专家共识丨乳腺癌伴随甲状腺炎及甲状腺功能异常管理中国专家共识（2025版）

专家共识 内分泌科 · 2025 · 中华医学期刊网

一 乳腺癌患者伴随甲状腺炎及 甲状腺功能异常的现状

1.1　乳腺癌患者中甲状腺炎的发病现状 甲状腺炎是指一系列以某种形式甲状腺炎症为特征的疾病，包含以甲状腺疼痛为主要表现的亚急性甲状腺炎和感染性甲状腺炎，及无明显疼痛而主要表现为甲状腺功能障碍或甲状腺肿的疾病，例如慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT））和纤维性甲状腺炎等。 亚急性甲状腺炎是全球碘充足地区致甲减最常见的原因，全球患病率约为7.5%，亚洲人群患病率约为5.8%，女性发病率高于男性。美国亚急性甲状腺炎的年发病率为12.1/10万，其中女性高于男性（19.1/10万比4.4/10万），发病率随年龄增长而下降。HT患者中乳腺癌的发生率约1.4%（0.99%~1.82%），明显高于正常人群（0.05%）。有Meta分析显示，自身免疫性甲状腺炎与乳腺癌的发病率呈正相关，但抗甲状腺自身抗体与乳腺癌的关系仍有争议。 与健康女性人群相比，乳腺癌患者中拥有甲状腺疾病家族史的情况更为常见。有报道乳腺癌患者中自身免疫性甲状腺炎的发病率较高，绝经前和绝经后的乳腺癌患者中，这类疾病的发病率分别为45%和29%。乳腺癌患者中甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidases antibody, TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody,TGAb）的阳性率均显著高于乳腺良性疾病患者和正常人群。免疫检查点抑制剂导致甲状腺炎的发生率约1.6%~4.6%。免疫治疗（帕博利珠单抗等）可致破坏性甲状腺炎并继发甲减，或发生Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）引起甲亢。尽管有报道乳腺癌患者在接受辅助化疗期间出现了甲状腺炎，但辅助化疗是否会增加乳腺癌患者甲状腺炎的发病风险尚有争论。目前也尚无乳腺癌放疗会导致甲状腺炎的报道。 1.2　乳腺癌患者中甲亢的发病现状 甲亢是指甲状腺本身产生甲状腺激素过多而引起的以交感神经兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。根据甲状腺功能亢进的程度，可分为临床甲亢和亚临床甲亢。全球范围内最常见的甲亢病因是Graves病，女性发病率（2%）约为男性（0.5%）的4倍；临床甲亢的患病率约为0.2%~1.3%，亚临床甲亢的患病率约为1%~5%。美国普通人群中临床甲亢的患病率为0.5%，亚临床甲亢的患病率为0.7%，整体患病率为1.3%。我国成人中临床甲亢及亚临床甲亢的患病率分别为0.78%和0.44%。 甲亢患者有较高的乳腺癌发病风险，尤其是绝经后女性甲亢患者发生乳腺癌的风险更大，故乳腺癌患者中甲亢的发生率较高。化疗可能导致肿瘤患者自身免疫性甲状腺炎或继发一过性甲状腺毒症。乳腺癌患者免疫治疗（PD-1）继发性甲亢的发生率为1.0%~4.7%。免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗在肿瘤患者中导致甲亢的发生率较高，约3.7%。有报道，与单纯化疗相比，PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗明显增加了乳腺癌患者的甲亢发生率。 1.3　乳腺癌患者中甲减的发病现状 甲减是多种原因导致的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足引起的低甲状腺素血症或甲状腺素抵抗而发生的全身性低代谢综合征。在碘充足国家（地区），甲减的患病率约为1%~2%，在85~89岁人群中上升至7%，女性人群的甲减患病率约为男性的10倍。黄剑波等报道，112例原发性首次确诊女性乳腺癌患者中甲减的发生率（21.4%），明显高于同期235例乳腺良性疾病患者中甲减的发生率（7.2%）。 乳腺癌预后不良因素（晚期、高级别、肿瘤体积大、淋巴结阳性或远处转移）与促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone,TSH）水平升高和甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、FT4、FT3水平降低显著相关。研究发现乳腺癌患者化疗后的甲功（FT3，T3，T4）水平较化疗前显著降低，乳腺癌新辅助化疗的患者第1、2、6疗程化疗后T4水平显著降低，TSH水平显著升高。以上研究提示乳腺癌化疗后甲减的发生风险增加。多项研究发现乳腺癌术后甲减的发生率约0.8%~26.2%。研究发现乳腺癌术后放疗，尤其是锁骨上淋巴结区域照射，因波及到甲状腺，故增加了甲减的发生风险。放疗后甲减的发生风险除了与照射区域有关，还与照射剂量和面积呈正相关。接受化疗和放疗的乳腺癌患者有更高的甲减风险。接受PD1抗体免疫治疗的肿瘤患者中甲减的发生率约5.9%，帕博利珠单抗单药导致肿瘤患者发生甲减发生率可达8.5%，而免疫治疗+化疗后导致乳腺癌患者发生甲减发生率为12%~13%。KEYNOTE-355和KEYNOTE-522研究中接受帕博利珠单抗联合化疗的患者中，甲减发生率为15%左右。与单纯化疗相比，PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗明显增加肿瘤患者甲减的发生率。有报道，依西美坦可导致亚临床甲减，乳腺癌患者服用他莫昔芬治疗的第一年增加了亚临床甲减的风险。 1.4　乳腺癌患者伴发甲状腺炎 或甲状腺功能异常与预后 与自身免疫性甲状腺炎相关的弥漫性甲状腺氟-18标记的氟代脱氧葡萄糖（fluorine-18 fluorodeoxyglucose, 18F-FDG）摄取，是晚期乳腺癌的独立有利预后因素。研究显示血清TSH升高与乳腺癌不良预后呈显著正相关，T4、FT4、T3、FT3升高与乳腺癌不良预后呈显著负相关，提示甲减是乳腺癌潜在的预后因素。有报道，甲减在乳腺癌患者中发病率较高，但在诊断前后或随访期间出现的甲减与乳腺癌复发、特异性死亡率或全因死亡率无关。 推荐1：临床肿瘤医师需重视乳腺癌患者中甲状腺炎及甲状腺功能异常的诊治。（专家共识度：100%）

二 乳腺癌患者伴随甲状腺炎及 甲状腺功能异常的机制

2.1　乳腺癌与甲状腺炎相关的可能机制 有研究显示TGAb和TPOAb水平与乳腺癌发病风险相关，乳腺癌患者的TGAb或TPOAb阳性率高于非乳腺疾病患者。甲状腺激素对雌激素的代谢有一定的调节作用，甲状腺炎导致的甲状腺激素水平的异常变化可能会影响乳腺组织的生长和发育，增加乳腺癌的患病风险。甲状腺腺体血供丰富，这可能使其对乳腺癌的免疫治疗更易感，容易受到免疫治疗药物的攻击，从而引发破坏性甲状腺炎。研究发现甲状腺受体β通过β-catenin、RUNX2、PI3K/AKT和细胞周期蛋白调节等介质，在乳腺癌等多种癌症中发挥抗肿瘤增殖作用，桥本甲状腺炎可能导致这些通路失调而有促癌作用。有报道，乳腺癌患者化疗后TGAb与TPOAb水平升高，可能与化疗药物对甲状腺的细胞毒性作用有关。 2.2　乳腺癌与甲亢相关的可能机制 甲亢患者大量甲状腺激素入血，可作用于乳腺组织。在核酸排列上，甲状腺激素受体和雌激素受体有一定的相似性，可能致它们在调节靶细胞生长过程中有共同的途径。甲状腺激素呈现出类似雌激素的作用，通过结合雌激素受体模拟或增强雌二醇对乳腺癌细胞的增殖作用；或通过作用于细胞膜表面的整合素家族受体蛋白，甲状腺激素可激活丝裂原活化蛋白激酶通路，致细胞核表面的雌激素受体发生磷酸化，并通过激活雌激素介导的通路，促进乳腺癌细胞的生长。研究显示，T3通过涉及ER和T3受体介导的共同通路，调控乳腺癌细胞周期进程和增殖，甲状腺素受体表达失调也可能在乳腺癌的发生发展中起重要作用。乳腺癌免疫治疗可能导致甲状腺损伤而继发Graves病，从而导致甲亢。 2.3　乳腺癌与甲减相关的可能机制 甲减早期乳腺细胞出现氧化应激和DNA损伤，且高TSH水平诱导乳腺细胞氧化应激和基因组不稳定。化疗可使部分乳腺癌患者发生甲减，其相关机制可能有：化疗药物通过直接抑制下丘脑-垂体-甲状腺轴，对促甲状腺激素释放激素和TSH的生成产生影响；甲状腺组织的新陈代谢活动旺盛，易使化疗药物在该组织中积聚并抑制其功能；此外，化疗药物也会影响肝脏合成甲状腺球蛋白的过程。放疗所致周围辐射可能会损伤照射区外的器官，由于乳腺癌的放疗范围常包含锁骨上区，甲状腺细胞可能因此受到放射线的直接损伤导致甲减。乳腺癌免疫治疗后导致破坏性甲状腺炎所引起的甲减，还可能导致垂体炎继发性甲减。

三 乳腺癌患者伴随甲状腺炎 或甲状腺功能异常的诊断

3.1　甲状腺炎的诊断 3.1.1　亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎的诊断主要基于临床表现，包括：颈部疼痛、明显的甲状腺压痛和弥漫性甲状腺肿、女性多于男性。实验室检查显示：尤其在疾病早期阶段，血清TSH水平通常降低（ 图1  首次确诊乳腺癌合并甲亢的术前准备流程图 推荐10：乳腺癌合并甲亢患者在抗甲亢治疗期间可根据病情，多学科协作会诊，决定是否同时进行乳腺癌化疗、靶向治疗或内分泌治疗。（专家共识度：100%） 推荐11：若乳腺癌首次确诊时伴有未经治疗或未有效控制的甲亢时，建议推迟乳腺癌手术。应加强抗甲亢治疗（服用抗甲亢药或碘131治疗），直至甲功得到控制符合手术标准后，再考虑进行手术。期间具体抗甲亢治疗和乳腺癌治疗方案应由乳腺甲状腺外科、肿瘤科、内分泌科、核医学科等多学科协作制定。（专家共识度：100%） 4.2.2　乳腺癌伴甲亢患者围手术期甲状腺危象的防治 4.2.2.1　术前准备 合并甲亢的乳腺癌患者乳腺癌手术的术前准备及甲状腺危象防治原则，可参考《甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020版）》。 4.2.2.2　术中和术后注意事项 手术操作应轻柔、细致，认真止血。术中、术后需密切监测患者心率、血压、体温等生命体征，对于出现窦性心动过速者，应高度警惕甲状腺危象的发生。 4.2.2.3　甲状腺危象的诊治 甲状腺危象是甲亢的严重合并症，与术前准备不充分、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。它是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象，若未及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率可达20%~30%或更高。因甲状腺危象发生极为迅速，后果严重。术后12~36 h应高度警惕甲状腺危象的发生。一旦出现早期疑似甲状腺危象的症状，应立即采取积极的治疗措施，包括抗甲亢药物、糖皮质激素、普萘洛尔（心得安）、物理降温等对症支持治疗，以防患于未然，降低病死率。治疗可参照《甲状腺危象急诊诊治专家共识》。 4.2.3　乳腺癌辅助治疗期间甲亢的治疗 乳腺癌辅助治疗期间应关注甲亢的临床表现，对有相关病史或查体可疑甲亢者，应及时行甲状腺超声和（或）甲状腺功能及相关抗体检查。化疗与甲亢的治疗可同时进行，但化疗也可能对甲状腺功能有一定的抑制作用，故化疗期间需定期监测甲功和基础代谢率，若出现甲减，需及时减少抗甲亢药物剂量，必要时加行甲状腺素替代治疗。在所有治疗结束后，合并甲亢的乳腺癌患者可能出现甲亢的复发，故乳腺癌随访过程中需监测甲功，并及时治疗。乳腺癌免疫治疗期间的甲亢无症状者可暂予观察，有症状的甲状腺毒症患者无禁忌情况下予以β受体阻滞剂治疗，如被确诊为Graves病，需请内分泌科会诊参考Graves病相关指南进行治疗。如常规筛查出现甲状腺功能异常，建议内分泌科会诊，共同指导后续治疗。乳腺癌免疫治疗期间的甲亢管理需结合患者具体情况，可参考《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》行个体化治疗。 4.3　甲减的治疗 4.3.1　围术期处理 临床甲减或TSH>10 mIU/L的亚临床甲减均可能影响患者术后的康复及预后。重度的甲减或高龄患者合并甲减，围手术期可能出现心功能不全、黏液性水肿昏迷甚至呼吸循环抑制，危及生命。故该类患者需甲功正常后再择期手术，术前补充甲状腺激素替代治疗期间可同时行乳腺癌相关治疗，如化疗或内分泌治疗等。乳腺癌患者伴发较高比例的高血压或冠心病，甲减可加重心脏功能损伤，甚至甲减性心脏病。术前有心绞痛、高血压甚至心包积液的患者，需积极对症治疗，补充左甲状腺素钠片，改善心脏功能，排除相关禁忌证后再行手术治疗。 黏液性水肿昏迷是乳腺癌患者术后与甲减相关的严重并发症，是甲减的危急状态，多由感染、手术应激、麻醉或镇静剂的使用等因素诱发，具有较高死亡率。处理原则需迅速提高甲状腺素水平，控制危及生命的合并症。具体措施：首选方案静脉予以左甲状腺素（L-T4），首剂200~400 μg，后续每日1.6 μg/kg维持；必要时联合三碘甲状腺原氨酸（L-T3）静脉制剂：首剂5~20μg静脉注射，后续每6~8 h 2.5~10μg。在无法获得静脉制剂时，经胃管给予左甲状腺素片可作为替代方案，直至清醒后改为口服。研究显示，通过鼻胃管服用左甲状腺素负荷剂量300~500μg（分次给药），随后3~5 d逐渐减量，可有效改善症状并降低死亡率。用药期间监测心电图；同时补充肾上腺皮质激素（氢化可的松200~400 mg/d持续静脉滴注，患者清醒后逐渐减量，病情稳定后可以改为可的松口服）。注意保暖，预防快速复温所致低血压。吸氧，维持循环稳定，保持呼吸道通畅，改善肺通气，抗感染，纠正低血糖及电解质紊乱等对症支持治疗。治疗期间建议每1~2天监测甲功。术前对乳腺癌患者进行甲减的筛查和及时治疗是预防术后甲减相关严重并发症的根本措施，对高龄及有冠心病，糖尿病等合并症的患者应更加重视相关检查。 4.3.2　乳腺癌辅助治疗期间甲减的治疗 乳腺癌辅助治疗期间应关注甲减临床表现，对有相关病史或查体可疑甲减者，应及时行甲状腺超声和（或）甲状腺功能及相关抗体检查。应重视化疗前后甲功的变化及患者相应的疲乏、无力表现，及时行甲功检查，甲减诊断后应及时行甲状腺素替代治疗。亚临床甲减患者若TSH>10 mIU/L，应接受甲状腺素替代治疗，而TSH为5~10 mIU/L时，应结合患者临床症状，决定是否替代治疗。乳腺癌放疗期间应加强对甲状腺区域保护，锁骨上区放疗增加患者甲减发生率，在放疗后需行甲状腺功能筛查及防治。免疫治疗期间发生的甲减也可参照围术期甲减处理。 推荐12：首次确诊乳腺癌伴亚临床甲减（TSH ≥ 10 μ/L）患者，乳腺癌手术前可补充左甲状腺素片（甲状腺素替代治疗）后行手术治疗。（专家共识度：97.9%） 推荐13：首次确诊乳腺癌伴临床甲减的患者应暂停手术，服用左甲状腺素片，待甲功基本正常后再行手术治疗，期间可根据病情，多学科协作会诊，同时进行乳腺癌化疗、靶向治疗或内分泌治疗。（专家共识度：100%） 推荐14：乳腺癌患者放疗期间应加强对甲状腺区域的保护。（专家共识度：95.8%） 4.4　乳腺癌治疗各阶段的甲状腺功能动态监测 乳腺癌患者在治疗全程中面临甲状腺功能异常风险，需根据不同治疗阶段制定个性化的监测方案。建议对有甲状腺炎、甲亢或甲减病史或有相关临床表现的乳腺癌患者进行甲状腺功能及相关抗体及甲状腺超声检查评估。在乳腺癌治疗的各个阶段，包括术前、化疗/靶向治疗、放疗、免疫治疗及术后随访期间，加强对甲状腺功能的动态监测。在动态监测过程中有异常表现者，及时由乳腺甲状腺外科、肿瘤科、内分泌科等多学科团队会诊，以确保全面和有效地管理。 参加本共识讨论的专家组成员 顾问： 吴凯南（重庆医科大学附属第一医院） 任国胜（重庆医科大学附属第一医院） 付　丽（上海科技大学上海临床研究中心） 吴　炅（复旦大学附属肿瘤医院） 张　瑾（天津医科大学肿瘤医院） 金　锋（中国医科大学附属第一医院） 李启富（重庆医科大学附属第一医院） 组长： 田　文（中国人民解放军总医院第一医学中心） 廖　泉（北京协和医院） 孔令泉（重庆医科大学附属第一医院） 刘　红（天津医科大学肿瘤医院） 马　飞（国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院） 殷德涛（郑州大学第一附属医院） 张超杰（湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院） 副组长： 果　磊（重庆医科大学附属第一医院） 陈德才（四川大学华西医院） 徐　春（解放军总医院第三医学中心） 樊友本（上海市第六人民院/上海交通大学甲状腺疾病诊治中心） 马灵斐（大连医科大学附属第一医院） 厉红元（重庆医科大学附属第一医院） 程庆丰（重庆医科大学附属第一医院） 委员（按姓氏拼音）： 陈　果（重庆市中医院） 陈　杰（四川大学华西医院） 陈晓辉（桂林医科大学第二附属医院） 邓辉胜（重庆医科大学附属第一医院） 杜　鹃（吉林省人民医院） 方　仪（国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院） 方凤奇（大连医科大学附属第一医院） 盖保东（吉林大学中日联谊医院） 甘　露（重庆医科大学附属第一医院） 耿翠芝（河北医科大学第四医院） 何向辉（天津医科大学总医院） 贺青卿（中国人民解放军联勤保障部队第960医院） 胡金波（重庆医科大学附属第一医院） 花苏榕（北京协和医院） 贾晓炜（解放军总医院） 江一舟（复旦大学附属肿瘤医院） 姜楠楠（青岛大学附属泰安市中心医院） 雷光焰（陕西省肿瘤医院胸部） 黎　颖（重庆医科大学附属第一医院） 李　曼（大连医科大学附属第二医院） 李恒宇（海军军医大学第一附属医院） 李建一（辽宁省肿瘤医院） 李南林（空军军医大学西京医院） 李颖颖（重庆医科大学附属第一医院） 梁　辉（南京医科大学第一附属医院） 廖　宁（广东省人民医院） 刘　健（福建省肿瘤医院） 刘晶晶（天津医科大学肿瘤医院） 刘丽萍（重庆医科大学附属第一医院） 刘　强（中山大学孙逸仙纪念医院） 刘胜春（重庆医科大学附属第一医院） 龙　剑（重庆医科大学附属第一医院） 鲁　凯（南京中医药大学附属南京市中医院） 罗东林（陆军军医大学陆军特色医学中心/大坪医院） 闵　捷（重庆市中医院） 聂建云（云南省肿瘤医院） 裴　静（安徽医科大学第一附属医院） 齐晓伟（陆军军医大学附属西南医院） 商思阳（重庆市中医院） 石　浩（重庆医科大学附属第一医院） 史亚飞（济宁医学院附属医院） 宋传贵（福建省肿瘤医院） 苏琦霞（重庆医科大学附属第一医院） 苏新良（重庆医科大学附属第一医院） 汤凌浩（大连医科大学附属第一医院） 唐　军（中山大学肿瘤防治中心） 田兴松（山东省省立医院） 汪　成（上海市第二人民医院） 王　殊（北京大学人民医院） 王本忠（安徽医科大学第一附属医院） 王朝晖（四川省肿瘤医院） 王海波（青岛大学附属医院） 王树森（中山大学肿瘤医院） 王　涛（解放军总医院） 王元元（重庆医科大学附属第一医院） 魏　琳（重庆医科大学附属第一医院） 邬一军（浙江大学医学院附属第一医院） 吴　杰（山西医科大学附属山西省人民医院） 吴　畏（中山大学孙逸仙纪念医院） 吴友凤（重庆医科大学附属第一医院） 武　赫（西北大学附属医院） 邢　倩（大连医科大学附属第一医院） 邢　雷（重庆医科大学附属第一医院） 熊　斌（济宁医学院附属医院） 徐　琰（陆军军医大学陆军特色医学中心/大坪医院） 徐莹莹（中国医科大学附属第一医院） 徐　周（川北医学院附属医院） 杨红健（浙江省肿瘤医院） 杨其峰（山东大学齐鲁医院） 杨碎胜（甘肃省肿瘤医院） 姚　京（中国人民解放军总医院第一附属医院） 张　剑（复旦大学附属肿瘤医院） 张　强（辽宁省肿瘤医院） 张　翔（重庆医科大学附属第一医院） 张　研（吉林大学第二医院） 张大奇（吉林大学第三医院） 张　毅（陆军军医大学附属西南医院） 仲　雷（哈尔滨医科大学附属第六医院） 执笔专家： 武　赫（西北大学附属医院·西安市第三医院） 秘书： 黄鑫涛（重庆医科大学附属第一医院） 邱　普（重庆医科大学附属第一医院） 黄钰轩（重庆医科大学附属第一医院） 谢姻姿（重庆医科大学附属第一医院） 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华内分泌外科杂志（中英文） 编辑：果磊 初审：沈锡宾 终审：刘冰

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引用 / 出处

中华医学期刊网. 专家共识丨乳腺癌伴随甲状腺炎及甲状腺功能异常管理中国专家共识（2025版）[S/OL]. 2025.