中国肠易激综合征分层诊疗及管理体系方案专家建议

一、我国当前面临的IBS诊疗挑战

(一)疾病异质性和复杂性

IBS是基于遗传易感,并由环境、免疫、肠道微生态、脑-肠轴异常和心理社会因素共同作用引发的疾病;其发病机制涉及内脏高敏感、动力紊乱、免疫激活、菌群失调和中枢调控异常,多因素、多机制的本质决定了其临床表现的多样性和异质性[9-11]。除腹痛、腹胀、排便异常等典型肠道症状外,35%~

55%的IBS患者存在精神心理共病(如焦虑、抑郁等),这些共病状态与肠道症状相互影响,形成恶性循环,显著加剧患者的身心痛苦,导致其健康相关生活质量持续下降[12-14]。此外,IBS病程多呈慢性、复发特征,患者常需反复就医,进一步加重个人与社会医疗负担[15]。

(二)医患双方认知不足

在亚洲地区,IBS虽属临床常见病,但受文化背景与医疗可及性等因素影响,患者对疾病的认知程度和就医行为存在较大差异,普遍表现为就诊延迟、自我管理能力弱[34]。同时,临床医师(尤其是基层医师)对IBS复杂的病理生理机制、规范化诊断流程,以及非药物干预策略的认知也存在不足,制约了早期干预与规范管理的实施。

(三)诊疗路径欠规范

当前临床实践中IBS的诊断路径尚不规范,一方面可能出现过度检查,另一方面又存在检查不足的现象。尽管罗马Ⅳ标准提供了明确的诊断依据[16];但研究显示,患者自IBS相关症状出现至确诊往往延迟3~5年,这在医疗资源有限地区尤为显著[56]。在IBS治疗方面,当前仍以经验性治疗为主,针对脑-肠轴干预策略如低发酵寡糖、二糖、单糖和多元醇(fermentable oligo-, di-, mono-, saccharides, and polyols, FODMAP)饮食、认知行为疗法等手段的应用普遍不足,难以满足患者个体化治疗需求[17]。

(四)医疗资源分布不均衡与转诊不畅

由于医疗资源配置不均衡,患者常盲目涌向高级别医院,与此同时,基层医疗机构的诊疗能力有待提升。不同层级医疗机构对IBS的认知水平、诊断规范性和治疗策略存在显著差异,导致整体诊疗质量参差不齐;另一方面,双向转诊机制尚不完善,基层医疗机构与上级医院之间的协同联动不足。真实世界数据显示,约50%的IBS患者对常规治疗不满意,反映出当前临床实践在应对IBS时面临的有效

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性瓶颈和治疗困境$^{[18]}$。

二、中国 IBS 分层诊疗模式的构建

面对当前我国 IBS 诊疗实践中存在的诸多困境,构建一套科学、规范且可操作的分层诊疗和管理体系显得尤为重要。该体系的建立不仅是优化医疗资源配置、规范各级诊疗行为的现实需求,更是提升整体疗效、改善患者就医体验,以及控制医疗费用过快增长的必然选择,具有迫切的现实意义。

IBS分层诊疗模式的核心内容在于构建三要素协同的分层架构:一是患者分层,基于疾病严重程度、心理共病和生活质量等进行等级划分;二是技术分级,将诊断手段与治疗方案进行精细化分级,匹配不同层级需求;三是机构分设,明确各级医疗机构的诊疗边界和功能定位,确保患者精准分流与双向转诊顺畅。见表1、表2和图1。

(一)IBS患者的诊断及分层

根据罗马Ⅳ标准[16], IBS的诊断需符合在近3个月内,腹痛反复发作频率≥1d/周,同时符合以下≥2项条件:①腹痛与排便相关;②伴有排便频率改变;③伴有粪便性状改变。诊断前上述症状存在时间≥6个月。

IBS的亚型分类依据为异常排便日的粪便性状(基于布里斯托粪便分类法)。①便秘型:以硬便(1型或2型)为主,其在异常排便中的占比>25%;②腹泻型:以稀便(6型或7型)为主,其在异常排便中的占比>25%;③混合型:硬便和稀便均频繁出现,两者在异常排便中的占比均>25%;④未定型:不符合上述任一模式。

患者分层是IBS分层诊疗及管理体系运行的基本,旨在通过精准识别患者个体差异,为其匹配相应层级的医疗资源。对于初治IBS患者,基于症状模式、生活质量受损情况和心理负担,可将患者划分为

轻、中、重度3类;对于复治IBS患者,则需结合治疗转归进一步识别是否为难治性IBS。见表1。

为实现精准分层,建议对符合IBS诊断标准的患者评估其过去4周的整体疾病情况,并推荐使用以下简易量表以提高临床可操作性与评估同质性。采用症状频率、严重程度量表,如Likert量表或肠易激综合征症状严重程度量表(irritable bowel syndrome-symptom severity scale,IBS-SSS);心理评估工具,如医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)或汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety rating scale,HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression rating scale,HAMD);生活质量问卷如肠易激综合征生活质量量表进行标准化评估。

(二)IBS的诊治手段分级

1.诊断技术分级

根据临床可及性和操作难度,IBS的诊断相关技术可分为3个层级,见表2。

一级诊断通常由基层医疗卫生机构开展,主要包括非侵入性检查:问卷评估(症状量表,如IBSSSS;心理量表,如HADS或HAMA、HAMD)、基础血液学检查(血常规、肝肾功能、C反应蛋白等),以及粪便常规和隐血试验。

二级诊断通常由二级综合医院或区域医疗中心开展,在复核下级医院检查结果的基础上,可进一步开展常规消化道内镜检查、影像学检查(超声、CT、MRI)、肿瘤标志物等。

三级诊断通常由三级医院或专科医疗中心开展,除复核下级医院检查结果外,可进行胶囊内镜、小肠镜、消化道功能学检查(如结肠传输试验、肛门直肠测压等)、排粪造影、氢气和甲烷呼气试验、专业精神心理评估,以及多学科诊疗(multi-disciplinary team,MDT)综合评估。

表 I IBS 患者的分层标准

|患者分层|症状特征|生活影响|就医行为|心理影响| |---|---|---|---|---| |初治 IBS 患者||||| |轻度 IBS|IBS 症状间歇性发作、频率低(1~2 d/周),程度轻度,易于耐受|对日常工作和社交无影响|较少因 IBS 症状就医,或仅在社区医疗机构简单咨询处理|通常无明显焦虑、抑郁等精神心理共病,或共病程度为轻度| |中度 IBS|IBS 症状 频繁发作(3~5 d/周),程度中度,明显不适,需采取相应措施缓解|对部分日常工作和社交产生患者自身可察觉的影响|定期或不定期在基层或综合医院就诊,接受药物治疗,但症状控制尚不稳定|可能伴有轻度至中度的焦虑、抑郁情绪| |重度 IBS|IBS 症状持续或频繁剧烈发作(6~7 d/周),程度重度,难以忍受,常规措施缓解效果差|严重限制或无法进行正常日常工作和社交,社会功能显著下降|频繁就诊于综合医院或专科门诊,医疗资源消耗高|常合并中度或重度焦虑、抑郁、躯体形式障碍等精神心理共病,或存在严重灾难化思维| |复治 IBS(难治性 IBS)|IBS 症状持续或反复发作|严重影响日常生活|IBS 常规累积治疗时间≥8周,IBS 症状缓解不佳(减轻程度<50%)|通常合并中度或重度焦虑、抑郁|

注:IBS为肠易激综合征

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1.1 结肠传输试验:结肠传输试验是通过不透X线标志物评估结肠动力功能的影像学检查方法。患者吞服含标志物胶囊后,分别于24、48和72h拍摄腹部X线平片,根据标志物在结肠内的分布位置和残留数量,定量分析结肠传输速度;结肠慢传输的诊断标准为72h标志物排出率<80%,残留标志物数量可反映结肠动力障碍的严重程度[19]。

1.2肛门直肠测压:高分辨率肛门直肠测压是基于密集排列压力传感器的固态或水灌注导管,实时量化评估肛门直肠动力与感觉功能的诊断技术。该技术可客观评价肛门括约肌的静息张力与自主收缩力、排便过程中的肛门直肠协调性、直肠肛门抑制反射,以及直肠感觉功能;诊断标准遵循国际伦敦共识[20]。通过精准识别肛门直肠功能障碍的亚型,为个体化生物反馈治疗(如排便协调性训练、直肠感觉再教育)提供依据。

1.3排粪造影检查:排粪造影通过向直肠注入锁剂,在患者模拟排便时行X线动态记录,观察直肠肛管形态与功能变化;可直观显示直肠前突、肛直角改变、耻骨直肠肌矛盾收缩等异常,明确直肠黏膜脱垂、套叠、肠疝等出口梗阻性病变[21]。

1.4 氢气和甲烷呼气试验:氢气和甲烷呼气试验是评估 IBS 患者肠道菌群代谢和小肠细菌过度生长(small intestinal bacterial overgrowth,SIBO)的无创技术[22]。通过检测口服乳果糖或葡萄糖后呼气中氢气与甲烷浓度,可间接反映碳水化合物在小肠的吸收情况与产甲烷菌群的活性。临床上,呼气中的氢气水平升高提示 SIBO,而甲烷水平升高则常与便秘型 IBS、肠道传输减慢相关。另外,该试验还可预测 IBS 患者对利福昔明治疗的反应[23-24],并为饮食干预(如低 FODMAP 饮食)的疗效评估提供参

考[25]。氢气和甲烷呼气试验作为简便、可重复的无创检测手段,其在IBS的诊断分型与个体化治疗中具有重要价值。

1.5 MDT评估:难治性及合并复杂身心症状的IBS诊治离不开MDT评估。通过消化内科、影像科、精神心理科、营养科等专家的协作,MDT能够突破单一专科的视角局限,系统评估整合患者的肠道功能紊乱、精神心理共病和营养状况。

2. 治疗手段分级

根据临床可及性和操作难度,IBS的治疗策略亦分为3个层级,见表2。

一级治疗通常由基层医疗卫生机构启动,以基础干预为主,包括患者教育与生活方式指导、饮食调整、以及按需使用一线药物,包括解痉药(如匹维溴铵)、止泻药(如洛哌丁胺)、缓泻剂(如渗透性泻药聚乙二醇)和益生菌。

二级治疗通常由二级综合医院或区域医疗中心启动,在基础治疗之上给予结构化低 FODMAP 饮食指导,并根据 IBS 亚型,合理选用二线药物、非药物治疗手段(如神经电刺激和生物反馈等)及神经调节剂治疗。

2.1结构化低 FODMAP 饮食:高 FODMAP 饮食可通过增加肠道产气量与加速传输时间诱发 IBS 症状,进而导致肠道异常收缩和内脏高敏感性[26]。近期一篇纳入16项 meta 分析(涵盖141项研究,共9904例IBS患者)的伞状综述显示,低 FODMAP 饮食可显著降低 IBS-SSS 评分并改善患者生活质量[27]。

2.2 药物治疗:对于一线药物治疗效果不佳的患者,可选择作用于肠道的新型药物。便秘型IBS患者可选择促分泌剂(鲁比前列酮[28]、利那洛肽[29])、

(三)三级医疗机构的定位及诊疗流程

应根据各级医院不同的服务功能,构建IBS基层首诊、双向转诊的分级诊疗模式,指导患者规范治疗及合理就医,合理分配医疗资源。

1. 三级医疗机构的服务对象范围

1.1 基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一级医院):基层医疗机构在IBS分级诊疗中的服务定位主要包括未确诊的和轻度IBS患者,以及经上级医院规范治疗后病情稳定降至中度的复诊患者。其职责范围如下:①了解病史、体格检查、症状及心理问卷评估,开展粪便常规及隐血试验,根据罗马Ⅳ标准进行初步诊断;②开展基础健康教育与自我管理指导;③给予经验性一线药物治疗及随访;④识别中重度或疑难病例并及时启动向上转诊;⑤承接上级下转的稳定期患者,落实延续治疗与社区康复管理。

1.2 二级综合医院或区域医疗中心:二级医疗机构在IBS分级诊疗中主要服务于中度IBS患者,以及由基层医疗机构转诊的疑似中重度、诊断不明确或疗效不佳的轻度患者。其职责范围如下:①首先严格应用罗马Ⅳ标准进行规范诊断,必要时复核基层医疗机构的检查结果,进一步行鉴别检查(如消化道内镜检查、影像学检查、肿瘤标志物等)排除器质性疾病;在全面评估基础上进行亚型分型、症状严重度评估及初步心理筛查;②根据IBS亚型,制定相应治疗方案,包括结构化低FODMAP饮食、二线药物(如新型肠道药物)、非药物干预(如神经电刺激、生物反馈疗法),以及神经调节剂治疗的启动与管理;③同时负责识别并处理共病,发挥双向转诊枢纽作用——接收基层医疗机构转诊患者,将疑难重症病例及时转至三级医院,同时将病情稳定的中度患者下转至基层医疗机构延续管理。

1.3 三级医院、大学附属医院或专科医疗中心: 三级医疗机构在 IBS 分级诊疗中服务定位于重度 IBS、疑难诊断困难、伴有复杂精神心理共病的患者,以及对常规治疗无效的难治性 IBS 患者。其职责范围如下:①开展疑难病例诊疗,通过三级检查手段(如结肠传输试验、肛门直肠测压、排粪造影、氢气和甲烷呼气试验等)进行深入病理生理分型;②组建由消化、临床心理和(或)精神、营养等多学科专家组成的 MDT 团队,为复杂患者提供整合诊疗方案;③对于难治性尤其是合并心理共病患者,提供专业的精神心理干预、认知行为治疗等联合治疗;④承担新技术引进与临床研究,负责对下级医院的技术指导与培训;⑤作为转诊网络的顶端枢纽,接收下级

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医院转诊患者,在病情稳定后制定详细的下转方案,确保治疗连续性。

2. IBS分层诊疗流程及双向转诊标准

初诊IBS患者首先应在基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一级医院)进行诊治,经病情评估为中重度IBS、难治性IBS患者上转至上一级医疗机构进行进一步治疗,经二、三级诊治后的患者也可以下转至原医疗机构进行后续治疗及康复。见图1。

为实现各级医疗机构间的有序衔接,确保患者获得连续、规范的诊疗服务,制定统一的IBS双向转诊指征。具体如下。

2.1向上转诊指征:符合以下任一条件者,基层或二级医疗机构应及时启动向上转诊程序。①诊断不明:临床症状不典型,或存在警报征象(包括但不限于年龄>40岁新发症状、便血、不明原因体重减轻、发热、贫血、腹部包块、结直肠癌家族史等)。②病情程度:经评估为重度IBS,或虽为轻中度但经规范治疗2~4周后症状改善不明显。③治疗反应不佳:经规范治疗后症状控制仍不理想,明显影响患者生活质量。④复杂共病或并发症:伴有中重度焦虑、抑郁等精神心理障碍,或存在多种功能性胃肠病重叠,需MDT协作诊治。⑤需要进阶治疗:根据病情需要,拟开展高级别干预措施(如神经调节剂联合治疗、结构化心理干预等)。

2.2向下转诊指征:同时符合以下所有条件时,二级或三级医院可启动向下转诊程序。①诊断明确:已完成必要检查,排除器质性疾病,IBS诊断清晰确立。②病情稳定:经上级医院规范治疗,症状得到有效控制,从重度转为中度或轻度,或中度稳定。③治疗方案确立:已制定个体化的长期药物治疗和非药物干预方案且经患者理解并接受。④无需高级别监测:患者病情不需要在上级医院持续进行高级别检查或复杂干预。

三、IBS分层诊疗体系的思考与展望

本专家建议基于我国IBS诊疗面临的现实困境,尝试构建了一套涵盖患者分层、技术分级、机构分设的“三要素”协同分层诊疗体系,并明确了各级医疗机构的服务定位、诊疗职责及双向转诊标准,为提升我国IBS整体诊疗水平提供了可行的路径框架。

然而,当前体系在理论构建层面仍存在若干有待深化的方向。第一,患者分层标准的临床验证尚显不足。尽管本体系基于症状频率、严重程度、心理共病和生活质量等维度将IBS划分为轻、中、重和难

治性4类,但该分层标准在真实世界中的效度、信度和可操作性尚需大规模、多中心临床研究加以验证。第二,技术分级与机构能力的匹配度有待细化。不同地区、不同层级医疗机构之间的实际服务能力存在显著差异,同一级别机构在设备配置、人员配备和技术开展深度上参差不齐;如何建立更加灵活、动态的分级评估机制,确保技术分级与机构实际能力相匹配,是体系落地必须面对的现实挑战。第三,分层诊疗的智能化支撑系统尚不完善。尽管已制定明确的分层标准与转诊指征,但由于缺乏可嵌入临床的智能决策系统,患者自动分层和转诊等功能难以实现,实践中仍高度依赖医师个人经验,可能导致分层路径执行不一、同质化水平受限,是当前亟待突破的瓶颈。第四,患者就医行为的外部引导机制缺失。本体系主要从医师和医院角度出发,明确各级医疗机构的职责,但患者就诊路径往往受就医观念、信息可及性等非临床因素驱动,随意性强,而非严格依病情分级。这导致大量轻症患者涌入三级医院,部分需综合管理的重症患者却滞留基层或反复就诊于不同科室之间。因此,仅从医院端规划分级诊疗,难以覆盖全部就诊情形。未来需从单向管理转向双向治理,在完善诊疗分级的同时,建立患者端引导机制,通过医学科普、区域就医导航平台等举措,从源头减少就诊随意性,保障分层诊疗体系在真实世界中的有效运转。

综上所述,本专家建议基于分级诊疗制度框架,探索构建了以患者分层为基石、技术分级为支撑、机构分设为保障的IBS分层诊疗体系。该体系的完善仍有赖于循证证据的积累、临床实践的检验,以及政策机制的协同。未来,随着精准医学、人工智能技术与整合医学的发展,IBS分层诊疗有望从构想走向现实,为患者提供更精准、高效的医疗服务,为我国慢性病分级诊疗体系建设提供借鉴。

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明 张梦宇:文献检索与整理、专家意见汇总、论文初稿撰写;刘诗、白涛、方秀才、刘劲松、邹多武、朱圣韬、武珊珊:论文核心内容审阅与建议;侯晓华:分层诊疗框架设计与可行性评估;肖英莲:研究选题与整体框架构建、论文最终审核与定稿

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(收稿日期:2026-03-11)

(本文编辑:夏菁)

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