肠易激综合征中西医结合诊疗专家共识（2025年）

1 术语和定义

IBS是一种功能性肠病,表现为反复发作的腹痛,与排便相关或伴随排便习惯改变。典型的排便习惯异常可表现为便秘、腹泻,或便秘与腹泻交替,同时可有腹胀/腹部膨胀的症状,缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变。临床可分为4 个亚型:IBS 腹泻型(IBSwithpredomi-nantdiarrhea,IBS-D)、IBS 便秘型(IBS withpredominantconstipation,IBS-C)、IBS 混合型(IBSwith mixedbowelhabits,IBS-M)、IBS 不定型(IBSunclassified,IBS-U)[1]。IBS 的中医病名根据当前主要症状的不同,诊断为“泄泻”“便秘”“腹痛”等。

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2流行病学

我国IBS患者流行病学资料尚缺乏全国性研究数据,不同地区、不同诊断标准得出的数据有所差别[2-3],总体患病率为 $1.\ 4\,\%\!\sim\!11.\ 5\,\%\!\lceil4\!-\!5\rceil$ ,女性患病率略高于男性,以 $30\!\sim\!59$ 岁年龄段更为多见[6]。在IBS 亚型中,IBS-D 的发病率最高,其他亚型较少。

3发病因素和病因病机

3.1 现代医学对发病因素的认识

IBS的病理生理机制尚未完全阐明,目前认为多种因素共同作用引起“脑-肠轴”失调,其他因素包括胃肠道动力改变、肠黏膜通透性增加、免疫激活及肠道微生态改变等[5]。

3.2中医病因病机

IBS的致病因素有饮食所伤、情志失调、感受外邪以及先天禀赋不足、脏腑虚弱等[7]。饮食不节,饥饱失常,或进食寒凉、炙煿食物,或饮食不洁,可损伤脾胃,导致气机失调;忧思恼怒,肝气失疏或肝火犯胃,使气机升降失司;感受风、寒、湿、热之邪,外邪侵袭或引动内邪,脾胃运化失常;先天禀赋不足,脾胃虚弱,脏腑失养;上述因素均可导致脾胃气机不利,表现为“不通则痛”或“不荣则痛”,或兼腹泻,或兼便秘等IBS症状。

IBS的病位在肠,其发病主要与肝、脾(胃)、肾等脏腑密切相关,与心、肺亦有一定的关系[8-9]。肝失疏泄、脾胃失和是IBS的基本病机。肝气郁滞不通,疏泄不及,则脾胃升降之气壅阻中焦,阻塞不畅,发为腹痛。肝郁脾虚是IBS-D 的主要病机,肝失条达,脾虚失运,水湿并走肠道而发泄泻。或病久及肾,导致脾肾两虚、虚实夹杂,使疾病迁延难愈。IBS-C病机为肝失疏泄,肠道传导失司;肝气失疏,气机郁滞,大肠传导受阻则致大便排出不畅;或肠道实热,热盛阴伤,肠失濡润,通降失司;或年老体弱,久病及肾,或兼肺气不足,推动无力,导致便秘。IBS-M 常表现为寒热错杂,寒偏盛时易腹泻,热偏盛时多便秘。

4 诊断

4.1 西医诊断

4.1.1临床表现IBS的典型症状根据其分型的不同,主要包括腹痛、腹泻、便秘等,可合并烧心、上腹痛、早饱、恶心、餐后饱胀等上消化道症状[10-11],也可伴有疲倦、头痛、背痛、尿频、尿急、性欲减低等胃肠外症状[12-13],部分患者伴有焦虑、抑郁、疑病、睡眠障碍等精神心理异常[14]。临床检查多无明显阳性体征。

4.1.2相关检查IBS的诊断主要基于症状,其并非排除性诊断,必要时应有针对性地选择辅助检查。对于符合诊断标准的IBS患者,在全面询问其

是否存在警报征象、排除器质性疾病的基础上,尽早做出IBS诊断,避免不必要的检查和手术;对有警报征象的患者,应有针对性地选择辅助检查以排除器质性疾病[15-16]。

对于腹痛和排便习惯异常的患者应进行全血细胞分析和C 反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)测定。测定CRP和粪便钙卫蛋白有助于鉴别IBS和溃疡性结肠炎。对经验性治疗无效的IBS-D 和IBS-M 患者应进行乳糜泻血清学检查,若血清学检查阳性或临床高度怀疑乳糜泻,应行上消化道内镜检查并行十二指肠活检。粪便细菌、寄生虫和虫卵的检查对以腹泻为主要症状的患者具有一定意义。对于有报警症状或征象、结直肠癌家族史、慢性水样腹泻(每日排便 $>\!6\!\sim\!10$ 次)和(或)经验性治疗无效的持续性腹泻(考虑显微镜下结肠炎),应进行结肠镜及结肠黏膜组织学检查。此外还包括肛门直肠测压和球囊排出试验、结肠运输以及与胆汁酸及碳水化合物吸收不良相关的生化检验,如呼气试验、粪便胆汁酸检测等[17]。

4.1.3诊断标准诊断要点IBS 西医诊断标准(罗马Ⅳ):反复发作的腹痛,近3个月内平均发作至少每周1d,伴有以下2项或2项以上 $\textcircled{1}$ 与排便相关 $\textcircled{2}$ 伴有排便频率的改变 $\textcircled{3}$ 伴有粪便性状(外观)改变。诊断前症状出现至少6个月,近3个月符合以上诊断标准。

我国的临床研究资料表明,在符合罗马Ⅲ诊断标准的IBS 患者中,超过1/4 的患者仅有腹部不适[18-19]。腹胀是我国IBS患者的常见症状[20-21],与排便相关的腹胀应考虑IBS。结合我国临床实际情况,《2020年中国肠易激综合征专家共识意见》建议中国的IBS诊断标准如下:反复发作腹痛、腹胀、腹部不适,具备以下任意2项或2项以上 $\textcircled{1}$ 与排便相关 $\textcircled{2}$ 伴有排便频率改变 $\textcircled{3}$ 伴有粪便性状或外观改变,诊断前症状出现至少6个月,近3个月符合以上诊断标准[22]。

IBS亚型分类标准(罗马Ⅳ):根据患者粪便性状的不同,使用Bristol粪便性状量表将IBS分为4种亚型[23],分别是:IBS-D、IBS-C、IBS-M 及IBS-U。与异常排便习惯相关的亚型IBS-CIBS-D 和IBS-M),评定时患者应停用针对排便异常药物。 $\textcircled{1}$ IBS-C:排便异常中 $>\!1/4$ 的排便为Bristol粪便性状1型或2型,且 ${<}1/4$ 的排便为Bristol粪便性状6型或7型 $\mathcal{(D)}\mathrm{IBS-D}$ :排便异常中 ${>}1/4$ 的排便为Bristol粪便性状6型或7型,且 ${<}1/4$ 的排便为Bristol粪便性状1型或2型 $\mathrm{(\mathcal{D}I B S–M}$ :排便异常中 ${>}1/4$ 的排便为Bristol粪便性状1型或2型,且 ${>}1/4$ 的排便为Bristol粪便性状6 型或7 型; $\textcircled{4}$ IBS-U:患者符合IBS 的诊断标准,但其排便习

第3期

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惯无法准确归入以上3 型中的任何一型。《2020年中国肠易激综合征专家共识意见》认为依据Bristol粪便性状量表诊断IBS-C时应包括 $1\!\sim\!3$ 型粪便。

诊断思路:IBS的诊断应基于以下4个主要方面进行 $\textcircled{1}$ 临床病史 $\textcircled{2}$ 体格检查 $\textcircled{3}$ 最少限度的实验室检查 $\textcircled{4}$ 结肠镜检查或其他适当检查(有临床指征时方进行)。因为多种疾病症状与IBS 类似(如炎症性肠病、乳糜泻、乳糖不耐受和显微镜下结肠炎),需要通过有限的化验检查来准确鉴别这些疾病。

报警征象:在IBS的诊断中,对报警征象需引起重视,并针对性地检查以排除相关疾病。《2020年中国肠易激综合征专家共识意见》提出IBS的报警征象包括:年龄 $>40$ 岁、便血、粪便隐血试验阳性、夜间排便、贫血、腹部包块、腹水、发热、非刻意体重减轻、结直肠癌和炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD)家族史。国外研究显示,老年人排便习惯改变,大便变稀和(或)频繁,持续时间超过6周;伴有肠癌或卵巢癌家族史的情况下上述报警症状提示器质性肠道疾病可能性大。

4.2 中医辨证

IBS应先区分临床亚型,在临床亚型中进一步进行辨证论治。临床辨证应当“审证求因”,对于IBS-M 或IBS-U 尤需以见症为凭。本共识列出各亚型常见证型,为临床提供参考,需要说明的是,这些常见证型并不是临床的全部,共识并不排斥其他证型。

4.2.1 IBS-D

肝郁脾虚证 : 主症 : $\textcircled{1}$ 腹痛即泻 , 泻后痛 减 $\textcircled{2}$ 发作与情绪变化有关 。 次症 : $\textcircled{1}$ 胸胁胀 闷 $\textcircled{2}$ 嗳气食少 $\textcircled{3}$ 身倦乏力 。 舌脉 : 舌淡胖或伴有 齿痕 , 苔薄白 ; 脉弦 。

脾虚湿盛证:主症 $\textcircled{1}$ 餐后大便溏泻 $\textcircled{2}$ 腹痛肠鸣。次症 $\textcircled{1}$ 劳累或受凉后发作或加重 $\textcircled{2}$ 神疲倦怠; $\textcircled{3}$ 纳差。舌脉:舌淡,边有齿痕,苔白腻;脉虚弱。

脾肾阳虚证:主症 $\textcircled{1}$ 黎明前脐腹作痛,肠鸣即泻 $\textcircled{2}$ 腹部冷痛,得温痛减。次症: $\textcircled{1}$ 腰膝酸软 $\textcircled{2}$ 大便或有不消化食物 $\textcircled{3}$ 形寒肢冷。舌脉:舌淡胖,苔白滑;脉沉弱。

大肠湿热证:主症 $\textcircled{1}$ 腹痛即泻,泻下急迫或泻而不爽 $\textcircled{2}$ 大便气味臭秽,肛门灼热。次症 $\textcircled{1}$ 脘腹不舒 $\textcircled{2}$ 烦热口渴或渴不欲饮 $\textcircled{3}$ 口干口黏。舌脉:舌红,苔黄腻;脉濡数或滑数。

4.2.2 IBS-C

肝郁气滞证:主症 $\textcircled{1}$ 大便干结,或不甚干结,欲便而不得出 $\textcircled{2}$ 胸胁痞满胀痛。次症 $\textcircled{1}$ 肠鸣矢

气 $\textcircled{2}$ 嗳气频作 $\textcircled{3}$ 情绪不畅时症状明显。舌脉:舌质淡,苔薄白;脉弦。

大肠燥热证:主症: $\textcircled{1}$ 大便干结,数日一行 $\textcircled{2}$ 腹胀腹痛,按之明显。次症: $\textcircled{1}$ 口干口臭 $\textcircled{2}$ 面红心烦 $\textcircled{3}$ 小便短赤。舌脉:舌质红,苔黄少津;脉滑数。

阴虚肠燥证:主症 $\textcircled{1}$ 大便硬结难下,如羊屎状 $\textcircled{2}$ 少腹疼痛或按之胀痛。次症 $\textcircled{1}$ 口干 $\textcircled{2}$ 形体消瘦 $\textcircled{3}$ 潮热盗汗。舌脉:舌红少苔;脉细数。

脾肾阳虚证:主症 $\textcircled{1}$ 大便干或不干,排出困难 $\textcircled{2}$ 腹中冷痛,得热则减。次症 $\textcircled{1}$ 小便清长或不利 $\textcircled{2}$ 四肢不温 $\textcircled{3}$ 面色 白。舌脉:舌淡苔白;脉沉迟。

肺脾气虚证:主症 $\textcircled{1}$ 大便干或不干,虽有便意,但排便困难; $\textcircled{2}$ 用力努挣则汗出短气。次症 $\textcircled{1}$ 面白神疲 $\textcircled{2}$ 肢倦懒言 $\textcircled{3}$ 便后乏力。舌脉:舌淡苔白;脉弱。

4.2.3 IBS-M

寒热错杂证:主症 $\textcircled{1}$ 腹痛伴排便,腹泻便秘交作 $\textcircled{2}$ 便前腹痛,便后减轻 $\textcircled{3}$ 腹胀或肠鸣。次症: $\textcircled{1}$ 口苦或口臭 $\textcircled{2}$ 肛门下坠 $\textcircled{3}$ 排便不爽。舌脉:舌暗红,苔白腻;脉弦细或弦滑。

证型确定:具备主症2项和次症1项或2项,参考舌象、脉象。

5 中西医结合治疗

5.1 治疗原则

IBS的主要治疗目标是消除或缓解症状,改善生活质量,恢复社会功能,需采取个体化综合治疗策略[24]。IBS中西医结合治疗重在中西医优势互补,突破单一诊疗模式局限,解决目前IBS诊疗中的复发率高、症状重叠、精神心理异常等问题。目前的治疗手段包括生活方式调整、药物治疗、精神心理调节以及中医药等。针对不同患者,可选择适宜治法形成个性化的治疗方案,并建立良好的医患沟通和信任关系,增强患者依从性,以取得满意疗效[15]。

5.2 西医治疗

5.2.1 维持良好的医患关系 [ 证据级别 : 中 ; 推 荐强度 : 强 ]

医师与患者的良好沟通以及对症状的解释,有助于改善患者的近期和远期症状[25-26]。医师应当向患者解释: $\textcircled{1}$ IBS是功能性疾病,没有证据显示IBS可以直接进展成严重的器质性疾病或恶性肿瘤 $\textcircled{2}$ IBS的症状容易反复发作,对患者的影响主要体现为影响生存质量 $\textcircled{3}$ 各种致病因素对症状具有不同影响,细致解释产生症状的原因; $\textcircled{4}$ IBS 应当强调生活方式的调整。通过生活方式调整以及适当的药物治疗,多数患者的IBS症状可以比较理

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5.2.2生活方式、饮食习惯调整[证据级别:低;

推荐强度 : 弱 ]

避免诱发或加重因素,调整生活方式有助于改善IBS。调整饮食和生活方式是IBS疾病管理流程的起点。限制的食物种类包括 $\textcircled{1}$ 富含FOD-MAPs(即难吸收的短链碳水化合物,如果糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖)等成分的食物[27] $\textcircled{2}$ 高脂肪、辛辣、麻辣和重香料的食物 $\textcircled{3}$ 高膳食纤维素食物可能对便秘有效(但对腹痛和腹泻不利);寒凉食物可能会加重腹泻 $\textcircled{4}$ 一旦明确食物过敏原,应避免摄入含有该过敏原成分的食物。适当的运动能使IBS增加获益,低到中等强度的运动(包含登山、游泳、跑步和骑自行车)和体力活动可以改善IBS患者症状[28-29]。

5.2.3 药物治疗

对IBS的药物治疗主要根据症状选择合适的药物。常用药物有解痉剂、止泻剂、通便剂、肠道微生态制剂等。对伴有明显焦虑或抑郁状态的患者,可选用神经递质调节药物。

(1) 解痉剂 [ 证据级别 : 中 ; 推荐强度 : 强 ]

$\textcircled{1}$ 选择性胃肠平滑肌钙离子通道阻滞剂:适用于治疗IBS-D 或痉挛性便秘的IBS患者,如:匹维溴胺 $50~\mathrm{{mg}/\Omega}$ 次,3 次/d,口服;奥替溴胺 $40\;\mathrm{\meg}/$ 次 $2\!\sim\!3$ 次/d,口服 $\textcircled{2}$ 离子通道调节剂:此类药物可直接作用于细胞膜多离子通道,对平滑肌运动具有双向调节作用,适用于各型特别是IBS-M 和IBS-U 患者,如:马来酸曲美布汀 $100\,{\sim}\,200~\mathrm{\mg/}$ 次,3次/d,口服。

(2) 止泻剂 [ 证据级别 : 中 ; 推荐强度 : 弱 ]

适用于IBS-D 或IBS-M 的治疗。如:洛哌丁胺 $2\,\mathrm{\Deltamg/\Omega}$ 次 $3\!\sim\!4$ 次/d,口服;蒙脱石散 $3\,{\sim}\,6~\mathrm{g/}$ 次,3次/d,口服。

(3) 通便剂 [ 证据级别 : 中 ; 推荐强度 : 弱 ]

对IBS-C可试用渗透性泻剂,如聚乙二醇;可溶性纤维如聚卡波非钙 $\mathrm{1~g/\Omega}$ 次,3次/d,口服;鸟苷酸环化酶-C激动剂如利 粒(含 $290\ \mu\mathrm{g}$ 利那洛肽)/d,至少首餐前30 min口服;选择性氯离子通道激动剂鲁比前列酮 $24~\mu\mathrm{g}/$ 次,2次/d,口服。另外,对于女性便秘患者,可选用普芦卡必利 $2\,\mathrm{\mg/}$ 次,1次/d,口服。

(4) 神经递质调节药物 [ 证据级别 : 中 ; 推荐强 度 : 弱 ]

谨慎推荐神经递质调节药物用于以下2项适应证 $\textcircled{1}$ IBS 合并存在精神心理障碍的临床表现(包括抑郁、焦虑和躯体化症状等),尽管此类患者以胃肠道症状为主,但是精神类药物对精神心理障碍表现和IBS症状可能均有帮助 $\textcircled{2}$ 对于消化专科

常规药物疗效不理想的难治性IBS,尝试使用神经递质调节药物可能会有获益。现多用三环类抗抑郁药或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。

(5) 胃肠微生态制剂 [ 证据级别 : 中 ; 推荐强 度 : 弱 ]

适用于伴有肠道菌群失调的IBS患者。常用药物有双歧杆菌四联活菌片、双歧杆菌三联活菌胶囊、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片、地衣芽孢杆菌活菌胶囊、布拉氏酵母菌散等。

(6) 肠道不吸收的抗生素 [ 证据级别 : 中 ; 推荐强 度 : 强 ]

利福昔明可改善非便秘型IBS总体症状以及腹胀、腹泻症状。

5.3 中医药治疗

5.3.1 中医辨证治疗 [ 证据级别 : 中 ; 推荐强 度 : 强 ]

5.3.1.1 IBS-D

(1) 肝郁脾虚证 治则 : 抑肝扶脾

方药:《丹溪心法》痛泻要方(白术、白芍、防风、陈皮)。

加减:若肝郁气滞,胸胁脘腹痛甚者,加柴胡、延胡索、香附疏肝理气;脾虚明显,神疲食少者,加黄芪、党参、茯苓健脾益气;久泻不止者,加乌梅、五倍子、诃子涩肠止泻。

证据支持:针对痛泻要方治疗肝郁脾虚型IBS-D 的随机对照研究发现,与匹维溴铵 $(50\,\mathrm{\meg},$ /次,3次/d)相比,经过4周治疗,两组患者的中医证候疗效评分(traditionalChinesemedicinepatterncura-tiveeffectscoringsystem,TCM-PES)下降IBS生活质量问卷评分(IBSqualityoflifequestionnaire,IBS-QOL)提高;治疗后,观察组患者TCM-PES评分低于对照组,IBS-QOL 评分高于对照组 $P<$ 0.05),中医证候疗效有效率高于对照组 $P<$ 0.05);治疗后,观察组患者焦虑自评量表self-rat-inganxietyscale,SAS)积分及抑郁自评量表(self-ratingdepressionscale,SDS)积分降低,且SAS积分及SDS积分均低于对照组 $(P\!<\!\!0.~05)^{\left[30\right]}$ 。

经验方:《丹溪心法》的痛泻要方与《世医得效方》的玉屏风散加减方:黄芪 $18\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、炒白术 $18\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、白芍 $24\mathrm{~g~}$ 、防风 $9\,\mathrm{\,g\Omega}$ 、炮姜 $6\mathrm{~g~}$ 、肉豆蔻 $9\mathrm{~g~}$ 、法半夏 $9\,\mathrm{\,g\Omega}$ 、木香 $12\textrm{g}$ 、陈皮 $9\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、黄连 $6\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、炙甘草 $6\,\mathrm{\textrm{g}}$ 。具有补脾柔肝、温中止泻的功效。

证据支持:一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照干预IBS-D 的临床试验表明,以IBS-SSS量表为主要疗效评价指标,该方的疗效优于安慰剂 $P<$ 0.05)[31]。

中成药 $\textcircled{1}$ 痛泻宁颗粒:由白芍、青皮、薤白、白

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术组成 。 具有柔肝缓急 、 疏肝行气 、 理脾运湿的功 效 。 用法用量 : 口服 ,1 袋 / 次 ,3 次 /d。 [ 证据级别 : 高 ; 推荐强度 : 强 ]

证据支持:一项多中心、随机、双盲、双模拟、阳性药对照临床试验发现,经过6周治疗,痛泻宁颗粒能明显缓解IBS-D 患者的症状,与匹维溴铵比较差异无统计学意义 $(P{>}0.~05)^{\lceil32\rceil}$ 。

$\textcircled{2}$ 舒肝解郁胶囊 : 由贯叶金丝桃 、 刺五加组成 。 用法用量 : 口服 ,2 粒 / 次 ,2 次 /d。 [ 证据级别 : 低 ; 推荐强度 : 弱 ]

证据支持:一项研究评价舒肝解郁胶囊治疗IBS合并抑郁状态的疗效,试验组予以舒肝解郁胶囊联合匹维溴铵治疗,对照组予以匹维溴铵治疗,疗程2周;结果显示,试验组患者HAMD 量表积分的改善情况优于对照组 $(M D=-\,10.\,02\,,95\,\%\,C I$ : $-12.\ 42\!\sim\!-7.\ 62\,,\!P\!<\!0.\ 01)^{\left[33\right]}\,,$ 。

(2) 脾虚湿盛证 治则 : 健脾化湿

方药:《太平惠民和剂局方》参苓白术散(党参、白术、茯苓、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、山药、炙甘草)。

加减:若腹中冷痛,手足不温者,加吴茱萸、肉桂以温中散寒止泻;若湿邪偏重,肠鸣腹满,小便不利者,加泽泻、猪苓等淡渗利湿;若脾气虚衰,少气懒言,神疲乏力者,加黄芪、山药等健脾益气。

证据支持:一项随机对照临床试验发现,与匹维溴铵 $.50\,\mathrm{\mg/}$ 次,3次/d)相比,经过4周治疗,两组总有效率(中药 $95\,\%$ vs西药 $75\,\%$ )差异有统计学意义 $(P\!<\!0.~05)^{\!\:\!\lfloor\,34\rfloor}$ 。

经验方:醒脾祛湿饮:党参 $15\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、黄芪 $20\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、炒白术 $20\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、山药 $25\textrm{g}$ 、茯苓 $20\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、炒薏苡仁 $25\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、藿香 $10\;\mathrm{~g~}$ 、佩兰 $15\;\mathrm{~g~}$ 、肉豆蔻 $30~\mathrm{~g~}$ 、泽泻 $10\;\mathrm{~g~}$ 、芡实 $10\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、炙甘草 $10\,\mathrm{\textrm{g}}$ 。

证据支持:一项随机对照临床试验结果显示,与匹维溴胺(50 mg/次,3次/d)相比,经过2周治疗,中药组的疗效优于西药组 $(P{<}0.\ 05)^{\left[35\right]}$ 。

中成药 $\textcircled{1}$ 人参健脾丸:由人参、白术、茯苓、山药、陈皮、木香、砂仁、黄芪、当归、酸枣仁、远志组成。具有健脾益气,和胃止泻功效。用法用量:口服,8 g/次,2 次/d。[证据级别:极低;推荐强度:弱]

$\textcircled{2}$ 参苓白术颗粒:由人参、茯苓、白术、山药、白扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草组成。具有补脾胃,益肺气的功效。用法用量:口服,6g/次,3次/d。[证据级别:低;推荐强度:弱]

证据支持:有研究采用RCT 评价参苓白术颗粒对IBS-D 腹泻症状的疗效。试验组予以参苓白术颗粒,对照组予以蒙脱石散,疗程4周,采用腹泻积分改善作为疗效评价指标。结果表明参苓白术

颗粒对 IBS-D 腹泻症状积分的改善与蒙脱石散差 异无统计学意义 $\left(M D=0.\;30\,,95\,\%\,C I\right.$ : $-\,7.\,51\sim$ 8. $\boldsymbol{11},\boldsymbol{P}\,{=}\,0.~94\,)^{\intercal_{36}}$ [36] 。

(3) 脾肾阳虚证 治则 : 温补脾肾

方药:《太平惠民和剂局方》附子理中丸合《内科摘要》四神丸(附子、党参、白术、干姜、五味子、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、炙甘草)。

加减:若肾阳虚衰明显者,加仙灵脾、肉桂温肾助阳;内寒腹痛者,加川椒、小茴香散寒止痛;若久泻不止,中气下陷,甚至滑脱者,加用黄芪以益气升清或合用补中益气汤。

证据支持:针对四神丸合附子理中丸治疗IBS-D 的一项随机对照临床试验发现,与口服蒙脱石散冲剂(2袋/次,3次/d)相比,经过8周治疗,中药组总有效率为 $95.\,2\,\%$ ,西药组总有效率为 $54.\;6\,\%$ ,中药组的疗效优于西药组 $(P{<}0.\;01)^{\lfloor37\rfloor}$ 。

经验方:健脾温肾方:炒薏仁 $30~\mathrm{~g~}$ 、生黄芪 $^{15}\mathrm{~g~}$ 、茯苓 $^{15}\mathrm{~g~}$ 、补骨脂 $15\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、炒白术 $10\,\mathrm{~g~}$ 、炒山药 $10\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、防风 $10\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、益智仁 $10\,\mathrm{~g~}$ 、五味子 $10\,\mathrm{~g~}$ 、焦山楂 $10\;\mathrm{~g~}$ 、焦建曲 $10\;\mathrm{~g~}$ 、肉豆蔻 $6\ \mathrm{\bfg}\,.$ 、诃子 $6~\mathrm{~g~}$ 、炮姜 $5\,\mathrm{\textrm{g}}$ 。腹痛甚者加肉桂、附子;腹部下坠、中气下陷、脱肛者加柴胡、升麻、党参;便泻不止者加石榴皮、赤石脂。

证据支持:一项随机对照临床试验结果显示,与匹维溴胺 $50\;\mathrm{\mathrm{mg}}/$ 次,3次/d)相比,经过4周治疗,健脾温肾方组的疗效优于西药组[38]。

中成药 $\textcircled{1}$ 四神丸:由肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸、大枣组成。具有温肾散寒,涩肠止泻的功效。用法用量:口服 $9\,\mathrm{\bf~g}/$ 次 $1\!\sim\!2$ 次/d。[证据级别:极低;推荐强度:弱]

$\textcircled{2}$ 固本益肠片:由党参、白术、炮姜、山药、黄芪、补骨脂、当归、白芍、延胡索、木香、地榆、赤石脂、儿茶、甘草组成。具有健脾温肾,涩肠止泻的功效。用法用量:口服,8片/次,3次/d。[证据级别:

低 ; 推荐强度 : 弱 ]

证据支持:一项针对固本益肠片治疗IBS的临床研究显示,对照组口服复方谷氨酰胺颗粒(1袋/次,3次/d)及马来酸曲美布汀片 $\left(0,1\ \mathrm{g}/\right)$ 次,3次/d),治疗组在对照组的基础上口服固本益肠片(4 片/次,3次/d),两组患者均连续治疗4周;治疗后,对照组和治疗组的总有效率分别为 $81.\,14\,\%$ 和 $95.\ 35\,\%$ ,差异有统计学意义 $\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\$ )[39]。

$\textcircled{3}$ 参倍固肠胶囊:由五倍子、肉豆蔻(煨)、诃子肉(煨)、乌梅、木香、苍术、茯苓、鹿角霜、红参组成。具有固肠止泻,健脾温肾的功效。用法用量:口服,4粒/次3次/d。[证据级别:中;推荐强度:强]

证据支持:一项参倍固肠胶囊联合奥替溴铵治疗IBS-D 的临床研究显示,对照组口服奥替溴铵片

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$40\:\mathrm{{mg},}$ /次,3次/d),治疗组在对照组基础上口服参倍固肠胶囊(1.8g/次,3次/d),两组均连续治疗4周。治疗后,治疗组的总有效率为 $95.\,\%$ ,高于对照组的 $83.\;3\%(P{<}0.\;05)$ )。治疗后,两组的大便性状评分、排便频次评分、腹痛评分及IBS-QOL量表评分均较本组治疗前显著改善 $\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\$ ),且治疗后治疗组主要症状评分和IBS-QOL量表评分改善优于对照组 $(P\!<\!\!0.~05)^{\left[40\right]}$ 。

(4) 大肠湿热证 治则 : 清热利湿

方药:《伤寒论》葛根芩连汤(葛根、黄芩、黄连、炙甘草)。

加减:若伴口苦者加龙胆草、栀子以清肝泻火;口干口渴者加用天花粉、麦冬、乌梅养阴生津;若夹食滞,脘腹胀满者,加炒山楂、炒神曲、炒麦芽消食导滞。

证据支持:一项针对加味葛根芩连汤治疗脾胃湿热型IBS-D 的随机对照研究显示,对照组患者予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片治疗,治疗组在对照组基础上联合加味葛根芩连汤治疗,治疗2周后治疗组的总有效率为 $95.\,83\,\%$ ,高于对照组的79.17%(P<0.05);两组治疗后的症状积分、炎症指标、5-HT 水平均较治疗前显著下降,且治疗组优于对照组 $.P<\!0.\ 05\,)$ );随访半年,治疗组的复发率低于对照组 $(P\!<\!\!0.~05)^{\left[41\right]}$ 。

经验方:透邪解毒方:槟榔 $12\mathrm{~g~}$ 、厚朴 $6\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、草果仁 $\textrm{3g}$ 、知母 $6\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、芍药 $6\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、黄芩 $6\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、甘草 $3\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、大黄 $6\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、连翘 $8\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、薄荷 $3\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、山栀子 $3\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、朴硝 $3\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、竹叶 $5\,\mathrm{\textrm{g}}$ 。具有清热解毒、健脾和胃的功效。

证据支持:一项针对透邪解毒方治疗胃肠湿热型IBS-D 的随机对照研究显示,对照组给予常规西药治疗,观察组在对照组的基础上加用透邪解毒方。比较两组的临床疗效、治疗前后中医症状评分、IBS-BSS和IBS-QOL 评分。观察组的总有效率为 $90.\,91\,\%$ ,高于对照组的76.36%(P<0.05)。治疗后,两组的大便性状、频次、腹痛腹胀评分均低于治疗前,且观察组均低于对照组 $\!(P\!<\!0.~05)$ )。两组的IBS-BSS、IBS-QOL 评分均优于治疗前,且观察组均优于对照组 $\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\$ )。透邪解毒方辅助西药治疗胃肠湿热型IBS-D 可提高疗效,改善患者的症状及生活质量[42]。

中成药 $\textcircled{1}$ 葛根芩连丸:由葛根、黄连、黄芩、炙甘草组成。具有解肌透表,清热解毒,利湿止泻的功效。用法用量:口服,3g/次,3 次/d。[证据级别:极低;推荐强度:弱]

$\textcircled{2}$ 香连丸 : 由木香 、 黄连 ( 吴茱萸制 ) 组成 。 具 有清热化湿 , 行气止痛的功效 。 用法用量 : 口 服 $3\!\sim\!6\mathrm{\textbf{g}}/$ 次 $2\!\sim\!3$ 次 /d。 [ 证据级别 : 极低 ; 推荐 强度 : 弱 ]

5.3.1.2 IBS-C

(1) 肝郁气滞证 治则 : 疏肝理气 , 行气导滞

方药:《世医得效方》六磨汤(沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、生大黄)。

加减:若腹痛胀甚者,加柴胡、厚朴疏肝理气;气郁化火,舌红苔黄者,加栀子、郁金、丹皮清肝泻火;若精神抑郁,情绪不宁者,加合欢皮、柴胡、白芍疏肝解郁。

中成药 : 四磨汤口服液 : 由木香 、 枳壳 、 槟榔 、 乌 药组成 。 具有顺气降逆 , 消积止痛的功效 。 用法用 量 : 口服 $20\;\mathrm{~mL},$ / 次 ,3 次 /d。 [ 证据级别 : 低 ; 推荐 强度 : 弱 ]

证据支持:一项观察在西药常规治疗基础上加用四磨汤口服液治疗IBS-C的随机对照研究显示,对照组给予枸橼酸莫沙必利治疗,试验组在对照组基础上加用四磨汤口服液,治疗后2组患者的各项症状评分均较治疗前明显下降 $\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\$ ),且试验组各项症状评分的下降均优于对照组 $\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\$ );试验组的总有效率为 $90.\;0\,\%$ ,对照组为 $78.\,\,0\,\%$ ,试验组的中医证候疗效明显优于对照组 $P\,<$ 0.05)[43]。

(2)大肠燥热证治则:清肠泄热,润肠通便

方药:《伤寒论》麻子仁丸(火麻仁、白芍、枳实、生大黄、厚朴、杏仁、白蜜)。

加减:若伴大便干结坚硬者,加芒硝软坚通便;口干舌燥,津伤明显者,加北沙参、麦冬、生地以滋阴生津;若兼郁怒伤肝,心烦失眠者,加丹皮、瓜蒌、决明子以清肝通便。

中成药: $\textcircled{1}$ 麻仁润肠丸:由火麻仁、苦杏仁(炒)、大黄、木香、陈皮、白芍组成。具有润肠通便的功效。用法用量:口服 $1\!\sim\!2$ 丸/次,2次/d。[证据级别:极低;推荐强度:弱]

$\textcircled{2}$ 六味能消胶囊:由大黄、诃子、干姜、藏木香、碱花、寒水石组成。具有宽中理气,润肠通便,调节血脂的功效。用法用量:口服,2 粒/次,3 次/d。[证据级别:低;推荐强度:弱]

证据支持:一项针对六味能消胶囊联合西药治疗IBS-C的随机对照研究显示,对照组采用枸橼酸莫沙必利分散片治疗,观察组在对照组的基础上加用六味能消胶囊。治疗后两组各项评分(腹胀、腹痛、粪便性质、排便频率)较治疗前均下降 $P<$ 0.05),且观察组低于对照组 $\leftrightharpoonup P\mathrm{<}0.~01\right]$ );观察组的治疗总有效率为 $95.\;0\,\%$ ,高于对照组的 $83.\,3\%(P{<}0.\,05)^{\lceil44\rceil}$ 。

(3) 阴虚肠燥证

治则:滋阴泻热,润肠通便方药:《温病条辨》增液汤(麦冬、生地

第3期

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黄、玄参)。

加减:若伴口干面红,心烦盗汗者,加知母、天冬以养阴清热;胃阴不足,口渴纳减者,加石斛、玉竹滋养胃阴;便秘干结如羊屎状,加火麻仁、瓜蒌仁增强润肠之力。

经验方:麻子仁增液汤:麻子仁 $20\ \mathrm{~g~}$ 、白芍 $10\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、枳实 $10\;\mathrm{~g~}$ 、厚朴 $10\;\mathrm{~g~}$ 、柴胡 $10\;\mathrm{~g~}$ 、柏子仁 $10\,\mathrm{\textrm{g}}$ 、杏仁 $9\,\mathrm{\,g\Omega}$ 、大黄 $\textrm{3g}$ 、玄参 $10\textrm{g}$ 、生地黄 $10\textrm{g}$ 、麦冬 $15\,\mathrm{\textrm{g}}$ 。若大便干结甚者加芒硝 $10\,\mathrm{\textrm{g}}$ ;若心烦易怒、耳鸣者加栀子、龙胆草各 $10\,\mathrm{~g~}$ ;具有滋阴泻热、润肠通便、润燥的功效。

证据支持:一项针对麻子仁增液汤对IBS-C的随机对照研究显示,对照组采用乳果糖治疗,观察组采用麻子仁增液汤及乳果糖治疗,观察组的临床总有效率为 $94.12\,\%$ ,高于对照组的 $79.\,59\,\%\,(\,P\!<$ 0.05);治疗后观察组的中医证候中大便干结、腹胀腹痛、潮热颧红、口干少津及小便短赤、身热积分低于对照组 $\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\!\$ );治疗后观察组的IBS-QOL健康忧虑、焦虑不安、躯体意念、社会功能、人际关系、挑食、行为障碍、性行为评分均高于对照组 $.P{<}0.\;05)$ )[45]。

中成药 : 滋阴润肠口服液 : 由生地黄组成 。 具 有养阴清热 , 润肠通便的功效 。 用法用量 : 口 服 $10\!\sim\!20~\mathrm{mL},$ / 次 ,2 次 /d。 [ 证据级别 : 极低 ; 推荐 强度 : 弱 ]

(4) 脾肾阳虚证 治则 : 温肾润肠通便

方药:《景岳全书》济川煎(当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳)。

加减:若伴神疲纳差者,加黄芪、党参补脾益气;腹中冷痛,排出不畅者,加肉桂、白芍温中散寒,缓急止痛。

中成药 : 芪蓉润肠口服液 : 由黄芪 、 肉苁蓉 、 白 术 、 太子参 、 地黄 、 玄参 、 麦冬 、 当归 、 黄精 、 桑椹 、 黑 芝麻 、 火麻仁 、 郁李仁 、 枳壳 、 蜂蜜组成 。 具有益气 养阴 , 健脾滋肾 , 润肠通便的功效 。 用法用量 : 口 服 $20\ \mathrm{~mL~}$ / 次 ,3 次 /d。 [ 证据级别 : 极低 ; 推荐强 度 : 弱 ]

(5) 肺脾气虚证 治则 : 补气润肠通便

方药:《金匮翼》黄芪汤(黄芪、陈皮、火麻仁、白蜜)。

加减:若气虚明显者,可加党参、白术补中益气;排便困难,腹部坠胀者,加升麻、柴胡、党参升提阳气;脘闷纳少者,加炒麦芽、炒山楂、枳壳和胃消导。

5.3.1.3 IBS-M

寒热错杂证 。 治则 : 平调寒热 , 益气温中 方药 :《 伤寒论 》 乌梅丸 ( 乌梅 、 细辛 、 干姜 、 黄

连、当归、附子、蜀椒、桂枝、党参、黄柏)。

加减:若伴口苦者加龙胆草、栀子以清肝利胆;便溏者,加白扁豆、苍术健脾燥湿;伴排便困难、腹胀者,加木香、枳实行气导滞。

中成药:乌梅丸:由乌梅肉、花椒、细辛、黄连、黄柏、干姜、附子、桂枝、当归、人参组成。具有缓肝调中,清上温下的功效。用法用量:口服,2丸/次, $2\!\sim\!3$ 次/d。[证据级别:极低;推荐强度:弱]

5.3.2中药单体/单药

薄荷(油):薄荷是唇形科的草本芳香植物,相关研究表明薄荷具有抗炎、抗肿瘤、抗菌、抗病毒等多重作用[46]。薄荷油是从薄荷叶中蒸馏而来,薄荷醇是其主要成分,薄荷醇能通过松弛平滑肌、调节内脏敏感性、抗菌活性以及抗炎等相关功能对IBS起治疗作用[47]。一项纳入12 项RCT 总计835例IBS患者的系统评价证实,薄荷油对治疗成年IBS患者腹痛和改善整体症状有效[48]。美国指南推荐薄荷油用于改善IBS患者的整体症状[49]。

5.4

中医适宜技术

5.4.1 针灸治疗 [ 证据级别 : 中 ; 推荐强度 : 强 ]

针灸是中药、中成药之外最常见的IBS治疗方法,在控制和减轻IBS症状方面具有一定的作用。

腹泻患者常用取穴有足三里、天枢、三阴交等,实证用泻法,虚证用补法。脾胃虚弱者加脾俞、章门;脾肾阳虚者加肾俞、命门、关元,也可用灸法;肝气郁结者加肝俞、行间。

便秘患者取穴以背俞穴、腹部募穴及下合穴为主,一般取大肠俞、天枢、支沟、丰隆等,实证用泻法,虚证用补法,寒证加灸。热秘者加合谷、曲池;气滞者加中脘、行间。

证据支持:两项大样本、多中心的RCT 发现针刺可改善IBS患者整体症状、周排便次数、粪便性状,效果与阳性药物相当或优于阳性药物,且无严重不良反应[50-51]。

5.4.2 推拿疗法 [ 证据级别 : 中 ; 推荐强度 : 强 ]

常用方法包括腹部推拿、脊柱推拿和一指禅推拿[52]。

证据支持:国内相关小样本的临床研究显示,单纯腹部推拿或腹部推拿结合其他治疗均能有效改善IBS整体症状[53]。一项纳入545例患者的系统评价证实,与单纯常规治疗相比,推拿联合常规治疗可显著改善患者症状[54]。

5.4.3 穴位贴敷 [ 证据级别 : 中 ; 推荐强度 : 强 ]

穴位贴敷可使药物透皮吸收,直达病所,快速发挥作用。高频药物主要分属于温里药、理气药、补益药等,如肉桂、吴茱萸、丁香、白术、白芥子、白芍、干姜、细辛、延胡索、附子、木香、柴胡等;高频腧穴主要归经为任脉、足太阳膀胱经和足阳明胃经,以特定穴之背俞穴和募穴为主,使用频率较高的穴

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位如神阙、天枢、脾俞、中脘、足三里、关元、大肠俞、肝俞、胃俞、气海、肾俞等[55]。

证据支持:一项随机双盲安慰剂对照的临床试验将146例脾肾阳虚型IBS-D 患者随机分为观察组和对照组,并分别用健脾温肾巴布剂穴位贴敷(由丁香、炮姜、肉豆蔻等组成)和安慰剂穴位贴敷(由药物含量为1/10 的同等方剂组成)治疗,1次/d,贴脐部6h,贴6d停1d,疗程4周,随访4周;结果显示,健脾温肾巴布剂穴位贴敷法治疗脾肾阳虚型IBS-D 的疗效优于安慰剂组[56]。

5.4.4 穴位埋线 [ 证据级别 : 中 ; 推荐强度 : 强 ]

穴位埋线是将羊肠线埋植于特殊穴位,为一种集针刺、埋针、穴位封闭等多种疗法于一体,具有速效和持续效应双重作用的疗法,其对机体的生理及生物化学刺激可长达20d或更长。现代研究表明其发挥作用的机制可能为诱导人体产生变态反应,使淋巴组织致敏,配合抗体、巨噬细胞来破坏、分解、液化羊肠线,使之分解为多肽、氨基酸等,从而刺激该处组织产生免疫增强。

证据支持:一项随机临床试验将60 例IBS-D患者分为穴位埋线组和口服匹维溴胺组,其中穴位埋线组取天枢、大肠俞、足三里等,通过观察临床疗效及复发率,结果提示穴位埋线组疗效优于西药组,且复发率较低[57]。

5.5中西医结合治疗要点

对于IBS突出的问题是如何维持症状的长期缓解,以达到治愈疾病的目的。中医药在IBS领域

与现代医学基本同步,有着多年的研究积累。从现有证据来看,无论是短期的单一症状改善,如腹痛、腹泻、便秘等,还是维持疾病的缓解,中医药辨证论治,或者以IBS核心病机进行化裁的固定方都表现出了一定的特色和优势。

中西医结合治疗的要点包括 $\textcircled{1}$ 坚持将现代医学的诊断、分型与IBS的中医诊疗特点相结合,采用病-证结合模式开展IBS临床及科研;②IBS的治疗原则是在建立良好医患关系基础上,根据主要症状类型进行对症治疗,并根据症状严重程度进行分级治疗。同时需注意治疗措施的个体化和综合运用,包括饮食及心理行为治疗 $\textcircled{3}$ 药物治疗方面,症状较轻者可单用中医辨证治疗;症状明显者可中医辨证或结合短期西医联合治疗,一方面发挥辨证施治的优势,另一方面根据患者的临床症状选择相应的解痉剂、止泻剂、通便剂、肠道微生态制剂等西药,迅速解除患者的症状,提高患者依从性,同时为中药调理人体功能、恢复健康获得时间窗;症状严重者强调综合治疗 $\textcircled{4}$ 从IBS的终点结局来看,该病反复发作,难以彻底治愈,临床应着眼于疾病的长期调理,在调整饮食、生活方式、避免诱发或加重症状因素的同时,以中医调理体质,配合现代医学改善短期症状 $\copyright$ IBS患者伴有的焦虑、抑郁状态是目前临床的关注要点之一,在中医调理时可加用抗焦虑、抑郁药物治疗。

5.6诊疗流程图

诊疗流程图见图1。

 图1诊疗流程图

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6疗效评定标准

6.1主要疗效评价指标

参照《中药新药用于肠易激综合征临床研究技术指导原则》的相关内容,现行的评价方式主要考虑两个方面:腹痛、排便异常。对IBS-D,主要考虑腹痛与排便性状的改善(推荐使用Bristol粪便性状量表);对于IBS-C,主要考虑腹痛与排便频率(每周完全自主排便次数)的改善。对于腹痛而言,推荐使用11 分 $.0\!\sim\!10$ 分)的疼痛强度评分(nu-mericratingscales,NRS),由患者对“过去 $24\,\textrm{h}$ 内最为严重的腹痛程度”进行评分[58]。

有效者被定义为至少 $50\,\%$ 的观察期内满足以下疗效标准的患者。

6.1.1 IBS-D

可采用每周应答或每日应答。每周应答者定义 $\textcircled{1}$ 腹痛强度:过去 $24\,\mathrm{~h~}$ 中最严重的腹痛评分,每周平均值比基线下降至少 $30\,\% $ $\textcircled{2}$ 粪便性状:每周至少有1次6型或7型粪便性状的天数较基线至少下降 $50\,\%$ 。每日应答者定义 $\textcircled{1}$ 腹痛强度:过去 $24\ \mathrm{~h~}$ 中最严重的腹痛评分比基线至少下降 $30\,\%$ $\textcircled{2}$ 粪便性状:患者每次排便的性状型别小于5或无排便。

6.1.2 IBS-C

应答者定义 $\textcircled{1}$ 腹痛强度:过去 $24\,\textrm{h}$ 中最严重的腹痛评分,每周平均值比基线下降至少 $30\,\%$ $\textcircled{2}$ 排便频率:每周完全自主排便次数比基线增加1次或1次以上。

6.1.3 IBS-M、IBS-U 或IBS-D 与IBS-C 的混合人群

应答者定义 $\textcircled{1}$ 如采用7分制量表,整体疗效评估改善至最高的2个等级;如采用5分制量表,则改善至最高等级 $\textcircled{2}$ 腹痛强度评分与基线相比,至少改善 $30\,\%$ 。

大多数评估以每日的情况为依据,但排便频率改善标准则以每周的评估为准。“6.1.2”项的情况下应以每周应答率为基础进行主要评估。“6.1.1”项和“6.1.3”项的情况下也可以用每日应答率为基础进行评估。

6.2 次要疗效评价指标

IBS次要疗效评价指标对主要疗效评价指标起补充作用。次要疗效指标可根据临床研究目的进行调整。可考虑的次要疗效评价指标有:症状分析、IBS症状严重程度量表(IBSsymptomseverityscaleIBS-SSS)、中医证候评价、生存质量评价、心理测评等。

6.2.1症状分析

对症状的详细、定量分析(如程度、频率、消失时间、复发次数、中位复发时间等)可作为重要的次

要疗效评价指标。也可参照二分类结果测量指标的方法,对单一症状进行评价。

6.2.2二分类结果测量指标

常见有明显减轻(adequaterelief,AR)、明显缓解(satisfactoryrelief,SR)等[59-60]。

6.2.3IBS-SSS量表

IBS-SSS量表的有效性、可靠性及对治疗的敏感性已得到了验证[61]。该量表除一般资料及填写说明外,分为两个部分:第一部分为严重程度测评,从腹痛的程度、腹痛的频率、腹胀的程度、排便满意度及对生活的影响5个方面计算总分,总分为500分,低于75分可被视为处于缓解期,轻度、中度及重度的界值分别为 $75\sim\!175\,,175\sim\!300\,,300$ 分以上;第二部分为IBS的其他资料,用户可以对大便次数、大便性状、腹痛的部位、腹痛的性质等详细填写。

6.2.4证候疗效评定标准

中医证候疗效为复合性指标,包括主症和次症共同积分的改变。应重视各指标权重值的合理确定。需要注意证候诊断标准与证候评价标准的区别,两者不能完全等同。

过去研究中采用尼莫地平法进行证候疗效的判定。国内有已开发的IBS中医证候量表,从肝郁脾虚、脾胃虚弱、脾肾阳虚等维度对IBS证候进行诊断及评价,具有良好的信度和效度。但其对某一特定中医证候的评价价值仍有待于进一步确定。

6.2.5生存质量评价标准

IBS严重影响患者的生存质量,对IBS患者生存质量的测评量表包括疾病专用量表与普适性量表。常用的疾病专用量表有IBS-QOL,普适性的量表如SF-36等。但IBS-QOL量表及SF-36量表均需获得授权方可使用。

患者报告结局量表(patientreported out-comes,PRO)是近些年来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。国内现有的可用于IBS临床疗效评价的PRO 量表有“基于慢性胃肠疾病患者报告临床结局评价量表”,该量表以患者为中心,从全身症状、消化不良、反流、心理、排便、社会功能6个维度评价慢性胃肠疾病的干预效果,该量表具有良好的信度和效度[62]。

6.2.6 心理测评

IBS发病与精神心理因素密切相关,对精神心理状态的测量常作为IBS临床疗效评价的辅助指标。临床常用的心理状态测评量表如SAS[63]、SDS[64]、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[65]、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[66]等,各个量表之间的繁简程度不一,部分量表需要一定的专业资格,研究中可根据需要使用。

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主要执笔人

唐旭东(中国中医科学院西苑医院)、卞立群(中国中医科学院西苑医院)、马祥雪(中国中医科学院西苑医院)、李军祥(北京中医药大学东方医院)

讨论专家组成员(按姓氏拼音为序):白宇宁(中国中医科学院广安门医院)、曹志群(山东中医药大学附属医院)、查安生(安徽中医药大学第一附属医院)、迟莉丽(山东中医药大学附属医院)、甘淳(江西中医药大学第二附属医院)、郝微微(上海中医药大学附属曙光医院)、胡玲(广州中医药大学科技创新中心)、黄绍刚(广州中医药大学第一附属医院)、季光(上海中医药大学)、江学良(山东中医药大学第二附属医院)、寇媛(陕西省中医医院)、李慧臻(天津中医药大学第二附属医院)、李军祥(北京中医药大学东方医院)、李天望(湖北省中医院)、李学军(安徽中医药大学第二附属医院)、李岩(中国医科大学附属盛京医院)、李勇(上海市中医医院)、李晓红(北京中医药大学东方医院)、李志(西南医科大学附属中医医院)、刘成海(上海中医药大学附属曙光医院)、刘凤斌(广州中医药大学第一附属医院)、吕宾(浙江中医药大学附属第一医院)、马鑫(山东大学齐鲁医院)、沈洪(江苏省中医院)、苏娟萍(山西省中医院)、唐旭东(中国中医科学院西苑医院)、唐志鹏(上海中医药大学附属龙华医院)、田耀洲(江苏省中西医结合医院)、田旭东(甘肃省中医院)、柯晓(福建中医药大学附属第二人民医院)、王垂杰(辽宁中医药大学附属医院)、王凤云(中国中医科学院西苑医院)、王彦刚(北京中医药大学第三附属医院)、王志斌(北京中医药大学东方医院)、魏玮(中国中医科学院望京医院)、谢春娥(深圳市宝安中医院)、谢胜(广西中医药大学第一附属医院)、张北平(广东省中医院)、张勤生(河南省中医院)、张声生(首都医科大学附属北京中医医院)、张烁(浙江中医药大学附属第二医院)、赵文霞(河南中医药大学第一附属医院)、赵迎盼(中国中医科学院西苑医院)、赵唯含(陕西中医药大学附属医院)、周正华(天津中医药大学第一附属医院)、朱莹(湖南中医药大学附属第二医院)、陈胜良(上海交通大学医学院附属仁济医院)、蓝宇(首都医科大学附属北京积水潭医院)、李景南(北京协和医院)、时昭红(武汉市中西医结合医院)、孙大志(上海长征医院)、唐艳萍(天津市南开医院)、杨玲(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、杨胜兰(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、肖冰(南方医科大学深圳医院)、姚树坤(中日友好医院)、袁红霞(天津中医药大学)、张学智(北京大学第一医院)、朱金水(上海交通大学附属第六人民医院)、朱磊(大连医科大学附属第一医院)、李敬华(中国中

医科学院中医药信息研究所)、陆芳(中国中医科学院西苑医院)

共识工作秘书

马祥雪(中国中医科学院西苑医院)、陈婷(中国中医科学院西苑医院)、张佳琪(中国中医科学院西苑医院)

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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第3期

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