昔洛韦联合膦甲酸钠（推荐强度C，证据等级4）或马立巴韦联合膦甲酸钠治疗也可作为替代方案（推荐强度C，证据等级4），但不建议更昔洛韦（或缬更昔洛韦）与马立巴韦联合治疗（推荐强度B，证据等级2c） 4.CMV-CTLs可作为难治/耐药CMV感染的辅助性治疗手段（推荐强度C，证据等级4） 3.难治/耐药CMV感染的基因检测抗CMV药物的耐药在HSCT受者中并不常见，通常在治疗几周后出现，以UL97基因突变为主，UL54基因突变相对少见。常见耐药位点及药物选择见表4。 ![](./images/wechatarticle_2e568863ba5aeae8c84d7cbe17100061_7b761473e846ca5051688f7c992669ad7_img5.png) 推荐意见： 1.当怀疑出现难治/耐药CMV感染时，有条件的中心可进行抗病毒药物耐药基因检测，检测位点应包括UL97、UL54、UL56（推荐强度B，证据级别2b） 2. 在等待基因检测结果期间，应先调整抗病毒治疗方案（推荐强度B，证据级别2b）

七 CAR-T/双特异性抗体治疗血液病患者的CMV管理

CAR-T/双特异性抗体治疗血液病患者的CMV管理多项研究显示，在接受CAR-T治疗后第1个月内，CMV感染率为17%~56%。CMV激活多发生在CAR-T治疗后14~21 d。CAR-T治疗患者CMV激活风险因素包括：CMV DNA血症史、3~4级细胞因子释放综合征、同时使用两种及以上免疫抑制剂，免疫效应细胞相关神经毒性综合征等。双特异性抗体治疗后CMV激活的危险因素与CAR-T治疗患者类似，对于连续接受双特异性抗体和CAR-T治疗的患者，风险可能进一步增加。推荐意见：对于有CMV风险因素的CAR-T或双特异性抗体治疗血液病患者在治疗后2~6周积极进行CMV监测（推荐强度B，证据级别2b），如有必要建议早期进行积极的预防干预措施（推荐强度C，证据级别4）

八展望

展望本指南基于allo-HSCT后CMV感染的临床实践和循证医学证据制订，并将随着新型抗病毒药物研发、免疫及监测技术的进步持续更新。未来，二次移植、JAK抑制剂（如芦可替尼）及CAR-T疗法等因素对CMV感染风险的影响需进一步探索。尿液CMV-DNA检测、粪便游离DNA检测、宏基因组二代测序技术等方法在诊断中的作用仍需更多验证。而CMV免疫监测的不断完善，也将为个体化治疗的发展提供有力支持。期待通过多中心协作，积累高质量研究数据，为CMV感染管理提供坚实依据，最终改善allo-HSCT受者的长期预后和生活质量。执笔：许兰平；张晓辉参与指南制订和讨论的专家（排名不分先后）：黄晓军（北京大学人民医院北京大学血液病研究所）、孙于谦（北京大学人民医院北京大学血液病研究所）、王昱（北京大学人民医院北京大学血液病研究所）、许兰平（北京大学人民医院北京大学血液病研究所）、张晓辉（北京大学人民医院北京大学血液病研究所）、程翼飞（北京大学人民医院北京大学血液病研究所）、陆佩华（北京陆道培血液病医院）、胡建达（福建医科大学附属第二医院血液科）、李乃农（福建医科大学附属协和医院血液科）、赖永榕（广西医科大学附属第一医院血液科）、刘容容（广西医科大学附属第一医院血液科）、宋永平（郑州大学第一附属医院血液科）、符粤文（河南省肿瘤医院血液科）、夏凌辉（华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科）、张义成（华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科）、陈心传（四川大学华西医院血液科）、曹伟杰（郑州大学第一附属医院血液科）、刘传芳（齐鲁大学齐鲁医院血液科）、徐雅靖（中南大学湘雅医院血液科）、贺鹏程（西安交通大学第一附属医院血液科）、高素君（吉林大学第一医院血液科）、王顺清（广州市第一人民医院血液科）、王三斌（解放军第九二〇医院血液科）、胡亮钉（解放军总医院血液科）、刘代红（解放军总医院血液科）、张曦（陆军大学第二附属医院血液病医学中心）、刘启发（南方医科大学南方医院血液科）、宣丽（南方医科大学南方医院血液科）、陈静（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液科）、罗成娟（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液科）、胡炯（上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科）、胡晓霞（上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科）、王昭（首都医科大学附属北京友谊医院血液科）、唐晓文（苏州大学附属第一医院血液科）、吴德沛（苏州大学附属第一医院血液科）、江明（新疆医科大学附属第一医院血液科）、袁海龙（新疆医科大学附属第一医院血液科）、闫志凌（徐州医科大学附属医院血液科）、黄河（浙江大学医学院附属第一医院血液科）、罗依（浙江大学医学院附属第一医院血液科）、朱小玉（中国科学技术大学第一医院血液科）、姜尔烈（中国医学科学院血液病医院中国医学科学院血液学研究所）点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息来源：中华内科杂志编辑：赵景辉初审：沈锡宾终审：干岭 ![](./images/wechatarticle_2e568863ba5aeae8c84d7cbe17100061_7b761473e846ca5051688f7c992669ad7_img6.png)