中国儿童生长激素缺乏症诊治指南

指南 儿科 · 2024 · 中华儿科杂志

一、指南编写方法学

本指南的制订方法严格按照美国国立医学研究院提出的可信的循证临床指南原则制定［4］。采用国际公认的卫生系统中证据推荐分级的评估，制订与评价（grades of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）标准和流程制订，综合评价证据质量并对推荐意见的强度进行分级［5, 6, 7, 8, 9］。本指南在国际指南协作网（https：//guidelines.ebmportal.com）注册。 1. 临床专家组的构成与利益冲突管理：本指南专家组成员由全国各地46名儿科、内分泌遗传代谢科等多学科专业医护人员组成，指南专家组主席由上述专家讨论一致推选，均报告了个人潜在的利益冲突（包含经济和学术方面相关的利益冲突）。 2. 证据整合方法：由临床专家组与方法学家讨论并制订本指南关注的临床问题。针对每1个临床问题进行系统性检索（中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、EMBASE、Web of Science、the Cochrane Library），检索时间为自建库至2023年2月14日。事先制订每一个临床问题的文献纳入和排除标准，并制订数据提取内容。由双人独立进行文献筛查以及数据提取，若遇分歧则由第三人协助解决。在方法学家指导下采用Cochrane偏倚风险评估工具对随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）进行质量评价［10］，采用文献质量评价量表评价队列研究质量，采用美国国立卫生研究院的偏倚风险评估表评价横断面研究质量。对照研究的数据使用RevMan 5.3软件［11］，采用固定效应模型进行Meta分析。二分类结局的效应值采用相对风险度（risk ratio，RR）及其95%CI。连续变量结局的效应值采用平均值差值（mean difference，MD）及其95%CI。Meta分析前充分考虑研究间的临床异质性和方法学异质性。针对不能合并的研究结果仅进行描述性总结。针对患儿身高，采用标准差计分（standard deviation score，SDS）作为衡量单位。 3. 证据质量评价：本指南使用GRADE方法对每个临床结局的合并效应值的证据质量进行评价，根据证据体中的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，以及证据是否显示出大效应、潜在混杂因素、剂量反应关系，把证据质量分为高、中、低和极低4个水平。使用在线指南开发工具（www.gradepro.org）构建GRADE证据概要和“证据到决策”的框架［5］。 4. 推荐意见的形成：方法学家与核心临床专家组成员共同对每个临床问题及证据概要进行讨论，并结合以下方面的考量，干预措施和对照措施的利弊平衡，证据的质量和可信度，相关人员的价值观和偏好，治疗费用，成本效益分析结果，实施干预措施对社会医疗资源平等性和公平性的影响，干预措施的可接受度和可行性。经核心临床专家组投票表决后通过从证据到决策框架形成初步推荐意见。推荐意见分为强推荐与弱推荐（或者有条件推荐），强推荐代表该意见适用于绝大多数甚至全部目标群体的医学决策，弱推荐则代表该意见应该有条件地适用于目标群体，并参考医生与患儿家庭的共同决策。临床专家组成员以讨论或投票的方式，就推荐意见的方向和强度以及相关使用注意事项达成共识。 5. 指南的审阅：本指南文稿经过中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组内部及同行评审。 6. 指南的报道：本指南的制作主要参考指南研究与评价标准，并遵循卫生保健实践指南报告规范［12, 13, 14］。 7. 指南的更新计划：本指南计划在2026年对临床问题的相关证据以及卫生体系的各项相关指标进行评估，在有新的研究证据的情况下予以更新。

二、临床问题及推荐意见

临床问题1：精氨酸联合可乐定或左旋多巴等一次性联合激发试验是否可以常规应用于疑似GHD患儿的诊断？ 推荐意见1：建议将精氨酸联合可乐定或左旋多巴等一次性联合激发试验作为疑似GHD患儿诊断的常用方法（低质量证据，弱推荐）。在具备条件的医疗机构中，可应用该试验获取相对安全、精确和个体化的GHD诊断，并为患儿制订合适的治疗方案。 证据总结：该问题下纳入相关RCT与横断面研究，发表年份为1975至2022年，样本量15~642例，均为因身材矮小接受激发试验的疑似GHD患儿，患儿平均年龄在6.24~11.70岁。研究均报道了一次性联合激发试验的结果，主要包括精氨酸联合可乐定、精氨酸联合左旋多巴、溴吡斯的明联合可乐定和溴吡斯的明联合左旋多巴。一次性联合激发试验的整体时间多为120 min，采血时间间隔多为30 min，生长激素峰值出现的时间点较分散，GHD患儿的平均峰值为2.67~8.14 μg/L，非GHD患儿的平均峰值为6.70~17.23 μg/L。 利弊分析：根据临床实践经验，无论何种激发方式都存在重复性差、假阳性率高的问题。精氨酸联合可乐定或左旋多巴等一次性联合激发试验（以下简称一次性联合激发试验）相对于单一激发试验，可以提高GHD的诊断准确率［15, 16, 17］，相对于分两天进行的序贯激发试验准确率无提升，但可缩短检查周期，减少抽血次数与费用，提高患儿与家庭的依从性。同时相比于胰岛素低血糖兴奋试验来说，不易引发严重低血糖。然而，一次性联合激发试验仍然可能引发头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、心悸和低血压等症状，对于体重过轻、心血管或肾脏问题的患儿，不良反应发生率可能更高，需要在进行试验前充分评估和密切监测。 实施建议：在临床实践中应综合考虑生长激发试验指征、患儿的个体差异、临床表现和其他检查结果，排除可能影响试验效果的疾病。同时确保试验药物的安全性，注意可能导致的不良反应，如低血压、胃肠道反应等。部分患儿可能对药物敏感，需谨慎使用。精氨酸较少引起不良反应，但对无尿或少尿的患儿应避免使用。胰岛素低血糖兴奋试验可能导致不良反应，如头晕、恶心、呕吐等，严重者可能晕厥或抽搐。应在试验前检测肝肾功能和血糖水平，排除其他内分泌激素缺乏。如患儿存在其他内分泌激素缺乏，需要在试验前进行治疗，获得足量激素替代。对于严重营养不良的患儿，需要先改善其营养状态。激发试验的实施过程和结果判读应由专业医生团队进行，全程监测，确保数据的安全和可靠性。 不同联合激发试验生长激素峰值及出现时间存在差异。（1）精氨酸联合可乐定一次性联合激发试验：生长激素峰值出现时间多在试验开始（从应用药物开始计时）后30 min左右，GHD患儿激发后峰值多波动于 2.67~4.70 μg/L，非GHD的矮小患儿生长激素多波动于6.70~15.20 μg/L。（2）精氨酸联合左旋多巴一次性联合激发试验：生长激素峰值出现时间多在试验开始（从应用药物开始计时）后30 min左右，GHD患儿激发后峰值多波动于 2.96~8.14 μg/L，非GHD的矮小患儿则多波动于12.61~17.23 μg/L。（3）胰岛素低血糖兴奋试验联合其他药物的序贯激发试验：胰岛素激发后生长激素峰值多出现在试验开始（从应用药物开始计时）后30 min左右，GHD患儿激发后峰值多波动于 2.25~5.88 μg/L，非GHD的矮小患儿多波动于8.80~16.20 μg/L。一般与精氨酸、可乐定及左旋多巴联合进行序贯激发，以提高激发结果的准确性，但需注意因为胰岛素应用后引起明显的低血糖，患儿的不良反应较多，有癫痫、低血糖病史者禁用，胰岛素低血糖兴奋试验不能和其他激发药物同时应用进行一次性联合激发，必须分开两天进行序贯激发试验。单独应用多用于全垂体功能评价试验。 推荐说明：当前证据显示，一次性联合激发试验在整体时间、采血时间间隔、诊断阈值等方面具有临床可行性。通过已有证据结合专家组临床经验，综合考虑下建议将一次性联合激发试验作为疑似GHD患儿的常用诊断方法。不能应用一次性联合激发试验时，可选择其他药物进行序贯激发试验。诊断决策应该结合患儿的临床表现和其他检查结果，如生长速率、骨龄、血清胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor，IGF-1）水平、垂体影像学检查等进行综合评估。本次推荐意见基于已有的文献证据和临床经验，仍需要进一步的研究来证实联合激发试验在GHD诊断中的确切效果。根据GHD诊断的临床经验，世界范围内尚未就GHD的确诊性诊断达成一致，我国通过激发试验诊断GHD的生长激素激发峰值仍然定义为

推荐意见与 GRADE 证据分级

#推荐意见证据等级出处
1建议将精氨酸联合可乐定或左旋多巴等一次性联合激发试验作为疑似GHD患儿诊断的常用方法（低质量证据，弱推荐）。在具备条件的医疗机构中，可应用该试验获取相对安全、精确和个体化的GHD诊断，并为患儿制订合适的治疗方案。证据总结：该问题下纳入相关RCT与横断面研究，发表年份为1975至2022年，样本量15~642例，均为因身材矮小接受激发试验的疑似GHD患儿，患儿平均年龄在6.24~11.70岁。研究均报道了一次性联合激发试验的结果，主要包括精氨酸联合可乐定、精氨酸联合左旋多巴、溴吡斯的明联合可乐定和溴吡斯的明联合左旋多巴。一次性联合激发试验的整体时间多为120 min，采血时间间隔多为30 min，生长激素峰值出现的时间点较分散，GHD患儿的平均峰值为2.67~8.14 μg/L，非GHD患儿的平均峰值为6.70~17.23 μg/L。利弊分析：根据临床实践经验，无论何种激发方式都存在重复性差、假阳性率高的问题。精氨酸联合可乐定或左旋多巴等一次性联合激发试验（以下简称一次性联合激发试验）相对于单一激发试验，可以提高GHD的诊断准确率［15, 16, 17］，相对于分两天进行的序贯激发试验准确率无提升，但可缩短检查周期，减少抽血次数与费用，提高患儿与家庭的依从性。同时相比于胰岛素低血糖兴奋试验来说，不易引发严重低血糖。然而，一次性联合激发试验仍然可能引发头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、心悸和低血压等症状，对于体重过轻、心血管或肾脏问题的患儿，不良反应发生率可能更高，需要在进行试验前充分评估和密切监测。2

相关指南

引用 / 出处

中华儿科杂志. 中国儿童生长激素缺乏症诊治指南[S/OL]. 2024.