慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗专家共识（2025年）

中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会

[摘要]慢性萎缩性胃炎是一种临床常见病,在我国患病率极高。为帮助临床医师对慢性萎缩性胃炎进行准确、合理的诊断与治疗,本共识从中医和西医对慢性萎缩性胃炎的认识、诊断以及治疗等方面入手,旨在为慢性萎缩性胃炎的精准诊疗提供全面指导,促进慢性萎缩性胃炎研究的进一步发展。

[ 关键词 ] 慢性萎缩性胃炎 ; 中西医 ; 诊疗 ; 专家共识

DOI 10.3969 / j. issn.1671-038X.2025.03.04

[ 中图分类号 ] R256.3 [ 文献标志码 ] A

## ExpertConsensusonIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine DiagnosisandTreatmentofChronicAtrophicGastritis ( 2025 )

DigestiveSystem DiseasesProfessionalCommitteeofChinese AssociationofIntegrativeMedicine

Abstract Chronicatrophicgastritisisacommonclinicaldiseasewithahighincidenceandstrongrecurrence. Toassistclinicalphysiciansinaccuratelyandreasonablydiagnosingandtreatinggallstones , thisconsensusstarts withtheunderstanding , diagnosis , andtreatmentofchronicatrophicgastritisintraditionalChinesemedicineand Westernmedicine , comprehensivelyanddeeplyintroducingtherecentresearchprogressofgallstones , highlighting clinicalpracticality.

Keywords chronicatrophicgastritis ; integratedtraditionalChineseand Western medicine ; diagnosisand treatment ; expertconsensus

慢性萎缩性胃炎(chronicatrophicgastritis,CAG)是慢性胃炎的一种类型,属于胃癌前疾病,是临床常见病,其患病率在我国人群中高达 $20\,\%$ 以上,且患病率及检出率随年龄增长而增加,对CAG进行合理的评估、治疗与随访,定期胃镜监测,可早期发现胃癌、改善预后并降低胃癌病死率,改善人民生命健康。

自1989年以来,中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会相继制定了4版中西医结合诊疗共识意见,其为指导和规范CAG 的临床诊疗起到了积极的作用。近年来,有关CAG 的管理、中西医结合治疗等方面又积累了新的、更多的循证证据。为进一步提高CAG 中西医结合诊疗水平,本项目组结合近期国内外研究成果及临床经验对中西医结合诊治CAG 的共识意见作了更新。

1 术语与概念

CAG 是慢性胃炎的一种类型,系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体减少,伴或不伴肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1-3]。自身免疫性胃炎属于CAG,指由自身免疫因素引起胃黏膜发生萎缩性改变的慢性胃炎,胃黏

膜萎缩的范围主要位于胃体部,自身免疫性胃炎相当于以往命名的A 型胃炎。

2中西医结合诊疗流程

CAG 的中西医结合诊疗流程图见图1

3 临床表现

CAG 的临床表现无特异性,可无明显症状,有症状者主要表现为上腹部不适、饱胀、疼痛等非特异性消化不良症状,可伴有食欲不振、嘈杂、嗳气、反酸、恶心、口苦等消化道症状,其病理严重程度与症状之间无相关性。CAG大多无明显体征,部分患者可有上腹部轻度压痛或按之不适感。

我国一项多中心研究纳入8892例慢性胃炎患者 $13.1\%$ 无任何症状,有症状者常依次表现为上腹痛 $(\;52.\;9\,\%\;)$ )、腹胀 $\cdot\,48.\,7\,\%$ )、餐后饱胀 $\it{(14.3\,\%}$ )及早饱感 $(12.\,7\,\%$ ),近1/3有上述2个以上症状,与消化不良症状谱相似[4]。不同内镜表现和病理组织学结果的慢性胃炎患者,症状的严重程度与内镜所见和病理组织学分级无明显相关性[5]。少数患者伴有舌炎、消瘦、贫血或神经病变;部分患者可合并焦虑、抑郁等精神症状,或合并自身免疫性疾病[6-7]。

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 图1CAG 的中西医结合诊疗流程图

4诊断方法

CAG 的诊断和评估主要有两类方法,一是侵入性,即胃镜检查并获取胃黏膜标本进行病理检查,是诊断的金标准;另一为非侵入性,即血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ(pepsinogen Ⅰ、Ⅱ,PGⅠ、PG Ⅱ)、PGⅠ/PGⅡ比值和胃泌素-17(gastrin-17,G-17)检测,是胃黏膜萎缩的血清学标志,可作为萎缩性胃炎的初筛方法。两种方法均可为萎缩性胃炎发生胃癌风险进行量化分层。

4.1内镜检查

CAG 在白光内镜下典型表现可见黏膜色泽呈灰白色、黏膜下血管显露,胃皱襞变平甚至消失,可伴有黏膜颗粒或结节状改变。而放大内镜与染色内镜或NBI相结合可更细致观察胃黏膜和微血管结构,对萎缩和肠化内镜下诊断的敏感性和特异性更高。根据萎缩的边界可以判断萎缩的范围。幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)相关性萎缩性胃炎的萎缩源自胃窦,沿胃小弯向近端胃蔓延,严重者累及全胃,采用木村-竹本分型(Kimura-Take-moto分型)作为萎缩范围的分型标准,分为闭合型(C1-C3)和开放型(O1-O3)。自身免疫性胃炎因自身抗体对壁细胞的损害,萎缩主要累及胃体和胃底,而胃窦并不受累。见图2。

4.2病理学检查

CAG 的最终确定需要依靠病理学检查,组织学显示固有腺体减少、甚至消失,腺体被其他类型上皮(肠化、假幽门腺化生)或结缔组织(非化生性萎缩)替代。在科研时应按照改良胃炎悉尼系统要求进行定位活检,即胃窦大弯和小弯(分别距幽门

$2\!\sim\!3\,\textrm{cm}.$ )、胃角以及胃体大弯(距贲门 $8\,\mathrm{\textrm{cm}}$ )和小弯(距胃角4cm)5个点活检;在日常临床工作中,建议在胃窦小弯、胃体小弯及胃角分别活检[8]。活检标本需分瓶放置行病理检查,至少应按照胃窦/胃角、胃体2个位置分瓶,对于可视病变,应靶向活检。

 图2木村-竹本分型

4.3实验室检查

血清PGⅠ、PGⅡ及G-17的检测有助于判断有无胃黏膜萎缩及萎缩部位。当胃黏膜发生急慢性炎症时,炎症因子刺激导致PGⅠ、PGⅡ水平升高,当慢性炎症导致萎缩进展时,PGⅠ水平下降,PGⅡ不变或略下降,因此PGⅠ/Ⅱ比值下降。PG和G-17 测定有助于判断萎缩的范围,胃体萎缩者,PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ比值降低,G-17水平升高;胃窦萎缩者,血清G-17水平降低,PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ比值正常;全胃萎缩者则两者均降低。通常使用PGⅠ

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水平 ${\mathrm{\Omega}}{\leqslant}70~\mathrm{g/L}$ 且PGⅠ/Ⅱ比值 $\leqslant\!3.~0$ 作为萎缩性胃炎的诊断临界值[9]。国内胃癌高发区筛查常采用PGⅠ水平 ${\leqslant}70\ \mathrm{g/L}$ 且PGⅠ/Ⅱ比值 $\mathrm{\Sigma}.\mathrm{\leqslant}7.\mathrm{\>}$ 的标准[10]。怀疑自身免疫所致CAG(A 型萎缩性胃炎)时,应检测血清抗壁细胞抗体、抗内因子抗体及胃泌素、维生素 $\mathrm{{B_{12}}}$ [11-12]。

5 诊断

CAG 的诊断通过包括确定诊断、明确病因、评估萎缩及肠化的程度和范围、评估癌变风险等4个方面综合评价。对表现有各种消化不良症状、不明原因贫血 $\mathrm{C}^{13}\,/\,\mathrm{C}^{14}$ /C 呼气试验阳性、血清初筛显示PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ降低以及有胃癌家族史者,应进行胃镜和病理学检查,白光内镜是判断胃黏膜萎缩的基本方法,但内镜下判断的萎缩与病理诊断的符合率较低,采用放大胃镜、NBI等内镜新技术可提高诊断的准确性。确诊应以病理诊断为依据,慢性胃炎病理活检显示固有腺体减少,即可诊断为萎缩性胃炎。

大多数CAG 源自 $\mathrm{Tp}$ 感染,对于CAG 患者应进行Hp检查,包括组织学染色、快速尿素酶试验、 $\mathrm{C}^{13}\,/\,\mathrm{C}^{14}$ /C 呼气试验等,并了解既往Hp感染史和根除治疗史。如胃镜、病理表现为胃底、胃体萎缩,或有不明原因巨幼红细胞性贫血,需考虑自身免疫性胃炎,应行血清抗壁细胞抗体、抗内因子抗体以及维生素 $\mathrm{{B_{12}}}$ 检测。当自身免疫性胃炎合并Hp 感染,也可同时出现胃窦部萎缩。由于自身免疫性胃炎的胃泌酸黏膜萎缩是渐进的过程,在未完全萎缩阶段,缺乏典型表现[13],不易诊断。

内镜检查前,可通过血清PG、G-17 等估计萎缩的存在和范围。胃黏膜萎缩时,血清PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ降低;结合G-17测定可以判断萎缩的部位,胃体萎缩者PGⅠ和PGⅠ/Ⅱ降低;而胃窦萎缩者,血清G-17 降低;全胃萎缩者,PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ及G-17均降低。内镜检查中,可采用木村-竹本分型[14]评估萎缩的部位和范围;基于改良胃炎悉尼系统的标准定位活检所取得的胃黏膜标本,通过病理对萎缩/肠化进行部位和程度的评定,即OL-GA(operativelinkforgastritisassessment,OL-GA)/OLGIM(operativelinkongastricintestinalmetaplasiaassessment,OLGIM)分期,是反映胃黏膜萎缩范围及程度的胃炎分期系统[15]。见表1、2。

表1胃黏膜肠化(OLGIM)的分期标准

|菱缩|||胃体|胃体|胃体| |---|---|---|---|---|---| |菱缩|||轻度|中度|重度| ||||||| |胃窦（包|轻度||||| |含胃角）|中度||||| ||重度|||||

表2胃黏膜萎缩(OLGA)的分期标准

|肠化|||胃体|胃体|胃体| |---|---|---|---|---|---| |肠化|||轻度|中度|重度| |||C|||| |胃窦|轻度||||| |胃窦|中度||||| ||重度|||||

推荐根据萎缩的范围、程度、Hp感染状况,结合年龄、胃癌家族史等综合判断CAG 癌变的风险。CAG 多数情况下较为稳定,进展缓慢,但仍有一定癌变概率,需对其进行胃癌发生风险评估。胃癌一级发生亲属胃癌的风险是正常人的 $2\!\sim\!10$ 倍[16-18],肠型胃癌的遗传性高于弥漫性胃癌[19-21]。Meta分析显示,胃癌患者的一级亲属中 $\mathrm{Tp}$ 感染、CAG 及肠化的发生率均明显升高[22]。因此,针对CAG,应该综合判断、进行风险评估。Masuyama等[23]研究显示,木村-竹本分型C1-C3 的癌变率分别为 $0.\,04\,\%\,,0.\,25\,\%\,,0.\,71\,\%$ ,而O1-O3 的癌变率分别为 $1.\,32\,\%\,,3.\,70\,\%\,,5.\,33\,\%$ 。OLGA/OLGIM 系统综合了萎缩/肠化的部位和程度进行分期,可以反映癌变的不同风险。Rugge等[24]对93 例慢性胃炎进行随访12年,发现在OLGAⅢ/Ⅳ期中癌变率明显增多。Cho等[25]回顾性分析了474例胃癌患者及健康体检者,发现胃癌组 OLGA Ⅲ-Ⅳ $(46.~2\,\%)$ )高于对照组 $(\,26.\;6\,\% $ $P\!<\!0.\ 001]$ ),肠型胃癌 $(62.~2\,\%)$ )高于弥漫型胃癌 $(\,30.\,9\,\%\,)$ )。Meta分析显示,OLGA 及OLGIMⅢ/Ⅳ与胃癌风险增高相关,主要是肠型胃癌[26]。多项研究证明,血清胃蛋白酶原检测有助于胃癌高危人群的风险分层[27-29]。血清胃蛋白酶原联合血清抗Hp抗体检测可将人群分为A、B、C、D 组,不同组别其胃癌的发生率不同,是一项有价值的胃癌风险预测指标[30-32]。国内类似研究显示,以上4 组胃癌的检出率分别为0.63%、4.03% $13.\,04\,\%$ 和 $21.~4\,\%\,\lceil{}\![33]$ 。我国建立了一种基于年龄、性别和血清PGⅠ/Ⅱ、G-17、抗Hp抗体的新型胃癌风险评分方法[34](表3),低危、中危和高危组胃癌的检出率分别为 $1.\,2\,\%\,,4.\,4\,\%$ 和 $12.3\,\%$ 。有研究比较了现有血清学胃癌风险分层方法,结果显示新型胃癌风险评分是其中最优的风险分层方法 $(\mathrm{AUC}\!=\!0.\ 708)^{\left\lceil35\right\rceil}$ [35]。

6 中医辨证

CAG 的主要证型有:肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃湿热证、胃络瘀阻证、脾胃虚弱证(脾胃虚寒证)、胃阴不足证。

6.1 肝胃气滞证

主症: $\textcircled{1}$ 胃脘胀满或胀痛 $\textcircled{2}$ 胁肋胀痛。次症: $\textcircled{1}$ 症状因情绪因素诱发或加重 $\textcircled{2}$ 嗳气频作 $\textcircled{3}$ 胸闷不舒。舌脉:舌质淡红,边有齿痕,苔薄白或白;脉弦细。

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表3新型胃癌风险评分方法

|变量名称 分值/分| |---| |总分 23|

6.2 肝胃郁热证

主症:胃脘饥嘈不适或灼痛。次证 $\textcircled{1}$ 嘈杂反酸 $\textcircled{2}$ 口干口苦 $\textcircled{3}$ 心烦易怒 $\textcircled{4}$ 大便干燥。舌脉:舌质红,苔黄;脉弦或弦数。

6.3 脾胃湿热证

主症:胃脘痞胀或疼痛。次症: $\textcircled{1}$ 口苦口臭 $\textcircled{2}$ 恶心或呕吐 $\textcircled{3}$ 胃脘灼热 $\textcircled{4}$ 大便黏滞或稀溏。舌脉:舌质红,苔黄厚或腻;脉滑数。

6.4 胃络瘀阻证

主症 $\textcircled{1}$ 胃脘刺痛 $\textcircled{2}$ 痛有定处。次症 $\textcircled{1}$ 胃痛拒按 $\textcircled{2}$ 黑便 $\textcircled{3}$ 面色暗滞。舌脉:舌质暗红或有瘀点、瘀斑;脉弦涩。

6.5 脾胃虚弱证

主症 $\textcircled{1}$ 胃脘胀满或隐痛 $\textcircled{2}$ 胃部喜按或喜暖。次症 $\textcircled{1}$ 食少纳呆 $\textcircled{2}$ 大便稀溏 $\textcircled{3}$ 倦怠乏力 $\textcircled{4}$ 气短懒言 $\copyright$ 食后脘闷。舌脉:舌质淡,苔薄白或白滑;脉细弱。

6.6 胃阴不足证

主症:胃脘痞闷不适或灼痛。次症 $\textcircled{1}$ 饥不欲食或嘈杂 $\textcircled{2}$ 口干; $\textcircled{3}$ 大便干燥 $\textcircled{4}$ 形瘦食少。舌脉:舌红少津,苔少;脉细。

证型确立:主症和舌象必备,加次症2项以上,参考脉象。

辨证说明 : 上述证候可单独出现 , 也可相兼出 现 , 临床应在辨别单一证候的基础上辨别复合证候 证型 , 确定以就诊当时的证候为准 , 具备 2 个证者 称为复合证 (2 个证同等并存 , 如肝胃气滞与脾胃 湿热证 ) 或兼证型 (1 个证为主 , 另 1 个证为辅 , 前

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者称主证,后者称兼证,如肝胃郁热兼胃阴不足证)。随着时间的推移,证候可出现动态变化,需认真甄别。

7处理

CAG 作为胃癌前疾病,具有一定的胃癌发生风险,因此需要进行管理,一则应定期胃镜监测以早期发现癌变,二则应采取预防措施,降低癌变风险。其治疗目标是延缓或阻滞病变进展、降低癌变风险,改善患者的临床症状。

7.1CAG 的治疗策略

7.1.1建议CAG 患者进行饮食和生活方式的个体化调整

一项日本公共健康中心的队列研究显示,每周1d以上的新鲜蔬菜与水果摄入者与每周少于1d相比可以降低胃癌的相对危险度,其中黄色蔬菜、白色蔬菜和水果的相对危险度(OR 值)分别为0.640.48和 $0.~70^{\left[36\right]}$ 。新鲜蔬菜能降低胃癌发生的危险度可能与含有叶酸,维生素C、β-胡萝卜素等有关。某些具有生物活性功能的维生素、维生素C、大蒜素以及微量元素硒可能降低胃癌发生的危险度[37-40]。因此,CAG 患者应规律饮食,多食新鲜蔬菜、水果等,优质蛋白质饮食,饮食清淡、低盐,少食或忌食腌制、熏烤和油炸等食物。建立良好的医患关系,对患者进行科普宣教,保持乐观向上的心态,正确认识CAG 的风险,提高监测、随访的依从性。

7.1.2 推荐根除 Hp 改善胃黏膜炎症 , 逆转或延 缓胃黏膜萎缩进展

Hp感染患者中胃黏膜萎缩、肠化的发生率明显高于阴性者,且Hp感染可使肠化发生提前10年左右。对于所有萎缩性胃炎患者均应确定Hp感染状态,Hp阳性者应根除 $\mathrm{Tp}$ ,这是CAG 最基本的治疗[41-42]。多项meta分析显示,根除Hp可延缓或阻滞胃黏膜萎缩和(或)肠化的发生、发展,并逆转部分患者的胃黏膜萎缩甚至肠化,降低胃癌发生风险[43-45]。deVries等[46]的研究显示,根除 $\mathrm{Tp}$ 后部分患者 $1\!\sim\!2$ 年后萎缩发生逆转。萎缩越轻,逆转概率越大;胃体萎缩的改善优于胃窦萎缩。Lv等[47]报道 $\mathrm{Tp}$ 阳性的萎缩性胃炎患者根除治疗后进行为期3年的随访,显示根除Hp可减轻胃黏膜急、慢性炎症,改善萎缩,虽未能逆转肠化,但可延缓其进展。Correa等[48]的一项随机对照化学预防试验显示,对萎缩性胃炎患者进行Hp根除,然后再给予叶酸、β-胡萝卜素等补充治疗,随访6年时发现部分肠化可发生逆转,随访12年时发现萎缩与肠化得到进一步的好转。Kodama等[49]为期10年的前瞻性随访研究显示,Hp根除后胃窦、胃体萎缩均显著改善,胃体小弯肠化亦逐渐改善。Hwang等[50]的前瞻性研究将入组患者分为Hp阴

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性组、Hp未根除组和Hp根除组,于第 $1\,,2\,,3\,{\sim}\,4$ 和5年以上进行组织学评估,随访期最长达10年,结果显示Hp根除组胃窦、胃体萎缩和肠化均逐渐显著改善,Hp根除组与Hp阴性组间萎缩评分的差异于随访1年后消失,两组间胃窦、胃体肠化评分的差异分别于随访5 年后、3年后消失,提示根除Hp可逆转萎缩和肠化。Mera等[51]对胃癌前状态患者长达16年的随访研究显示 $\mathrm{Tp}$ 根除后胃黏膜病变明显改善,尤其是无肠化的萎缩性胃炎患者 $\mathrm{Tp}$ 持续感染者胃癌前状态则显著进展。根除 $\mathrm{Tp}$ 可逆转或延缓萎缩的进展,但降低胃癌风险的程度取决于根除 $\mathrm{Tp}$ 时黏膜萎缩是否存在、严重程度和范围。有学者对Hp阳性者进行根除治疗后随访26.5 $\mathrm{Tp} $ 癌的发生风险( $(\,H R=0.\ 57\,,95\,\%\,C I\ ;0.\ 33\,{\sim}\,0.\ 98\,)$ =0.57,95% :0.33\~0.98),尤其在无胃癌前病变 $H R=0.\ 37 $ $95\,\%$ CI:0.15\~0.95)或根除成功(HR =0.46,95%CI:0.26\~0.83)患者中的获益更为明显[52]。

7.1.3对于有症状者,可根据症状类型进行以下对症治疗

$\textcircled{1}$ 以上腹饱胀 、 恶心或呕吐等为主要症状者可 用促胃动力药 [ 证据质量 : A ; 推荐强度 : 强推 荐 ] $\textcircled{2}$ 伴胆汁反流者则可应用促胃动力药和 ( 或 ) 有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂 [ 证据质量 : B ; 推荐强度 : 强推荐 ] $\textcircled{3}$ 具有明显进食相关的腹胀 、 纳差等消化不良症状者 , 可应用消化酶制剂 [ 证 据质量 : C ; 推荐强度 : 弱推荐 ] $\textcircled{4}$ 表现为上腹痛 、 反 酸等 , 可适度选用质子泵抑制剂或中和胃酸药物 [ 证据质量 : A ; 推荐强度 : 强推荐 ] $\textcircled{5}$ 伴有焦虑 、 抑 郁等表现 , 应采用神经调节剂治疗 , 严重者宜接受 心理卫生专科治疗 ; 消除或缓解患者心理压力以及 临床症状对改善生活质量具有重要作用 [ 证据质 量 : A ; 推荐强度 : 强推荐 ] 。

证据描述:胃酸/胃蛋白酶在胃黏膜糜烂(尤其是平坦糜烂)和以上腹痛或上腹烧灼感等症状的发生中起重要作用,抗酸或抑酸治疗对愈合糜烂和消除上述症状有效[53]。质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor,PPI)或中和胃酸药物可根据病情或症状严重程度选用。2022年2月25日国家药品监督管理局对PPI说明书的内容进行统一修订,提到应警惕长期抑酸治疗可能发生骨折、低镁血症、艰难梭菌相关性腹泻以及药物间相互作用。一项回顾性研究主要观察新型抑酸药钾离子竞争性酸阻滞剂(potassiumchannelacidblocker,P-CAB)在治疗以烧心、上腹痛为主要症状的功能性消化不良患者中的疗效,无论是初治还是对PPI治疗不应答者,4周后其症状均有明显改善[54]。幽门括约肌功能不全导致胆汁反流入胃,后者削弱或破坏胃黏膜屏障功能,使胃黏膜遭到消化液作用,产生炎性反应、糜

烂、出血和上皮化生等病变。有结合胆酸作用的铝碳酸镁制剂[55-56]可增强胃黏膜屏障并结合胆酸,从而减轻或消除胆汁反流所致的胃黏膜损伤。促动力药如盐酸伊托必利、西尼必利、莫沙必利和多潘立酮等可防止或减少胆汁反流。一项小型对照研究显示,包括PPI在内的抑酸剂在缓解症状和改善内镜下表现方面有一定作用[57]。必要时可酌情短期应用熊去氧胆酸制剂 $(\,300\,\mathrm{\meg\_tid})^{\lfloor_{58}\rfloor}$ 。上腹饱胀或恶心、呕吐的发生可能与胃排空迟缓相关,胃动力异常是慢性胃炎不可忽视的因素。最近的一项荟萃分析表明,促动力药物能显著控制消化不良症状 $(R R=0.\ 81,95\,\%\,C I:0.\ 74\,{\sim}\,0.\ 89\,)^{[59]}$ 。一项前瞻性、多中心、随机对照双盲研究显示促动力药物盐酸伊托必利可显著改善消化不良症状[60-61]。由此,2016年“罗马Ⅳ功能性胃肠病”指出,盐酸伊托必利可有效缓解腹胀、早饱等症状且不良反应发生率低[62]。此外,可针对进食相关的中上腹饱胀、纳差等消化不良症状而应用消化酶制剂,推荐患者餐中服用,效果优于餐前和餐后服用,其目的在于进食同时提供充足消化酶,以帮助营养物质的消化、缓解相应症状。流行病学调查发现,精神心理因素与消化不良症状发生相关,尤其是焦虑症和抑郁症[63]。抗抑郁药物或抗焦虑药物可作为伴有明显精神心理因素以及常规治疗无效和疗效差者的补救治疗[64-65],上述治疗主要是针对消化不良症状,必要时可由相应专科评估并协助诊治。

7.2 CAG 的中医药治疗

根据不同辨证类型可进行以下中医药治疗

7.2.1 肝胃气滞证 [ 证据质量 : C ; 推荐强度 : 弱推荐 ]

治则:疏肝理气,和胃降逆。

方药:柴胡疏肝散(《医学统旨》)加减,药用:柴胡、白芍、枳壳、川芎、香附、陈皮、佛手、苏梗、甘草。

加减:嗳气者加丁香、柿蒂;胀甚者加木香、厚朴、砂仁;烧心反酸者加海螵蛸、瓦楞子、浙贝母;痛甚者加延胡索;偏寒者加高良姜或荜茇;偏热者加川黄连或栀子。

中成药 $\textcircled{1}$ 胃苏颗粒:由紫苏梗、香附、陈皮、香橼、佛手、枳壳、槟榔、鸡内金组成,具有理气消胀,和胃止痛的功效。用法用量 $15\,\mathrm{\,g/\Omega}$ 次,3次/d $\textcircled{2}$ 气滞胃痛颗粒:由柴胡、延胡索(炙)、枳壳、香附(炙)、白芍、炙甘草组成,具有疏肝理气,和胃止痛之功效。用法用量:1袋/次,3次/d。

证据描述:柴胡疏肝散治疗CAG 胃癌前病变的随机对照研究显示,与胃复春相比,经6个月治疗后,两组患者临床总有效率(柴胡疏肝散 $88.\,24\,\%$ vs胃复春 $68.57\,\%$ )、胃黏膜萎缩、肠化、异型增生得分、胃镜疗效(柴胡疏肝散 $73.\,53\,\%$ vs胃复春 $48.\,57\,\%$ )、中医证候疗效(柴胡疏肝散

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$94.12\,\%$ vs胃复春 $74.\,29\,\%$ ),均差异有统计学意义 $P\!<\!0.~05$ )[66]。一项胃苏颗粒治疗CAG 的随机对照研究显示,胃苏颗粒联合胃复春与单纯胃复春相比,经6 周治疗后,实验组血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平明显优于对照组 $(P{<}0.~001)$ )。实验组血清炎症因子IL-1β、IL-6、CRP水平、中医证候胃黏膜病理学评分均显著低于对照组( $P\,<$ <0.001);实验组总有效率为 $96.7\,\%$ ,对照组总有效率为 $80.\;0\,\%$ ;实验组的总体缓解率显著高于对照组 $(P\!<\!\!0.~05)^{\!\:\![67]}$ 。

7.2.2 肝胃郁热证 [ 证据质量 : C ; 推荐强度 : 强推荐 ]

治则 : 清肝泻热 , 和胃止痛

方药:化肝煎(《景岳全书》)合左金丸(《丹溪心法》)加减,药用:丹皮、栀子、青皮、陈皮、泽泻、浙贝母、白芍、黄连、吴茱萸、延胡索、甘草。

加减:嘈杂反酸明显者,加海螵蛸、煅瓦楞子;嗳气频繁者,加旋覆花、代赭石;烦躁易怒者,加龙胆草。

中成药:达立通颗粒:由柴胡、枳实、木香、陈皮、清半夏、蒲公英、山楂(炒焦)、焦槟榔、鸡矢藤、党参、延胡索、六神曲(炒)组成,具有清热解郁,和胃降逆,通利消滞之功。用法用量:1 袋/次,3次/d。

7.2.3 脾胃湿热证 [ 证据质量 : C ; 推荐强度 : 强推荐 ]

治则 : 清热化湿 , 和中醒脾

方药:连朴饮(《霍乱论》)加减,药用:黄连、厚朴、法半夏、石菖蒲、茯苓、陈皮、芦根、蒲公英、生薏苡仁、甘草。

加减:胃痛甚者加延胡索、川楝子、郁金;大便不爽者加苍术、白术;恶心呕吐者加枳实、竹茹、生姜;纳呆者加鸡内金、炒谷芽、炒麦芽。

中成药:三九胃泰颗粒:由三叉苦、九里香、两面针、广木香、云苓、白芍、生地、丹参组成,具有清热燥湿,行气活血,柔肝止痛之功。用法用量:1袋/次,2次/d。

7.2.4 胃络瘀阻证 [ 证据质量 : C ; 推荐强度 : 强推荐 ]

治则 : 理气活血 , 化瘀止痛

方药:失笑散(《太平惠民和剂局方》)合丹参饮(《时方歌括》)加减,药用:五灵脂、蒲黄、丹参、檀香、砂仁、三七粉、郁金、枳壳、甘草。

加减:胃痛明显者,加延胡索;大便色黑者,加白及、血余炭。

中成药 $\textcircled{1}$ 摩罗丹:由百合、麦冬、石斛、茯苓、白术、三七、延胡索、乌药、泽泻、白芍、鸡内金、玄参、当归、茵陈、九节菖蒲、川芎、地榆、蒲黄组成,具有和胃降逆,健脾消胀,通络定痛的功效。用法用

量:小蜜丸 $55\sim110$ 粒/次,3 次/d;大蜜丸 $1\sim2$ 丸/次,3次/d;浓缩丸8丸/次,3次/d。 $\textcircled{2}$ 荜铃胃痛颗粒:由荜澄茄、川楝子、延胡索(醋制)、香附(醋制)、佛手、香橼、酒大黄、黄连、吴茱萸、海螵蛸、瓦楞子(煅)组成,具有行气活血,和胃止痛的功效。用法用量:1袋/次,3次/d。 $\textcircled{3}$ 延参健胃胶囊:由人参(去芦)、半夏(制)、黄连、干姜、黄芩(炒)、延胡索、甘草(炙)组成,具有健脾和胃,平调寒热,除痞止痛的功效;用法用量:4粒/次,3次/d。 $\textcircled{4}$ 荆花胃康胶丸:由土荆芥、水团花组成,具有理气散寒、清热化瘀的功效。用法用量:2粒/次,3次/d。

证据描述:一项多中心、双盲、随机并采用黏膜定标活检技术的对照试验显示,较叶酸组,摩罗丹组患者不典型增生评分降低 $\textstyle P=0.\,002\,)$ ),组间差异有统计学意义 $\textstyle P=0.~045\,)$ );摩罗丹组和叶酸组异型增生消失率分别为 $24.\,6\,\%$ 和 $15.\,2\,\%$ ,差异无统计学意义 $\,P=0.\;127\,)$ );摩罗丹组萎缩和肠化的有效率分别为 $34.\;6\,\%$ 和 $23.\,0\,\%$ ,叶酸组分别为 $24.\,3\,\%$ 和 $13.\,6\,\%$ ;摩罗丹能改善红斑 $\textstyle P\,{=}\,0.\ 0\,4\,4\,)$ )、胆汁反流 $\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\$ ),组间差异无统计学意义;摩罗丹在改善上腹痛、上腹窒息、嗳气、食欲下降方面优于叶酸 $P<0.\;05\;1$ ),症状消失率为 $37\,\%\sim$ $83\,\%\,\bar{\,}^{68}\bar{\,}$ 。

荜铃胃痛颗粒联合标准四联疗法治疗CAG 伴轻中度肠化患者的随机对照研究显示,经12周治疗后,治疗组中医证候积分、胃黏膜病理组织学积分改善优于对照组(标准四联疗法),治疗组IL-6、IL-23、TNF-α低于对照组,PGⅠ、PGⅡ、G-17明显高于对照组,治疗组临床总有效率为 $93.\,33\,\%$ ,明显高于对照组的 $86.\;67\,\%$ ,均差异有统计学意义[69]。

一项采用延参健胃胶囊治疗萎缩性胃炎的随机对照研究显示,口服延参健胃胶囊的观察组患者总有效率 $(\,86\,\%\,)$ )高于口服三九胃泰冲剂的对照组 $\cdot62\,\%\,)$ ),差异有统计学意义 $\!(P\!<\!0.~05)$ );此外,观察组患者胃胀、嘈杂、反酸等症状的改善率也均优于对照组 $\langle86.\;67\,\%$ vs $52.\,94\,\%$ ,83.33% vs $50.\,\,00\,\%$ , $82.\ 35\,\%$ vs $47.\,06\,\%$ ),均差异有统计学意义 $P<$ 0.05)[70]。

7.2.5 脾胃虚弱证 ( 脾胃虚寒证 ) [ 证据质量 : C ; 推荐强度 : 强推荐 ]

治则 : 健脾和胃 , 温中散寒

方药:黄芪建中汤(《金匮要略》)加减,药用:生黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、茯苓、陈皮、法半夏、广木香、砂仁、炙甘草。

加减:胃脘怕冷明显者,加良附丸或干姜、肉桂;大便稀溏者加炮姜、山药、炒薏苡仁;食后腹胀者加枳实、佛手;泛吐清水者用姜半夏、草豆蔻;纳呆食少者,加焦麦芽、焦山楂、焦神曲。

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中成药 $\textcircled{1}$ 胃复春:由红参、香茶菜、麸炒枳壳组成,具有健脾益气,活血解毒的功效。用法用量:4片/次3次/d。 $\textcircled{2}$ 养胃颗粒:由炙黄芪、党参、白芍、甘草、陈皮、香附、乌梅、山药组成,具有养胃健脾,理气和中的功效。用法用量:1袋/次,3 次/d。 $\textcircled{3}$ 温胃舒胶囊:由党参、附子(制)、黄芪(炙)、肉桂、山药、肉苁蓉(制)、白术(炒)、山楂(炒)、乌梅、砂仁、陈皮、补骨脂组成,具有温胃养胃,行气止痛的功效。用法用量 $1.\ 2\;\;\mathrm{g}/$ 次,2 次/d。 $\textcircled{4}$ 小建中胶囊:由桂枝、芍药、炙甘草、大枣、生姜、饴糖组成,具有温中祛寒,缓急止痛的功效。用法用量 $0.\ 8\sim$ 1.2g/次3次/d。 $\copyright$ 甘海胃康胶囊:由白术、甘草、海螵蛸、绞股蓝、枳实、黄柏、沙棘、延胡索等组成,具有健脾和胃,收敛止痛的功效。用法用量 $2.4\ \mathrm{g}/$ 次,3次/d。 $\textcircled{6}$ 补中益气口服液:由黄芪、党参、甘草、当归、白术、升麻、柴胡、陈皮、生姜、大枣组成,具有补中益气的功效。用法用量 $10\,\mathrm{\mL}/\$ 次 $2\!\sim\!3$ 次/d。

证据描述:针对黄芪建中汤加味治疗CAG 脾胃虚寒证的系统评价显示,黄芪建中汤能提高临床有效率,改善主要症状积分,提高Hp根除率,减少复发率,在改善中医证候积分、病理评分、不良反应、炎症因子等方面也具有一定优势[71-72]。一项meta分析显示,胃复春辅助治疗CAG 能够提高临床疗效,改善胃黏膜萎缩病理状态,在Hp转阴及反酸恶心、嗳气症状改善方面效果尤其显著[73]。一项养胃颗粒治疗CAG 的临床综合评价显示,该药物能够提高CAG 的临床有效率和Hp感染清除率,减轻腺体萎缩,降低血清PGⅡ水平,临床效果明显,安全性较好[74]。

7.2.6 胃阴不足证 [ 证据质量 : C ; 推荐强度 : 强推荐 ]

治则 : 养阴和胃 , 理气止痛

方药:一贯煎(《续名医类案》)合芍药甘草汤(《伤寒论》)加减,药用:北沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、白芍、香橼皮、佛手、鸡内金、甘草。

加减:嘈杂似饥,饥不欲食者,加左金丸;口干甚、舌红赤者加天花粉、石斛;大便干结者加枳实、全栝蒌、火麻仁;纳呆者加炒谷芽、炒麦芽、乌梅、山楂。

中成药: $\textcircled{1}$ 养胃舒胶囊:由党参、陈皮、黄精(蒸)、山药、玄参、乌梅、山楂、北沙参、干姜、菟丝子、白术(炒)组成,具有滋阴养胃的功效。用法用量:3粒/次,2次/d。 $\textcircled{2}$ 养阴清胃颗粒:由石斛、知母、黄连、苦参、茯苓、白术、黄芪、白及、马齿苋、枳壳、威灵仙、地榆、射干、连翘组成,具有养阴清胃、健脾和中的功效。用法用量:口服,1 袋/次,2次/d。

证据描述:一贯煎合芍药甘草汤加减治疗

CAG 胃阴不足证的一项随机对照研究显示,在根除Hp的基础上,与对照组相比(养胃舒胶囊),治疗组临床疗效高于对照组(Z=2.068,P<0.05);治疗组萎缩程度、肠化程度、慢性炎性反应和活动性评分均低于对照组 $(\,P<0.\;01\,)$ );治疗组OL-GA $Z\!=\!2.\ 037$ $P\!<\!0.\ 05\,)$ )和OLGIM $\cdot Z=2.\ 014$ , $P\!<\!0.~05\,)$ )评估均高于对照组;治疗组PGⅠ、G-17水平和PGR 均优于对照组 $.P\!<\!0.\,01)$ );治疗组Ca-gA 和VacA 阳性率均低于对照组 $P\!<\!0.\ 05\,)$ );治疗组胃镜黏膜征象、消化不良症状和PRO 评分均低于对照组 $\left.P<\!0.\,01\right)$ )。一贯煎合芍药甘草汤加减内服治疗CAG 胃阴不足证患者,可减轻临床症状,提高患者生活质量,促进黏膜修复,改善病理组织学病变,缩小胃黏膜萎缩程度和范围,有利于延缓病变进展和降低癌变风险[75]。

7.3适用于CAG 患者的中医适宜技术

7.3.1 针刺疗法 [ 证据质量 : C ; 推荐强度 : 弱推 荐 ]

常用取穴:中脘、足三里、内关、公孙、血海、太冲、期门、胃俞、脾俞、气海。每周治疗2次(周二、周四各1次),连续治疗6个月。

证据描述:一项经络诊察取穴法针刺治疗CAG 的随机对照试验显示,观察组予经络诊察取穴法,对照组予主穴(中脘、内关、足三里、公孙),并根据辨证配穴,连续治疗6个月,于治疗后6个月随访;治疗后、随访时,两组患者的临床症状评分、胃肠病PRO 量表评分均降低 $P<0.\;01 $ $P<$ 0.001);随访时,观察组胃肠病PRO 量表评分低于对照组 $\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\left(P<0.~01\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\right)$ );治疗后,两组患者的胃黏膜病理组织变化评分均降低 $.P\!<\!0.\,01)$ ),观察组低于对照组 $\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\$ );提示经络诊察取穴法针刺治疗CAG 的疗效较常规取穴法更佳,对胃黏膜病理改善作用更显著,且远期疗效稳定[76]。

7.3.2 灸法 [ 证据质量 : C ; 推荐强度 : 弱推荐 ]

常用取穴:中脘、气海、双侧足三里和内关。隔姜灸,每次每穴各灸1壮,10d为1个疗程,疗程间休息1d,共治疗3个疗程。

证据描述:一项针对灸法治疗CAG 的随机对照试验,与单纯用西医常规治疗的对照组进行临床疗效对比,结果显示,治疗组总有效率为 $89.\,4\,\%$ ,高于对照组的 $77.1\%$ ,差异有统计学意义 $|P<$ 0.05)。与对照组比较,治疗组可明显减轻胃脘胀满、胃脘疼痛、胸胁疼痛的中医症状 $\!\left(P<\!0.\;05\right)$ ),改善胃黏膜萎缩 $P<0.\;05\;)$ )。治疗组治疗后血清G-17、PGR 水平均高于对照组 $(P\!<\!0.~05)^{\scriptscriptstyle[77]}$ 。

7.3.3 火针 [ 证据质量 : C ; 推荐强度 : 弱推荐 ]

常用穴位:上脘、中脘、下脘、气海、天枢(双)、内关(双)和足三里(双),速刺(直径为 $\mathrm{0.~8~mm}$ ),左手持酒精灯,右手拇示指持针柄,将酒精灯靠近进

第3期

·

针部位,将针在灯上烧红至白亮,迅速刺入穴内,进针深度为 $10\,\mathrm{\mm}$ 左右,立即敏捷出针,隔日治疗1次,每周治疗3次,连续治疗4周为1个疗程。

证据描述:一项火针治疗CAG 的多中心随机对照试验显示,治疗组(火针速刺联合温针灸疗法)的总有效率明显高于对照组(温针灸疗法) $(96.\,43\,\%$ vs $83.\,33\,\% $ $P\!<\!0.\;05\,)$ );治疗后两组胃脘灼痛、嗳气反酸和食欲不振评分显著降低 $P<$ 0.05),并且治疗组降低更明显 $\!\left<P\!\leq\!0.\;05\right>$ );治疗后两组胃黏膜组织病理评分、GSRS评分和QOL-100评分显著改善 $P\!<\!0.\ 05\,)$ ),并且治疗组改善程度较明显 $\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\$ );治疗后两组血清G-17、PGⅠ及PGR 水平显著升高 $\!\!\!\setminus\!\!P\!<\!0.05)$ ),且治疗组升高更明显 $(P\!<\!\!0.~05)^{\!\!\left[78\right]}$ 。

7.3.4 穴位贴敷疗法 [ 证据质量 : C ; 推荐强度 : 弱推荐 ]

常用穴位:中脘、脾俞、双侧足三里、内关穴。常用药物:木香、麸炒枳实、醋延胡索、桂枝、丁香、白芷,可根据辨证用药加减,研磨成粉后,用适量陈醋调拌后捻合成团状,将其置于一次性无纺布空白贴上贴于穴位上。 $2\,\textrm{h}/$ 次,1次/d,连续贴敷5d休息2d为1个疗程,共12个疗程。

证据描述:一项穴位贴敷治疗CAG 的随机对照试验显示,药贴组(化浊解毒方联合穴位贴敷)和胃复春组(胃复春片)治疗90d后,两组各积分均较治疗前降低,且药贴组总积分低于胃复春组 $.P\!<\!0.\ 05)$ );药贴组的中医证候积分、胃镜下黏膜征象积分、病理组织学积分、综合疗效优于胃复春组 $\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\$ );两组不良事件发生率比较差异无统计学意义 $(P{>}0.\ 05)^{\left[79\right]}$ 。

7.3.5 穴位埋线疗法 [ 证据质量 : C ; 推荐强度 : 弱推荐 ]

常用穴位:脾俞、胃俞、中脘、足三里。选取 $1.~5~\mathrm{~cm}$ 的4-0 可吸收性外科缝线7 根,将 $\mathrm{0.~30~mm\times40~mm}$ 一次性使用无菌针灸针剪去针尖,将针灸针从 $0.7\,\mathrm{\mm}$ 一次性使用无菌注射针的尾部穿入,将外科缝线从针头处穿入备用,取患者脾俞(双)、胃俞(双)、中脘、足三里(双),常规消毒,脾俞、胃俞 $45^{\circ}$ 斜刺,中脘、足三里直刺,进针以穴位安全深度为度,针灸针促进外科缝线完全埋置皮下后出针,无菌棉球按压针孔,1次/周,治疗3个月。

证据描述:一项穴位埋线治疗CAG 的随机对照试验显示,两组均给予常规四联疗法2周,同时对照组给予胃复春片口服,治疗组给予穴位埋线,治疗3个月后,两组Hp根除率比较差异无统计学意义 $.P\!>\!0.\ 05)$ ),但6个月后治疗组复发率显著低于对照组 $P\!<\!0.\ 05\,)$ )。与治疗前比较,两组治疗后中医症状积分、胃镜黏膜评分、病理组织学评分、PRO 量表评分以及HAMA 量表评分均显著降低

$.P\!<\!0.\,01)$ ),血清G-17、PGⅠ、PGⅡ及PGR 均升高 $\scriptstyle(P<0.\ 05\,,\,P<0.\ 01\,)$ )。治疗组在胃部喜按或喜暖、食少纳呆、中医症状总积分、胃黏膜花斑、糜烂、慢性炎性反应、活动性以及HAMA 量表评分、调节G-17方面优于对照组 $(P\!<\!\!0.\:05\,,P\!<\!\!0.\:01)^{\left[80\right]}$ 。

7.4CAG 的中西医诊治要点

推荐意见:CAG 的中西医结合治疗以西医辨病、中医辨证为主要模式[证据质量:B;推荐强度:强推荐]。

根除Hp是萎缩性胃炎的基本治疗,有可能延缓、甚至逆转胃黏膜萎缩,但大部分患者维持萎缩状态,在根除Hp基础上联合中药治疗有助于胃黏膜异常状态的恢复;由于抗生素耐药问题的日趋严重,常规 $\mathrm{Tp}$ 根除方案面临着根除率下降的挑战,在标准Hp根除方案的基础上联合中药可提高根除率;此外,在萎缩性胃炎各类症状的缓解方面,中医药可通过辨证论治发挥很好的作用。

证据描述:中西医结合治疗可提高Hp的根除率和减少不良反应。王婷婷等[81]对Hp阳性CAG患者的多中心RCT 研究显示,PPI三联联合荆花胃康胶丸组与铋剂四联组相比,Hp根除率相似,但不良反应更少,其对患者症状的缓解优于铋剂四联组。马盼盼等[82]通过多中心RCT 研究证实铋剂四联疗法序贯荆花胃康胶丸可提高Hp根除率,减少消化不良症状及不良反应。Hp根除后,部分萎缩性胃炎患者仍有消化不良的症状,或内镜及病理上存在炎症、红斑、颗粒样增生等表现,西医可采用胃黏膜保护剂,如替普瑞酮等,中医可采用具有清热解毒、去腐生肌、护膜止血等中药进行辨证治疗。中西医结合对于改善消化不良症状明显优于单纯西医治疗,而对于肠化和异型增生等胃癌前病变,可选用可能具有逆转萎缩和癌前病变作用的中成药如胃复春、摩罗丹、羔羊胃提取物维 $\mathrm{{B_{12}}}$ 胶囊/颗粒等进行治疗,亦可按活血化瘀、健脾益气、扶正祛邪等治则进行辨证治疗。总之,中西医在治疗CAG 上各有优势,中西医结合治疗CAG 可取长补短、相辅相成,是符合中国国情的治疗模式,但需要加强基础和临床研究,尤其是开发有助于胃黏膜萎缩、肠化逆转的中药。

8CAG 的疗效评定标准

推荐意见:推荐依据病理作为CAG 的主要疗效评价[证据质量:A;推荐强度:强推荐]。

证据描述:按照改良悉尼系统[83]对萎缩(肠化)程度进行分级,根据治疗后病理程度变化分为进展、稳定和改善。由于萎缩性胃炎的治疗目标主要是降低癌变风险,因此可采用OLGA、OLGIM分期对疗效进行评估[24-26],治疗后改善者分期降低、进展者分期加重。

推荐意见:推荐根据消化不良症状评分改变作

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为CAG 主要的临床症状的疗效评价[证据质量:B;推荐强度:强推荐]。

证据描述:根据 Likert 评分[84], $\textcircled{1}$ 没问题 $\textcircled{2}$ 轻度:不关注几乎没有症状 $\textcircled{3}$ 中度:症状持续存在,但不影响日常活动 $\textcircled{4}$ 重度:影响每天日常活动 $\copyright$ 非常严重:不管是否休息,非常严重的影响每天日常活动。对治疗前后所有观察的总体症状计算其症状指数(程度 $\times$ 频度)。对于常见的消化不良症状(如上腹痛、上腹胀、烧心、上腹不适、反酸、腹部不适),进行单个症状计算。见表4。

表4消化不良症状的Likert评分

|严重程度|发作程度|发作频率| |---|---|---| ||没有|| |N|轻度|每周小于2次| |9|中度|每周超过3次,不是每天发作| ||重度|每天发作，间歇性| ||极重度|每天发作，几乎持续性|

9CAG 的随访和内镜监测

推荐意见:CAG 是重要的胃癌前疾病,CAG 患者是胃癌发生的风险群体,定期随访监测可以明显提高早期胃癌的检出率,改善胃癌患者生存率。在随访中,应充分考虑成本-效益,主要监测手段是胃镜和病理,依据风险分层制定相应的胃镜监测计划[证据质量:A;推荐强度:强推荐]。

证据描述:一项随访10年的研究显示,胃镜监测组患者胃癌的检出率为 $8.\,4\,\%$ ,其中 $65\,\%$ 为Ⅰ、Ⅱ期,而未实施胃镜监测组检出胃癌仅 $1.\,3\,\%$ ,大部分为Ⅲ、Ⅳ期 $(\,77\,\%\,)$ ),两组的5年生存率分别为 $50\,\%$ 和 $10\,\%\,\lceil85\rceil$ 。萎缩性胃炎癌变的风险与萎缩的范围、程度以及胃癌家族史有关,范围越广、风险越大,胃体及全胃萎缩的癌变风险明显高于局限于胃窦部的萎缩。因此,应对萎缩性胃炎的癌变风险进行评估,依据风险分层制定相应的胃镜监测计划。有研究分析了胃镜检查间期与胃癌分期之间的关系,显示与间隔1年进行胃镜检查相比,间隔4、5年可增加进展期胃癌的风险,而间隔2、3年并不增加进展期胃癌的比例,但对于有胃癌家族史者,3年监测间期的胃癌进展风险明显高于1年的监测间期,提示3年1次的胃镜监测具有较好的成本-效益比,有胃癌家族史者应缩短至 $1\!\sim\!2$ 年[86]。欧洲胃癌前状态和胃癌前病变管理指南指出,没有证据显示局限于胃窦的轻、中度萎缩或肠化需要胃镜随访;但对广泛萎缩、肠化者应定期胃镜监测,高分期萎缩性胃炎(胃窦、胃体严重萎缩、肠化,OLGA/OLGIMⅢ、Ⅳ期)推荐每3 年1 次高质量胃镜检查,对高分期萎缩性胃炎并有胃癌家族史者则应 $1\!\sim\!2$ 年行1次胃镜检查[5]。中国胃黏膜癌前状

态和癌前病变处理策略专家共识则建议轻中度、局限于胃窦的萎缩可3年1次胃镜监测,而对于累及全胃的重度萎缩(OLGA、OLGIM Ⅲ、Ⅳ期)则每 $1\!\sim\!2$ 年行1次高清胃镜检查[87]。

主要执笔人

吕宾(浙江中医药大学附属第一医院)、王彦刚(北京中医药大学第三附属医院)、胡玥(浙江中医药大学附属第一医院)、刘少伟(河北医科大学第一医院)、李军祥(北京中医药大学东方医院)

讨论专家组成员(按姓氏拼音为序):

白文元(河北医科大学第二医院)、曹志群(山东中医药大学附属医院)、陈萦晅(上海交通大学医学院附属仁济医院)、丁士刚(北京大学第三医院)、杜奕奇(海军军医大学第一附属医院)、甘淳(江西中医药大学第二附属医院)、何晓晖(江西省中医院)、胡玲(广州中医药大学科技创新中心)、柯晓(福建中医药大学附属第二人民医院)、李鹏(首都医科大学附属北京友谊医院)、李岩(中国医科大学附属盛京医院)、李景南(北京协和医院)、李军祥(北京中医药大学东方医院)、李天望(湖北省中医院)、刘珊(浙江中医药大学附属第一医院)、梁健(广西中医学院附属瑞康医院)、季聪华(浙江中医药大学附属第一医院)、沈洪(江苏省中医院)、时永全(第四军医大学西京医院)、时昭红(武汉市中西医结合医院)、唐旭东(中国中医科学院西苑医院)、唐艳萍(天津市南开医院)、田德安(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、汪芳裕(南京军区总医院)、王邦茂(天津医科大学总医院)、王垂杰(辽宁中医药大学附属医院)、王良静(浙江大学医学院附属第二医院)、谢胜(广西中医药大学第一附属医院)、杨胜兰(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、张声生(首都医科大学附属北京中医医院)、赵文霞(河南中医药大学第一附属医院)、朱金水(上海交通大学附属第六人民医院)、左秀丽(山东大学齐鲁医院)

共识工作秘书

胡玥(浙江中医药大学附属第一医院)、刘少伟(河北医科大学第一医院)

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

[1] RuggeM,CorreaP,Dixon MF,etal.Gastricmucosal atrophy interobserverconsistencyusingnewcriteria forclassificationandgrading [ J ] .AlimentPharmacol Ther 2002 16 7 ): 1249-1259. [2] DixonMF,GentaRM,YardleyJH,etal.Classification andgradingofgastritis.theupdatedSydneysystem. internationalworkshoponthehistopathologyofgastritis , Houston1994 [ J ] .AmJSurgPathol , 1996 , 20 (10):1161-1181.

第3期

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