儿童重症早期康复介入的临床实践指南（2025）

指南 儿科 · 2025 · 中华儿科杂志
在重症患者中，早期康复的益处日益受到关注，我国儿童重症康复领域尚处于起步阶段。为满足临床实践需求，中华医学会儿科学分会康复学组联合中华医学会儿科学分会急救学组，组织国内专家制订“儿童重症早期康复介入的临床实践指南（2025）”。指南从儿童重症康复的可行性和重症患儿常见系统功能障碍的早期康复两方面展开讨论，基于现有证据和循证方法，针对10个关键问题提出推荐意见，为儿童重症康复实践提供参考。 儿童重症早期康复指在危重症患儿的生命体征趋于稳定时，针对功能障碍所开展的早期康复治疗。近年来，证据表明早期康复不仅能使成人重症患者获益，且已被证明是安全的 ［ 1 ］ 。但处于生长发育期儿童的生理、心理及社会发展特征均不同于成人，儿童重症康复不能简单参照成人指南。我国儿童重症康复体系虽在推进，但仍面临介入时机、评定与治疗等难题，急需临床实践指南规范化发展 ［ 2 ］ 。为此，中华医学会儿科学分会康复学组联合中华医学会儿科学分会急救学组，制订了“儿童重症早期康复的临床实践指南（2025）”（以下简称本指南）。考虑到儿童重症康复在我国不同级别医疗机构发展的不平衡及指南的实用性，本指南主要从儿童重症康复的可行性、重症患儿常见系统功能障碍的早期康复两部分进行讨论。

## 摘要

在重症患者中，早期康复的益处日益受到关注，我国儿童重症康复领域尚处于起步阶段。为满足临床实践需求，中华医学会儿科学分会康复学组联合中华医学会儿科学分会急救学组，组织国内专家制订“儿童重症早期康复介入的临床实践指南（2025）”。指南从儿童重症康复的可行性和重症患儿常见系统功能障碍的早期康复两方面展开讨论，基于现有证据和循证方法，针对10个关键问题提出推荐意见，为儿童重症康复实践提供参考。 儿童重症早期康复指在危重症患儿的生命体征趋于稳定时，针对功能障碍所开展的早期康复治疗。近年来，证据表明早期康复不仅能使成人重症患者获益，且已被证明是安全的 ［ 1 ］ 。但处于生长发育期儿童的生理、心理及社会发展特征均不同于成人，儿童重症康复不能简单参照成人指南。我国儿童重症康复体系虽在推进，但仍面临介入时机、评定与治疗等难题，急需临床实践指南规范化发展 ［ 2 ］ 。为此，中华医学会儿科学分会康复学组联合中华医学会儿科学分会急救学组，制订了“儿童重症早期康复的临床实践指南（2025）”（以下简称本指南）。考虑到儿童重症康复在我国不同级别医疗机构发展的不平衡及指南的实用性，本指南主要从儿童重症康复的可行性、重症患儿常见系统功能障碍的早期康复两部分进行讨论。

## 一、指南的制订方法和过程

本指南遵循“世界卫生组织临床指南制订手册”方法，已在国际实践指南注册与透明化平台注册（PREPARE-2024CN861）。制订过程中检索策略、结果及Meta分析数据可联系通信作者获取。 本指南适用于接诊患儿的医疗机构或儿童专科医院，使用人群是儿童康复医学科和儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）的医师、护士和康复治疗师，推荐意见针对PICU患儿。 1. 指南专家工作组的组建：包括指导委员会（2名临床专家，监督制订、审核推荐意见）、共识专家组（39名多学科成员，确定临床问题、达成共识）、秘书与证据评价组（3名儿科及循证医学背景成员，负责文献检索与评价）和方法学组（1名循证医学专家，提供方法学指导）。 2. 临床问题的提出和确定：基于临床实践及现有文献，经过两轮讨论初步拟定12个关键问题和3个开放式问题，通过指导委员会和部分专家问卷（发放32份，回收31份）确定10个最终临床问题。 3. 证据的生成：检索中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science等数据库，截至2024年7月14日，限中文或英文。秘书与证据评价组筛选、评价文献，并提取数据，争议由指导委员会审核。系统评价和Meta分析采用系统评价偏倚风险评价工具进行偏倚风险评价，随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）采用Cochrane偏倚评估工具2.0版本，非随机对照试验（non-randomized controlled trial，nRCT）采用非随机干预研究偏倚评估工具。病例数小于10的病例报告和病例系列报告不纳入证据生成。 4. 证据质量和推荐意见的形成：采用证据评估和推荐意见分级策略（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统对证据质量进行分级，通过证据到决策框架（evidence to decision framework，EtD）及两轮德尔菲专家函询形成推荐意见，并明确推荐强度，共识率超过80%视为达成共识（ 表1 ）。证据不足时，依据专家的临床实践经验形成基于专家共识的推荐意见，即良好实践声明（good practice statement，GPS）。

## 二、临床问题及推荐意见

（一）儿童重症康复的可行性 临床问题1：重症患儿能否从早期康复治疗中获益？ 推荐意见1：重症患儿可以从早期康复治疗中获益。早期康复治疗有助于缩短机械通气时间和PICU住院时间，降低谵妄发生率，并增强肌肉力量（2C）。 8项研究汇总的Meta分析显示，早期康复可以缩短机械通气时间（均数差=-0.88 d，95% CI -1.46~-0.31 d， P=0.003） ［ 3,4,5,6,7,8,9,10］ 。11项研究汇总的Meta分析显示，早期康复可以缩短PICU住院时间（均数差=-1.13 d，95% CI -2.18~-0.07 d， P=0.037） ［ 3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13］ 。2项研究汇总的Meta分析显示，早期康复可以降低谵妄发生率［17.3% 比 35.0%，相对危险度（relative risk， RR）=0.50，95% CI 0.30~0.82， P=0.006］ ［ 5 , 6 ］ 。2项研究采用医学研究委员会（medical research council，MRC）分级量表评估肌力，汇总的Meta分析显示早期康复可以增加肌力（均数差=5.36分，95% CI 4.18~6.54分， P<0.001） ［ 8 ， 11 ］ 。 临床问题2：早期康复在重症患儿中是安全的吗？ 推荐意见2：在满足早期康复启动适应证并排除相关禁忌证的重症患儿中，早期康复是安全的（1D）。 3篇系统综述均提示早期康复在重症患儿中是安全的 ［ 14 , 15 , 16 ］ 。9项研究共报道了1 104例重症患儿在早期康复治疗中均无不良事件发生 ［ 5,6，8，12，17,18,19,20,21］ 。7项研究汇总的Meta分析结果显示，开展重症患儿早期康复治疗中最常见的不良事件是心率改变、血氧饱和度下降、血压变化、管道脱落及精神状态改变，其发生率分别是1.29%（95% CI 1.04%~1.61%，6 030人次）、1.13%（95% CI 0.90%~1.43%，6 360人次）、0.83%（95% CI 0.31%~1.47%，5 298人次）、0.76%（95% CI 0.56%~1.03%，5 285人次）、0.21%（95% CI 0.15%~0.31%，12 135人次） ［ 13 ， 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 ］ 。尚未见因早期康复导致严重生命体征不稳而调整重大治疗方案的报道。 临床问题3：康复医学专业在什么时间介入重症患儿的早期康复？ 推荐意见3：对于在PICU治疗时间超过或预计超过72 h的重症患儿，在生命体征稳定、初步评估表明可能受益于早期康复的前提下，建议启动邀请包括康复医学专业人员参加的多学科诊疗团队（multidisciplinary team，MDT）会诊，适时开展康复评定和康复治疗（GPS）。 尚缺乏康复干预启动时机对重症患儿获益影响的系统研究。8项研究对在PICU治疗时间超过或预计超过48 h的重症患儿实施康复治疗 ［ 3，9，13，19，21，28,29,30］ ，5项研究对在PICU治疗时间超过或预计超过72 h的重症患儿进行康复治疗 ［ 5 ， 8 ， 14 ， 18 ， 31 ］ 。文献显示，接受早期康复的重症患儿年龄涵盖整个儿童期，最小年龄为校正胎龄37周或出生1 d的新生儿 ［ 29 , 30 ］ ，故年龄不宜作为干预限制因素。建议对PICU治疗时间超过或预计超过72 h的患儿，系统评估早期康复可行性，请康复医学专业人员会诊，由康复医学科医师和治疗师对原发疾病及并发的相关器官功能障碍进行临床与功能评定，制订个体化康复治疗方案及随访计划。 临床问题4：重症患儿早期康复介入指征和治疗暂停预警指标是什么？ 推荐意见4：重症患儿早期康复启动的适应证、禁忌证以及康复治疗暂停的预警指标需在充分考虑呼吸、循环和神经等系统功能是否耐受的基础上，由MDT讨论决定，在达到相关临床指征后建议启动早期康复治疗（GPS）。 尽管接受早期康复干预的患儿原发疾病异质性较大，但研究一致认为，呼吸、循环和神经系统能否耐受是决定早期康复启动与暂停的关键。若患儿入院时死亡风险高、使用神经肌肉阻断剂、接受持续肾脏替代治疗，或存在严重智力障碍、语言障碍及不能配合治疗的情况，应推迟早期康复启动 ［ 5 ， 8 , 9 ， 11 ， 19 ， 21 ］ 。Choong等 ［ 32 ］ 特别指出，体外膜肺氧合治疗、活动性出血、不稳定骨折、开放性胸腹部损伤及管道设备滑脱也是禁忌证。治疗过程中，13项研究提出康复暂停的预警指标，主要包括心率、呼吸和血压等生命体征，另有固定装置滑脱、疼痛不耐受及跌倒等情况 ［ 6,7,8，10,11,12,13，18,19,20,21，29，32］ 。结合危重症患儿生命体征指标动态变化特点，参考“PICU UP！方案”和Choong等建议 ［ 18 ， 32 , 33 ］ ，并适应我国国情，制订了重症患儿早期康复的启动指征、禁忌证及预警指标（ 表2 ）。预警指标包括心率、血压或呼吸频率较干预前改变20%；经皮血氧饱和度较干预前降低15%；吸入氧浓度或呼气末PaCO 2较干预前增加20%；呼吸机辅助通气时人机不同步；新发心律失常；血流动力学异常；精神状态改变；对气道装置、血管通路或外置引流管完整性的担忧；患儿行为影响治疗安全性。若患儿满足 表2 分级标准的康复启动指征，建议MDT讨论决定是否尽早启动个体化早期康复。治疗中如出现预警指标异常，建议暂停康复，MDT重新评估并决定后续的康复计划。 临床问题5：重症患儿早期康复的手段是什么？ 推荐意见5：需要从神经功能、血流动力学、呼吸、肌力等方面对患儿整体状态进行评定，经MDT讨论后，选择相应水平的康复手段和强度（2D）。 在启动早期康复前，需对患儿进行神经功能、血流动力学、呼吸及肌力等方面的综合评估，并根据评估结果制订个性化康复方案 ［ 3，6，8,9,10,11,12，17,18,19,20,21，25，31，34,35,36］ 。神经功能评估包括使用行为状态量表（state behavioral scale，SBS）判断镇静程度，通过格拉斯哥昏迷评分法评估意识状态 ［ 3 ， 6 ， 8 ， 10 ， 18 ， 31 ］ 。呼吸功能评估涵盖呼吸机参数、氧合状态、困难气道、气管切开状态 ［ 3 ， 6 ， 8 ， 14 ， 31 ］ 。心血管系统评估则关注血流动力学和血管活性药物使用情况 ［ 6 ， 8 ， 31 ］ 。此外，还需评估急性神经系统事件、开放性脑室外引流、急性脊髓损伤或严重脑外伤，股动脉置管情况，并采用MRC评估肌力 ［ 3 ， 6 ， 8 ， 10 ， 18 ， 31 ］ 。本指南工作组参考“PICU UP！方案”，结合我国实际情况，提出基于心、肺和脑等重要器官功能评估的康复治疗累进方案，见 表2 。 临床问题6：中医康复技术能否作为重症患儿早期康复的有效手段？ 推荐意见6：中医康复技术可作为早期康复治疗的辅助手段（2D）。 尽管现有报道数量有限，但部分临床研究提示中医康复技术可能对重症患儿具有潜在应用价值 ［ 37 , 38 ］ 。1项成人Meta分析显示，中医药治疗可提高重症监护室获得性肌无力（intensive care unit acquired weakness，ICUAW）患者临床疗效（ RR=1.35，95% CI 1.20~1.52， P<0.001），改善肌力（标准化均数差=1.00分，95% CI 0.67~1.33分， P<0.001），缩短机械通气时间（标准化均数差=-1.47 d，95% CI -1.84~-1.09 d， P<0.001）、ICU住院时间（均数差=-3.28 d，95% CI -3.89~-2.68 d， P<0.001）及总住院时间（均数差=-4.71 d，95% CI -5.90~-3.53 d， P<0.001） ［ 39 ］ 。 临床问题7：监护人参与早期康复过程，能否为重症患儿带来获益？ 推荐意见7：监护人参与实施康复方案，协助专业人员进行康复治疗，会促进患儿离床活动并减轻监护人心理压力（2D）。 Redivo等 ［ 23 ］ 调查了213例进行离床活动的重症患儿，发现62%的患儿在离床活动时得到了父母或护士的帮助，离床活动与家属参与度相关（调整比值比=3.31，95% CI 1.70~6.43）。Colwell等 ［ 40 ］ 对120对父母患儿配对病历的横断面调查显示，87%的父母认为早期康复不会导致明显的压力。因此，应该鼓励重症患儿的监护人参与早期康复治疗的决策，若条件许可，监护人可在专业人员的指导下，协助参与康复治疗，从而为后续科学照护做准备。 （二）重症患儿常见系统功能障碍的早期康复 临床问题8：重症患儿的吞咽功能评定及有效康复手段是什么？ 推荐意见8：建议对所有疑似存在吞咽困难的重症患儿进行吞咽功能评定（1D）。根据患儿的具体配合情况，可选择饮水实验、进食评估、临床吞咽评估及仪器评估（吞咽造影或喉内窥镜）进行吞咽功能评定（2D）。对于确诊有吞咽功能障碍的重症患儿，推荐实施吞咽康复治疗（1C）。 重症患儿常因气管插管、意识障碍或神经肌肉疾病等原因导致吞咽困难。包括了941例重症患儿的6项研究汇总的Meta分析显示，吞咽困难的发生率为46%（95% CI 31%~62%） ［ 41 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 ］ 。2项研究对拔管后存在吞咽困难的重症患儿临床结局的Meta分析显示，PICU住院时间（均数差=7.65 d，95% CI 4.57~10.72 d， P<0.001）及总住院时间（均数差=10.83 d，95% CI 1.39~20.28 d， P=0.025）均延长 ［ 44 , 45 ］ 。 1项研究采用改良饮水试验评定53例接受机械通气的重症患儿，发现41.5%存在吞咽困难 ［ 44 ］ 。Hoffmeister等 ［ 41 ］ 对372例重症患儿在拔管后72 h内进行首次经口进食评估，发现29%存在吞咽困难。1项研究使用功能性口腔摄入量量表（functional oral intake scale，FOIS）发现161例气管插管拔管后的重症患儿中68.9%存在吞咽困难 ［ 45 ］ ，FOIS还被用于评估康复治疗后吞咽功能的改善效果 ［ 47 ］ 。Souza等 ［ 46 ］ 采用临床吞咽评估量表，对31例气管插管超过24 h的重症患儿在拔管后48 h内进行评估，发现74.2%存在吞咽困难。仪器评估方法包括吞咽造影和喉内窥镜吞咽功能检查 ［ 42 , 43 ， 48 ］ ，其中Leder等 ［ 42 ］ 采用上述方法评估14例需气管切开或长期依赖呼吸机的重症患儿，发现42.9%存在吞咽困难。 3项研究汇总的Meta分析显示，口腔吞咽功能训练可以缩短总住院时间（均数差=-4.69 d，95% CI -6.65~-2.74 d， P<0.001）和过渡至完全经口进食时间（均数差=-4.02 d，95% CI -7.29~-0.75 d， P=0.016） ［ 47 , 48 , 49 ］ 。2项研究汇总的Meta分析显示吞咽功能训练可以降低肺炎的发生风险（5.5% 比 18.2%， RR=0.35，95% CI 0.14~0.91， P=0.031） ［ 47 ， 50 ］ 。 重症患儿吞咽功能训练的具体治疗手段包括口腔感觉训练、口腔运动训练、电刺激疗法和气道保护方法 ［ 47 , 48 ， 50 ］ 。3项研究介绍了治疗强度，每次治疗时间10~45 min，1~4次/d ［ 47 , 48 , 49 ］ 。 临床问题9：重症患儿的呼吸功能评定及有效康复手段是什么？ 推荐意见9：建议将血气分析中的PaO 2、PaCO 2和氧合指数的变化，以及能否成功撤除呼吸机，作为评估康复干预后呼吸功能改善的常规指标。如果条件允许，建议进一步纳入膈肌厚度和膈肌增厚分数的测量数据（2D）。气道廓清技术及体外膈肌起搏治疗可能是重症患儿呼吸功能障碍的有效康复治疗手段（2D）。 重症患儿呼吸功能评估最常用血气分析，然后依次为机械通气维持时间、撤机成功率、超声测定膈肌厚度及增厚分数 ［ 34，51,52,53,54,55,56,57,58］ 。呼吸动力学、自主排痰能力、咳嗽反射能力及胸部影像学改变也见于部分研究［ 52 ， 54 ， 57 , 58 ］ 。需注意，基于这些指标的决策应综合考虑吸氧及机械通气等因素的影响。2项RCT汇总的Meta分析显示重症患儿在接受包括气道廓清在内的多种呼吸康复治疗后，PaO2升高［均数差=1.51 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），95%CI0.33~2.69 mmHg，122例，P<0.05］、PaCO2降低（均数差=0.67 mmHg，95%CI -1.03~-0.30 mmHg，122例，P<0.01）［ 54 , 55 ］ 。1项RCT显示，呼吸康复可以增加撤机成功率（87.9% 比 66.7%，33例，P=0.039）［ 55 ］ 。3项RCT汇总的Meta分析显示，呼吸康复可将机械通气时间缩短0.41 d（95%CI -4.26~5.07 d，413例，P=0.864）［ 53 ， 55 ， 58 ］ 。4项研究报道呼吸康复能够提升氧合指数［ 34 ， 52 , 53 ， 55 ］ 。呼吸康复治疗还可以改善咳嗽反射能力［ 52 ］ 。除通过调整呼吸机参数进行呼吸训练外，气道廓清和体外膈肌起搏是常用的呼吸康复手段［ 34 ， 53 , 54 , 55 ， 58 ］ 。 临床问题10：如何预防和治疗儿童ICUAW？ 推荐意见10：建议对于长时间机械通气，尤其预计通气治疗时间超过7 d的患儿常规进行ICUAW筛查（1D）。参考MRC评分的肌力检查和神经电生理检查可作为ICUAW的诊断标准，必要时可行肌肉活检协助诊断（2D）。减少ICUAW发生的危险因素，以及早期活动和神经肌肉电刺激治疗，可能是预防和治疗ICUAW的有效措施（2D）。 ICUAW是重症疾病期间出现的一种临床综合征，以四肢对称性乏力为主要表现，无法由原发病解释，包括危重症肌病、危重症多发性神经病及危重症多发性神经肌病3种亚型，其具体发生机制尚不明确。1项回顾性研究显示，在203 875住院人次中ICUAW发生率仅为0.02% ［ 59 ］ ，但在明确的疾病急性期的4项研究中，ICUAW发生率高达6.7%~90.6% ［ 60 , 61 , 62 , 63 ］ 。对于机械辅助通气超过7 d的重症患儿，96%的患儿在神经传导检查时显示多发性神经病的改变 ［ 62 ］ 。2项研究汇总的Meta分析显示，在对接受机械通气治疗的重症患儿出院时进行筛查发现，有31.5%（95% CI 27.1%~36.3%）的患儿达到ICUAW诊断标准 ［ 61 ， 63 ］ 。在疾病恢复期，ICUAW发生率呈下降趋势，急性肺损伤患者出院时及病程3、6、12、24个月的发生率分别为36%、22%、15%、14%和9% ［ 61 ］ 。长期卧床和脓毒症可能是ICUAW的高危因素 ［ 61 , 62 , 63 ］ 。 ICUAW为排他性诊断，尚无统一的儿科诊断标准。8项研究明确报道了其诊断标准，包括6级MRC小于48分或4级MRC小于24分；神经电生理或肌肉活检提示有多发性神经病或肌病改变；排除其他疾病 ［ 11，38，60,61,62,63,64,65］ 。3项研究仅以MRC作为诊断标准，但该评分易受患者意识状态及配合程度影响 ［ 11 ， 38 ， 61 ］ 。因此，在重症患儿中，若出现四肢肌力下降、反射减弱或消失，排除其他神经肌肉疾病后，应考虑ICUAW可能，需结合神经电生理或肌肉活检证实神经及肌肉病变证据。 1项回顾性研究显示，伴发ICUAW的患儿PICU住院时间延长（18.8 比 3.8 d， P<0.001），气管切开率提升（25.5% 比 4.7%， P<0.001），机械通气次数增加（2.9 比 0.6次， P<0.001） ［ 59 ］ 。针对儿童ICUAW干预的报道有限，我国1项nRCT显示点穴治疗有效 ［ 38 ］ ，另1项nRCT显示早期活动可改善MRC评分、降低ICUAW发生率 ［ 11 ］ 。1项成人Meta分析显示，早期活动和（或）神经肌肉电刺激可降低ICUAW发生率（ OR=0.71，95% CI 0.53~0.95， P=0.02） ［ 66 ］ 。1项以MRC为结局指标的Meta分析发现，神经肌肉电刺激可提高MRC评分（均数差=5.12分，95% CI 1.36~8.87分， P=0.008） ［ 67 ］ 。 本指南遵循循证方法学，针对 10个常见临床问题提供指导性推荐，为儿童重症康复实践提供参考。然而，儿童重症康复涉及的问题远超于此，如意识障碍管理、阵发性交感神经过度兴奋的识别及处理等，需未来进一步研究完善。部分推荐意见虽有证据支持，但质量不高，且早期康复的适应证、禁忌证及暂停预警指标等关键问题缺乏数据支持。期待未来高质量临床研究不断更新指南，为重症患儿康复提供更优指导。 （李听松 刘国庆 彭利娟 徐开寿 李海峰 朱登纳 钱素云 执笔） 指南指导委员会（按单位和姓名拼音排序）：重庆医科大学附属儿童医院（肖农）；首都医科大学附属北京儿童医院（钱素云） 指南专家组（按单位和姓名拼音排序）：北京大学第一医院（黄真）；成都市第一人民医院（孔勉）；重庆医科大学附属儿童医院（赖园园、李听松、刘成军、彭利娟、许峰、张婷）；复旦大学附属儿科医院（王素娟）；赣州市妇幼保健院（张峰）；广州医科大学附属妇女儿童医疗中心（韩明珊、徐开寿）；河北省儿童医院（孙素真）；湖南省儿童医院（胡继红）；华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院（朱红敏）；昆明市儿童医院（刘芸）；柳州市妇幼保健院（黄任秀）；南京医科大学附属儿童医院（赵晓科）；青岛大学附属妇女儿童医院（苑爱云）；青海省妇女儿童医院（刘若皎）；泉州市妇幼保健院·儿童医院（邱莉）；山东大学附属儿童医院（黄艳）；山西省儿童医院（刘晓莉）；深圳市儿童医院（曹建国）；首都医科大学附属北京儿童医院（王荃）；四川大学华西第二医院（蔡晓唐）；苏州大学附属儿童医院（顾琴）；天津市儿童医院（赵澎）；温州医科大学附属第二医院（汤行录）；西安市儿童医院（陈艳妮）；新疆维吾尔自治区儿童医院（王云鹤）；浙江大学医学院附属儿童医院（李海峰、徐佳露）；郑州大学第三附属医院（张广宇、朱登纳）；郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院（尚清）；中国医科大学盛京医院（巴方、刘春峰、许巍） 秘书与证据评价组（按姓名拼音排序）：重庆医科大学附属儿童医院（雷若冰、刘国庆、向宋阳） 指南方法学组：四川大学华西医院（康德英） 参考文献（略）

推荐意见与 GRADE 证据分级

#推荐意见证据等级出处
1重症患儿可以从早期康复治疗中获益。早期康复治疗有助于缩短机械通气时间和PICU住院时间，降低谵妄发生率，并增强肌肉力量（2C）。8项研究汇总的Meta分析显示，早期康复可以缩短机械通气时间（均数差=-0.88 d，95% CI -1.46~-0.31 d， P=0.003） ［ 3,4,5,6,7,8,9,10］ 。11项研究汇总的Meta分析显示，早期康复可以缩短PICU住院时间（均数差=-1.13 d，95% CI -2.18~-0.07 d， P=0.037） ［ 3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13］ 。2项研究汇总的Meta分析显示，早期康复可以降低谵妄发生率［17.3% 比 35.0%，相对危险度（relative risk， RR）=0.50，95% CI 0.30~0.82， P=0.006］ ［ 5 , 6 ］ 。2项研究采用医学研究委员会（medical research council，MRC）分级量表评估肌力，汇总的Meta分析显示早期康复可以增加肌力（均数差=5.36分，95% CI 4.18~6.54分， P<0.001） ［ 8 ， 11 ］ 。2C
2在满足早期康复启动适应证并排除相关禁忌证的重症患儿中，早期康复是安全的（1D）。3篇系统综述均提示早期康复在重症患儿中是安全的 ［ 14 , 15 , 16 ］ 。9项研究共报道了1 104例重症患儿在早期康复治疗中均无不良事件发生 ［ 5,6，8，12，17,18,19,20,21］ 。7项研究汇总的Meta分析结果显示，开展重症患儿早期康复治疗中最常见的不良事件是心率改变、血氧饱和度下降、血压变化、管道脱落及精神状态改变，其发生率分别是1.29%（95% CI 1.04%~1.61%，6 030人次）、1.13%（95% CI 0.90%~1.43%，6 360人次）、0.83%（95% CI 0.31%~1.47%，5 298人次）、0.76%（95% CI 0.56%~1.03%，5 285人次）、0.21%（95% CI 0.15%~0.31%，12 135人次） ［ 13 ， 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 ］ 。尚未见因早期康复导致严重生命体征不稳而调整重大治疗方案的报道。1D
3对于在PICU治疗时间超过或预计超过72 h的重症患儿，在生命体征稳定、初步评估表明可能受益于早期康复的前提下，建议启动邀请包括康复医学专业人员参加的多学科诊疗团队（multidisciplinary team，MDT）会诊，适时开展康复评定和康复治疗（GPS）。尚缺乏康复干预启动时机对重症患儿获益影响的系统研究。8项研究对在PICU治疗时间超过或预计超过48 h的重症患儿实施康复治疗 ［ 3，9，13，19，21，28,29,30］ ，5项研究对在PICU治疗时间超过或预计超过72 h的重症患儿进行康复治疗 ［ 5 ， 8 ， 14 ， 18 ， 31 ］ 。文献显示，接受早期康复的重症患儿年龄涵盖整个儿童期，最小年龄为校正胎龄37周或出生1 d的新生儿 ［ 29 , 30 ］ ，故年龄不宜作为干预限制因素。建议对PICU治疗时间超过或预计超过72 h的患儿，系统评估早期康复可行性，请康复医学专业人员会诊，由康复医学科医师和治疗师对原发疾病及并发的相关器官功能障碍进行临床与功能评定，制订个体化康复治疗方案及随访计划。—
4重症患儿早期康复启动的适应证、禁忌证以及康复治疗暂停的预警指标需在充分考虑呼吸、循环和神经等系统功能是否耐受的基础上，由MDT讨论决定，在达到相关临床指征后建议启动早期康复治疗（GPS）。尽管接受早期康复干预的患儿原发疾病异质性较大，但研究一致认为，呼吸、循环和神经系统能否耐受是决定早期康复启动与暂停的关键。若患儿入院时死亡风险高、使用神经肌肉阻断剂、接受持续肾脏替代治疗，或存在严重智力障碍、语言障碍及不能配合治疗的情况，应推迟早期康复启动 ［ 5 ， 8 , 9 ， 11 ， 19 ， 21 ］ 。Choong等 ［ 32 ］ 特别指出，体外膜肺氧合治疗、活动性出血、不稳定骨折、开放性胸腹部损伤及管道设备滑脱也是禁忌证。治疗过程中，13项研究提出康复暂停的预警指标，主要包括心率、呼吸和血压等生命体征，另有固定装置滑脱、疼痛不耐受及跌倒等情况 ［ 6,7,8，10,11,12,13，18,19,20,21，29，32］ 。结合危重症患儿生命体征指标动态变化特点，参考“PICU UP！方案”和Choong等建议 ［ 18 ， 32 , 33 ］ ，并适应我国国情，制订了重症患儿早期康复的启动指征、禁忌证及预警指标（ 表2 ）。预警指标包括心率、血压或呼吸频率较干预前改变20%；经皮血氧饱和度较干预前降低15%；吸入氧浓度或呼气末PaCO 2较干预前增加20%；呼吸机辅助通气时人机不同步；新发心律失常；血流动力学异常；精神状态改变；对气道装置、血管通路或外置引流管完整性的担忧；患儿行为影响治疗安全性。若患儿满足 表2 分级标准的康复启动指征，建议MDT讨论决定是否尽早启动个体化早期康复。治疗中如出现预警指标异常，建议暂停康复，MDT重新评估并决定后续的康复计划。—
5需要从神经功能、血流动力学、呼吸、肌力等方面对患儿整体状态进行评定，经MDT讨论后，选择相应水平的康复手段和强度（2D）。在启动早期康复前，需对患儿进行神经功能、血流动力学、呼吸及肌力等方面的综合评估，并根据评估结果制订个性化康复方案 ［ 3，6，8,9,10,11,12，17,18,19,20,21，25，31，34,35,36］ 。神经功能评估包括使用行为状态量表（state behavioral scale，SBS）判断镇静程度，通过格拉斯哥昏迷评分法评估意识状态 ［ 3 ， 6 ， 8 ， 10 ， 18 ， 31 ］ 。呼吸功能评估涵盖呼吸机参数、氧合状态、困难气道、气管切开状态 ［ 3 ， 6 ， 8 ， 14 ， 31 ］ 。心血管系统评估则关注血流动力学和血管活性药物使用情况 ［ 6 ， 8 ， 31 ］ 。此外，还需评估急性神经系统事件、开放性脑室外引流、急性脊髓损伤或严重脑外伤，股动脉置管情况，并采用MRC评估肌力 ［ 3 ， 6 ， 8 ， 10 ， 18 ， 31 ］ 。本指南工作组参考“PICU UP！方案”，结合我国实际情况，提出基于心、肺和脑等重要器官功能评估的康复治疗累进方案，见 表2 。2D
6中医康复技术可作为早期康复治疗的辅助手段（2D）。尽管现有报道数量有限，但部分临床研究提示中医康复技术可能对重症患儿具有潜在应用价值 ［ 37 , 38 ］ 。1项成人Meta分析显示，中医药治疗可提高重症监护室获得性肌无力（intensive care unit acquired weakness，ICUAW）患者临床疗效（ RR=1.35，95% CI 1.20~1.52， P<0.001），改善肌力（标准化均数差=1.00分，95% CI 0.67~1.33分， P<0.001），缩短机械通气时间（标准化均数差=-1.47 d，95% CI -1.84~-1.09 d， P<0.001）、ICU住院时间（均数差=-3.28 d，95% CI -3.89~-2.68 d， P<0.001）及总住院时间（均数差=-4.71 d，95% CI -5.90~-3.53 d， P<0.001） ［ 39 ］ 。2D
7监护人参与实施康复方案，协助专业人员进行康复治疗，会促进患儿离床活动并减轻监护人心理压力（2D）。Redivo等 ［ 23 ］ 调查了213例进行离床活动的重症患儿，发现62%的患儿在离床活动时得到了父母或护士的帮助，离床活动与家属参与度相关（调整比值比=3.31，95% CI 1.70~6.43）。Colwell等 ［ 40 ］ 对120对父母患儿配对病历的横断面调查显示，87%的父母认为早期康复不会导致明显的压力。因此，应该鼓励重症患儿的监护人参与早期康复治疗的决策，若条件许可，监护人可在专业人员的指导下，协助参与康复治疗，从而为后续科学照护做准备。（二）重症患儿常见系统功能障碍的早期康复临床问题8：重症患儿的吞咽功能评定及有效康复手段是什么？2D
8建议对所有疑似存在吞咽困难的重症患儿进行吞咽功能评定（1D）。根据患儿的具体配合情况，可选择饮水实验、进食评估、临床吞咽评估及仪器评估（吞咽造影或喉内窥镜）进行吞咽功能评定（2D）。对于确诊有吞咽功能障碍的重症患儿，推荐实施吞咽康复治疗（1C）。重症患儿常因气管插管、意识障碍或神经肌肉疾病等原因导致吞咽困难。包括了941例重症患儿的6项研究汇总的Meta分析显示，吞咽困难的发生率为46%（95% CI 31%~62%） ［ 41 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 ］ 。2项研究对拔管后存在吞咽困难的重症患儿临床结局的Meta分析显示，PICU住院时间（均数差=7.65 d，95% CI 4.57~10.72 d， P<0.001）及总住院时间（均数差=10.83 d，95% CI 1.39~20.28 d， P=0.025）均延长 ［ 44 , 45 ］ 。1项研究采用改良饮水试验评定53例接受机械通气的重症患儿，发现41.5%存在吞咽困难 ［ 44 ］ 。Hoffmeister等 ［ 41 ］ 对372例重症患儿在拔管后72 h内进行首次经口进食评估，发现29%存在吞咽困难。1项研究使用功能性口腔摄入量量表（functional oral intake scale，FOIS）发现161例气管插管拔管后的重症患儿中68.9%存在吞咽困难 ［ 45 ］ ，FOIS还被用于评估康复治疗后吞咽功能的改善效果 ［ 47 ］ 。Souza等 ［ 46 ］ 采用临床吞咽评估量表，对31例气管插管超过24 h的重症患儿在拔管后48 h内进行评估，发现74.2%存在吞咽困难。仪器评估方法包括吞咽造影和喉内窥镜吞咽功能检查 ［ 42 , 43 ， 48 ］ ，其中Leder等 ［ 42 ］ 采用上述方法评估14例需气管切开或长期依赖呼吸机的重症患儿，发现42.9%存在吞咽困难。1D
9建议将血气分析中的PaO 2、PaCO 2和氧合指数的变化，以及能否成功撤除呼吸机，作为评估康复干预后呼吸功能改善的常规指标。如果条件允许，建议进一步纳入膈肌厚度和膈肌增厚分数的测量数据（2D）。气道廓清技术及体外膈肌起搏治疗可能是重症患儿呼吸功能障碍的有效康复治疗手段（2D）。重症患儿呼吸功能评估最常用血气分析，然后依次为机械通气维持时间、撤机成功率、超声测定膈肌厚度及增厚分数 ［ 34，51,52,53,54,55,56,57,58］ 。呼吸动力学、自主排痰能力、咳嗽反射能力及胸部影像学改变也见于部分研究［ 52 ， 54 ， 57 , 58 ］ 。需注意，基于这些指标的决策应综合考虑吸氧及机械通气等因素的影响。2项RCT汇总的Meta分析显示重症患儿在接受包括气道廓清在内的多种呼吸康复治疗后，PaO2升高［均数差=1.51 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），95%CI0.33~2.69 mmHg，122例，P<0.05］、PaCO2降低（均数差=0.67 mmHg，95%CI -1.03~-0.30 mmHg，122例，P<0.01）［ 54 , 55 ］ 。1项RCT显示，呼吸康复可以增加撤机成功率（87.9% 比 66.7%，33例，P=0.039）［ 55 ］ 。3项RCT汇总的Meta分析显示，呼吸康复可将机械通气时间缩短0.41 d（95%CI -4.26~5.07 d，413例，P=0.864）［ 53 ， 55 ， 58 ］ 。4项研究报道呼吸康复能够提升氧合指数［ 34 ， 52 , 53 ， 55 ］ 。呼吸康复治疗还可以改善咳嗽反射能力［ 52 ］ 。除通过调整呼吸机参数进行呼吸训练外，气道廓清和体外膈肌起搏是常用的呼吸康复手段［ 34 ， 53 , 54 , 55 ， 58 ］ 。2D
10建议对于长时间机械通气，尤其预计通气治疗时间超过7 d的患儿常规进行ICUAW筛查（1D）。参考MRC评分的肌力检查和神经电生理检查可作为ICUAW的诊断标准，必要时可行肌肉活检协助诊断（2D）。减少ICUAW发生的危险因素，以及早期活动和神经肌肉电刺激治疗，可能是预防和治疗ICUAW的有效措施（2D）。ICUAW是重症疾病期间出现的一种临床综合征，以四肢对称性乏力为主要表现，无法由原发病解释，包括危重症肌病、危重症多发性神经病及危重症多发性神经肌病3种亚型，其具体发生机制尚不明确。1项回顾性研究显示，在203 875住院人次中ICUAW发生率仅为0.02% ［ 59 ］ ，但在明确的疾病急性期的4项研究中，ICUAW发生率高达6.7%~90.6% ［ 60 , 61 , 62 , 63 ］ 。对于机械辅助通气超过7 d的重症患儿，96%的患儿在神经传导检查时显示多发性神经病的改变 ［ 62 ］ 。2项研究汇总的Meta分析显示，在对接受机械通气治疗的重症患儿出院时进行筛查发现，有31.5%（95% CI 27.1%~36.3%）的患儿达到ICUAW诊断标准 ［ 61 ， 63 ］ 。在疾病恢复期，ICUAW发生率呈下降趋势，急性肺损伤患者出院时及病程3、6、12、24个月的发生率分别为36%、22%、15%、14%和9% ［ 61 ］ 。长期卧床和脓毒症可能是ICUAW的高危因素 ［ 61 , 62 , 63 ］ 。1D

相关指南

引用 / 出处

中华儿科杂志. 儿童重症早期康复介入的临床实践指南（2025）[S/OL]. 2025.