机器人胃癌手术热点问题专家共识（2025版）

一、共识制订的原则及方法

(一) 编审委员会构成

本共识由中国抗癌协会胃癌专业委员会发起并组织编写。编审委员会由我国16个省市的31位核心专家构成,专业领域涵盖胃肠外科、肿瘤外科及微创外科等。共识制订小组负责系统性检索、梳理和总结相关文献证据,起草共识初稿及推荐意见。全体编审委员会成员共同参与核心问题的讨论、推荐意见的修订和最终投票。

(二)文献检索

共识制订小组系统检索 PubMed、Embase、The Cochrane Library、中国知网(CNKI)和万方数据知识服务平台等中英文数据库,检索时间截至2025年6月。检索关键词包括(含中英文):“机器人手术”(robotic surgery)、“胃癌”(gastric cancer)、“胃切除术”(gastrectomy)、“淋巴结清扫”(lymph node dissection/lymphadenectomy)、“消化道重建”(digestive tract reconstruction)、“学习曲线”(learning curve)等,检索字段限定在文献题目、关键词或摘要中进行。

文献纳入优先选择高质量的Meta分析、系统评价、RCT及大样本前瞻性或回顾性队列研究。排除综述、个案报道、动物实验、细胞实验、非中英文文献及无法获取全文的文献。

(三)证据制订分级

采用证据推荐分级的评估、制订与评价(Grade of Recommendation Assessment, Development Evaluation, GRADE)系统对证据的质量(确信度)进行分级。推荐意见的推荐级别以证据级别为基础进行划分。见表1。

表1 证据级别及推荐强度标准

Table 1 Criteria for evidence level and recommendation strength

|项目|标准| |---|---| |证据级别|| |IA|随机对照试验的系统评价(各个研究具有同质性)| |IB|高质量的随机对照试验| |IIA|IIB级别研究的系统评价(各个研究具有同质性)| |IIB|前瞻性对照研究(或质量略低的随机对照试验)| |IIC|结果性研究(大样本分析,群体数据等)| |III|回顾性对照研究,病例对照研究| |IV|病例研究(即无对照组的研究)|

推荐级别

|A|基于I级证据→强烈推荐(“标准”“必须执行”)| |---|---| |B|基于II级或III级证据,或基于I级证据推论→推荐(“推荐”“应该执行”)| |C|基于IV级证据,或II级或III级证据推论→建议(“选择”“可以执行”)| |D|缺乏一致性或不确定级别的证据→不作推荐,仅叙述|

(四)推荐意见的形成

本共识聚焦于当前机器人胃癌手术领域的关键技术和临床热点问题。共识制订小组基于系统性文献回顾和证据总结,结合对国内机器人胃癌手术领域经验丰富一线临床专家的深入线上调研和现场集体座谈,初步拟定涵盖适应证、手术布局、器械使用、淋巴结清扫、消化道重建、学习曲线及围手术期管理等13个核心临床问题。每个问题及其初步答案形成共识推荐意见框架。

(五)共识推荐意见的达成办法

本共识采用德尔菲法对初步拟定的推荐意见进行两轮专家函询和投票。推荐意见的最终形成综合考虑了证据质量、临床获益与风险的平衡以及我国的临床实践可行性。

推荐等级根据专家投票赞成率(即选择“同意”的专家人数比例)进行判定。若单条推荐意见的专家推荐率≥70%,则认为该推荐意见达成共识。所有

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最终纳入本共识的推荐意见均达到此标准,并在意见后附注证据级别、推荐强度及最终的专家推荐率。

(六)共识适用人群

本共识适用于我国各级医疗机构在胃癌诊治中开展机器人手术的相关人群。主要面向已具备机器人手术平台和完善配套条件的医学中心,以及接受过系统培训、具有腹腔镜胃癌根治术经验并已开展或计划开展机器人手术的外科医师。同时,本共识亦可为参与胃癌多学科综合诊疗(multi-disciplinary comprehensive diagnosis and treatment, MDT)的相关学科医师提供参考,以指导临床决策与实践。对于符合机器人胃癌手术适应证的患者,本共识可作为规范化诊疗的重要依据;而对于尚不具备实施条件的基层单位或不符合适应证的患者群体,本共识不作推荐。

二、机器人胃癌手术适应证与禁忌证[4]

(一) 适应证

(1)术前肿瘤分期为I~II期。(2)术前肿瘤分期为III期或术前综合治疗后经MDT评估可行R₀切除的患者,可在具有丰富机器人胃癌手术经验的医学中心开展。(3)部分姑息切除的晚期肿瘤患者。

(二)禁忌证

(1)肿瘤浸润深度为T4b期或侵犯周围脏器难以行联合脏器切除。(2)肿瘤淋巴结转移灶融合、包绕重要血管。(3)胃癌穿孔、大出血等急诊手术。(4)腹腔严重粘连。

推荐意见1:符合手术适应证的患者可以选择机器人手术。(证据级别:IIC;推荐级别:B;专家推荐率:90.0%)

三、机器人胃癌手术体位、Trocar及机械臂布局

(一)患者体位

在达芬奇机器人辅助胃癌手术中,患者通常采用仰卧位,平卧于手术台上,背部与床面保持平行,双腿可呈“人”字形分开或开拢。在此基础上,形成约15~30°的头高足低位,对于需行全胃切除的高BMI患者,则在头高的同时再增加右侧倾斜15°。这种体位有助于改善手术视野,降低腹腔压力及提升肺部通气,同时使内脏器官下移,为手术操作腾出更多空间。手术过程中,体位可根据患者情况和术者需求微调,以避免重力影响导致“山坡效应”[5-6]。

(二) Trocar 布局

Trocar 布局是保障机器人胃癌手术顺利实施的重要因素。合理的布局不仅能够确保机械臂的

灵活操作,还能有效避免机械臂之间的相互干扰,提高手术的安全性和有效性。通常采用“五孔”布局法,即4个机械臂操作孔和1个辅助孔。Trocar布局需遵循以下基本原则:(1)保证机械臂之间具备充分的操作空间,避免器械发生碰撞或干扰。(2)确保观察孔视野能够覆盖完整手术区域,避免手术操作盲区的产生。(3)操作孔布局应满足辅助器械灵活操作的需求,促使术者及助手协同高效。常见布局方式包括多样的空间排列形式,如U型或线型布局等。不同医学中心会根据患者体型、肿瘤位置、手术需求及操作习惯,对Trocar布局进行个体化调整。

推荐意见2:推荐采用仰卧头高位,给外科医师提供更好的手术视野,腾出更多的手术操作空间。(证据级别:III;推荐级别:B;专家推荐率:94.4%)

推荐意见3:推荐术者应结合患者情况、手术需求及操作习惯,科学制订Trocar布局方案。(证据级别:III;推荐级别:B;专家推荐率:81.1%)

四、机器人胃癌手术中的器械使用

在机器人胃癌手术中,选择合适的手术器械对提高手术安全性、效率及优化术后效果至关重要。手术器械主要分为抓持器械、能量器械和针持器械三大类。抓持器械常用的有Cadiere 钳、ProGrasp 铀、Tip-Up端头向上有孔抓持器和小号夹持牵开器等,这些器械通常与机器人系统的EndoWrist全腕关节技术结合,提供7个自由度的灵活操作,显著提升术中精确性和操作灵活性。能量器械则用于组织的切割、凝固和止血,根据能量来源和作用机制,可分为单极器械(电剪、电钩和电铲),双极器械(马里兰双极镊、有孔双极镊、强力双极抓钳和双极大血管闭合器)和超声能量器械(超声刀)三大类。针持器械包括MEGA持针钳和大号持针钳等,主要用于夹持缝合针实施组织操作,为避免手术过程中因反复使用导致钳端磨损和转针现象,针持器钳端常镶嵌硬度较大的镶片。不同术者需要基于手术需求和个人操作习惯合理选择相应器械,以优化手术效果。

机器人系统配备的普通双极器械是常见的能量器械之一,其通过高频电流实现快速精准切割、凝固和止血,适合大部分患者淋巴结清扫的需求。目前也有术者使用左右手都持双极器械的双双极方法进行手术,可在牵拉、分离、切割及凝闭组织等多种操作中切换。需要注意的是,普通双极器械在使用时对周围组织的热损伤较大,术者需谨慎控制

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电流强度以避免周围组织损伤[7]。双极血管闭合器相较于普通双极器械,能够局限热量传播,通过局部电流传导减少对周围组织的热扩散,有助于减少术后并发症,在小血管闭合中表现优越[8-10]。

超声刀通过高频振动产生摩擦热切割和凝固组织,在降低出血和周围组织损伤方面具有明显优势,超声刀提供的精性和对热损伤的良好控制使其成为许多术者的首选[11-13]。研究显示,超声刀在淋巴结清扫过程中不仅能达到电凝止血的效果,还能通过更精细的能量控制实现对周围正常组织的损伤最小化[14]。但是,由于超声刀固定的刀头方向,缺乏像其他机器人手术器械的EndoWriste全腕关节,降低了术中操作的灵活性[15]。

推荐意见4:推荐术者基于手术需求和操作习惯,选择相应的机器人抓持器械、能量器械和针持器械,以优化手术效果。(证据级别:IIC;推荐级别:B;专家推荐率:100.0%)

五、机器人胃癌手术淋巴结清扫顺序

机器人胃癌淋巴结清扫过程中,大网膜的充分游离和牵引,有利于淋巴结区域手术视野的暴露。机器人操作系统因视觉放大效果,在有限腹腔空间内大幅度牵拉大网膜较为困难;同时缺乏力反馈功能[16],容易导致大网膜在大幅度牵拉过程中撕裂出血。为了降低网膜出血风险,并实现不同淋巴结区域的有效暴露,合理的淋巴结清扫顺序尤为重要。推荐先将大网膜牵拉至左季肋区,清扫幽门下区淋巴结;随后将大网膜牵拉至右季肋区,清扫胃网膜左血管区、胃短血管区或脾门区的淋巴结;接着清扫胰腺上缘区、贡门区、胃小弯区淋巴结;最后把大网膜牵拉至左季肋区,清扫幽门上区淋巴结。也可以根据各个中心不同术者的手术经验,制订合理的淋巴结清扫顺序,充分暴露淋巴结区域的手术视野,避免大网膜牵拉不当引起出血。

推荐意见5:合理的淋巴结清扫顺序,能够充分暴露淋巴结区域的手术视野,避免大网膜牵拉不当引起出血。(证据级别:III;推荐级别:B;专家推荐率:71.1%)

六、机器人胃癌淋巴结清扫的优势

(一)机器人高清3D成像系统

机器人高清3D成像系统通过10~15倍放大的立体视野,为胃癌淋巴结清扫提供层次分明的组织结构呈现,增强术者空间感知,实现精准组织辨别与规避,降低副损伤风险[17-18]。

(二) 机械臂的多维优势

机器人系统的机械臂具有7个自由度的仿生手腕设计,可模拟人手540°旋转能力,突破传统腹腔镜刚性器械“直杆操作”的局限[19],在胃癌淋巴结清扫时灵活绕开遮挡,进入狭小区域。主操作臂搭载高频双极电凝或超声刀,可精确闭合细小血管分支,减少术中出血对手术视野的干扰;辅助臂负责稳定地暴露手术区域,配合主臂完成组织的精细分离[20-21]。多机械臂动态调整位置,避免相互碰撞,提升淋洁清扫的安全性。

(三) 震颤滤过作用

机器人系统的滤颤作用通过消除术者手部生理性震颤,降低及术后因震颤造成的组织误伤风险。机械臂内置的震颤过滤算法实时抵消高频微小抖动,避免误伤血管;稳定的切割动作使胃周淋巴管闭合更精准,降低术中淋巴漏风险,减少因牵拉导致的淋巴结破损或残留[22]。

(四)更符合人体工程学的设计

机器人手术过程中,术者采用坐姿进行手术操作,操作台高度与机械臂运动轨迹的协调设计,使术者可保持脊柱中立的放松体位,避免传统长时间站立导致肩颈僵硬,降低体力消耗与疲劳累积,维持更精细的器械操控能力,提升胃癌淋巴结清扫的持续性与精准度[23]。

(五) 智能镜头距离调控技术

机器人系统通过智能镜头距离调控技术,有效防止术中血液、油脂或淋巴液喷溅导致的视野模糊。镜头系统可保持一定的操作距离,确保持续清晰的手术视野,辅助术者辨识胃周解剖结构,精准清扫淋巴结[24-25]。

推荐意见6:机器人手术在胃癌淋巴结清扫的质量和安全上具有一定优势。(证据级别:III;推荐级别:B;专家推荐率:93.8%)

七、机器人胃癌手术消化道重建方式

机器人胃癌手术的消化道重建是确保手术成功和术后功能恢复的关键,重建方式主要分为辅助小切口重建和全机器人重建:辅助小切口重建类似于腹腔镜辅助技术,需体外完成部分操作;全机器人重建依托机器人系统的高清3D视野、多自由度机械臂及EndoWrist全腕关节技术,实现全腹腔内精准操作,显著减少手术创伤、提升吻合质量并缩短术后恢复时间[1,26-27]。与辅助小切口技术相比,全机器人操作在降低手术创伤方面具有明显优势。目前,全机器人消化道重建主要采用机械吻合和手

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工缝合两种技术。机械吻合因其快速、精准和标准化的特点成为首选[28]。通常情况下,助手通过助手操作孔置入直线切割闭合器,随后主刀医师利用机器人系统的多自由度机械臂及全腕关节技术,灵活调整器械的角度和位置,精准完成消化道重建;对条件允许的患者,也可采用机器人适配的直线切割闭合器进行消化道重建,在此模式下,主刀全程多自由度方向操控吻合器械,降低对助手的依赖性,让消化道重建过程更为顺畅。相较于腹腔镜手工缝合,机器人手工缝合具有明显的优势。机器人系统操作稳定且具有多自由度旋转功能,可实现针尖角度的高度精准调整和在复杂狭窄空间内的操作,提高了缝合的精细度和灵活性,确保吻合口的密合性与均匀性,提升消化道重建的安全性和缝合质量。

全机器人消化道重建在远端胃大部切除术、全胃切除术及近端胃切除术中均展现出显著优势。对于远端胃大部切除术的消化道重建,常见方式包括Billroth I式、Billroth II式及Roux-en-Y吻合术等。全机器人操作系统提供更高的精确度和更好的视野,有利于缩短手术时间,并降低术后并发症的发生风险[29,30];对于全胃切除术的消化道重建,Roux-en-Y吻合是常用的方法,同时也存在多种衍生方法以满足不同临床需求;对于近端胃切除术的消化道重建,主要方式包括食管,残胃吻合(其衍生手术方式涵盖双肌瓣吻合、食管胃侧壁吻合及管状胃食管吻合等),双通道吻合以及间置空肠吻合。在复杂、狭窄的宾门解剖区域,全机器人消化道重建借助机器人系统的技术优势,显著提升吻合过程中的操作精度,降低缝合技术难度[31,32]。其精细操控能力尤其便于完成消化道重建过程中的关键步骤,如缝合、包埋及加固[33,34],从而确保吻合的安全性与准确性,并有效降低吻合口漏、狭窄及出血等术后并发症发生率[4,33,35]。

推荐意见7:术者应该结合手术经验和患者情况,选择合适的机器人胃癌手术消化道重建方式。(证据级别:III;推荐级别:B;专家推荐率:87.0%)

八、机器人胃癌手术的学习曲线

机器人胃癌手术具有明显的学习曲线,且学习曲线受术者原有经验(如腹腔镜技术熟练度)、手术类型[远端和(或)全胃]、团队配合及培训体系等多种因素影响。1项单中心小样本回顾性研究分析两位术者机器人胃癌根治术的学习曲线,发现其学习曲线的拐点出现在12例和17例手术以后[36];另

2项我国的小样本研究则发现机器人胃癌根治术学习曲线的拐点出现在21例手术以后[37],但这2项研究纳入的患者数量均较少,需更大数据进行验证。Zheng 等[38]收集2个中心899例胃癌患者的临床数据,结果显示:经过机器人手术系统培训后的外科医师经历机器人远端胃切除术和全胃切除术的学习曲线分别为20例和22例,在度过学习曲线之后,患者的手术结局显著改善。这些较少的学习曲线例数,可能与机器人手术系统的3D高清视觉,较好的器械自由度和手颤消除等原因相关[26]。但是,另1项多中心研究结果显示:对于熟练掌握腹腔镜胃癌手术并完成机器人手术系统培训的外科医师,仍需88例的机器人手术经验,才能达到熟练的机器人手术操作[39]。我国1项大样本研究结果显示:即便是经验丰富的腹腔镜外科医师,在开展机器人胃癌根治术时仍需要关注学习曲线和技术优化,在手术开展的初期需选择手术难度相对较低的患者,在具备一定经验后,再逐步过渡至高难度的手术[40]。

推荐意见8:机器人胃癌手术具有明确的学习曲线,推荐术者经过系统培训后,在初期选择手术难度较低的患者开展机器人手术,以保证手术安全。

(证据级别:III;推荐级别:B;专家推荐率:100.0%)

九、机器人胃癌手术的近期疗效

机器人胃癌手术在近期疗效方面已积累了丰富的临床证据,其相较于传统腹腔镜手术在术中出血控制、淋巴结清扫和围手术期并发症等方面展现出明显优势[3,41-46]。

术中出血控制方面,相较于腹腔镜手术,机器人手术凭借其精准的操作系统和稳定的三维视野,能够显著减少术中出血量约15.0%~20.0%[41]。我国的多中心研究进一步验证了这一结果,机器人手术尤其在复杂解剖区域(如胰腺上区)的操作中具有更优的出血控制能力[1]。另有多项大样本临床研究结果显示:机器人手术的平均术中出血量均显著低于腹腔镜手术[3,42-43]。

淋巴结清扫方面,机器人手术表现出更高的彻底性和精准性,已有不少研究验证了机器人手术在胃癌D₂淋巴结清扫中的优势[43,45-46]。Guerrini 等[45]的Meta分析结果显示:机器人胃癌根治术淋巴结清扫更为彻底,其淋巴结清扫数目显著多于腹腔镜手术;Lu等[26]的RCT比较机器人辅助远端胃切除术与腹腔镜手术治疗可切除性胃癌的疗效,结果显示:机器人组的淋巴结清扫数目显著高于腹腔镜

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组;Chen等[47]的前瞻性研究结果显示:机器人全胃切除术清扫的胃外淋巴结数目显著多于腹腔镜手术。此外,有多中心研究结果显示:机器人手术在肥胖患者中仍能实现更高的淋巴结清扫数目,提示该技术对特殊患者的适应性[1]。机器人高清的三维视野为胰腺上区、脾门等复杂区域的淋巴结清扫提供了更好的手术视野,可以显著降低淋巴结清扫遗漏率[48-49]。

围手术期并发症方面,机器人胃癌根治术的优势尤为突出。机器人手术可将Ⅱ级及以上并发症发生率降低至10.0%以下,较腹腔镜手术减少约50.0%[37,46],吻合口漏和肠梗阻等主要并发症的发生率显著降低,这归功于机器人手术更精细的操作和更少的组织牵拉等特点[38]。Xue等[40]分析527例接受机器人手术的胃癌患者临床资料,发现术后并发症发生率随外科医师学习阶段推进而显著降低。Lu等[37]的研究结果显示:机器人手术的微创性和稳定性有助于缩短术后恢复时间,并进一步降低肺部感染等全身并发症的风险。这些优势在肥胖患者、老年患者等高风险人群中同样得到验证[50-54]。

推荐意见9:胃癌患者选择机器人手术,可以达到甚至优于腹腔镜手术后的近期疗效。(证据级别:IB;推荐强度:A;专家推荐率:93.3%)

十、机器人胃癌手术围手术期ERAS理念

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是通过术前宣教、口服碳水化合物、减少或避免机械性肠道准备、联合硬膜外或局部麻醉、术后早期建立肠内营养、术后早期活动、多模式镇痛方案,以及尽量减少放置或尽早拔出各类导管等一系列优化措施组成的围手术期处理方案,促进患者的快速康复,其核心在于降低手术患者的生理及心理创伤应激[55]。而精准的术前营养评估也是实施ERAS非常重要的环节,目前已有相关的研究发现,通过评估第三腰椎层面的骨骼肌面积以及骨骼肌脂肪浸润情况,可以作为客观评估机器人手术患者营养状况的指标[56-57]。

机器人手术系统的精准操作及稳定视野等技术优势,可最大化实现胃癌根治术的微创目的,降低手术应激,这与ERAS核心理念高度契合,可协同优化围手术期管理。当前多项高质量研究结果显示:将ERAS理念整合到机器人胃癌手术中,可显著优化患者短期预后,提升医疗资源利用效率[58-60]。已有的研究结果显示:在机器人远端胃切

除术中应用ERAS方案,可显著缩短术后住院时间、加速肠道功能恢复(缩短首次肛门排气时间),并可能降低住院费用[60]。1项比较研究结果显示:基于ERAS理念,实施全机器人远端胃切除术在术中出血控制、消化道重建和术后恢复过程方面均显著优于全腹腔镜手术[61]。对于技术要求更高的机器人全胃切除术,整合ERAS理念同样安全可行且效益显著。有研究结果显示:ERAS理念用于机器人全胃切除术中安全、可行,且ERAS组相较传统围手术期管理组术后首次肛门排气、排便时间更早、术后住院时间更短[62]。

推荐意见10:推荐对接受机器人手术的胃癌患者实施ERAS理念管理,充分发挥机器人胃癌手术的优势。(证据级别:IB;推荐级别:B;专家推荐率:93.3%)

十一、新辅助治疗后的机器人胃癌手术

新辅助治疗已成为局部进展期胃癌综合治疗的重要组成部分,但是接受新辅助治疗后的胃癌患者常面临组织水肿、促纤维化反应及正常解剖平面不清等技术挑战。针对这一特殊群体,现有临床研究证据表明机器人胃癌手术展现出良好的可行性与安全性,在多项近期疗效指标上具备优势。

相较于腹腔镜手术,机器人手术能显著减少新辅助治疗后胃癌患者的术中出血量并增加淋巴结清扫数目[63-65]。机器人手术后患者肠道功能恢复更快,表现为首次肛门排气时间、首次进食流质食物时间和术后住院时间缩短,有利于患者术后快速康复[64]。对于机器人全胃切除术的患者,接受新辅助治疗后患者在手术时间、术中出血量、R₀切除率及淋巴结清扫数目等核心指标上,仍可达到与未接受新辅助治疗患者相当的水平[66]。1项倾向性评分匹配回顾性分析结果显示:机器人胃癌根治术可以显著改善新辅助化疗患者的3年无复发生存率[64]。机器人手术系统为外科医师应对新辅助治疗造成的组织层面不清、血管结构脆弱等挑战提供了关键技术设备支撑,从而减少组织副损伤,优化手术质量[67]。

推荐意见11:新辅助治疗后的胃癌患者选择机器人手术,同样也能达到甚至优于腹腔镜手术后的近期疗效。(证据级别:III;推荐级别:C;专家推荐率:93.3%)

十二、机器人胃癌手术的成本-效益分析

在直接成本方面,机器人胃癌手术费用显著高于腹腔镜,主要增量来自设备购置费、维护成本及专用耗材[68-69]。Lu等[70]的研究结果显示:机器人胃

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切除术在总成本上高于腹腔镜,主要原因可能是围手术期机器人系统安装、一次性耗材和器械的成本有关,随着新设备的开发、技术的普及和操作流程的标准化,机器人与腹腔镜设备成本和维护成本的差距正逐步缩小[43]。

在间接成本方面,机器人胃癌手术有潜在的优势,其降低总并发症发生率,并通过减少并发症相关治疗支出可部分抵消高成本[68]。同时,需要评估机器人胃癌手术在加速术后康复、减少阿片类药物使用及提早返工带来的长期社会经济收益。1项前瞻性研究结果显示:机器人胃癌手术患者术后恢复更快,术后住院时间缩短[71]。机器人手术较短的学习曲线也有助于降低培训成本,提高患者的生命质量[71-72]。Chen等[47]的研究结果显示:机器人手术效益体现在降低手术环境对外科医师的压力以及手术负担,从而使得外科医师本身受益。但是,以上机器人胃癌手术的间接成本优势是否能转化为卫生经济学优势,需要更多高质量的前瞻性研究证实。

不同医疗体系的医保政策对机器人胃癌手术覆盖的态度也存在差异,这反映了成本效益评估的结果。欧洲的研究结果显示:机器人胃癌手术相对于腹腔镜手术的增量成本效益比在欧洲人具有可接受性,这为医保覆盖提供了经济合理性[73];而我国的研究结果显示:尽管机器人胃癌手术可以改善患者的近期疗效指标,提高患者术后生命质量,但手术费用显著高于当地的支付阈值,成本效益与人均收入巨大的差距成为目前我国实现广泛医保覆盖的巨大障碍[70]。这说明医保政策制订需要与当地经济发展水平、成本控制目标和医疗资源分配策略相结合。我国的医保政策应基于地区经济发展水平差异化实施,定期更新机器人手术支付阈值[74];医院进行内部卫生经济学分析,证明机器人手术成本效益的优势。这有助于推动相应措施的出台,争取更友好的报销政策[75-76]。

推荐意见12:推荐有经济条件且符合适应证的患者自主选择机器人胃癌手术。(证据级别:III;推荐级别:C;专家推荐率:85.7%)

十三、机器人胃癌手术的远期疗效

胃癌手术治疗的远期疗效评估主要基于术后远期肿瘤学结局和患者生命质量。近年来,随着机器人手术技术的快速发展,其与传统腹腔镜手术的远期预后比较成为研究热点。多数临床研究结果显示二者在远期生存率方面具有相似性[43,77-80],然而部分研究[81-83]指出机器人手术在远期预后仍存

在优势,同时在改善患者术后生命质量方面表现更为突出[83-85]。

多项大型回顾性研究和Meta分析结果显示:机器人胃癌手术与腹腔镜胃癌手术在3年生存率上结果相当[50,77-78,86]。1项纳入1245例患者的国际多中心研究结果显示:机器人组与腹腔镜组患者的3年总生存率、无病生存率以及术后复发模式比较,差异均无统计学意义[79];Zhong等[80]开展的单中心前瞻性研究结果显示:对于进展期胃癌行全胃切除术的患者,机器人组和腹腔镜组患者的3年总生存率比较,差异无统计学意义;Lu等[43]收集多中心3599例行腹腔镜和机器人胃切除术患者的长期随访数据,结果显示:机器人组和腹腔镜组患者的3年无疾病生存率和总生存率比较,差异均无统计学意义。在5年生存率方面,机器人手术与腹腔镜手术表现出与3年生存结局相似的结果[81-83]。Shibasaki等[3]的研究聚焦于局部进展期胃癌患者,结果显示:机器人组和腹腔镜组的5年无病生存率和总生存率比较,差异均无统计学意义。这些长期随访数据反映了机器人手术在长期生存结局上对比腹腔镜手术的非劣效性。

近年来部分研究揭示机器人手术潜在的远期预后优势[84-85,87]。Lu等[84]开展的II期RCT结果显示:机器人远端胃切除术组的3年无病生存率为85.8%,显著高于腹腔镜组的73.2%;另1项以胃食管结合部癌为目标人群的RCT结果显示:机器人组患者的3年无复发生存率较腹腔镜组提高5.2%[85];此外,对于cT3~4/N+期患者,机器人组患者的5年生存率和无复发生存率均显著优于腹腔镜组[87]。这些结果提示,机器人手术在部分胃癌人群中可能具有更优的远期疗效。

机器人手术在改善患者术后生命质量方面同样表现出显著优势。Fu等[88]采用欧洲癌症研究与治疗组织发布的癌症患者生活质量核心量表(QLQ-C30)和胃癌特异性生命质量评估量表(QLQ-STO22)评估发现:机器人胃癌根治术在术后6个月和12个月的身体症状总分显著低于腹腔镜组,且总生命质量评分更高;Choi等[89]的多中心前瞻性研究结果显示:机器人胃癌手术后,患者在角色功能、社会功能、疲劳、恶心/呕吐、疼痛、呼吸困难、便秘、经济困难、吞咽困难、饮食限制、焦虑和味觉等远期身体症状评分上显著优于腹腔镜组(P均<0.05);Cui等[90]的多中心RCT结果显示:全机器人远端胃切除术组的生命质量显著优于全腹腔镜组。这些证据表明,机器人手术可能通过减少手术创伤,为患者带来更

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优的长期生命质量。

推荐意见13:相比腹腔镜胃癌手术,机器人胃癌手术在远期生存和术后生命质量方面可能具有潜在优势。(证据级别: IIC;推荐强度:B;专家推荐率:92.9%)

十四、展望

综合目前的研究证据,机器人胃癌手术在与传统腹腔镜和开放手术的对比中,展现出一定的优势。尽管机器人胃癌手术仍处于起步阶段,但其巨大的发展空间和应用潜力为未来的临床实践奠定了坚实的基础。随着技术成熟和设备成本的逐步下降,机器人手术有望得到更广泛的推广应用。

新一代机器人手术系统正朝着智能化、集成化方向发展。荧光显影成像功能已在达芬奇Xi系统中实现集成,Senhance系统开始应用力反馈技术,这些创新显著提升了手术的精准性和安全性。未来机器人平台将通过模块化设计与腹腔镜设备协同,充分发挥两种微创技术的优势,进一步提高胃癌手术质量和疗效[91]。随着5G通信技术的普及,远程机器人手术的实时性与稳定性大幅提升。自2001年首次跨大西洋远程手术以来,远程操控技术不断突破地域限制,使偏远地区患者能够受益于高水平的专家手术治疗,有望实现优质医疗资源的全世界共享[92-93]。单孔和减孔机器人手术技术(如达芬奇SP系统)在早期胃癌中展现出更佳的微创和美观优势,但其学习曲线较长,仍需更多高质量临床证据支持广泛应用[94-97]。此外,A1与机器学习已成为手术机器人发展的关键方向,融合多模态医学影像与实时数据流,AI可实现术中精确导航与动态解剖识别,基于大规模手术数据训练的ML模型还能提供实时决策支持、路径优化与风险评估,从而提升手术精确性与安全性[98-99]。

综上,机器人胃癌手术正处于技术革新和临床实践的快速发展之中,未来有望成为胃癌治疗的重要手段。随着成本逐步降低、技术不断突破以及远程操控技术的发展,机器人胃癌手术将为患者提供更加精准、安全、高效的治疗方案,极大提升胃癌治疗的整体水平。

《机器人胃癌手术热点问题专家共识(2025版)》编审委员会名单

组长:

黄昌明 福建医科大学附属协和医院

陈 凛 北京大学国际医院

梁 寒 天津医科大学附属肿瘤医院

委员(按姓氏汉语拼音排序):

丁印鲁 山东大学齐鲁第二医院

符炜 徐医科大学附属医院

付蔚华 天津医科大学总医院

韩方海 中山大学孙逸仙纪念医院

胡建昆 四川大学华西医院

胡祥 大连医科大学附属第一医院

靖昌庆 山东省立医院

李乐平 山东省立医院

李太原 南昌大学第一附属医院

李正荣 南昌大学第一附属医院

李子禹 北京大学肿瘤医院

任双义 大连医科大学附属第二医院

沈 贤 温州医科大学附属第一医院

石彦 陆军军医大学第一附属医院(西南医院)

宋 武 中山大学附属第一医院

苏向前 北京大学肿瘤医院

王权 吉林大学第一医院

王家镔 福建医科大学附属协和医院

徐皓 江苏省人民医院

福建伟 福建医科大学附属协和医院

杨昆 四川大学华西医院

于文滨 山东大学齐鲁医院

余佩武 陆军军医大学第一附属医院(西南医院)

张子臻 上海交通大学医学院附属仁济医院

赵 群 河北医科大学第四医院

郑朝辉 福建医科大学附属协和医院

周岩冰 青岛大学附属医院

钟情 福建医科大学附属协和医院

执笔:

王家镔 福建医科大学附属协和医院

谢建伟 福建医科大学附属协和医院

钟情 福建医科大学附属协和医院

利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突

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读者·作者·编者

本刊2026年第1期重点内容介绍

|肝脏移植肿瘤学的现状与挑战|夏强| |---|---| |胃癌的免疫治疗现状及前景|季加孚| |精准外科理念下机器人胃癌手术临床实践与展望|余佩武| |胆道恶性肿瘤转化治疗后外科手术策略的再思考|全志伟| |重视肿瘤外科基本概念的应用以及时代变迁|顾晋| |专病数据库建设与临床专业型硕士科研能力培养的实践探索|吕国悦| |肝病数字活检平台的构建与初步应用|曾永毅| |胃肠道肿瘤腹腔热灌注化疗临床应用及管理的最佳证据总结|王桂华| |I期胃癌术后预后分析及辅助化疗价值的全国多中心研究(附6 366例报告)|刘凤林| |肝内胆管癌手术切除单中心十年变迁和治疗效果分析(附1 905例报告)|高强| |胰十二指肠切除术后发生胆瘘的影响因素及其对预后分析(附1 512例报告)|蒋奎荣| |达芬奇机器人辅助系统在减重手术中的应用价值|艾克拜尔艾力| |完全左右半肝劈离式肝移植术的研究现状|杨喆|

推荐意见与 GRADE 证据分级

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