专家共识丨子宫内膜去除术临床应用专家共识

专家共识 妇产科 · 2025 · 中华医学期刊网

通信作者

冯力民，Email：lucyfeng1966@163.com； 朱兰，Email：zhulan@pumch.cn

摘 要

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是常见的妇科症状，与多种疾病相关；除药物治疗和传统的子宫切除术外，子宫内膜去除术（endometrial ablation，EA）作为独特的宫腔内治疗手段，也是治疗AUB安全有效的方法之一。本共识以10个EA相关的重点临床问题为纲，基于循证医学证据以及共识形成的德尔菲法，参考国内外相关指南及临床实践经验，经过多轮专家讨论和投票，对EA在不同类型AUB治疗中的应用提供了推荐性意见和说明，同时对EA手术的风险评估和并发症防范、疗效评估、预后因素以及长期管理也进行了分析和阐释，以期为中国妇产科医师提供实用、规范的临床实践参考。

前 言

异常子宫出血是妇科常见的症状和疾病，10%~30%的育龄期女性存在AUB；月经过多（heavy menstrual bleeding，HMB）是其中最具代表性且危害最大的出血模式。AUB尤其是HMB可造成出血性贫血甚至休克，严重影响女性的身体健康、社交、情绪和日常生活的质量，并带来巨大的医疗负担。 子宫内膜去除术是经子宫颈将不同种类器械或能量引入宫腔内，通过微创方式去除子宫内膜全层及其下方部分浅肌层，进而去除子宫出血的来源，使月经量显著减少甚至闭经，从而控制HMB或经期延长等AUB，进而改善患者的生命质量。EA作为独特的宫腔内治疗手段，为药物治疗无效、有药物治疗禁忌、不愿切除子宫或不能耐受子宫切除术的AUB患者提供了微创治疗选择。第1代EA，是经宫腔镜的子宫内膜去除术（resectoscopic endometrial ablation，REA），在宫腔镜直视下通过高频电刀切除或电凝，或使用激光消融子宫内膜，达到治愈出血的目的，同时有助于发现宫腔内占位性病变；其依赖于宫腔镜设备的限制性条件，使其难以避免宫腔镜手术所存在的液体超负荷、子宫穿孔、气体栓塞等潜在并发症，且对操作者技术水平要求较高。第2代EA，是非宫腔镜下的子宫内膜去除术（non-resectoscopic endometrial ablation，NREA），采用程序化设计的、适配宫腔形态的特殊器械，实现子宫内膜整体性破坏，包括热球、冷冻、双极射频、微波、热盐水循环等子宫内膜消融技术，操作简单便捷，操作过程中无需宫腔直接显像，显著缩短了手术时间，大大减少了液体超负荷、子宫穿孔等并发症的风险，疗效也更优；但其也存在宫腔限定条件以及特殊设备依赖等问题。 在欧美国家，EA的应用已有20余年的历史，已有大量的女性获益于此而免于手术切除子宫。而目前在中国，尚缺乏统一的EA应用标准和操作规范，无论是医师还是患者都需要提高对EA这种特有治疗手段的认知和践行。在此背景下，国内专家凝练了10个与EA相关的重点临床问题（表1），检索、收集并分析近20年内PubMed及Cochrane数据库发表的相关文献，包括原始研究、综述和国内外指南，在此基础上撰写共识性推荐意见及说明，旨在引导中国的广大妇产科医师了解并合理应用EA，使更多患者获益。本共识中证据等级和推荐强度参考英国皇家妇产科医师协会与英国妇科内镜学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists/British Society for Gynaecological Endoscopy，RCOG/BSGE）标准；推荐强度在RCOG/BSGE标准的基础上，考虑到本共识的实际可操作性，分为强推荐和弱推荐两个级别。见表2，3。本共识使用两轮德尔菲（Delphi）法进行推荐意见调查，事先定义共识同意率标准为80%，最终所有推荐意见均达成共识（共识度≥80%）。 表2 RCOG/BSGE标准的证据等级\n计科普令\n\n \n 证据等级\n 说明\n \n \n 证据等级1++\n 基于随机对照试验或偏倚风险极低的随机对照试验的高质量的荟萃分析或系统评价\n \n \n 证据等级1+\n 基于随机对照试验或偏倚风险低的随机对照试验的质量良好的荟萃分析或系统评价\n \n \n 证据等级1-\n 基于随机对照试验或偏倚风险高的随机对照试验的荟萃分析或系统评价\n \n \n 证据等级2++\n 基于病例对照或队列研究的高质量的系统评价,或混杂、偏倚风险极低的高质量的病例对照和队列研究,暴露与结局存在因 果关系的可能性极高\n \n \n 证据等级2+\n 设计良好的病例对照或队列研究,混杂、偏倚风险低,暴露与结局存在因果关系的可能性中等\n \n \n 证据等级2-\n 病例对照或队列研究,混杂、偏倚风险较高,暴露与结局之间的关联可能并非因果关系\n \n \n 证据等级3\n 非分析性研究,如病例报告、病例系列\n \n \n 证据等级4\n 专家意见\n \n\n\n注:RCOG/BSGE表示英国皇家妇产科医师协会与英国妇科内镜学会\n 表3 RCOG/BSGE标准的推荐强度修改版\n\n \n 推荐强度\n 说明\n \n \n 强推荐\n 至少有一项荟萃分析、系统评价或随机对照试验评级为1++,并直接适用于目标人群;或对随机对照试验的系统评价,主要的由评级研究组成的证据为1+,直接适用于目标人群,且结果整体一致;或一组证据包括可直接适用于目标人群的评级为2++的研 究,且结果整体一致;或从评级为1++或1+的研究中推断出的证据\n \n \n 弱推荐\n 一组证据包括直接适用于目标人群的评级为2+的研究,且结果整体一致;或从评级为2++的研究中推断出的证据;或证据等级 3或4;或从评级为2+的研究中推断的证据\n \n\n\n注:RCOG/BSGE表示英国皇家妇产科医师协会与英国妇科内镜学会\n

共识推荐意见及说明

临床问题1：临床上哪些患者可以选择子宫内膜去除术？严重合并症的异常子宫出血（AUB）患者是否适合子宫内膜去除术？ 推荐：子宫内膜去除术的适应证为由妇科良性疾病和（或）合并严重内外科疾病引起的影响生命质量的AUB，经规范药物治疗无效或存在药物治疗禁忌证或拒绝药物治疗，且未来无生育需求的患者。（推荐强度：强推荐） 推荐说明：AUB患者以HMB为主要和重要的出血模式，但也可以为经期延长、不规则出血、经间期出血等模式。早在2018年，英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence）的HMB指南即提出，以HMB为临床表现，合并子宫肌瘤（直径≤3 cm）或子宫腺肌病等无子宫内膜恶性病变的患者，如果不希望药物治疗，不需要保留生育能力但又不接受切除子宫者，NREA是有效的治疗方法（证据等级1+）。 类似的，加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）2018年的绝经前AUB指南中也推荐EA这种微创手术方法，强调NREA比传统REA（即经宫腔镜子宫内膜去除术）具有更好的效果及患者满意度，而且并发症风险更低（证据等级1++）。2024年，SOGC针对EA治疗AUB发布专项指南，再次推荐EA适用于不希望未来生育，有良性病理伴或不伴结构异常的AUB患者，在某些情况下，EA是药物治疗或子宫切除术的一种成熟的替代方法（证据等级1++）。法国国家妇产科医师协会（CNGOF）于2023年发布的AUB治疗指南也推荐EA针对特定人群可作为一线治疗方案（证据等级1++）。 临床上很多AUB患者合并1种甚至多种内外科合并症，如心脑血管疾病、血液系统疾病、肝脏疾病、肾功能不全、乳腺恶性肿瘤、血栓栓塞疾病等，这类患者或存在较高的麻醉和手术风险，或存在甾体激素禁忌，难以耐受子宫切除术又不适合药物长期治疗；EA作为一种微创的手术方法，恰恰成为这类患者的一种新型治疗手段（证据等级2++）。与子宫切除术相比，EA手术时间短，对麻醉要求低，明显降低了手术风险，在子宫活动性出血不止时可急诊手术，达到立刻止血，及时改善贫血症状。 EA的禁忌证包括：（1）已妊娠或有生育需求；（2）怀疑或确诊有子宫颈癌或子宫内膜癌或其癌前病变；（3）子宫畸形且无法经宫腔镜矫治；（4）生殖系统或泌尿系统感染急性期；（5）存在与第2代EA器械对应的宫腔形态或大小不适配的情况。除热盐水循环子宫内膜去除术外，其他第2代EA器械均有宫腔形态依赖性，宫腔深度及宽度需要符合各类器械的技术参数要求。 临床问题2：子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）患者，什么情况下可以选择子宫内膜去除术？ 推荐：对于无生育需求的AUB-P患者，子宫内膜息肉治疗后反复复发，可选择宫腔镜下子宫内膜息肉切除联合子宫内膜去除术。（推荐强度：强推荐） 推荐说明：2022年《子宫内膜息肉诊治中国专家共识》中提出，绝经前无生育需求、伴有月经过多，经息肉切除及药物治疗效果不佳，多次反复发作者，可在宫腔镜下切除子宫内膜息肉的同时行EA；切除或破坏基底层子宫内膜后可有效控制月经过多，也有预防子宫内膜息肉复发的作用（证据等级4）。2023年CNGOF指南推荐，对良性子宫内膜息肉，不考虑未来生育的AUB患者，建议息肉切除联合第1代或第2代EA（证据等级2+）。 一项随机对照试验显示，年龄>40岁无生育需求的子宫内膜息肉患者，息肉切除联合EA可显著降低子宫内膜息肉的复发率（分别为4.3%、19.1%；P=0.019）。另一项367例患者且随访40个月的回顾性研究显示，与单独子宫内膜息肉切除术相比，息肉切除联合EA可提高治疗成功率，降低复发率，且患者满意度更高。 临床问题3：子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）患者，什么情况下可以选择子宫内膜去除术？ 推荐：对以月经过多为主要表现，药物治疗效果欠佳，子宫增大不明显（通常第2代EA器械极限为宫腔深度10 cm），无生育需求但又不希望切除子宫的AUB-A患者，可以选择子宫内膜去除术（推荐强度：弱推荐）。但月经过多症状复发或继发痛经者需要再次医疗干预的可能性较其他疾病更高，建议联合左炔诺孕酮宫内释放系统（推荐强度：强推荐）。 推荐说明：《子宫腺肌病诊治中国专家共识》指出，内生型浅层子宫腺肌病往往以病变累及子宫内膜-浅肌层而表现为AUB，EA是可选择的治疗手段之一，但成功率不尽相同（证据等级4）。深肌层内有异位病灶的子宫腺肌病，超出了EA的作用范围，通常合并有痛经症状，单纯EA手术很难达到标本兼治的满意疗效，导致术后痛经缓解不佳及月经过多复发，部分患者需要二次手术干预。 2023年，SOGC子宫腺肌病诊断与治疗指南推荐，对于以AUB为主要表现的子宫腺肌病患者，已经完成生育，希望保留子宫者，EA是一个可接受的治疗选择，但对年轻患者、伴有痛经的患者治疗选择要慎重（证据等级2+）。一项EA治疗子宫腺肌病的前瞻性研究显示，93%的患者在术后6个月出血量显著减少，67%的患者在术后3年持续有效，因症状持续或复发而切除子宫的比例为18%。 2023年CNGOF指南建议，EA联合激素治疗可用于无生育需求且要求保守性手术的子宫腺肌病患者，但应该充分告知失败的风险，以及再次子宫切除术的风险（证据等级2-）。 EA后立即放置左炔诺孕酮宫内释放系统（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS），可弥补单纯EA手术的不足。LNG-IUS释放的左炔诺孕酮可直接作用于子宫肌层深部的异位内膜腺体，局部病灶抑制效果更理想，可减少术后出血和疼痛；而EA带来的子宫内膜止血效应同时降低了LNG-IUS的脱落和不规则出血的副反应发生率，因此也减少了再次手术干预，这种方法也有效解决了EA后避孕的需要。关于EA联合LNG-IUS治疗HMB的系统评价显示，EA后立即放置LNG-IUS比单独EA可显著降低子宫切除率和再干预率，联合治疗后的子宫切除率为0~11%，而单独EA后的子宫切除率为9.4%~24.0%（证据等级1+）。 临床问题4：子宫平滑肌瘤所致AUB（AUB-L）患者，什么情况下可以选择子宫内膜去除术？ 推荐 （1）对于以月经过多为主要症状的FIGO 0型、1型、2型子宫肌瘤患者，在宫腔镜下切除肌瘤的基础上，若无生育需求，可根据患者需求选择联合子宫内膜去除术。（推荐强度：弱推荐） （2）对于FIGO 3~7型子宫肌瘤伴有月经过多的AUB-L患者，若无生育需求但要求保留子宫，且不希望行子宫肌瘤剔除术或消融术等其他治疗方法时，可尝试子宫内膜去除术以控制症状，子宫肌瘤的病情仍需定期随诊。（推荐强度：弱推荐） 推荐说明：黏膜下子宫肌瘤造成的严重宫腔变形会影响第2代EA器械的最佳定位，先切除宫腔内占位性病变是必要的。对于0型黏膜下肌瘤，可在肌瘤切除后立即行NREA；但切除1~2型黏膜下肌瘤时有可能进入深层子宫肌层，后期消融可能会增加热损伤及子宫穿孔的风险，建议肌瘤直径≤3 cm（证据等级4）。一项多中心前瞻性病例研究评估了同期行宫腔镜子宫腔内病变切除（0型子宫肌瘤、子宫内膜息肉）和双极射频消融的安全性和有效性，显示EA可以有效改善绝经前伴有子宫内膜息肉和（或）黏膜下肌瘤患者的出血症状（证据等级2+）。 美国妇科腹腔镜医师协会（American Association of Gynecologic Laparoscopists，AAGL）推荐，对于2型黏膜下肌瘤伴月经过多，且无生育需求的AUB-L患者，切除肌瘤的同时也可行EA，但需综合考虑瘤腔的大小、深度以及与宫腔的关系等（证据等级4）。 SOGC加拿大指南建议，如果存在明显的宫腔内异常，在EA之前需要切除病变组织（子宫肌瘤或子宫内膜息肉），建议宫腔镜下子宫肌瘤或子宫内膜息肉切除术联合REA（证据等级2++）。 CNGOF指南推荐，对于3型及以上的子宫肌瘤拟行EA的患者，子宫体积不宜过大，超声测量的子宫各径线≤12 cm为宜（证据等级2-）。EA前可通过三维超声或磁共振成像（MRI）等影像学检查评估宫腔形态，若无明显增宽增大或受压变形就有可能成功施行EA。 临床问题5：排卵障碍相关的AUB（AUB-O）患者除药物治疗外，能否选择子宫内膜去除术？ 推荐：在AUB-O患者首选药物治疗的前提下，对于无生育需求的患者，如果药物治疗无效或存在药物禁忌证、或拒绝药物治疗，又不希望或不能耐受子宫切除术，可选择子宫内膜去除术。（推荐强度：弱推荐） 推荐说明：《异常子宫出血诊断与治疗指南（2022更新版）》指出，对于已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的AUB-O患者可考虑子宫切除术（证据等级4）。而EA可以是子宫切除术的替代方案，尤其是对于合并严重内外科疾病，无法耐受子宫切除术者更为可取。一项纳入了2 152例双极射频消融术治疗AUB的患者中，AUB-O占66.03%，术后随访1~8年，年有效率均在95.24%以上，子宫切除率为1.86%，无子宫内膜癌的报告，显示双极射频消融术治疗AUB-O安全有效（证据等级2++）。另一项随访8年的回顾性队列研究，EA治疗AUB-O患者，闭经率为11.8%，5年累积治疗失败率为11.7%，未发现子宫内膜癌，并得出结论，第2代EA治疗AUB-O有效，对于存在药物禁忌证者，可作为子宫切除术的替代方案（证据等级2++）。 临床问题6：子宫内膜增生的患者能否选择子宫内膜去除术？ 推荐：原则上不建议已有子宫内膜增生的患者行子宫内膜去除术，但对于以月经过多为主要表现，子宫内膜增生不伴非典型性的患者，若无生育需求，无法耐受药物治疗或子宫切除术者，可慎重选择子宫内膜去除术。对于合并子宫内膜癌高危因素者或随访困难者，推荐子宫内膜去除术中同时放置LNG-IUS。（推荐强度：弱推荐） 推荐说明：针对子宫内膜增生不伴非典型性的患者，2023年CNGOF指南建议，如果不需要保留生育能力，可采用LNG-IUS治疗或者EA治疗（证据等级2-）。2022年《中国子宫内膜增生管理指南》提出，原则上不推荐EA治疗子宫内膜增生，如果患者无法耐受药物及手术治疗，并有条件接受严密随访，在多学科团队全面评估后，可谨慎选择EA，EA术前应向患者交代EA手术风险及利弊，术后密切随访（证据等级4）。一项前瞻性研究显示，EA治疗难治复发性子宫内膜增生不伴非典型性，可以使AUB症状缓解（97%）和生命质量改善（80%），术中并发症的发生率低（3%）。另一项对161例子宫内膜增生患者的前瞻性研究得出结论，EA治疗子宫内膜增生不伴非典型性的AUB患者是可行、安全和有效的（证据等级2++）。 RCOG子宫内膜增生管理指南指出，子宫内膜增生不伴非典型性在20年内进展为子宫内膜癌的风险低于5%，大多数病例能在随访中自发缓解。因此，对于子宫内膜增生不伴非典型性的患者，若无法耐受口服药物治疗，又不能耐受或接受子宫切除术者，可以使用EA来控制子宫出血，为患者提供了一个可供选择的治疗方法；对于合并子宫内膜癌高危因素（肥胖、高血压、糖尿病、多囊卵巢综合征、家族恶性肿瘤史等）或随访困难者，EA术中建议同时放置LNG-IUS，以降低子宫内膜癌的发生风险。 临床问题7：如何评估子宫内膜去除术的疗效？ 推荐：疗效评价指标包括闭经率、HMB改善率（针对月经过多症状）、视觉模拟评分（针对痛经症状）、再干预率和子宫切除率、患者满意度。（推荐强度：强推荐） 推荐说明：反映患者月经改变情况的指标包括闭经率、HMB改善率等。月经量的评估可参考月经失血图（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）或血红蛋白测定。如果涉及经期延长、经间期出血等症状，经期长度等指标也需关注。痛经程度大多采用视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）标准（0~10分）。部分EA患者术后可能需要包括药物治疗、保守性手术治疗或子宫切除术在内的再次干预治疗。其中，患者满意度和再干预率可能比绝对闭经率更有临床意义。 Cochrane系统评价比较了REA与NREA，随访1年和2~5年，患者闭经率相似，报告的1年闭经率分别为28%、37%以及2~5年分别为48%、53%。随访1年和2~5年，患者满意度均很高，报告的1年满意度分别为88%、91%以及2~5年分别为87%、93%。REA与NREA治疗AUB的手术再干预率（重复消融或子宫切除术）2~5年相似，分别为21%、25%（证据等级1+）。然而，随访时间更长的研究显示，NREA的再干预率较低（相对风险比为0.60，95% CI为0.38~0.96）（证据等级1+）。 一项子关于NREA术后子宫切除风险的系统评价显示，EA术后特定时间点子宫切除术的发生率为：12个月4.3%，18个月11.1%，2年8.0%，3年10.2%，4年7.6%，5年12.4%，10年21.3%（证据等级1-）。 根据双极射频消融子宫内膜去除术13年临床应用的回顾性总结，其治疗后的闭经率为43%~56%，子宫切除率为2.0%~5.3%，患者满意度为87%~94%，术后再干预率明显低于其他第2代EA（证据等级2++）。 临床问题8：哪些因素影响子宫内膜去除术的预后？ 推荐：子宫内膜去除术后月经过多症状复发或疼痛加重的高危因素包括：年轻、痛经、子宫大、肥胖、输卵管绝育术史、剖宫产术史、合并子宫腺肌病、合并子宫肌瘤等。针对这些情况，建议术前充分评估及告知。（推荐强度：强推荐） 推荐说明：研究显示，术前合并严重的痛经（VAS≥7分）、存在深肌层子宫腺肌病病灶是EA治疗失败的危险因素（证据等级2+）。双极射频消融子宫内膜去除术后，术前月经过多合并痛经的患者失败率为28%，明显高于术前月经过多无痛经的患者（11%）。尽管有针对大子宫患者进行双极射频消融治疗获得满意效果的报道，但后期针对1 178例接受双极射频消融治疗的回顾性研究发现，射频消融失败的危险因素包括子宫深度>10.5 cm（HR=2.58，95%CI为1.31~5.05）和宫腔宽度>4.5 cm（HR=2.06，95%CI为1.29~3.28）（证据等级2++）。 年龄也是影响EA手术预后的因素之一，年轻患者的激素水平可能更高或子宫内膜再生能力可能更强。芬兰的研究表明，EA手术时年龄45岁，5年内再次进行EA或子宫切除术的比例不足10%，而年龄34 kg/m2，也是EA术后再干预的危险因素。 临床问题9：如何防范子宫内膜去除术的围手术期并发症？ 推荐：实施子宫内膜去除术的医师应具备第1代子宫内膜去除术的手术技能和经验，对设备条件和操作规范进行培训。推荐术中采用超声监护，术前和术后进行宫腔镜检查和评估，以便及时发现和处理子宫穿孔或内膜去除不全等情况。若宫腔条件符合器械要求，优先选择第2代子宫内膜去除术。（推荐强度：强推荐） 推荐说明：总体而言，两代EA手术的围手术期并发症发生率均较低（

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引用 / 出处

中华医学期刊网. 专家共识丨子宫内膜去除术临床应用专家共识[S/OL]. 2025.