慢性胃炎中西医协同诊疗共识意见

1 范围

本共识意见规范了慢性胃炎的西医诊断标准、治疗目标及用药;中医辨证分型、治疗原则和方药、中成药使用;中西医协同诊疗思路等关键技术的具体要求。本共识意见适用于中医、中西医协同临床工作者对慢性胃炎规范化中西医协同诊疗;适用于科研人员对本病发病机制、药品研发等作进一步探索。适用于18周岁及以上的慢性胃炎人群。

2 规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是标注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于

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3术语和定义

3.1 现代医学定义 慢性胃炎(Chronic Gastritis, CG)是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症,临床症状缺乏特异性,主要表现为上腹疼痛、胀满、嗳气等。按照慢性胃炎分类的悉尼系统[2],基于病理所见可将CG分为慢性非萎缩性胃炎(Chronic Non-atrophic Gastritis, CNAG)和慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis, CAG),根据病因分可分为幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)胃炎和非 Hp 胃炎。虽然CG并非急重症或疑难病,但其是消化系统常见病、多发病,系多种胃病或其他器官疾病的基础疾病,影响人们的生命质量和生命健康,尤其CAG伴肠化(Intestinal Metaplasia, IM)、上皮内瘤变(Intraepithelial Neoplasia, IN)者胃癌发生风险增加,是胃癌二级预防的重要对象[3]。

3.2 中医病名认识 根据CG的临床特点，本病属于中医学“胃痛”“胃痞病”等范畴。

4 流行病学

GC患病率高,Hp感染是GC发生的主要病因,相关Meta分析显示全球约44.3%的人口感染$H_p^{[4]}$,我国$H_p$感染率为40.6%~55.8%,但$H_p$阳性胃炎的比例在下降$^{[5]}$。胃炎类型也在发生变化,萎缩性胃炎和肠上皮化生(癌前病变)的患病率呈现下降趋势,这可能直接归因于$H_p$的根除和慢性炎症的减少,自身免疫性胃炎的相对比例可能上升$^{[6-8]}$。GC的患病率一般随年龄增长而上升,CAG的发生风险与年龄正相关,性别之间的患病率尚无定论$^{[9-10]}$。中青年慢性活动性胃炎以$H_p$胃炎为主,老年GC除$H_p$感染外,还与非甾体抗炎药、胆汁反流、其他理化因素损伤等有关,有症状者较中青年多,且更严重。

5 临床难点

5.1 诊断延迟 CG 是各种原因所致的胃黏膜慢性炎症,基于病理及病因可简单分为 CNAG 和 CAG、Hp 胃炎和非 Hp 胃炎,但 CG 的分类尚未统一,目前多基于悉尼系统[1] (病因、形态学、胃炎分布范围等)进行分类。临床常忽视结合病因、病位及病理的诊断,对于一些特殊类型的胃炎诊断认识相对不足,如自身免疫性胃炎、嗜酸细胞性胃炎、巨大肥厚性胃炎、变应性胃炎等,易被误诊为其他胃黏膜疾病。提

高患者及临床医师对CG的认识,通过中西医协同诊治,减少CG诊断延迟,尤其是CAG、特殊类型胃炎,及早干预萎缩、肠化、不典型增生等胃癌前病变,降低恶性转化率,提高临床疗效,综合改善患者生命质量。

5.2 鉴别诊断困难 CG 患者临床症状不一,可无明显症状,仅在胃镜检查中发现。亦可表现为持续或反复发作的上腹痛、腹胀、饱胀感等,与消化不良症状谱相似,缺乏特异性临床表现,且疾病的严重程度与临床症状并不完全相关。临床上部分患者可能同时存在其他消化系统疾病,需要进行鉴别,如合并反流性食管炎、功能性消化不良、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎等。此外,CG 是多种胃病或其他器官疾病的基础疾病,部分其他自身免疫病可引起或伴随 GC,心力衰竭、慢性肾功能衰竭、门静脉高压症、糖尿病等也可引起 GC,存在鉴别诊断难点。

5.3 证型标准 辨证论治是中医诊病的主要特色, 证候的准确辨识是精准治疗的前提。尽管目前已形成CG一系列的中医辨证体系,但不同版本的中医证型仍存在差异性。目前缺乏对CG证型统一标准以及客观的证候量化指标,如何通过中西医协同诊断,结合中医体质量表、中医证候量表、证素等进行综合考虑,准确辨识证候,为治疗提供依据非常重要。

5.4 Hp根除率耐药 Hp是引起CG的最主要的病因之一,因此对于CG的治疗首先需祛除$Hp^{[1]}$。近年来我国$Hp$的耐药率呈上升趋势,甚至发生二重、三重或更多重耐药。如2017—2019年南京地区对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的耐药率分别为84.78%、42.53%、25.95%[1],显示出耐药率的逐渐升高。如何通过中西医协同治疗,在“四联”“二联”治疗的基础上,使用中医药进行干预,提高$Hp$的根除率,减轻服用“四联”“二联”根除过程中的不适,对提高CG的治疗效果、提升患者的生命质量非常重要。

6 发病机制

6.1西医认识

推荐意见1:CG的病因涉及菌群因素、饮食因素、胆汁反流、免疫失衡、用药不当、遗传易感性等因素[最佳实践声明(Best Practice Statement,BPS)]。

6.1.1 菌群因素 Hp 是重要致病因素,其依靠特殊的螺旋形状、鞭毛蛋白等定植毒力因子进入黏液层,破坏胃黏膜的屏障稳态;又通过脲酶对胃酸的中和作用以及对黏液黏弹性的调节作用,在上皮细胞及腺体深处存活,成为持续感染的重要助力。此后,

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Hp 一方面通过自身所释放的多种效应蛋白损伤局部组织，另一方面通过病原体相关分子模式和受损上皮细胞的损伤相关分子模式，启动下游信号级联反应，造成上皮细胞的损伤并诱发炎症性水肿、萎缩和凋亡[14]。随着微生物组学研究的不断深入，非 Hp 菌群稳态失衡的致病作用正逐渐受到关注，Hp 可能与胃内菌群相互作用参与 CAG 的致病。另外，Hp 根除疗法并不总是成功地防止 CAG 的疾病进展[15]，且与邻近黏膜相比，胃癌组织中 Hp 的丰度减少[16]，说明非 Hp 因素或可作为重要致病因素，使慢性炎症持续存在并产生遗传毒性环境，从而促进胃肿瘤的发生[17]。

6.1.2 饮食因素 研究表明，饮酒、进食过快、喜食、干硬食物、高盐饮食、辛辣饮食、饥饱失常等是CG的危险因素，而不良的饮食习惯均会造成胃黏膜的反复损伤与修复。生态学研究结果表明胃癌死亡率与钠显著相关，高盐饮食可直接破坏胃黏膜屏障，增加机体对致癌物的易感性，并通过形成N-亚硝基化合物加剧炎症。另外，熏腌烤炸食品会产生多环芳烃、N-亚硝基化合物等物质，能够诱发DNA损伤，增加IN和癌前病变的风险。

6.1.3 胆汁反流 胆汁反流也是 GC 相对常见的病因，胆汁的主要成分——胆汁酸反流入胃后转化为游离型，增强的脂溶性可溶解胃黏膜脂质，一方面破坏上皮细胞细胞膜和细胞间的紧密连接，导致胃黏膜通透性增高及细胞死亡；另一方面又能进一步破坏上皮细胞脂质双层结构，引起胃黏膜的慢性非特异性炎症反应，加重黏膜屏障损伤，进而促进 Hp 定植、诱导细胞增殖和凋亡，促进胃黏膜的肠上皮化生[18-49]。

6.1.4 用药不当 长期或大量服用非甾体抗炎药可抑制胃黏膜前列腺素的合成，破坏黏膜屏障。质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors, PPI）是消化系统常用药物，具有强效、持久抑制胃酸分泌的作用，多用于急、慢性消化系统酸相关性疾病。但是长期使用PPI类药物可能会在抑制胃酸分泌的同时导致胃泌素分泌细胞的代偿性增殖，进而导致血清胃泌素浓度反应性增高，引发萎缩性胃炎等胃黏膜病变[20]。另外，胃酸水平的下降还会促进胃内细菌的侵袭定植，引起消化道屏障功能减弱、菌群紊乱失衡[21]，或可从胃内微环境角度推进疾病的发生发展。作为Hp根除方案的另一重要组成部分，抗生素的使用也同样值得关注，不当使用抗生素同样可能导致胃内菌群失调，影响胃黏膜的微生态平衡，增

加 Hp 感染的风险,从而间接导致 CAG 的发生[22-23]。

6.1.5 免疫失衡 慢性非可控性炎症导致免疫失衡，已被证实是 CNAG 向 CAG 甚至胃癌发展的关键事件，其产生的细胞因子一方面可以诱导基因突变，引起细胞的恶性行为；还可以募集多种免疫抑制性细胞促进免疫抑制肿瘤微环境的建立[24]。当免疫系统功能正常时，一旦细胞发生突变，免疫杀伤细胞能对其进行及时杀伤并清除，防止肿瘤发生。但在慢性炎症诱导的免疫抑制微环境中，免疫杀伤细胞会逐渐失去其效应功能，突变的细胞可以选脱免疫系统的监视，导致肿瘤的发生[25]。此外，自身免疫性胃炎 (Autoimmune Gastritis, AIG) 又称 A 型胃炎，是一种自身免疫异常介导的器官特异性疾病，病变部位主要在胃体和胃底。AIG 患者常伴发自身免疫性甲状腺疾病、1 型糖尿病等自身免疫性疾病，也会出现胃腺癌和 I 型胃神经内分泌瘤等胃黏膜增生性疾病[26]。

6.2 中医认识 推荐意见 2：中医强调多因素相合损伤脾胃，致脾胃纳化失司，升降失常，形成本虚标实、虚实夹杂之证(BPS)。病因：本病主要与脾胃虚弱、情志失调、饮食不节、药物损伤、感受外邪(如Hp感染)等多种因素有关。病位：病位在胃，与肝、脾密切相关，亦与肺、肾、大小肠有一定关系。病素：病理因素主要有气滞、寒凝、痰湿、郁热、血瘀等。病机：胃为阳土，主受纳、腐熟水谷，性喜润而恶燥，其气以和降为顺。上述因素致中焦气机不利，脾胃升降失职、纳化失司。病理性质不外虚实两端，初起以实证为主，病久多为虚证或虚实夹杂证；早期多在气分，病久则兼涉血分。本虚主要为脾气(阳)虚和胃阴虚，标实可见气滞、寒凝、痰湿、湿热、郁热、血瘀等。脾虚、气滞是疾病的基本病机，血瘀是久病的重要病机。病-证结合：CNAG以脾胃虚弱、肝胃不和证多见；CG伴胆汁反流以肝胃不和证多见；Hp胃炎以脾胃湿热证多见。CAG早期阶段(胃黏膜以轻中度萎缩伴或不伴轻度肠上皮化生)，其病机以脾胃虚弱为本，伴有气滞、湿阻、血瘀病理因素；CAG晚期阶段(胃黏膜重度萎缩伴或不伴中重度IM和(或)轻中度IN)，基本病机为脾胃虚弱、痰瘀互结、胃络瘀毒；脾胃虚弱为CAG发病的始动因素，贯穿疾病始终；气滞、血瘀、湿阻为CAG“炎-癌”转化的触发和加重因素；瘀毒的形成是CAG进展和转变的关键。

7 西医诊断

推荐意见 3：CG 需要详细询问病史和查体，需结合病因、临床表现，并依赖内镜和病理检查联合诊

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断(证据等级:3。推荐强度:强)。

7.1 诊断标准

7.1.1 临床表现 推荐意见 4: CG 需要详细询问病史和查体，需结合病因、临床表现，并依赖内镜和病理检查联合诊断（证据等级：3。推荐强度：强）。CG 缺乏特异的临床表现，常见上腹部饱胀或疼痛、嘈杂、嗳气等不适，与功能性消化不良症状谱相似，但消化不良症状的有无及严重程度与 CG 的分类、内镜下表现、病理组织学分级均无明显相关性。若病情日久，少数患者因不适症状致进食减少，可伴乏力、体质量减轻等全身症状。部分特殊类型胃炎可出现体质量减轻、乳糜泻、贫血，因病变范围较大的肉芽肿性胃炎和浸润肌层为主的嗜酸细胞性胃炎导致的幽门梗阻性呕吐，因巨大肥厚性胃炎严重蛋白质丢失导致的外周水肿等特殊表现[27]。

7.1.2 胃镜检查 推荐意见 5: 胃镜检查应常规用于 CG 诊断，主要采用普通白光内镜或特殊成像方法所见的黏膜变化（证据等级：3。推荐强度：强）。胃镜检查是 CG 诊断的首选检查，内镜诊断主要依据普通白光内镜或特殊成像方法所见的黏膜变化，检查报告描述内容应包括 Hp 感染状态、萎缩和肠化生的范围、疑似病变的部位和特征，以及胃镜活检的部位和标本数。应用染色内镜结合放大内镜有助于提高内镜诊断与病理检查的符合率，对 CG 的诊断和鉴别诊断有一定价值。CNAG 内镜下可见黏膜红斑、出血点或出血斑，黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现。CAG 内镜下可见黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。肠化在内镜下表现为黏膜欠光滑或灰色斑。GC 可同时存在糜烂、出血或胆汁反流等征象，糜烂分为平坦型和隆起型 2 种类型，平坦型表现为胃黏膜片状糜烂灶，病灶大小从针尖样至长径数厘米不等；隆起型又称疣状糜烂，可见单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂。巨大肥厚性胃炎，内镜下表现为胃黏膜皱襞巨大扭曲。嗜酸细胞性胃炎，内镜下表现为黏膜红斑、糜烂、充血等。淋巴细胞性胃炎常累及胃体和胃窦，表现为伴或不伴黏膜隆起的糜烂、阿弗他溃疡等。感染性胃炎因病原体不同，内镜表现各异，部分内镜下可表现为结节、肿块、溃疡等，黏膜表面被覆脓性分泌物。Hp 胃炎，胃镜下可见黏液浑浊，黏膜呈点状或弥漫性发红，黏膜肿胀或皱襞肿大如蛇形，或可见增生性息肉、黄色瘤等[2]。对于病理结果为异型增

生，而普通白光内镜检查未发现明确病变的患者，推荐立即进行高清内镜[放大内镜和(或)染色内镜]检查，并对可疑病变进行活检。活检结果为高级别上皮内瘤变(High Grade Intraepithelial Neoplasia, HGIN)时，应立即复查高清内镜，证实诊断后考虑内镜下处理甚至外科手术[28]。为便于监测、随访病灶，有条件时可考虑行有目标的光学活检或胃黏膜定标活检(Marking Targeting Biopsy, MTB)，以提高活检阳性率和监测随访的准确性[29]。

7.1.3 组织学检查 推荐意见 6: 组织学病理活检对 GC 的诊断至关重要，应根据病变情况和需要进行活检(证据等级: 3。推荐强度: 强)。GC 的诊断需胃镜检查与病理检查结果结合做出最终判断，组织学病理活检对 GC 的诊断至关重要，应根据病变情况和需要进行活检，病理诊断应包括部位分布特征和组织学变化程度，有病因可循者应报告病因。临床诊断时建议至少在胃窦(胃角)和胃体分别活检；可疑病灶处另取活检组织。有条件时，活检可在电子染色放大内镜和显微内镜引导下进行。活检标本应足够大，取材深度应达到黏膜肌层，病理标本应分瓶放置。建议有条件的单位或在进行临床研究时，根据新悉尼系统的要求取 5 块活检标本[2]，即在胃窦和胃体各取 2 块，在胃角取 1 块。胃窦 2 块组织取自距幽门 2~3 cm 处的小弯(A1)和大弯(A2)，胃体 2 块组织取自距胃角近侧 4 cm 处的小弯(B1)和距贲门 8 cm 处的胃体大弯中部(B2)。临床诊断时可取 2~3 块活检标本，分别取自胃窦(A1)、胃角和(或)胃体(B1)部位。自身免疫性胃炎内镜活检需在胃窦、胃体中部或胃底等明确的胃体腺黏膜区域钳取组织[2]。CG 的有 5 种组织学变化，即 Hp、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化生，分别分为无(0)、轻度(+)、中度(++)和重度(+++)4级。分级标准采用我国 GC 的病理诊断标准和新悉尼系统的直观模拟评分法相结合，IN 是最重要的胃癌前病变，使用二级分类法低级别上皮内瘤变(Low Grade Intraepithelial Neoplasia, LGIN)、HGIN 进行程度的判别[2]。早期胃黏膜萎缩呈灶性分布，CG 病理活检显示固有腺体减少，即可诊断为 CAG[2]，不必考虑活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合内镜表现，最后做出萎缩范围和程度的判断。巨大肥厚性胃炎，病理检查显示胃小凹上皮增生，腺体弯曲和囊性扩张，平滑肌增生，泌酸腺黏膜萎缩，壁细胞和主细胞明显减少。嗜酸细胞性胃炎，病理检查显示嗜酸性粒细胞浸润(>30 个/高

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倍视野)和(或)外周血嗜酸性粒细胞增多。淋巴细胞性胃炎，病理检查黏膜固有层可见淋巴细胞和浆细胞浸润，每100个胃上皮细胞中上皮内淋巴细胞≥25个。肉芽肿性胃炎，表现为可累及胃体或胃窦全层的肉芽肿改变。

7.1.4 组织学检查实验室检查 推荐意见 7: 临床就诊的 CG，如 Hp 感染情况未知，均建议行 Hp 检测，其他血液检查有助于判断胃黏膜萎缩及协助诊治特殊类型胃炎（证据等级：3。推荐强度：强）。对于 GC 患者，进行 Hp 检测有助于明确病因和进一步治疗，Hp 的检测方式包括尿素呼气试验、单克隆粪便抗原试验、血清学试验、快速尿素酶试验、胃黏膜组织常规染色、分子生物学方法等。尿素呼气试验是临床最受推荐的非侵入性 Hp 感染诊断方法，也是 Hp 根除治疗首选的评估根除效果方式，单克隆粪便抗原试验可作为备选；血清学试验主要用于流行病学调查，不作为 Hp 现症感染的诊断方法。对于行胃镜检查的患者，快速尿素酶试验可作为 Hp 快速检测方法。血清胃蛋白酶原（Pepsinogen, PG）Ⅰ、Ⅱ和胃泌素-17（Gastrin-17, G-17）的检测有助于判断胃黏膜萎缩和萎缩部位，是筛查 CAG 的非侵入性方法。在胃黏膜出现炎症时血清 PG I 和 PG II 水平增加，而萎缩时 PG I 和 PG II 水平下降，且 PG I 下降更为明显，因此血清 PG I / II 比值降低。自身免疫性胃炎应检测血清抗壁细胞抗体、抗内因子抗体和血清胃泌素以明确诊断[3]，同时应检测甲状腺功能和相关抗体以除外相关合并疾病。其他常规检查包括血常规，以及铁、维生素 B12、叶酸等物质的检测。

7.2 诊断思路 CG 诊断需要详细询问病史和查体，由于缺乏特异的临床表现，需结合病因、临床表现，并依赖内镜和病理检查联合诊断，尤其是特殊类型胃炎的诊断必须结合病因和病理，完善血清 PG I、PG II、G-17、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体等指标的检测。在有报警症状时，应检测相关的肿瘤标志物，定期复查胃镜；对于合并中重度焦虑抑郁患者，应注意诊断和进行专科治疗。

8 辨证分型

推荐意见 8：本病可分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃湿热证、脾胃气虚证、脾胃虚寒证、胃阴不足证、胃络瘀阻证 7 个证型 [31-34]。可见寒热错杂、虚实夹杂（脾虚湿热证）（BPS）。

8.1 肝胃气滞证 主症：1) 胃脘胀满或胀痛；2) 胁肋部胀满不适或疼痛。次症：1) 症状因情绪诱发或

加重；2) 嗳气频作。舌脉：1) 舌淡红，苔薄白；2) 脉弦。参考辨证指标：内镜表现，胃黏膜呈轻度充血水肿，红斑呈点、片状或条状，可见少许糜烂、胆汁反流等。

8.2 肝胃郁热证 主症：1) 胃脘灼痛；2) 两胁胀闷或疼痛。次症：1) 心烦易怒；2) 反酸；3) 口干；4) 口苦；5) 大便干燥。舌脉：1) 舌质红，苔黄；2) 脉弦或弦数。参考辨证指标：内镜表现，胃黏膜炎症活动、充血水肿糜烂明显，黏液黏稠浑浊发黄，胃蠕动活跃，或伴胆汁反流。

8.3 脾胃湿热证 主症：1) 脘腹痞满或疼痛；2) 身体困重；3) 大便黏滞或溏滞。次症：1) 食少纳呆；2) 口苦；3) 口臭；4) 精神困倦。舌脉：1) 舌质红，苔黄腻；2) 脉滑或数。参考辨证指标：内镜表现有胃黏膜炎症活动、明显充血水肿糜烂，黏液黏稠浑浊，或伴Hp感染。

8.4 脾胃气虚证 主症：1) 胃脘胀满或胃痛隐隐；2) 餐后加重；3) 疲倦乏力。次症：1) 纳呆；2) 四肢倦怠；3) 大便溏薄。舌脉：1) 舌淡或有齿痕，苔薄白；2) 脉虚弱。参考辨证指标：内镜表现有胃黏膜水肿，黏液清稀而多，可见黏膜红白相间、白相为主。

8.5 脾胃虚寒证 主症：1) 胃痛隐隐，绵绵不休；2) 喜温喜按。次症：1) 劳累或受凉后发作或加重；2) 泛吐清水；3) 精神疲倦；4) 四肢不温；5) 大便稀溏或完谷不化。舌脉：1) 舌淡胖，边有齿痕，苔白滑；2) 脉沉弱。参考辨证指标：内镜表现有胃黏膜炎症减轻或呈苍白，黏膜变薄，黏液清稀而多，或有黏膜水肿，黏膜下血管清晰可见，胃蠕动减弱。

8.6 胃阴不足证 主症：1) 胃脘灼热疼痛；2) 胃中嘈杂。次症：1) 似饥而不欲食；2) 口干舌燥；3) 大便干结。舌脉：1) 舌红少津或有裂纹，苔少或无；2) 脉细或数。参考辨证指标：内镜表现有胃黏膜充血水肿，表面粗糙不平，变薄变脆，分泌物少，皱襞变细或消失，或可透见黏膜下小血管网。

8.7 胃络瘀阻证主症：1) 胃脘痞满或痛有定处。次症：1) 胃痛日久；2) 痛如针刺。舌脉：1) 舌质暗红或有瘀点、瘀斑；2) 脉弦涩。参考辨证指标：胃黏膜呈颗粒或结节状，伴黏膜内出血点，黏液灰白或褐色，血管网清晰可见，血管纹暗红，可出现 IM、IN 等。

9 治疗

9.1 治疗目标 推荐意见 9:CG 的治疗目标是祛除病因、缓解症状、改善胃黏膜组织学和预防并发症（证据质量：中等。推荐强度：强）。

9.2 治疗原则 CG 是一种慢性疾病，遵循个体化

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治疗原则,治疗目标为是祛除病因,缓解症状,改善胃黏膜组织学和预防并发症,改善生命质量。无症状、$H_p$阴性的CNAG无须特殊治疗;但对CAG,特别是严重的CAG或伴有IN者应注意预防其恶变。

9.3治疗措施

9.3.1 中医治疗

9.3.1.1 辨证施治

推荐意见10:肝肾不和证治为疏肝和胃、理气止痛,经典处方是柴胡疏肝散;肝肾郁热证治为疏肝泄热、和胃止痛,经典处方是化肝煎;脾胃湿热证治为清热化湿、和中醒脾,经典处方是黄连温胆汤;脾胃气虚证治为健脾益气、和胃止痛,经典处方是香砂六君子汤;脾胃虚寒证治为温中健脾、和胃止痛,经典处方是黄芪建中汤;胃阴不足证治为养阴健脾、益胃止痛,经典处方是一贯煎;胃络瘀阻证治为活血理气、化瘀止痛,经典处方是失笑散合丹参饮(证据等级:3。推荐强度:强)。

9.3.1.1.1 肝胃气滞证 治法:疏肝和胃,理气止痛。方剂:柴胡疏肝散加减。药物:柴胡6~9g、陈皮6~12g、枳壳9~12g、白芍9~15g、香附6~12g、川芎6~12g、甘草3~6g等。加减:胃痛明显者,加醋延胡索、川楝子、乌药以理气止痛;痞满明显者,加紫苏梗、香橼、佛手以理气消胀;嗳气明显者,加柿蒂、丁香以和降胃气。中成药:1)气滞胃痛颗粒(片),由柴胡、白芍、积壳、香附(炙)、延胡索(炙)、甘草(炙)6味药组成。功效:疏肝理气、和胃止痛,用于肝郁气滞、胸痞胀满、胃脘疼痛等。用法用量:口服,5g/次,3次/d。2)胃苏颗粒(无糖型)由紫苏、香附、陈皮、香椽、佛手、枳壳、槟榔组成。功效;理气消胀,和胃止痛,用于肝气不舒,胃失和降之GC。用法用量:口服,1次1袋,3次/d。3)快胃片由海螺、枯矾、醋延胡索、白及、甘草5味药物组成。功效:制酸和胃、收敛止痛,用于肝胃不和所致的胃脘疼痛、呕吐反酸、纳食减少等。用法用量:口服,成人6片/次,3次/d,饭前1~2h服。4)枳实总黄酮片由枳实总黄酮提取物组成。功效:行气消积、散痞止痛,用于上腹胀满疼痛、灼热疼痛、早饱等。用法用量:口服,成人3片/次,3次/d,饭前半小时温水送服。证据描述:1项研究纳入GC患者104例[3],对照组给予常规治疗,观察组在对照组治疗基础上给予柴胡疏肝散。与对照组比较,观察组患者胃痛、胃胀、胃酸、纳差等临床证候积分明显降低,Hp阳性患者明显减少,临床总有效率明显升高,不良反应应降低。与对照组比较,观察组患者血清中白细胞介

素-6(Interleukins-6, IL-6),白细胞介素-10(Interleukins-10, IL-10),肿瘤坏死因子-α(Tumornecrosisfactor-α, TNF-α)含量均显著降低,PG I、PG II及 G-17 含量均升高,差异有统计学意义。张辉[36]将100例肝气犯胃型CAG患者随机分为观察组和对照组,观察组以柴胡疏肝散治疗,随症加减用药,对照组以西药常规治疗。结果显示,观察组总有效率达94%,对照组总有效率仅为70%,由此认为柴胡疏肝散治疗肝气犯胃型CAG疗效显著,较西药疗效更佳。董建华院士以香苏饮加减治疗GC属肝胃不和证者,常用药物;紫苏叶、香附、陈皮疏郁行滞、和胃通降[37]。气滞重者,加枳壳、大腹皮、香橼、佛手等加强理气消胀之力;胃脘怕凉、偏寒者,加荜澄茄或高良姜;邪郁化热,口干苔黄,加栀子、黄芩;少腹胀满,加小茴香、乌药;胃痛甚,加川楝子、延胡索;恶心欲吐,加清半夏。国医大师薛伯寿治疗GC为中气不足,肝木乘之,肝气犯胃者,常用柴胡、炒栀子、佛手、香橼[38]。全国名中医蔡淦疏肝理气常用柴胡、枳壳、木蝴蝶,前二者以疏肝理气见长,后者擅治肝胃不和所致咽部不适症状,或使用柴胡、枳实、枳壳组合调节肝的疏泄功能以及脾胃升降的功能[39]。

9.3.1.1.2 肝胃郁热证 治法:疏肝泄热和胃。方剂:化肝煎加减。药物组成;青皮6~12g、陈皮9~12g、白芍12~15g、牡丹皮9~12g、炒栀子6~12g、泽泻6~12g、浙贝母12~18g、黄连3~6g、吴茱萸1~3g、甘草3~6g等。加减:嗳气明显者,加旋覆花9~12g(包煎)、赭石9~15g(先煎)、丁香1.5~3g、柿蒂15~30g降气止逆;嘈杂、反酸明显者;加海螺蛸15~30g;煅瓦楞子15~30g(先煎)制酸和胃;胸闷胁胀者;加柴胡6~12g;郁金9~15g疏肝理气。中成药:1)达立通颗粒(冲剂),由柴胡、枳实、木香、陈皮、清半夏、蒲公英、焦山楂、焦槟榔、鸡矢藤、党参、延胡索、神曲等组成。功效:清热解毒,和胃降逆,通利消滞。用法用量:开水冲服,1袋/次,3次/d。2)加味左金丸(水丸),由左金丸(黄连、吴茱萸)加黄芩、柴胡、木香、香附、郁金、白芍、青皮、枳壳、陈皮、延胡索、当归、甘草组成。功效:疏肝、泻肝、柔肝、行气止痛,宽中和胃。用法用量:口服,6g/次、2次/d。3)金胃泰胶囊,由大红袍、鸡矢藤、管仲、金荞麦、黄连、砂仁、延胡索、木香等组成。功效:行气活血,和胃止痛。用法用量:口服,3粒/次,3次/d。4)金明和胃胶囊,由黄连、吴茱萸、姜半夏、陈皮、炒鸡内金、玄明粉组成。功效:理气和胃,清热止痛。用于肝胃郁热之胃脘疼痛,泛酸等症的

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辅助治疗。用法用量：口服。3~5粒/次，3次/d。5)乌贝胶囊，由海螵蛸，浙贝母组成。功效：制酸止痛，收敛止血。用法用量：饭前口服，6粒/次，3次/d。6)胃康灵颗粒（胶囊）：由白芍、白及、三七、甘草、茯苓、延胡索、海螵蛸、颠茄浸膏组成。功效：柔肝和胃，散瘀止血，缓急止痛，去腐生新。用于肝胃不和、瘀血阻络所致的胃脘疼痛、连及两胁、嗳气、泛酸；急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡，胃出血见上述证候者。证据描述：1项研究纳入90例Hp阳性GC患者，观察组在对照组的治疗基础上联合化肝煎加减治疗，治疗后，观察组与对照组血清PGⅠ、PGⅡ、G-17水平与治疗前比较均明显上升，且观察组改善程度大于对照组[40]。达立通颗粒联合三联/四联疗法治疗Hp感染的GC患者，能够提高临床疗效和Hp根除率，降低炎症介质水平，改善G-17、PG等指标[41-42]。金胃泰胶囊联合PPI三联疗法治疗Hp相关性GC，观察组总有效率、Hp根除率显著高于对照组，而不良反应发生率则显著低于对照组[43]。葛琳仪治疗肝胃郁热证GC用黄芩、蒲公英药对，蒲公英味苦性平，疏肝理气，兼清肝胃二火，久服无碍，黄芩性味苦寒，清降泻火，与蒲公英合用有清透热邪之功[44]。热象明显则加黄连泻热，配伍吴茱萸取左金丸辛开苦降而散胃气郁结之意；气郁明显加川楝子行肝气、清肝火；呕恶重者加竹茹清热化痰止呕。

9.3.1.1.3 脾胃湿热证 治法：清热化湿，和中醒脾。主方：黄连温胆汤加减。药物组成：法半夏6~9 g、陈皮6~12 g、制苍术12~15 g、茯苓12~18 g、枳实6~12 g、竹茹6~9 g、黄连3~6 g、黄芩6~12 g、滑石6~9 g（包煎）、甘草3~6 g等。加减：胃脘痞闷、口黏、舌苔白腻者，加佩兰9~15 g、白蔻仁6~9 g（后下）芳香化湿、醒脾和胃；腹胀者，加厚朴9~12 g、槟榔9~15 g理气消胀；零食酸腐者，加莱菔子9~15 g、神曲9~15 g、焦山楂9~15 g消食导滞；大便黏滞不畅、嘈杂、反酸者，加全瓜萎12~15 g、瓦楞子15~30 g（先煎）理气制酸。中成药：1) 三九胃泰颗粒，由三桠苦、九里香、白芍等组成。功效：消炎止痛，理气健胃。用法用量：开水冲服，1袋/次，2次/d；三九胃泰胶囊，口服，2~4粒/次，2次/d。2) 七蕊胃舒胶囊，由三七、酒大黄、枯矾和煅花蕊石四味药组成。功效：化瘀除湿、导滞清热、生肌止痛。用法用量：口服，4粒/次，2次/d。3) 保济口服液，由钩藤、菊花、蒺藜、厚朴、木香、苍术、天花粉、广藿香、葛根、化橘红、白芷、薏苡仁、稻芽、薄荷、茯苓、广东神曲。辅料为蔗糖、聚山梨酯80组

成。功效：解表，祛湿，和中。用于腹痛吐泻，噎食暖酸，恶心呕吐，肠胃不适，消化不良，舟车晕浪，四时感冒，发热头痛。用法用量：口服。10~20 mL/次，3次/d。证据描述：1项Meta分析纳入17个研究，包括1768 例患者。分析结果显示：与对照组比较，黄连温胆汤治疗GC的临床总有效率、胃镜检查改善情况、Hp转阴率等方面均有较好的疗效[45]。1项三九胃泰制剂治疗GC疗效与安全性的系统评价，发现与奥美拉唑、替普瑞酮、得乐冲剂、麦滋林-S及抗生素比较，三九胃泰在缓解腹痛、嗳气、反酸等临床症状方面与之疗效相当；与奥美拉唑、得乐冲剂比较，三九胃泰在修复胃黏膜损伤方面与之疗效相当[46]。Hp清除率方面，三九胃泰的疗效不优于得乐冲剂。肠上皮化生变化及胃黏膜异型增生变化方面，三九胃泰疗效与麦滋林-S相当。安全性方面，三九胃泰组均未发生明显不良反应。此外，七蕊胃舒胶囊对湿热瘀滞证CNAG伴糜烂具有一定的疗效，患者胃黏膜糜烂疗效、证候疗效及Hp根除率均显著优于对照组及安慰剂组[47]。董建华院士以黄芩滑石汤加减治疗GC湿热中阻证热偏甚者，常用药物；黄芩、黄连、吴茱萸、厚朴、荷梗、滑石、甘草等；以藿朴夏苓汤加减治疗湿热中阻证湿偏盛者，常用药物；藿香、佩兰、厚朴、茯苓等[37]。国医大师杨春波[48-49]创立经验方“清化饮”，用于治疗GC脾胃湿热证。杨春波用药时注重升降互配，湿热中阻则下用薏苡仁、泽泻以利，上用藿香、佩兰、白豆蔻以宜；湿热阻滞而使头晕脑蒙者，用薏苡仁、通草、泽泻、枳壳行气化湿于下，荷叶、薄荷轻轻清开窍于上，使邪从下退，清从上生。

9.3.1.1.4 脾胃气虚证 治法：健脾益气，和胃止痛。方剂：香砂六君子汤加减。药物：党参 10 ~ 20 g、白术 10 ~ 15 g、茯苓 10 ~ 20 g、甘草 6 ~ 12 g、陈皮 6 ~ 12 g、半夏 9 ~ 12 g、砂仁 5 ~ 10 g、木香 5 ~ 10 g、生姜 6 ~ 10 g、大枣 6 枚等。加减：胃痛明显者，加醋延胡索、乌药以理气止痛；胃寒明显者，加香附、干姜以温中散寒；胃酸过多者，加海螵蛸、瓦楞子以制酸止痛；嗳气明显者，加沉香、旋覆花以和降胃气。中成药：1) 养胃颗粒，由炙黄芪、党参、白芍、甘草、陈皮、香附、乌梅、山药组成。功效：养胃健脾，理气和中。用于缓解胃气不和引起的胀满、疼痛等症状。用法用量：开水冲服，1袋/次，3次/d。2) 补中益气丸，由黄芪、党参、甘草、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮等组成。功效：补中益气，健脾养胃。用于增强脾胃功能，改善气虚引起的症状。用法用量：口服，水丸

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6 g/次，小蜜丸 9 d/次，大蜜丸 1 丸/次，2~3 次/d。证据描述：1 项纳入 14 项研究（共 1 388 例患者）的 Meta 分析和试验序贯分析[5]，系统评价了香砂六君子汤治疗 CNAG 的临床有效率和安全性，结果显示使用香砂六君子汤的观察组可明显提升 CNAG 治疗的总有效率，改善胃痛、胃胀、大便稀溏、疲乏无力的中医证候积分，减少不良反应。葛琳仪[4]治疗中焦虑弱的 GC 用四君子汤为主方，常以党参代人参，党参性味甘温，可以健脾益气，养血生津；白术味苦性温，有健脾燥湿之功，亦有益气助运之力。胃阴不足可加沙参、玉竹滋阴生津；中阳不振，泛恶清水、隐痛绵绵者，加用草豆蔻温运中焦，行气止呕，或以乌药温中散寒，行气止痛。失眠者可适量加用茯神，安神宁心，兼取其健脾利湿的效用。若伴随胃下垂等中虚下陷的症状，可加黄芪健脾补中，升阳举陷。反酸甚者可用海贝散、瓦楞子制酸止痛。

9.3.1.1.5 脾胃虚寒证 治法：温中健脾，和胃止痛。方剂：黄芪建中汤加减。药物：黄芪 15~30 g、桂枝 6~9 g、白芍 12~18 g、炙甘草 6~9 g、生姜 6~9 g、大枣 6~12 枚、饴糖 30~60 g（烊化）等。加减：吐酸水者，加吴茱萸、黄连、海螵峭以和胃制酸止痛；上腹胀满、嗳气者，加枳实、厚朴以降逆下气；胃痛明显者，加延胡索、徐长卿以理气止痛；胃脘冷痛者，加干姜、吴茱萸、附子以温中散寒止痛。中成药：1) 理中丸，由人参、白术、干姜、炙甘草等组成。功效：温中健脾，和胃止痛。用于缓解因脾胃虚寒导致的胸腹胀满和疼痛等症状。用法用量：口服，1 丸/次，2~3 次/d。2) 小建中胶囊：由桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣等组成。功效：温中祛寒，缓急止痛。用于缓解因脾胃虚寒导致的脘腹疼痛、喜温喜按、嘈杂吞酸、食少、心悸等症状。用法用量：口服，2~3 粒/次，3 次/d。3) 温胃舒颗粒：由党参、制附子、炙黄芪、肉桂、山药、制肉苁蓉、炒白术、炒山楂、乌梅、砂仁、陈皮、补骨脂等组成。功效：温胃止痛，行气止痛。用于缓解胃脘冷痛、胀气、嗳气等症状。用法用量：口服，1~2 袋/次，2 次/d。4) 良附丸：由良姜、香附（醋制）组成。功效：温胃理气，散寒止痛。用于脘痛吐酸、胸腹胀满等症状，缓解因寒凝气滞引起的症状。用法用量：口服，3~6 g/次，2 次/d。5) 胃疡宁丸：由白术（制）、乌药、山药（炒）、白及、青皮、高良姜、赤芍、仙鹤草、甘草、珍珠层粉、香附、五指毛桃组成。功效：温中散寒，理气止痛，制酸止血。用于胃脘胀痛或刺痛，呕吐泛酸。用法用量：口服，1~2 丸/次，2~3 次/d。证据描述：易惺钱[5] 纳入 15 项

黄芪建中汤治疗脾胃虚寒型 GC 的随机对照试验，系统评价其有效率和安全性，结果显示黄芪建中汤的临床疗效优于西药，尤其在改善胃黏膜炎症、降低复发率和不良反应发生率方面效果明显。此外，与单独使用四联疗法比较，黄芪建中汤联合常规四联疗法治疗 Hp 阳性 GC 的疗效更好[5]。相较于常规西药，黄芪建中汤加减能够有效提高 CAG 患者的临床症状治愈率、胃镜检查治愈率、临床症状有效率、胃镜检查有效率等指标均更高，且疾病复发率更低[5]。国医大师张志远在《伤寒论》中乌梅丸的基础上创制燃火驱寒汤，含当归、细辛、干姜、炮附子、桂枝、蜀椒，以细辛、蜀椒散寒止痛、温经通络、止痛，干姜暖胃散寒止痛，炮附子除表里沉寒、温中强阳，桂枝温经活络、散发寒邪，当归补血和血，共奏温胃散寒、健脾止痛之功效[5]。

9.3.1.1.6 胃阴不足证 治法：养阴健脾，益胃止痛。方药：一贯煎加减。药物组成：北沙参9~15 g、麦冬9~15 g、熟地黄12~15 g、当归9~15 g、枸杞子9~15 g、川楝子6~9 g、木香6~9 g、砂仁3~6 g（后下）等。加减：胃痛者，加白芍、生甘草缓急止痛；大便干结，排出困难者，熟地黄改为生地黄，加玄参以润肠通便；胃胀明显者，加佛手、香椽、紫苏梗以理气和胃。中成药：1)养胃舒胶囊，口服，3粒/次，2次/d；或养胃舒颗粒，开水冲服，1~2袋/次，2次/d；或养胃舒片，口服，3片/次，2次/d。2)阴虚胃痛颗粒，开水冲服，10 g/次、3次/d；或阴虚胃痛胶囊，口服，4粒/次，3次/d。证据描述：基于1项纳入13项研究的Meta分析[5]，应用一贯煎（含加味）可以显著改善GC的胃镜改善率、Hp转阴率、血清PG I水平。在这项研究的基础上，中国老年学和老年医学学会中医健康管理分会制定了《一贯煎颗粒临床应用专家共识》[5]。2项研究分析一贯煎（含加味）对CAG内镜与病理评分的改善，结果表明，一贯煎（含加味）能显著改善CAG的内镜下黏膜征象评分，但对于萎缩和肠化的病理评分，其改善效果尚不明确，需要进一步研究证实。1项评估芍药甘草汤合一贯煎加减治疗CAG胃阴不足证的疗效研究结果显示[5]，与单纯根除Hp及口服养胃舒胶囊的对照组相比，中药观察组能更显著提高临床疗效，改善胃镜及病理指标（减轻萎缩、肠化、炎症活动），并能有效缓解消化不良症状，提高患者生命质量。国医大师何任对于肝胃阴虚所致之胃痛以一贯煎治之，清润即能柔肝，肝柔胃气自和[5]。国医大师张志远调理GC之胃阴不足证重用玉竹，因其甘平养血、生津润

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燥，尚能益气强心，针对此证组方葳蕤益胃汤：玉竹 20 g、百合 10 g、麦冬 20 g、西洋参 10 g、白芍 10 g、石斛 10 g[54]。

9.3.1.1.7 胃络瘀阻证 治法：活血理气，化瘀止痛。主方：失笑散合丹参饮加减。药物组成：生蒲黄 9~12 g（包煎）、炒五灵脂 9~15 g、丹参 15~30 g、檀香 3~6 g（后下）、砂仁 3~9 g（后下）等。加减：疼痛明显者，加延胡索 9~12 g、川楝子 6~9 g 理气活血止痛；气短、乏力者，加炙黄芪 15~30 g、炒白术 9~15 g 健脾益气。中成药：1) 元胡止痛颗粒，开水冲服，1 袋/次，3 次/d；或元胡止痛片，口服，4~6 片/次，3 次/d。2) 荜铃胃痛颗粒，开水冲服，5 g/次，3 次/d。3) 摩罗丹（大蜜丸），口服，1~2 丸/次，3 次/d；或摩罗丹（浓缩丸），口服，1~2 袋/次，3 次/d。证据描述：1 项纳入 110 例 GC 患者临床研究，观察失笑散合丹参饮加减治疗气滞血瘀型 GC 的临床效果，结果显示相较于常规西医组，中药方剂组总有效率更高，失笑散合丹参饮治疗气滞血瘀型 GC 可快速改善各项指标，消除症状，提高生命质量[5]。有 1 项丹参饮加味治疗 CAG 的临床研究，发现观察组在缓解中医证候、调节 PG 分泌量、改善胃黏膜病变程度等方面有更好的效果[6]。全国名中医蔡淦对于 GC 病程较长的患者，根据叶桂“久病入络”学说，常采用活血化瘀通络之法，常用的药有延胡索、水红花子、莪术、石见穿等[3]。葛琳仪治疗 GC 病久瘀毒搏结内阻者常用三棱、莪术、丹参破血行气，祛瘀生新；气血亏虚致瘀者当通补兼施，赤芍主“除血痹，破坚积”，能顺血脉，散恶血，黄芪甘温益气，二者一攻一补，益气逐瘀之力更彰；另一药对延胡索、郁金配伍使用，可加强行气活血止痛作用[4]。

9.3.1.2 外治法 推荐意见 11: 外治法对 CG 的症状改善有一定的作用(证据等级: 1。推荐强度: 强)。GC 的外治法主要包括穴位贴敷、耳穴贴压、灸法、针刺疗法、穴位埋线、推拿治疗等, 多项系统评价表明上述中医外治法可以改善 GC 的临床症状, 提高临床治愈率[61-64]。

9.3.2 西药治疗

推荐意见 12: CG 治疗应根据病因、临床表现、胃黏膜状态等方面予以用药，CAG，特别是严重的 CAG 或伴有 IN 者应注意预防其恶变[27]（证据等级：1。推荐强度：强）。

9.3.2.1 根除 Hp 治疗 证实 Hp 阳性的 GC，无论有无症状和并发症，建议行 Hp 根除治疗，除非有抗衡因素存在（抗衡因素包括患者伴随疾病、社区再感

染率高、卫生资源优先度安排等)[65]。尤其是CAG伴或不伴有IM、IN者，根除Hp可以逆转萎缩，虽不能逆转肠化，但可以延缓肠化进展。我国第六次Hp感染处理共识推荐Hp根除方案为疗程为14 d的铋剂四联方案，对于含PPI的铋剂四联方案和含钾离子竞争性酸阻滞剂的铋剂四联方案，均被推荐作为感染初次和再次根除治疗方案。

9.3.2.2 抑酸药 适用于胃黏膜炎症伴糜烂，或以烧心、反酸、嘈杂、上腹痛等症状为主者。可根据病情或症状严重程度短期选用$H_2$受体阻断剂(雷尼替丁、法莫替丁等)，PPI(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑等)，钾离子竞争性酸阻滞剂(伏诺拉生、替格拉生、凯普拉生)。

9.3.2.3 胃黏膜保护剂 适用于胃黏膜糜烂者。常用药物有构椽酸铋钾、铝碳酸镁、替普瑞酮、瑞巴派特、复方铝酸铋颗粒、磷酸铝凝胶、依卡倍特钠、硫糖铝混悬凝胶等。伴胆汁反流者，常用药为同时兼具抗酸、保护胃黏膜、结合胆酸作用的铝碳酸镁。合并消化不良症状时，可使用胃黏膜保护剂胃铋镁颗粒，其具有保护胃黏膜解痉止痛、中和胃酸及杀灭Hp、调节胃肠动力的作用。

9.3.2.4 增强胃肠动力药 适用于早饱、上腹饱胀、嗳气、呕吐等症状为主者，亦可防止或减少胆汁反流，常用药物有莫沙必利、盐酸伊托必利、多潘立酮等。

9.3.2.5 助消化药 适用于胃酸偏低，食欲减退，与进食相关的腹胀及消化功能低下等症状为主者，常用药物有复方阿嗪米特肠溶片、米曲菌胰酶片、复方消化酶胶囊等。

9.3.2.6 抗抑郁药或抗焦虑药 抗抑郁药物或抗焦虑药物可作为伴有明显精神心理因素者以及常规治疗无效和疗效差者的补救治疗，包括三环类抗抑郁药或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等。

9.3.2.7 饮食和生活方式的个体化调整 虽然尚无明确的证据显示某些饮食摄入与 GC 症状的发生存在因果关系，且亦缺乏饮食干预疗效的大型临床研究，但饮食习惯的改变和生活方式的调整是 GC 治疗的一部分。目前，临床医师也常建议患者尽量避免长期大量服用引起胃黏膜损伤的药物，改善饮食和生活习惯（如避免过多饮用咖啡、大量饮酒和长期大量吸烟）。多食新鲜蔬菜、水果等，优质蛋白质饮食，饮食清淡、低盐，少食或忌食腌制、熏烤和油炸等食物，适量补充叶酸、维生素 C、β-胡萝卜素。

9.3.3 手术治疗 推荐意见 13: 胃黏膜 HGIN 和早

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期胃癌建议首选内镜黏膜下剥离术治疗(证据等级:1。推荐强度:高)。内镜黏膜下剥离术(Endoscopie Submucosal Dissection, ESD)具有创伤小、恢复快、费用低及并发症少等优势,是治疗消化道早期肿瘤安全有效的方式[6]。胃黏膜 HGIN 和早期胃癌建议首选 ESD 治疗,内镜下有清晰边界的胃黏膜 LGIN,可考虑内镜微创治疗[6]。

9.3.4 协同治疗 推荐意见14:CG患者针对病因、临床症状及胃黏膜组织学改变采取中西医协同治疗,遵循“病证结合,辨证论治”的原则(证据等级:3。推荐强度:强)。CG的治疗原则主要是祛除病因、缓解症状、改善胃黏膜组织学和预防并发症、改善生命质量,并注意个体化辨证治疗。西药主要用于根除$H_p$、抗炎、促进黏膜愈合,中药除上述作用外,还可促进CG症状的缓解,并对包括CAG在内的癌前状态有一定治疗作用[68]。中西医协同治疗可快速诱导临床缓解,促进黏膜修复,改善胃黏膜组织学,提高生命质量[34]。

推荐意见15:铋剂四联根除Hp方案联合中药制剂可能有利于提高Hp感染根除率(证据等级:3。推荐强度:弱)。在Hp“四联”“二联”根除治疗的基础上,使用中医药进行干预,可提高Hp的根除率,减轻药物不良反应。尤其是以下情况考虑推荐铋剂四联方案联合中药治疗:1)在铋剂四联方案低根除率地区实施经验性治疗;2)患者存在难治性Hp感染。此外,在铋剂过敏或无法获取、存在明显不良反应时,可考虑用某些中药替代铋剂四联方案中的铋剂。纳入我国22项RCT,总样本量为3602例,其中12项RCT为铋剂四联方案联合中药汤剂,其余10项为中成药处方;结果显示,加用中药制剂可能有利于提高Hp感染根除率,每1000例患者中根除成功例数可增加112例[69]。

10 疗效评价

10.1 基于单项症状的疗效评价标准 主要症状为

胃痛(隐痛、胀痛或灼痛)、脘腹饱胀、烧心、反酸、嗳气等,主要症状单项纪录分为无、轻度、中度、重度共4级;主要症状单项疗效评价分为痊愈、显效、进步、无效、恶化共5级,症状改善百分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。1)痊愈:症状消失。2)显效:症状改善百分率≥80%。3)有效:50%≤症状改善百分率<80%。4)无效:症状改善百分率<50%。5)恶化:症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率[3]。见表1。

10.2 基于中医症状的疗效评价标准量化分级表参照中华中医药学会脾胃病分会《脾胃病症状量化标准专家共识意见(2017)》胃系症状19条,选择条目库中部分条目(胃痛、胃胀、嗳气、反酸、烧心、早饱、恶心、呕吐、嗳腐吞酸、胃中嘈杂、纳差、善良易饥),主要症状单项纪录分为无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)共4级。若各条目无下属分级,则计分为0、1、2、3分,总分范围为0~3分;若包含下属分级,则计分为下属分级条目的总和。所有条目均为正向计分;分数越高,表示健康状态越差;分数越低,表示健康状态越好[70]。

10.3 基于中医证候的疗效评价标准 使用时根据各中医证候疗效在积分中的权重,分为0、I、II、III共4级,分别赋予中医主要症状和次要症状不同分值。其量化分级表参照中华中医药学会脾胃病分会《脾胃病症状量化标准专家共识意见(2017)》[31],结合临床不同证型中主要和次要症状具体制定如下。单项纪录单项疗效评价分为临床痊愈、显效、有效、无效、恶化共5级,按疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%,计算中医证候改善百分率。1)痊愈:疗效指数≥95%。2)显效:70%≤疗效指数<95%。3)有效:30%≤疗效指数<70%。4)无效:疗效指数<30%。5)恶化:症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。

11 癌变风险评估和监测

推荐意见 16: CAG 存在发展为胃癌的潜在风险，对症治疗、评估风险、降低癌变风险和定期内镜监测是管理的主要措施（证据等级：3。推荐强度：强）。

胃黏膜萎缩和 IM 属于癌前状态，胃 IN 属于癌前病变，二者均有胃癌发生风险[7]。胃镜检查前通过血清学检查进行初筛，血清 PG I、II 及其比值联合抗 Hp 抗体检测有助于胃癌风险分层和筛查[7]。胃镜检查中通过白光内镜或特殊成像方法加以判断，胃镜检查后经病理学检查确定。根据内镜和病理诊断结果进行内镜随访，萎缩和肠化生的范围是判断其严重程度的重要指标[2]。

经内镜和病理诊断为局限于胃窦的轻度CAG不一定需要定期进行内镜随访；胃体部萎缩、肠化生的病变进展比例较胃窦部高，累及胃体的CAG，每1~3年进行1次内镜检查。轻度、中度、局限于胃窦的萎缩可每3年进行1次胃镜检查，累及全胃的重度萎缩(OLGA或OLGIM III、IV期)，应每1~2年

进行1次高清胃镜检查。肠化生的内镜监测策略取决于胃黏膜萎缩的严重程度，伴有肠化生的轻、中度萎缩性胃炎可每2~3年复查1次胃镜。

如伴随其他胃癌危险因素，如胃癌家族史、恶性贫血、呈现不完全型肠化生、萎缩和肠化生范围广泛以及持续的Hp感染等，建议至少每3年进行1次内镜随访并靶向活检；此外，来自胃癌高发地区、胃次全切除术后≥15年、年龄≥45岁、男性、高盐摄入史和吸烟史也是胃癌不容忽视的危险因素。重度萎缩性胃炎患者同时存在胃癌家族史时，约每年进行1次内镜随访获益更大；活检结果为LGIN时，于6~12个月内复查高清内镜。

建议自身免疫性胃炎患者至少每3年进行1次内镜随访，同时评估贫血程度和维生素B12、铁缺乏情况；对于合并1型胃神经内分泌肿瘤的患者，建议内镜下切除，并每1~2年进行1次内镜随访；对于病灶长径≥10 mm和(或)组织学分级>2级的1型胃神经内分泌肿瘤，建议行内镜下切除后随访监测，即使是治愈性切除的患者，也应每1~2年随访1次。巨大肥厚性胃炎可能与胃癌相关，因此需定期行内镜随访，对于不能排除癌变的患者，可行外科手术治疗。淋巴细胞性胃炎可伴有淋巴瘤，随着病情的进展，部分患者可能发展为恶性淋巴瘤，应定期行内镜随访[2]。

12 中西医协同治疗方案

见图 1。


13 结语

CG 是我国最常见的消化系统疾病，具有发病率高、复发率高以及根治率低的特点，不仅增加了我国的医疗资源消耗，同时增加患者沉重的心理负担。

世界中医药 2026年5月第21卷第9期

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中西医治疗各具其特点和不足，中医药在缓解 GC 的临床症状、调整患者心神、提高患者生命质量及降低复发率等方面具有明显的优势[34]。充分发挥中西医协同作用，使二者有机结合，有利于实现优势互补和疗效的提高。对 CG 进行系统性、综合性的评估，并根据评估结果选择最优的治疗方案，以达到祛除病因，缓解症状，改善胃黏膜组织学和预防并发症的治疗目的，全方位、多方面地减轻患者的临床症状，控制其病情进展，提高其 Hp 清除率，降低疾病复发风险，提升其生命质量，进而增强整体的治疗效果，改善预后。

主要执笔人：刘凤斌（广州中医药大学第一附属医院）、沈洪（江苏省中医院）、文艺（广州中医药大学第一附属医院）、李培武（广州中医药大学第一附属医院）、庄昆海（广州中医药大学第一附属医院）。

讨论专家组成员(按姓氏拼音首字母)：白宇宁(中国中医科学院广安门医院)、陈广(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、陈胜良(上海交通大学医学院附属仁济医院)、陈延(广东省中医院)、丁士刚(北京大学第三医院)、郝微微(上海中医药大学附属曙光医院)、侯晓华(武汉协和医院)、黄穗平(广东省中医院)、柯晓(福建省第二人民医院)、蓝宇(北京积水潭医院)、李慧臻(天津中医药大学第二附属医院)、李景南(北京协和医院)、李鹏(首都医科大学附属北京友谊医院)、李卫强(宁夏医科大学)、林江(上海中医药大学附属龙华医院)、刘凤斌(广州中医药大学第一附属医院)、刘万里(江苏南京中西医结合医院)、刘亚军(江苏省中医院)、刘占举(同济大学附属第十人民医院)、吕宾(浙江中医药大学附属第一医院)、钦丹萍(浙江中医药大学附属第一医院)、沈洪(江苏省中医院)、施瑞华(东南大学附属中大医院)、时昭红(武汉市中西医结合医院)、苏娟萍(山西省中医院)、苏晓兰(中国中医科学院望京医院)、唐文富(四川大学华西医院)、王垂杰(辽宁中医药大学附属医院)、王化虹(北京大学第一医院)、王萍(中国中医科学院西苑医院)、谢胜(广西中医药大学第一附属医院)、徐陆周(江苏省中医院)、杨胜兰(武汉协和医院)、杨小军(重庆市中医院)、于成功(南京大学医学院附属鼓楼医院)、赵鲁卿(首都医科大学附属北京中医医院)、朱磊(江苏省中医院)、朱莹(湖南中医药大学第二附属医院)。

秘书组：陈昀（广州中医药大学第一附属医院）、江晓涛（广州中医药大学第一临床医学院）、林洁（广州中医药大学第一临床医学院）、方欣悦（广州中医药大学第一临床医学院）、雍秋红（广州中医药大学第一临床医学院）、谢志豪（广州中医药大学第一临床医学院）、李颖倩（广州中医药大学第一临床医学院）、杨连昊（广州中医药大学第一临床医学院）。

利益冲突声明：无。

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(2025-11-01 收稿 本文编辑：杨觉雄，王明)

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(2025-11-01 收稿 本文编辑：杨觉雄，王明)

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