高血压合并动脉粥样硬化防治中国专家共识

高血压合并外周动脉疾病 !'\$! #89:;8<9:/./:=9:;/. 主要指下肢动脉 颈动脉 肾动 >;?9/?9?"@51\$!_=Q ( ( 脉和肠系膜动脉等病变 动脉粥样硬化是其主要病" 因 /60 流行病学调查显示 $\cdot35\,\%\!\sim\!55\,\%$ 的 患者伴#

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有高血压 且存在较高的心血管事件和死亡风险 /G0" # 一项以人群为基础的研究纳入 例研究对象 结G2N26 " 果显示高血压是所有急性 发生和预后最强的预_=Q 测因素 /1"0#目前 全球约有下肢动脉疾病患者 亿例 常 !! " 2I"2 " 发病于 岁以后 其中年龄 $\geqslant80$ 岁人群患病率达#" " $20\,\%^{\lceil8\rceil} $ 有研究显示 高血压使 $40\!\sim\!79$ 岁男性发生下 2"^ # " 肢动脉疾病风险增加 倍 /110 收缩压每增加1IJ2 # $20\ \mathrm{mm\Hg(1\mm\Hg{=}0.133\ k P a)} $ 下肢动脉疾病患\*" 病风险增加 $63\,\%\,\lceil12\rceil$ 0 一项美国 万人参与的调查# !3N 发现 颈动脉狭窄 $>\!50\,\%$ 者占 $3.\;9\,\%^{\left[13\right]}$ 0 国内流行病" # 学数据显示 随着血压水平升高和高血压病程延长 颈" " 动脉斑块的超声检出率随之升高 /1J0 一项以老年人# 群为基础的调查发现 在年龄 $>\!77$ 岁老年人群中 肾" " 动脉狭窄患病率在男性为 $9.1\,\% $ 女性为 $5.\ 5\,\%^{[15]}$ 0" # 高血压人群中肾动脉狭窄者占 $1\,\%\!\sim\!3\,\% $ 而在继发性" 高血压人群中肾动脉狭窄患病率高达 $20\,\%^{\left[16-18\right]}$ 0 美# 国心血管健康研究分析 例年龄 $>\!6\,5$ 岁老年患者##! " 经多普勒超声检查发现 $0.\,9\,\%$ 的患者存在肠系膜上动 脉严重狭窄 /1G0#

## 高血压合并动脉粥样硬化的发病机制

"!高血压与动脉粥样硬化存在许多共同的危险因素 !! 和发病机制 且二者相互促进 互为因果 形成恶性循" ( " 环 最终导致 的发生和发展 目前研究认为" =>?EQ # 其机制是 在血压升高状态下 血液对血管壁的压力增! " 加 使动脉内皮细胞回缩 连续性中断 引起血管内皮" ( " 机械性损伤和功能异常 高血压患者往往并发脂质代# 谢紊乱 血浆总胆固醇 三酰甘油水平升高 在内皮损" ( " 伤处沉积 最终导致动脉粥样硬化 此外 血管内皮损" # " 伤后 黏附因子表达增加 促进单核细胞与血管壁黏" " 附 引发血管炎症反应 血管舒张因子 如一氧化氮 前" - ) ( 列腺素 等 和血管收缩因子 如内皮素 血管紧张\$1 \* ) ( 素 等 分泌失衡 引起血管舒缩功能障碍 促进动脉+ \* " " 粥样硬化发生发展#高血压患者常存在交感神经系统活性增强 肾素 !! ( 血管紧张素系统 过)78.(.'./(+98.:(.:,:98&"<=>\* 度激活以及胰岛素抵抗 可引起氧化应激损伤 内质网" ( 应激 胶原纤维沉积 血管平滑肌细胞增殖和纤溶系统( ( 失衡等病理改变 促进动脉粥样硬化进展 若动脉粥" # 样硬化斑块破裂 激活的血小板在破损内膜处发生黏" 附 聚集 形成血栓 可引发 事件( " " #=>?EQ动脉血管发生动脉粥样硬化后 由于内径减小 管 !! " ( 壁僵硬度增加和顺应性降低 使动脉脉搏波传导速度" 增快 反射波时相提前 导致血压 尤其是收缩压 升" " ) \* 高 脉压增大以及血压变异性增加 发生动脉粥样硬( # 化的血管内皮细胞和平滑肌细胞烟酰胺腺嘌呤二核苷 酸磷 酸 氧 化 酶).(5+9(.'&(;8 ';8.(.8 ;(.-5)8+9(;8表达上调 使超氧阴离子生 B\*+:B\*'98+O(;':8"FVY\* " 成增多 后者与一氧化氮反应生成过氧亚硝酸盐 降低" " 一氧化氮活性 引起血压升高" #

遗传因素 人口学特征 环境因素以及心血管病危!! ( (险因素 如肥胖 高血脂症 高尿酸血症和糖耐量异常) ( (等 的丛集 与上述神经体液因素相互作用 共同促进\* " "高血压和动脉粥样硬化的发生发展

## 高血压合并动脉粥样硬化的诊断性评估

#! 对于年龄 ${\geqslant}20$ 岁无心血管病的人群 建议进行心!! " 血管病风险评估 推荐采用世界卫生组织 国际高血# . 压协会风险预测图 /2"0和中国动脉粥样硬化性心血管病风险预测 )B78;(59(+.[+7=>?EQ7(:P(.?\*(.'"?\*(.'%模型 通过网站 心_=<\* ) \*99B!..ZZZ45\;7(:P45+&45.血管病 年风险和终生风险 /210评估心血管病风险

1" \* #对于高血压合并动脉粥样硬化的高危人群 老年!! ) (吸烟 高血脂症 糖尿病和家族史等 本共识推荐( ( \*" ! $\textcircled{1}$ 已确诊为高血压的患者 可选择性行动脉粥样硬化# "相关有创和无创检查 表 实现早期诊断 $\textcircled{2}$ 已存在) 1\*"动脉粥样硬化的患者 定期进行血压测量 诊室血压" ) (动态血压和家庭血压 如发现合并高血压 需进一步\*# "确定高血压分类和分层 明确有无继发性高血压 并评" "估靶器官损害情况 对持续高血压但无明显靶器官损#害 或经降压药物治疗后出现低血压症状而袖带血压"仍持续较高者 尤其是老年和脉压大者 可测量无创) \*"中心动脉压或动脉内压力 以排除假性高血压

表 常用动脉粥样硬化相关影像学检查方法

|分类|主要检查方法| |---|---| |无仓|四肢血压监测、心电图、胸部X线、超声心动图(经胸和经食道)、| ||经颅多普勒超声、其他部位超声检查（双下肢动脉、颈动脉和| ||肾动脉等）、内皮依赖性血管舒张功能检测、CT血管成像、磁| ||共振血管成像、心脏同位素显像、运动试验、脉搏波传导速度| ||和踝臂血压指数| ||有创动脉造影、血管内超声和光学相干断层成像|

高血压合并动脉粥样硬化的综合管理

\$!高血压合并动脉粥样硬化患者常同时存在血脂异 !! 常 糖尿病 高尿酸血症 肥胖和吸烟等多种心血管病( ( ( 危险因素 应采取综合管理策略 在控制血压同时 需" # " 全面管理各种心血管病危险因素 以期最大程度降低" 心血管事件和死亡风险 一项队列研究纳入# G!G6N 例中国成年人 评估 种行为因素 吸烟 体质量 体力" J ) ( ( 活动和膳食 和 种生理生化指标 血压 总胆固醇和\* ) (

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空腹血糖 对国人 发生风险的影响 结果表\* =>?EQ # 明 项心血管健康指标全部达到理想水平能够使"N冠心病 脑卒中和 死亡发生风险分 =>?EQ( ( =>?EQ 别降低 $62.1\%\,,38.7\,\%\,,66.4\,\%$ 和 $60.\;5\,\%\,\lceil22\rceil$ 0

#高血压合并动脉粥样硬化的预防 建立良好生\$'!! !活习惯 有效控制危险因素 合理使用药物 能够延缓( ( "或阻止动脉粥样硬化发生发展 是预防高血压合并动"脉粥样硬化相关疾病的重要措施

#生活方式干预 生活方式干预是高血压合并JI1I1! !动脉粥样硬化相关疾病整体防治的基石并且贯穿于综合管理全过程 主要包括 $\textcircled{1}$ 合理膳食 减少钠盐摄# "入 增加钾摄入 $\textcircled{2}$ 控制体质量 使体质量指数维持在" " $18.\ 5{\sim}23.\ 9\ \mathrm{kg/m^{2}}$ $\textcircled{3}$ 戒烟限酒 $\textcircled{4}$ 合理规律运动 避16I#(2!IGP/.& "免竞技性运动 $\copyright$ 减轻精神压力 保持心理平衡 /2!0

" #抗血小板治疗 新近研究发现 对于无心血管JI1I2! ! "病的人群 预防性使用阿司匹林虽然可使心血管事件"发生风险降低 $10\,\% $ 但并不减少心血管病死亡和恶性"肿瘤死亡风险 且显著增加出血风险 /2J%230 因此 推荐" # "综合使用心血管病 年及终生风险评估工具 对人群1" "进行划分 对于心血管病 年风险处中 低危人群# 1" ( "目前不推荐应用阿司匹林进行心血管病一级预防 /210-对于积极控制危险因素后心血管病 年风险为高危1"的 $40\!\sim\!70$ 岁成年人 在权衡获益和出血风险后 可服" "用阿司匹林 $(\,75\sim100~\mathrm{\:mg/d}\,)$ 进行心血管病一级预\*防 /2N0 长期使用前建议行出血风险评估 必要时检测# "大便潜血和幽门螺旋杆菌 避免严重消化道出血事件"发生 /21"26%2G0

#血脂异常干预 有研究结果提示 如果高血JI1I!! ! "压 糖尿病和吸烟等因素保持当前流行趋势 血清总胆( "固醇水平升高将会导致 $2010-2030$ 年间我国 $35\sim$ 岁人群心血管病事件增加约 万例 /!"0 一项队6J G2" #列研究发现 如果血清总胆固醇保持在理想水平 总胆" )固醇 ${<}5.~2\ \mathrm{mmol/L}) $ 可预防我国成年人 $7\,\%$ 的心血\*"管病发生 /220

#推荐 /21"!1%!20 年龄 $<40$ 岁且血脂为理想水平 !! !)1\* 者 每 $2\!\sim\!5$ 年检测 次血脂 ${\geqslant}40$ 岁者至少每年检测" 1次血脂 低密度脂蛋白胆固醇 1 #)2\* )+Z;8.:(9,)(B+%是调脂治疗的首要目标 B7+98(.5\*+)8:987+)"RQR%?\* " 建议 $\textcircled{1}$ 中低危个体 $\mathrm{LDL-C<3.4\,\ m m o l/L(130\,\ m g/d L,}$ " $\mathrm{1\meg/GL}\!=\!0.\ \mathrm{026\mmol/L})$ 或降低幅度 $\geqslant\!30\,\% $ $\textcircled{2}$ 高\* # 危个体 包括 $\mathrm{LDI-C}\geqslant4.\ 9\ \mathrm{mmol/L}$ 的严重原发性高) 胆固醇血症和年龄 $>40$ 岁糖尿病患者\*"RQR%?# $\mathrm{2.~6~\mmol/L(100~m g/dL)}$ 或降低幅度 $\geqslant\!50\,\% $ 遗\* #)!\* 传性脂蛋白 $,\mathrm{Lp(a)}]\!>\!430\ \mathrm{nmol/L}$ )'\*/)(B+B7+98(.)'\* $(180\,\mathrm{\meg/dL})$ 者发生 风险等同于杂合子型家\* =>?EQ 族性高胆固醇血症 建议每位成人至少行一次" ) 水平检测 /!!0 在强化生活方式干预基础上 仍不#)J\* " 达标者首选中等强度他汀类药物 必要时可联合用药- " 如加用依折麦布和 或 前蛋白转化酶枯草溶菌素) \* G抑 )B7+%B7+98(.5+.\879':8:-D9()(:(..P8O(.G"_?>WG\* 制剂等

#血糖监测和控制 一项国人队列研究表明 保JI1IJ! ! "持空腹血糖 ${<}5.~6~\mathrm{mm}/\mathrm{L}(100~\mathrm{mg/DL}) $ 可使心血管\*"病发生风险降低 $8\,\%^{[22]}$ 0 有研究发现 早期糖尿病患# "者控制糖化血红蛋白)\*8&+/)+D(. =15"AD=15\*# $7\,\%$ 可显著降低糖尿病微血管病变发生风险 强化血糖-控制可明显抑制已有糖尿病微血管病变进展 且降低"远期心肌梗死和死亡风险 /!J%!30

#目前空腹血糖 随机血糖或葡萄糖负荷后 $2\,\textrm{h}$ 血 !! ( 糖是诊断糖尿病的主要依据 推荐 /21"!N0 $\textcircled{1}$ 对于成年# 糖尿病高危人群 宜尽早行糖尿病筛查 $\textcircled{2}$ 对于儿童或" 青少年糖尿病高危人群 宜从 岁或青春期开始行糖" 1" 尿病筛查 $\textcircled{3}$ 首次筛查结果正常者 宜每 年至少复查" !次 $\textcircled{4}$ 主要筛查指标包括空腹血糖或随机血糖 如空 1 " 腹血糖 ${\geqslant}6.1\;\mathrm{mmol/L}$ 或随机血糖 $\geqslant7.\ 8\,\bmod/L $ 应" 进一步行口服葡萄糖耐量试验 $\copyright$ 在建立良好生活习 惯的同时 药物治疗首选口服二甲双胍" #

血压管理 新近研究发现 血压保持理想水平JI1I#! ! " $(<\!120/80\,\,\mathrm{mm}\,\,\mathrm{Hg})$ 能够预防我国成年人 $44.1\,\%$ 心血\*管病发生 /220 对于动脉粥样硬化患者 推荐 /2!"!10# " ! $\textcircled{1}$ 年龄 $:\!\geqslant\!18$ 岁健康人群至少每年监测血压 次 鼓1 #励采用家庭自测血压 精神高度焦虑患者除外 $\textcircled{2}$ 根) \*#据心血管病风险分层 高危 很高危者 建议改善生活! . "方式同时立即给予降压药物治疗 并对存在的危险因"素进行综合管理 中危者 改善生活方式数周后 若血- " "压未得到控制 则开始降压药物治疗 低危者 改善生" - "活方式 $1\!\sim\!3$ 个月后 如血压仍不达标可开始降压药物"治疗

# 高血压合并动脉粥样硬化的治疗

\$'"!抗血小板治疗 大量临床研究支持阿司匹林 JI2I1! ! 在动脉粥样硬化性疾病二级预防中的作用 氯吡格雷# 等 受体拮抗剂可与阿司匹林联合应用或用于_2d12 存在阿司匹林禁忌及不耐受者 西洛他唑可明显改善# 患者间歇性跛行症状 并增加步行距离 /!60" # _=Q本共识推荐 /G"2!"!6%!G0 $\textcircled{1}$ 对于高血压合并稳定性 !! 患者 应用小剂量阿司匹林进行二级预防 阿 =>?EQ " - 司匹林不能耐受者可应用氯吡格雷替代 $\textcircled{2}$ 对于高血# 压合并急性血栓性事件发作 如急性冠状动脉综合征) ( 缺血性脑卒中或闭塞性周围动脉粥样硬化症等 患者\* " 需要给予阿司匹林联合 受体拮抗剂的双联抗_2d12 血小板方案治疗 $\textcircled{3}$ 对于高血压合并症状性颈动脉狭# 窄或合并无症状性颈动脉严重狭窄 $(>>50\,\% $ 且出血风\*

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险低的患者 推荐长期单用阿司匹林 对于合并颈动脉" - 血运重建的患者 推荐术后给予阿司匹林联合氯吡格" 雷双联抗血小板治疗至少 个月 然后长期维持阿司1 " 匹林单药治疗 $\textcircled{4}$ 对于高血压合并症状性下肢动脉疾# 病患者 推荐长期单药抗血小板治疗 首选氯吡格雷" " $75~\mathrm{mg/d} $ 对于合并下肢动脉血运重建的患者 推荐术- " 后给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗至少个月 然后长期维持单药抗血小板治疗 首选氯吡格 1 " " 雷 $75\ \mathrm{mg/d} $ 对于合并间歇性跛行症状而无心力衰竭- 的下肢动脉疾病患者 可考虑应用西洛他唑 $.100\,\mathrm{\:mg}$ " "次 $\copyright$ 建议血压控制稳定 $(<\!150/90\,\mathrm{mm}\,\mathrm{Hg})$ 后 2 .;\*# \* 开始应用抗血小板药物 避免出血

" #调脂治疗 高血压合并动脉粥样硬化性疾病JI2I2! !患者是发生心血管事件风险的极高危人群 调脂治疗#的首要干预靶点为 目标值应 ${<}1.~8~\mathrm{\mmol/L}$ !RQR%? $(70\ \mathrm{mg/dL}) $ 次要干预靶点 非 目标值为\*- ! AQR%? # $2.6\,\mathrm{\mmol/L}(100\mathrm{\mg/LL})^{\ensuremath{\left[32\right]}} $ 药物治疗首选他汀类2I3&&+).R)1""&/.;R\* # "建议根据患者基线血脂水平选择中等强度他汀类药物作为起始治疗 对于经他汀类药物治疗仍未达标者# "可在他汀类药物基础上加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布 $(10\,\mathrm{\mg/d})$ 和 或 抑制剂等 /!!0 某些患者\* ) \*_?>WG #水平能降至 ${<}1.~4~\mathrm{mol}/\mathrm{L}\,(55~\mathrm{mg/DL}) $ 对改RQR%? \*"善预后更加有益 可作为选择性治疗目标 /!!0

" #注意避免降压和调脂药物相互作用引发的不良反 !! 应 高脂溶性他汀类药物在人体内的代谢主要依赖细# 胞色素 酶_J#" !=J)5,9+5\*7+&8_J#"!=J"?d_!=J\*" 而钙拮抗剂可能通过抑制 增加此类他汀类?d_!=J 药物的血药浓度 导致肌病发生风险增高 /J"0" #

血糖管理 是评估长期血糖控制状况JI2I!! !AD=15的金标准 推荐 /21"J10 $\textcircled{1}$ 对于大部分高血压合并动脉#粥样硬化患者 应 $<\!7.\,0\,\% $ $\textcircled{2}$ 对于高龄 糖尿"AD=15 (病病程长 易患低血糖者 应 $<\!8.\,\,0\,\% $ $\textcircled{3}$ 对于( "AD=15慢性疾病终末期患者 如心力衰竭 终末期肾病等) ( \*"控制目标可放宽至 $<\!8.\;5\,\% $ $\textcircled{4}$ 开始治疗阶段AD=15建议每 个月检测 次 达标后可每 个月检! 1 AD=15- 3查 次

1 AD=15#血糖管理需兼顾降糖有效性和心血管安全性 优!! "先选择具有心血管获益证据的降糖药物 目前 明确# "具有心血管获益的降糖药物包括二甲双胍 恩格列净( (达格列净 /!!0和利拉鲁肽 具有心血管中性效应的降糖-药物包括吡格列酮 甘精胰岛素 西格列汀 沙格列汀( ( ( (阿格列汀和利司那肽 其他降糖药物的心血管安全性-仍需进一步研究证实

降压治疗

JI2IJ!高血压合并冠心病

JI2IJI1!降压目标 /2!"J2%J!0 $\textcircled{1}$ 对于年龄 $<\!8($ 岁合

并冠心病的高血压患者 降压治疗的目标值为 ${<}140/$ " $90\,\mathrm{\mm\Hg} $ 如耐受良好或存在心肌梗死病史者 可进- " 一步降低至 $.{<}130/80$ 但不宜 ${<}120/70\,\mathrm{\mm~Hg} $ $\textcircled{2}$ 年# 龄 ${\geqslant}80$ 岁患者目标血压为 ${<}150/90\,\mathrm{\mm~Hg} $ 如耐受- 性良好 可进一步降至 $<\!140/90\:\mathrm{\mm~Hg} $ $\textcircled{3}$ 对于脉" # 压较大 $(\geqslant\!60\,\mathrm{\mm\Hg})$ 者 强调收缩压达标 降低收缩\* " " 压时需防止舒张压过低导致的心肌缺血 舒张压 $<$ -时 需在密切监测下使收缩压逐步达到 3"&& A/ " 目标#降压药物选择 对于伴稳定型心绞痛和 JI2IJI1I2! !或 有心肌梗死病史的高血压患者 初始降压治疗首 ) \* " 选 受体阻滞剂 若同时合并左心功能障碍 应首选血- ", 管紧张素转换酶抑制剂)'./(+98.:(.%5+.\879(./8.%如果 不能耐受 可选用 0,&8(.\*(D(9+7"=?\$K\*" =?\$K " 血管紧张素受体拮抗剂)'./(+98.:(.7858B9+7D)+5%/JJ0 血压难以控制且心绞痛持续存在时 P87"=<H\* # " 可在 受体阻滞剂 基础上 加用二氢吡啶, (=?\$K.=<H " 类钙拮抗剂 若无心绞痛持续存在 可选择联合二氢# " 吡啶类钙拮抗剂 噻嗪类利尿剂和 或 醛固酮受体拮( ) \* 抗剂控制血压 /JJ0 对于合并变异型心绞痛的高血压# 患者 可首选非二氢吡啶类或长效二氢吡啶类钙拮抗" 剂 /J#0 对于伴稳定型心绞痛的高血压患者 如无心肌# " 梗死或心力衰竭病史 二氢吡啶类钙拮抗剂也可作为" 初始治疗药物 /J#0#对于合并急性冠状动脉综合征的高血压患者 若 !! " 无禁忌 起始降压治疗应包 体阻滞剂和" =?\$K" 如 不能耐受 可选择 $\mathrm{ARB^{\left[46\right]}}$ 0 若存在严重高血=?\$K " =<H # 压或持续性心肌缺血 可选择静脉应用 受体阻滞剂",艾司洛尔等 /J!0 若存在 受体阻滞剂禁忌 可选择 ) \* # ", 长效二氢吡啶类钙拮抗剂 当伴心力衰竭或肺淤血时- " 不宜给予非二氢吡啶类钙拮抗剂 /J#0 硝酸酯类药物# 可用于控制血压 缓解心肌缺血和肺淤血症状 如伴" # 心肌梗死 心力衰竭或糖尿病且血压控制欠佳 可在( "受体阻滞剂和 基础上加用醛固酮受体 , =?\$K.=<H 拮抗剂 /J!0需监测血钾水平" #

高血压合并脑卒中

JI2IJI2!降压目标 对于高血压伴脑卒中患者 启 JI2IJI2I1! ! " 动降压治疗应根据缺血性或出血性脑卒中 急性期或( 稳定期而定 推荐 /2!"JN0 $\textcircled{1}$ 对于缺血性脑卒中且血# 压 $i{<}200/110\ \mathrm{mm\Hg}$ 的患者 如不计划行血管再通治" 疗 不推荐早期过度积极降压治疗 建议在病情稳定后" " 再启动降压治疗 如拟行血管再通治疗 推荐应用静脉- " 降压药物将血压控制至 ${<}180/110\,\mathrm{\mm~Hg} $ 有高血压- 病史且正在服用降压药物者 可于病情平稳数天后恢" 复口服降压药物 $\textcircled{2}$ 对于自发性脑出血急性期患者# " 若收缩压 ${>}220\,\mathrm{\mm\Hg} $ 建议积极应用静脉降压药物"

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控制至 ${<}160\,\mathrm{\mm~Hg} $ 若收缩压 ${>}180\,\mathrm{\mm\Hg} $ 可使- " 用静脉降压药物控制至 ${<}160\,\mathrm{\mm~Hg} $ 对于蛛网膜下- 腔出血患者 降压治疗同时需注意保持脑灌注 $\textcircled{3}$ 对" # 于脑卒中患者二级预防 建议长期控制血压以降低脑" 卒中复发风险 一般情况下 推荐标准降压目标为# " # $140/90\ \mathrm{mm\Hg} $ 如耐受良好 可进一步降至 $<130/$ " " $80\,\mathrm{\mm}\,\mathrm{Hg} $ 既往缺血性脑卒中高龄患者血压应控制- 至 ${<}150/90\ \mathrm{mm\Hg} $ 降压治疗过程中应避免降压过- 快 并减少血压波动 防止低灌注性脑损害" " #降压药物选择 由于缺少不同种类降压 JI2IJI2I2! ! 药之间 头对头 比较研究 脑卒中二级预防最佳降压& ' " 治疗方案尚不确定 /JN%J60 长效钙拮抗剂可用于脑卒中# 患者降压治疗 但尚缺乏大规模 前瞻性 多中心 随机" ( ( ( 双盲对照研究证据支持 短效钙拮抗剂吸收迅速 降# ( 压幅度和速度难以掌控 可能诱发合并颅内外血管狭" 窄者脑卒中复发 因此 禁忌将含服短效钙拮抗剂 如" " ) 硝苯地平 用于脑卒中后高血压患者紧急降压治疗 但\* " 可选择尼卡地平用于脑卒中患者静脉降压治疗 /JG0# 我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究)B+:9%:97+P8结果显示 '.9(\*,B8798.:(\8978'9&8.9:9-;,"_=]>\* " 利尿剂 吲达帕胺 组较安慰剂组脑卒中再发风险降低) \* $29\,\% $ 总死亡风险降低 /#"0提示利尿剂可有效用于" G^ " 脑卒中患者二级预防 /J60 类药物在高血#=?\$K.=<H 压伴脑卒中患者二级预防中的作用存在一定争议 培# 哚普利预防脑卒中复发研究)B87(.;+B7()B7+9859(+.发现 与 '/'(.:9785-778.9:97+P8:9-;,"_<VL<\$>>\* " 安慰剂组相比 联合利尿剂组患者脑卒中风险"=?\$K 降低 $43\,\% $ 但 单药治疗组较安慰剂组脑卒中风" =?\$K 险无显著差异 /#1%#20 有荟萃分析显示 在防治脑# "=<H 卒中风险方面略优于 $\mathrm{ACEI}^{\lfloor53\rfloor}$ 0 依普沙坦和尼群地平# 在脑卒中二级预防中的比较研究)&+7D(;(9,'.;&+7% 9')(9,'[987:97+P8"8B7+:'79'.5+&B'78;Z(9\*.(978.%结果显示 ;(B(.8[+7:85+.;'7,+78\8.9(+."MV>\$>\* " 在降压作用相似的情况下 组较钙拮抗剂组脑卒"=<H 中事件发生率降低 $24\,\%\,\lceil54\rceil$ 0 然而另有研究报道 在脑# " 卒中二级预防中 组较安慰剂组患者脑卒中复发"=<H 风险无显著差异 /##0 $\upbeta$ 受体阻滞剂较安慰剂可降低高# 血压患者脑卒中风险 但保护作用弱于其他种类降压" 药 /#30 因此 目前暂不推荐 $\upbeta$ 受体阻滞剂作为脑卒中# " 二级预防的初始降压药物选择 但对于脑卒中患者可" 以选择静脉应用拉贝洛尔降压治疗 /JG0#大量研究表明 对伴有血同型半胱氨酸水平升高 !! " 的原发性高血压患者 在降压治疗基础上加用叶酸可" 显著降低首次缺血性脑卒中及总体脑卒中发生风险" 其中首次缺血性脑卒中发生率降低 $24\,\%^{[57]}$ 0 因此 建# " 议伴有血同型半胱氨酸水平升高 $(\geqslant\!15\,\,\mu\mathrm{mol}/\mathrm{L}) $ 的原\*

发性高血压患者在降压治疗基础上 补充叶酸

高血压合并急性主动脉综合征 JI2IJI!!降压目标 控制心率和血压能够有效减 JI2IJI!I1! ! 轻主动脉壁压力 降低循环阻力 是急性主动脉综合征" " 患者首要治疗措施 急性期收缩压应降至 $100\sim$ # $\mathrm{Hg^{[7,58-59]}}$ 0并要求心率控制至 ${\sqrt[{<}60~]{~}}$ 次 $\mathrm{'min}^{\mathrm{min}^{\left\lceil58\right\rceil}}$ 0 12"&& A/ " . #降压药物选择 推荐 /3"%320 $\textcircled{1}$ 在保证终末 JI2IJI!I2! ! 器官最低有效灌注基础上 首选静脉应用 受体阻滞", 剂 如美托洛尔 艾司洛尔等 降压效果欠佳者 可加) ( \*" " 用其他种类降压药物 如钙拮抗剂和 阻断剂等) <=> \*# 若心率未得到良好控制 不建议首选硝普钠降压治疗" - $\textcircled{2}$ 适当镇痛治疗可降低交感神经活性 提高心率和血" 压的控制效果#

高血压合并

JI2IJIJ! _=Q降压目标 对于不伴有糖尿病的 JI2IJIJI1! ! _=Q 患者 降压治疗靶目标为 ${<}140/90\ \mathrm{mm\Hg} $ 对于伴有" - 糖尿病的 患者 舒张压需降至 $\leqslant\!85\:\mathrm{\mathrm{~mm~}\:H g^{\left[8\right]}}$ _=Q " " 但不宜 $\cdot{<}70\ \mathrm{mm\Hg^{\left[63\right]}}$ 0 需避免下肢动脉疾病患者收# 缩压降至 ${<}110\,{\sim}\,120\,\mathrm{\mm\Hg\^{\[64]}} $ 当高血压伴一侧# 颈动脉狭窄 $\mathrm{:}{\geqslant}70\,\%$ 时 收缩压应控制在 $130{\sim}150~\mathrm{mm~Hg}$ " - 当高血压伴双侧颈动脉狭窄 $\geqslant\!70\,\%$ 时 收缩压应控制" 在 $150\!\sim\!170\,\mathrm{\mm\Hg^{\scriptstyle[48]}}$ 0#降压药物选择 目前认为一线降压药物 JI2IJIJI2! ! 均可用于 患者降压治疗 其中 类可_=Q " =?\$K.=<H 作为首选 /60 值得注意的是 对于肾动脉狭窄患者# " "类是最有针对性的降压药物 推荐用于所 =?\$K.=<H " 有单侧肾动脉狭窄者 但 类药物可能使# =?\$K.=<H 单功能肾或双侧肾动脉狭窄患者肾功能恶化 需要密" 切监测尿量和肾脏功能 如服药后尿量锐减或血清肌# 酐快速上升超过 $0.5~\mathrm{mg/dL(1~mg/dL}{=}88.4~\mu\mathrm{mol/L)} $ 提\*" 示发生急性肾功能不全 应立刻减量或停药 一般肾功" " 能均能恢复 钙拮抗剂具有独特的 降压作用之外的# ( 逆转动脉粥样硬化及器官保护作用 /3#%330 也是" _=Q 患者安全有效的降压药物 欧洲拉西地平抗动脉粥样# 硬化研究)\$-7+B8'.)'5(;(B(.8:9-;,+.'9\*87+:5)87+%纳入 例高血压患者 随机分为拉西地 :(:"\$R>=\* 2!!J " 平组和阿替洛尔组 结果发现拉西地平组较阿替洛尔" 组患者颈动脉斑块进展率降低 $40\,\% $ 且该作用独立于" 降压疗效 /3#0 进一步分析显示 拉西地平较阿替洛尔# " 具有减少脑卒中 主要心血管事件 心血管病死亡和全( ( 因死亡事件的趋势 /3#0 有研究报道 氨氯地平和贝那# " 普利联合治疗较依那普利单药治疗可显著改善高血压 合并 型糖尿病患者的大血管顺应性 /3N0 $\upbeta$ 受体阻滞2 # 剂能抑制肾素释放 可用于肾动脉狭窄患者的降压治" 疗 目前尚无证据支持 受体阻滞剂会使合并轻中度#, 肢体缺血的下肢动脉疾病患者症状加重 /J30 兼有 $\alpha$ #

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受体阻滞作用的 受体阻滞剂能够舒张外周血管 降(, 低血管阻力 可能对此类患者更加适用 利尿剂可激" # 活肾素释放 一般不推荐用于肾血管性高血压 /360" #

高血压合并动脉粥样硬化患者是发生心脑血管事!!件的高危人群 应采取综合管理策略 全面控制高血" "压 血脂异常 糖尿病 肥胖和吸烟等多重心血管病危( ( (险因素 最大程度降低心血管事件和死亡风险 但目" #前各类动脉粥样硬化疾病的降压治疗靶目标和最佳药物选择仍存在诸多争议 且各相关指南制定多依据国"外发达国家高血压防治循证证据 而高血压所致心脑"血管并发症存在明显种族差异 在亚洲以脑卒中为#主 而西方人群以冠心病为主 因此 我们仍需要设计" # "国人大规模 多中心和更合理的高血压防治临床试验( "制定符合我国人群体质特点和国情的高血压防治策略

参考文献

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杂志编辑委员会 阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临 4 床应用 中国专家共识 中华内科杂志! )2"13\*/@04 "2"1N"#3)1\*!36%6"4廖玉华 杨天伦 高传玉 等 阿司匹林用于心血管疾病一级预防 /2G0 " " "4的专家建议 临床心血管病杂志/@04 "2"1#"!1)G\*!G1G%G214 /!"0M+7'.="L-Q"e\*'+Q"89')4C-9-785'7;(+\':5-)'7;(:8':8(.5\*(.'!&'7P+\&+;8)'.;7(:P['59+7:58.'7(+B7+X859(+.:[7+&9\*85+7+.'7,\*8'79;(:8':8B+)(5, &+;8)%5\*(.'/@04?(75 ?'7;(+\':5T-')V-95+&8:"2"1""!)!\*!2J!%2#24中国医师协会心血管内科医师分会 心血管疾病一级预防中国专 /!10 4家共识 中华内科杂志/@04 "2"1""JG)2\*!1NJ%16#4中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会 中国成人血脂异常 /!20 4防治指南 年修订版 中国循环杂志)2"13 \*/@04 "2"13"!1)1"\*!G!N%G#!4 /!!0M'5\*C"H'(/8.9?"?'9'B'.+=R"89')42"1G\$>?.\$=>/-(;8%)(.8:[+79\*8&'.'/8&8.9+[;,:)(B(;'8&(':!)(B(;&+;([(5'9(+.9+78;-585'7;(+\':5-)'77(:P/@04\$-7A8'79@"2"2""J1)1\*!111%1664 /!J0A+)&'.<<"_'-)>W"H89\*8)M="89')41"%,8'7[+))+Z%-B+[(.%98.:(\8/)-5+:85+.97+)(.9,B82;('D898:/@04F\$./)@M8;"2""6"!#G)1#\*!1#NN%1#6G4 /!#0F'9\*'.QM"?)8'7,_="H'5P)-.;@d"89')4K.98.:(\8;('D898:978'9&8.9'.;5'7;(+\':5-)'7;(:8':8(.B'9(8.9:Z(9\*9,B81;('D8%98:/@04F\$./)@M8;"2""#"!#!)2#\*!23J!%23#!4 /!30UWB7+:B859(\8;('D898::9-;,/7+-B4](/\*9D)++;B78::-785+.%97+)'.;7(:P+[&'57+\':5-)'7'.;&(57+\':5-)'75+&B)(5'9(+.:(.9,B82;('D898:!UW_Q>!6/@04HM@"1GG6"!1N)N13"\*!N"!%N1!4中华医学会糖尿病学分会 中国 型糖尿病防治指南 年版 /!N0 4 2 )2"1N \*中华糖尿病杂志/@04 "2"16"1")1\*!J%3N4 /!60L87\*'7;%A87&'.MQ"L+7.(PAR"H'77899?"89')42"13=A=.=??/-(;8)(.8+.9\*8&'.'/8&8.9+[B'9(8.9:Z(9\*)+Z878O978&(%9,B87(B\*87')'7987,;(:8':8!'78B+79+[9\*8=&87(5'.?+))8/8+[?'7;(+)+/,.=&87(5'. 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)G\*!6!#%6JJ4收稿日期 责任编辑 陈小明

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简 讯

妊娠期高血压疾病对远期心血管病的影响

周卫 译 叶鹏 摘 审校

对妇女妊娠期高血压疾病 !! )\*,B8798.:(\8;(:+7;87史的研究 可能有助于改善动脉 +[B78/.'.5,"AQ_\* " 粥样硬化性心血管病的风险评估 但是 有 既# " AQ_ 往史的中年无症状妇女在未来患心血管病的风险仍未 知 该研究旨在探讨有或无 既往史的中年女性# AQ_ 心血管病的远期发病率 纳入标准 在前瞻性 观察性# ! ( 英国生物资料库中 纳入 $40\!\sim\!69$ 岁并至少有一活产的" 英国妇女 对其中一亚组妇女进行了无创性动脉硬度" 测量 通过 模型 分析 史与心血管病的关# ?+O " AQ_ 系 通过病因中介分析法评估传统致病因素对该相关# 性的影响 结果显示 在纳入的女性 人中 有# " 22""2J "既往史的 例 $(\,1.\;3\,\%\,) $ 基线平均年龄 AQ_ 2 6"6 \*" $(\,57.\ 4\pm7.\ 8\,)$ 岁 女性随访的平均年限为 四分位间\* " N) 距 $6.\ 3\!\sim\!7.\ 7\,)$ 年 与无 史的女性相比 有\* # AQ_ " AQ_ 史的女性动脉硬化指数升高 慢性高血压的患病率更" 高 总的来说 每 名女性中 有 史和无# " 1""" " AQ_史的女性 平均分别有 和 名患心血管病" $P\!=\!0.\ 001] $ 对心血管病发病时间进行分析后 发现\*# " 有 史的女性发病风险比为 $1.\ 30\,(\,95\,\%\ C I\ 1.\ 04\,\sim$ AQ_ 史更易导致冠状动脉粥样硬 1I3"-+c"I"2\*#AQ_ 化性心脏病 冠心病 风险比为 $1.\ 80\,;95\,\%$ ) " 4O1I!"( $P{<}0.\;001) $ 心力衰竭 风险比为 $1.\,70\,;95\,\%$ 2I3" \*( ) 4O $P\,{=}\,0.,\,03\,) $ 主动脉狭窄 风险比为 1I"J(2I3" \*( ) 2IG"- $95\,\%\ C I\ 1.\ 50\!\sim\!5.\ 40\,;P\!<\!0.\ 001)$ 和二尖瓣反流 风险) 比为 $5.\ 00\,;95\,\%\ C I\ 1.\ 50\!\sim\!17.\ 10\,;P\,{=}\,0.\ 01) $ 在病因\*# 中介分析法中 慢性高血压解释了 $6\,4\,\%$ 的 与冠" AQ_ 心病的关系 以及 $4\,9\,\%$ 的 与心力衰竭的关系" AQ_ # 综上 史与心血管加速老化以及多种心血管病相"AQ_ 关 包括瓣膜性心脏病 而且情况比以往认识到的更加" " 严重 后的心血管病风险 主要但不完全是由高#AQ_ " 血压介导#/A+.(/D87/M?"e8P'\'9>M"=7'/'&W"W)'7(. Q"H\*'99QR">5+99F>"_8)+:+LM"F'9'7'X'._4R+./%987& 5'7;(+\':5-)'77(:P(. Z+&8. Z(9\*\*,B8798.:(+.;-7(./B78/%" ") \*! 0

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